Абдоминопластика при пупочной грыже

Абдоминопластика, или иначе пластика брюшной стенки, хирургическое вмешательство, направленное на коррекцию, как правило, приобретенных видимых косметических её дефектов.

При этом косметические дефекты могут быть обусловлены как изменениями поверхностных тканей (кожи и подкожно-жировой клетчатки), так и патологическими изменениями более глубоких мышечно-апоневротических слоев.

На сегодняшний день абдоминопластика успешно перекочевала из раздела общей хирургии (а именно общие хирурги раньше занимались данной проблемой) в разряд пластической и косметической хирургии. Это связано с тем, что по большому счету, абдоминопластика выполняется не по медицинским (за редким исключением), а по косметическим показаниям.

Несмотря на это, абдоминопластику относят к одной из самых сложных операций в пластической хирургии. Также абдоминопластика живота требует отличных знаний анатомии брюшной стенки и достаточного практического хирургического опыта.

Дефекты кожи виде растяжек (стрий) возникают преимущественно в послеродовом периоде, при крупном плоде и многоплодной беременности. Локализация данных изменений преимущественно в нижних и средне-боковых отделах передней брюшной стенки и редко распространяется на область эпигастрия. Реже — появление растяжек обусловлено резким снижением веса в процессе похудения. Следствием последнего является, как правило, появление излишков кожно-жирового слоя (кожного «фартука»). Как правило вышеописанные изменения наиболее волнуют пациентов и и чаще всего являются причиной обращения к пластическому хирургу или реже к общему хирургу для проведения абдоминопластики.

Приобретенные патологические изменения глубоких мышечно-апоневротических слоев брюшной стенки приводят к видимым изменениям общих контуров фигуры в области линии талии и профиля живота. Преимущественно данные изменения относятся к белой линии в виде её растяжения, к влагалищу прямых мышц, и в меньшей степени затрагивают боковые группы мышц с их апоневротической системой. При этом наиболее частой жалобой пациентов является появление килеобразного выпячивания по средней линии выше пупка или наоборот видимое западение в околопупочной области при напряжении мышц пресса.

Исходя из выше сказанного, абдоминопластика на брюшной стенке призвана устранить:

1. Кожно-жировой фартук
2. Излишки подкожной жировой клетчатки
3. Дефекты кожи
4. Дефекты мышечно- апоневротической системы

И в целом восстановить первоначальную форму живота, насколько это вообще возможно.

Объем и сложность абдоминопластики зависит от вида и выраженности патологических изменений.

С целью снижения риска и отбора пациентов для той или иной операции в 1995, Matarasso предложил следующую классификацию пациентов.

1. Пациенты, которым требуется только липосакция
2. Пациенты, которым требуется абдоминопластика без переноса пупка (миниабдоминопластика)
3. Пациенты, которым требуется абдоминопластика с переносом пупка
4. Пациенты, которым требуется «полная» абдоминопластика с переносом пупка и коррекцией белой линии.

Наиболее частой сопутствующей патологией передней брюшной стенки являются грыжи различной локализации. Если паховые и пупочные грыжи, как правило, легко диагностируются при сборе анамнеза и визуальном дооперационном осмотре пациентов, то белой линии Спигелевой линии нередко требуют проведения УЗ-исследования. При отсутствии видимых признаков (особенно у тучных пациентов) и при имеющихся жалобах пациента на наличие выпячивания или болевом (или дискомфортном) синдроме, т.е. при подозрении на наличие грыжи, выполнение УЗИ является необходимым и обязательным исследованием. Данное исследование позволяет четко визуализировать грыжу и её локализацию, вправимость или невправимость , размеры грыжевых ворот, содержимое грыжевого мешка. Все это помогает спланировать как саму возможность одномоментной хирургической коррекции, так и способы её выполнения.

Цель, или как говорят хирурги, показания для проведения абдоминопластики живота:

1. Устранение избытков кожи на брюшине, так называемого кожного «фартука».
2. Устранение послеродовых изменений кожи – растяжек.
3. Коррекция диастаза (расхождения ) прямых мышц живота.

А проще говоря, всеми имеющимися возможностями придание зоны живота его первоначальной или близкой к тому, формы. Насколько это вообще возможно!!!

Кожный «фартук»

Как правило появляется после выраженного снижения веса тела. Подкожный жир значительно уменьшается в объеме. Но, к сожалению, возникший ранее избыток кожи, в отличие от жировой клетчатки, не имеет тенденцию к сокращению. Помимо косметической неудовлетворённости, кожный «фартук» может  влиять на состояние опорно-двигательного аппарата. В частности, при наличии достаточного большого по размерам «фартука», нарушается осанка, что с течением времени приводит к развитию патологических структурных изменений в позвоночнике. Поэтому рекомендуется провести абдоминопластику.

Послеродовые изменения кожи брюшной стенки

Это наиболее волнующая проблема для женщины, и большинство милых дам стремятся сделать абдоминопластику именно по этой причине. В зависимости от распространённости и локализации этих изменений, абдоминопластика в состоянии либо полностью, либо по большей части устранить данную проблему. Наилучший косметический эффект абдоминопластики может быть достигнут при локализации растяжек только в нижних отделах. В этом случае возможно полное устранение данного косметического дефекта.

Диастаз (расхождение) прямых мышц живота

Проявляется в виде килевидного выпячивания по средней линии брюшной полости выше пупка, увеличивающего при надувании живота или выполнения упражнений на пресс. Особенно хорошо заметно это выпячивание у худых людей. Данная патология возникает из-за истончения и растяжения средней линии (белой линии). Наиболее частыми причинами этого состояния являются роды (особенно сопровождающиеся крупным плодом или многоплодная беременность) и  ожирение. Хотя нередко расхождение отмечается и людей вполне спортивного сложения. С медицинской точки зрения, как правило, диастаз сам по себе редко является показанием к оперативному лечению, или проведению абдоминопластики, так как он не приводит к каким либо серьезным осложнениям. За исключением особых случаев, когда он достигает больших размеров и приводит к нарушению функции внутренних органов. Во всяком случае, автору этих строк ни разу за свою более чем 20-летнюю хирургическую карьеру, не пришлось столкнуться с таким случаем. Как составная часть абдоминопластики, пластика белой линии (устранение диастаза) помогает восстановить анатомию брюшной стенки и придать ей первоначальную форму. По эстетическим показаниям устранение диастаза так же проводится и как отдельная операция.

Объем и сложность операции абдоминопластики планируется индивидуально, в зависимости от наличия и выраженности тех или иных изменений брюшной стенки.

В последнее время для достижения наибольшего косметического эффекта абдоминопластика дополняется липосакцией близлежащих областей туловища, так называемая липоабдоминопластика.

Сочетанные коррекции абдоминопластики

Грыжи Спигелевой линии — самый редкий вид грыж передней брюшной стенки.

Диагностика этого вида грыжи одна из самых сложных в герниологии и как правило требует проведения дополнительных методов исследования.

Типичной локализацией грыжи является точка пересечения так называемой «линии ремня» с краями прямых мышц с обеих сторон и находящаяся приблизительно на 5-6 см ниже пупка. Грыжевые ворота образуются в месте пересечения полулунной (l. semilunaris) и полукружной линий (l. Arcuata или Douglas line), анатомически являющимся слабым местом передней брюшной стенки. При этом грыжевой мешок располагается в межмышечном пространстве: либо между поперечной и внутренней косой мышцами, либо между внутренней косой и апоневрозом наружной косой мышцы живота. Именно тот факт, что грыжевой мешок не выходит в подкожно-жировое пространство, а располагается подапоневротически, и осложняет диагностику.

Основная жалоба пациентов – это наличие опухолевидного образования без четких границ в этом месте, появляющееся или увеличивающееся в размерах при физической нагрузке, натуживании и кашле, сопровождаемое умеренно выраженным болевым синдромом или просто неприятными ощущениями в этой области. Но, как правило, при наличии той или иной степени ожирения или выраженного подкожно-жирового слоя основной жалобой пациента является только болевой синдром.

При наличии только болевого или просто дискомфортного синдрома с данной локализацией показано проведение дополнительных методов исследования. Как правило, проведение УЗИ передней брюшной стеки снимает все вопросы. Компьютерная томография передней брюшной стенки более четко позволяет определить локализацию грыжи, но в то же время является достаточно трудоемким и дорогим исследованием.

Способы выполнения абдоминопластики.

Как при других видах грыж существует 2 принципиальных метода лечения : натяжная пластика (или пластика местными тканями) и ненатяжная пластика (с использованием сетчатых имплантов).

И все большее количество хирургов склоняется к выполнению ненатяжных пластик.

Техника выполнения не представляет каких либо сложностей и не требует использования дорогостоящих имплантов. Грыжевой мешок выделяется достаточно легко . При этом он может редуцироваться, но так же может просто быть вправлен внутрь. Грыжевые ворота ушиваются край в край. Над грыжевыми воротами фиксируется сетчатый имплант.

В этом случае может быть использован самофиксирующийся имплант Parietene Progrip фирмы Covidien (TYCO). Это конечно предпочтительней, но при этом происходит удорожание операции за счет достаточно высокой стоимости импланта.

В последнее время появились статьи о применении методики обтурационной герниопластики по типу операции Rudkow.

Как и в случае с паховой грыжей для получения лучших результатов и снижения риска рецидива для выполнения данной операции необходимо привлекать общих хирургов.

Осложнения абдоминопластики

Как говорилось выше, абдоминопластика — это одна из сложных и травматичных операций в эстетической хирургии. В связи с чем, у абдоминопластики имеется ряд послеоперационных осложнений.

1. Некроз ткани лоскута фартука. Является самым грозным осложнением. Причина – нарушение кровоснабжения в крае лоскута в связи, во-первых, с его обширной отслойкой, что практически всегда сопровождается разрушением питающих его сосудов, во-вторых, с натяжением ткани в области шва;
2. Гематома;
3. Серома – скопление жидкости под кожным лоскутом в результате обширной отслойки ткани и соответственно повреждения лимфатических путей;
4. Нагноение шва;

К сожалению, даже опытные хирурги не застрахованы от возникновения данных осложнений после проведения абдоминопластики.

Сочетание липосакции и абдоминопластики во многом решило проблемы стандартной абдоминопластки и дало более лучшие эстетические результаты.

Стоимость абдоминопластики