Актуальность проблемы послеоперационных грыж

Актуальность проблемы послеоперационных грыж thumbnail

1

Современные методы лечения брюшных грыж.

Грубник В.В., Лосев А.А., Баязитов Н.Р., Парфентьев Р.С. Содержание.

Актуальность проблемы лечения грыж Глава 1. История развития хирургии брюшных грыж

Глава 2. Хирургическая анатомия брюшной стенки Глава 3. Этиологические моменты возникновения брюшных грыж Глава 4. Особенности грыж брюшной стенки у детей

Пупочные грыжи Грыжи белой линии жиовта Паховые грыжи

Грыжи пупочного канатика Гастрошиз

Глава 5. Характеристика современных аллопластических материалов.

Глава 6. Паховые грыжи Причины возникновения паховых грыж

Хирургическая анатомия паховой области Диагностика паховых грыж Классические методы пластики паховых грыж

Усовершенствованные методы пластики задней стенки пахового канала (методы Шулдайса, МакВея) Пластика паховых грыж с помощью сетчатых

аллотрансплантатов (метод Лихтенштейна, метод вставок, метод Стоппа)

Глава 7. Бедренные грыжи Анатомия Классификация Клиника Лечение

2

Глава 8. Лапароскопические методы лечения паховых и бедренных грыж

Лапароскопическая анатомия паховой области Трансабдоминальная преперитонеальная пластика паховых и бедренных грыж (ТАРР)

Лапароскопическая экстраперитонеальная пластика грыж (ТЕР)

Глава 9. Вентральные грыжи. Пупочные грыжи.

Грыжи белой линии живота.

Грыжи полулунной (спигелевой) линии. Поясничные грыжи.

Глава 10. Послеоперационные грыжи.

Современные подходы к хирургическому лечению послеоперационных вентральных грыж Эффективность применения различных аллопластических материалов Общие принципы предоперационной подготовки

Аутопластические методы лечения послеоперационных грыж Аллопластические методы лечения послеоперационных грыж Лапароскопические методы лечения вентральных и послеоперационных грыж

Список литературы

Актуальность проблемы лечения грыж

Грыжи остаются одной из самых распространенных хирургических патологий. Вентральные грыжи встречаются у 3–7 % населения, что составляет 50 на 10.000 человек (А.В. Протасов и соавт., 1999 г.). Среди всех хирургических вмешательств по частоте грыжесечения занимают второе место после аппендэктомии. В США ежегодно выполняется более 700000 грыжесечений, в России —

3

200000, во Франции — 110000, в Великобритании — 80000 (В.Д. Федоров и соавт., 2000; I.M. Rutkow, 1992; G. Champault и соавт., 1994; J.M. Hay, 1995).

В Украине производится ежегодно около 90000 грыжесечений, из них по поводу ущемления – более 13000. Таким образом, соотношение плановых и ургентных грыжесечений в Украине составляет 6:1. В то время как в развитых странах данное соотношение – не менее 15:1 в пользу плановых грыжесечений (P.K. Amid и соавт., 1994; L.M. Nyhus и соавт., 1995). Эти данные указывают на неудовлетворительное состояние хирургической помощи пациентам с грыжами в нашей стране. Помимо недостаточной медицинской грамотности населения, неблагоприятных социальных условий, имеет значение тот факт, что многие пациенты с возникшим рецидивом после грыжесечения не решаются на повторную операцию, боясь нового рецидива. Особенно неблагоприятная ситуация складывается у больных с послеоперационными грыжами, частота рецидивов при которых колеблется, по данным разных авторов, от 15,2 до 54,8% (А.А. Землянкин, 1991; М.П. Черенько, 1995; М.Ф. Заривчацкий, В.Ф. Яговкин, 1996; M. Schnorrer и соавт., 1998).

Летальность после плановых грыжесечений невелика – по Украине она не превышает 0,06% (данные медицинской статистики по Украине за 1999 г.). В то же время летальность при операциях по поводу ущемленных грыж по Украине достигает 3%, а при позднем поступлении пациентов в стационар – 10%. Особенно высокая летальность при ущемлении больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж – до 21% (О.С. Кочнев и соавт., 1990).

Существующий стандартный метод пластики паховых грыж, предложенный Э. Бассини более 110 лет назад и усовершенствованный А.А. Бобровым (1892), С.И. Спасокукотским

4

(1902), Girard (1894), J. Roux (1899), М.А. Кимбаровским (1928) и другими, перестала удовлетворять многих хирургов, так как после него высокий процент рецидивов. Так, при использовании классических метордов пластики грыж рецидив заболевания наблюдается в 10–35% случаев (А.А. Скавиш, 1991; L.M. Nyhus и соавт., 1995). При пластике рецидивной грыжи данный показатель достигает 45,5–63,7% (А.А. Землянкин, 1991; А.А. Скавиш, 1991; В.Д. Федоров и соавт., 2000). Информированность населения о высокой частоте рецидивов после стандартных видов грыжесечений заставляет многих больных с грыжами воздерживаться от операции, а это приводит к увеличению числа пациентов, оперированных по поводу ущемленных грыж. Частота рецидивов после операций, выполненных по поводу ущемленных грыж, оказывается еще выше, чем после плановых грыжесечений (М.П. Черенько, 1995). Это объясняется тем, что пластика передней брюшной стенки проводится в условиях повышенного внутрибрюшного давления за счет явлений кишечной непроходимости. Больные, оперированные по поводу рецидива грыж, боятся повторных операций, так как не уверенны в их благополучном исходе. Все эти обстоятельства создают большую проблему при лечении брюшных грыж. Ее решение возможно только при условии широкого внедрения принципиально новых видов пластики грыж.

В настоящее время во всем мире широкое распространение получили новые типы оперативных вмешательств с применением аллопластических материалов, практически не вызывающих реакции отторжения. Разработаны сетчатые аллотрансплантаты, позволяющие закрывать большие грыжевые дефекты передней брюшной стенки. Для снижения травматичности операций по поводу грыж, сокращения сроков пребывания больных в стационаре, а также сроков социальной и трудовой реабилитации в последние годы разработаны методы лапароскопических

5

грыжесечений, что позволяет производить пластику грыжевых дефектов без больших разрезов. Данные операции во многих клиниках Западной Европы и США выполняют авбулаторно (P.K. Amid и соавт., 1995; J.S. Barkun и соавт., 1995; T. Hernandez-Richter, 2000). Особенно ценны эти виды вмешательств для тех пациентов, которые не могут длительное время быть нетрудоспособными. Лапароскопические грыжесечения позволяют приступить к работе буквально через 2–3 дня (B.T. Heniford и соавт., 2000; P. Sayad и соавт., 2000). Многим больным с грыжами в странах Западной Европы и США выполняют операции в пятницу, а в понедельник они приступают к работе.

Читайте также:  Период больничного после операции паховой грыжи

Украинские хирурги, к сожалению, мало знакомы с новыми методами лечения паховых и вентральных грыж. Операции с приминением аллопластичесикх материалов, лапароскопические грыжесечения выполняются в считанных клиниках и до настоящего времени не получили широкого распространения в Украине. Этот факт побудил авторов написать данную книгу, в которой подробно освещены новые методы пластики грыж с применением аллопластических материалов, а так же лапаросокпические методы грыжесечений. Авторы надеются, что знакомство украинских хирургов с новыми методами лечения грыж будет способствовать внедрению этих перспективных методов в нашей стране.

Глава 1. История развития хирургии брюшных грыж

Если бы хирург занимался только грыжесечением и больше ни чем иным, то и тогда стоило бы стать хирургом и посвятить себя служению этому делу.

Вильям Холстед Уже на заре зарождения хирургии грыжи представляли собой значительный интерес в силу их распространенности. По мере

6

распознавания природы этой патологии, патогенеза ее развития менялись взгляды хирургов на способы оперативного лечения грыж. Можно смело утверждать, что история лечения грыж – это история становления и утверждения хирургии.

Самое раннее упоминание о грыжах найдено в папирусе Эберса, написанном приблизительно в 1552 г. до н.э. Определение грыжи в этом папирусе дается как “…опухолевидное образование, появляющееся на поверхности живота в результате кашля или натуживания”.

Научные основы европейской цивилизации заложены мыслителями и учеными Древней Греции. Отцом европейской медицины считается Гиппократ (460–377 гг. до н.э.), труды которого оказали огромное влияние на развитие научной медицины следующих столетий. Сборник трудов Гиппократа “Corpus Hippocraticus” насчитывает более 70 книг, грыжи упоминаются в разделе «О свойствах различных видов жидкостей» и рассматриваются автором как один из видов водянки. Известно, что клятва Гиппократа налагала запрет на лечение мочекаменной болезни и различного рода водянок. Именно этим фактом можно объяснить столь скудные сведения о грыжах в его трудах.

Как последователь Гиппократа, римский врач Цельс был первым, кто в полной мере представил греческую и александрийскую медицину Риму, за что современники заслуженно назвали его “латинским Гиппократом”. Цельс также известен как “Цицерон медицины” за его прекрасный литературный стиль. Его “De Medicina” вместе с “Corpus Hipocraticum” и работами Галена составляют величайшее наследие античной медицины.

Среди описаных Цельсом хирургических вмешательств есть операция грыжесечения по поводу паховой грыжи. ”…Выпячивание у корня мошонки, появляющееся во время натуживания или кашля, требут лечения ножом… Разрез должен быть произведен до внешней

7

оболочки яичка, после рассечения которой появляется средняя оболочка. Вскрыв среднюю оболочку, мы обнаруживаем отверстие, через которое выходят внутренности. В отверстие вводится указательный палец левой руки для того, чтобы было легче рассечь мелкие переплетающиеся мембраны и выделить оболочку, вмещающую внутренности… Встречающиеся мелкие кровеносные сосуды захватываются инструментом и многократно закручиваются вокруг своей оси. Крупные же сосуды, во избежание опасного кровотечения, должны быть захвачены инструментом и перевязаны льняной нитью… Оболочка, вмещающая внутренности или воду, выделяется вдоль канатика. У основания яичка нужно проявлять осторожность, т.к. сосуды выделяемой оболочки в этом месте интимно срастаются с внутренней оболочкой. Повреждение этих сосудов ведет к некрозу яичка. Выделенная оболочка в виде мешка подтягивается к отверстию, перевязывается и отсекается, а яичко вместе с канатиком осторожно возвращается в мошонку…” Детальное описание Цельсом техники этой операции является великолепной иллюстрацией высокого уровня хирургии того времени, базировавшейся на александрийских традициях.

Термин «грыжа» впервые введен Галеном (129 — 199 гг. н.э.)

– одним из наиболее выдающихся врачей Древнего Рима эпохи. Под грыжей Гален понимал выхождение внутренностей под кожу через повреждения в передней брюшной стенке.

В молодости Гален много путешествовал. Посетил он и Александрию, где к тому времени еще сохранились традиции хирургического обучения, заложенные Герофилом и Эразистратом. Александрийские врачи при изучении хирургической патологии, важное значение придавали аутопсии. В Пергаме и Риме Галена часто приглашали владельцы гладиаторских школ для оказания хирургической помощи раненым гладиаторам. Его труды содержат

8

важные наблюдения о закономерностях заживления ран и срастания костей.

Что касается грыж, то причиной их образования Гален считал разрыв брюшины, мышц и фасций брюшной стенки. Однако при оперативном лечении паховой грыжи он рекомендовал перевязку грыжевого мешка у основания с последующим удалением яичка и канатика. Такая практика представляла собой некоторый регресс по сравнению с достижениями александрийской медицинской школы.

Читайте также:  Онемение большого пальца ноги при грыже

После падения Римской империи достижения александрийской и римской хирургии в Европе были забыты на многие века. В темные времена Средневековья хирургия становится уделом цирюльников и знахарей, людей, как правило, безграмотных и примитивных. Поэтому при оперативных вмешательствах гемостаз путем лигирования сосудов не производился; анестезия не выполнялась.

Однако многие достижения античной медицины бережно сохранились византийскими учеными. Одним из видных врачейэнциклопедистов ранней византийской эпохи был Павел Агинский (V в. н.э.) В своих трудах он подвел итог достижениям александрийской и римской медицины и систематизировал все имевшиеся на то время сведения по разделам. Одна из его книг полностью посвящена хирургии, в ней он приводит детальное описание операции по поводу паховой грыжи. Однако Павел Агинский, руководствуясь наставлениями Галена, тоже считал целесообразным удаление яичка при выполнении грыжесечения.

Труды Павла Агинского стали важным источником для становления и развития арабской медицины. Абуказис (Абул Квазим аль-Захрави, 1013 – 1106 гг.), великий арабский хирург, написал первый законченный и иллюстрированный трактат “О хирургии и инструментах”. В этом трактате приводится описание

9

многих хирургических операций и оригинальных хирургических инструментов, в том числе и собственной разработки. Автор поставил перед собой цель – возродить искусство хирургии, как тому учили древние, начиная с Гиппократа и заканчивая Павлом Агинским, жизнь и деятельность которых раделяли 11 столетий. Эта великая книга была переведена на латинский язык Джераром Кремоной и опубликована в Толедо (Испания) во второй половине ХII в. под названием “Liber Alsaharavi de Cirurgia”. Затем в 1497 г. она появилась в Венеции. Наряду с “Historia Naturalis” Плиния и “Cyrurgia Parva” Гая Дечаулиака книга Альбуказиса “О хирургии и инструментах” была первой среди медицинских книг, напечатанных в Венеции во второй половине XV в., всего через несколько десятилетий после Библии Гутенберга (1454 г.) Трактат Альбуказиса оказал огромное влияние на развитие европейской хирургии следующих столетий.

В двуязычном (арабский и английский тексты) издании сочинений Альбуказиса (1973 г.) под редакцией английских исследователей Спинка и Левиса из Института истории медицины в разделе о прижигании грыжи читаем следующее: «…Когда в паху образуется грыжа, через которую часть внутренностей опускается в мошонку, она требует оперативного лечения. Грыжа появляется изза повреждения мембраны (т.е. апоневроза) в этом месте. Запретите больному принимать пищу за день до операции и назначьте ему слабительное для опорожнения кишечника. Для операции уложите больного на спину перед собой и попросите его вдохнуть и задержать дыхание, пока не выйдут внутренности в грыжу. Содержимое грыжи вправьте своим пальцем через отверстие в мембране (апоневрозе). Затем под отверстием, в проекции лонной кости, отметьте полуокружность, концы которой направлены вверх. Нагрейте металлический инструмент, изображенный на рисунке. Кога он накалится до бела и будет испускать искры, еще раз

10

убедитесь, что все внутренности вправлены в живот. Попросите помощника положить руку на это место для предотвращения выхода внутренностей в грыжу. Разведите пациенту ноги и подложите под них подушку. Пусть другой помощник сядет ему на ноги, а еще один помощник сядет на грудь и удерживает пациенту руки. Приложите раскаленный инструмент к отметке и держите его прямо, пока он не достигнет кости. Вы должны внимательно следить, чтобы во время прижигания не выходили внутренности, так как прижигание или повреждение их неизбежно приведет к смерти пациента.»

Альбуказис описывается и другой способ лечения паховой грыжи. «…Иногда в паху наблюдается грыжа, которая не опускается в мошонку. Ее образование обусловлено растяжением паховой мембраны (апоневроза). Лечение путем прижигания я уже описал. А теперь я приступаю к описанию лечения паховой грыжи ножом.

…Сделайте разрез кожи шириной в три пальца поперечно через припухлость. Затем рассеките подкожный жир так, чтобы оголить белую мембрану (апоневроз). Возьмите зонд и введите его в отверстие между ножками мембраны. Затолкайте внутренности в живот, а ножки мембраны сшейте над зондом. …Ни в коем случае не рассекайте оболочки и не тревожьте ни яичка, ни какой-либо другой структуры …».

Альбуказис описывает пупочную грыжу. Проводит дифференциальную диагностику по исключению других причин опухолевидных образований в этой зоне. Рассказывает о способе оперативного лечения и этого вида грыжи.

Однако вернемся в Европу. В IX в. на юге Италии в Салерно возникла медицинская школа, которая стала постепенно возрождать традиции античной хирургии. Начиная с XII в. достижения хирургии в этой школе стали особенно заметными благодаря прогрессивной системе организации обучения и лицензирования

Источник

Послеоперационные и рецидивные грыжи

Основные вопросы темы.

1. Особенности клинических проявлений
при послеоперационных и рецидивных
грыжах.

2. Особенности функционирования внутренних
органов брюшной и грудной полстей при
п/о грыжах.

3. Способы диагностики и дифференциальной
диагностики п/о и рецидивных грыж.

4. Принципы предоперационной подготовки
больных с п/о грыжами.

5. Принципы хирургического лечения п/о
и рецидивных грыж

Читайте также:  Гимнастики при межпозвонковой грыже ютуб

Вопросы контроля исходного уровня.

1. Анатомия и функция брюшной стенки, ее
«слабые» места.

2. Локализация грыж брюшной стенки.

3. Причины развития грыж брюшной стенки.

4. Принципы лечения грыж брюшной стенки.

Актуальность проблемы. Свыше
3% лапаротомий осложняется образованием
послеоперационных грыж, а через 3 года
их частота возрастает до 5%. Нередко п/о
грыжи приносят больному гораздо больше
страданий, чем то заболевание, по поводу
которого он был прооперирован. Основным
условием развития послеоперационной
грыжи любой локализации являются наличие
дефекта в тканях брюшной стекни.

Анатомо-топографические особенности
передней брюшной стенки и ее вункция.

Передняя брюшная стенка расположена
ниже грудной клетки и начинается от
краев реберных дуг. Справа и слева она
граничит с передними подмышечными
линиями. Снизу ограничена подвздошными
и лонными костями.

Словно брюшную стенку делят на этажи
двумя горизонтальными линиями.

1 линия – проходит по нижним краям
реберных дуг, выше нее находится
надчревная область, ниже чревная;

2 линия – соединяет верхние наружные
ости подвздошных костей, ниже нее
располагается подчревная область.

Брюшная стенка участвует в акте дыхания,
обеспечивает регуляцию внутрибрюшного
давления, защищает органы брюшной
полости от механических повреждений,
играет опорную роль.

Причины развития и возникновения
п/о и рецидивных грыж.

Чаще всего п/о грыжи развиваются после
нижнесрединной лапаротомии (18,8%), транс-
и параректальных доступов к желчному
пузырю (17,8%), после операций на матке и
придатках (разрезы по Пфаненштилю, Черни
– 18,7%), доступ к желчному пузырю по Кохеру
– 12,4%, доступов с расширением оперативной
раны в виде якоря и по Рио-Бранко –
16,8%.

В их развитиии играют роль: повышение
внутрибрюшного давления, дефекты тканей
брюшной стенки, нарушение репаративных
способностей макроорганизма, нагноение
раны после предыдущей операции, лигатурные
свищи, эвентрации.

Классификация.

1. По локализации:

а) срединные;

б) боковые.

2. По величине: малые до 10 см, средние
11-20 см, большие 21-25 см, гигантские >25см.

3. По форме: полушаровидные, сплющенные,
типичные;

4. По клинике: свободные, невправимые,
ущемленные.

5. По числу грыжевых ворот: 1, 2 и многовороные.

6. По числу камер в грыжевом мешке: 1, 2 и
многокамерные.

7. Рецидивные и рецидивирующие.

Клиника, диагностика п/о и рецидивных
грыж.

1. Клиника зависит от степени нарушения
функции внутренних органов, особенно
входящих в состав грыжевого содержимого,
от наличия спаек между передней брюшной
стенкой и внутренними органами.

2. При п/о грыжах больших размеров
нарушаются функции брюшной стенки. Что
сопровождается диспептическими и
дизурическими нарушениями, скоплением
химуса в просвете кишечника, эндогенной
интоксикации.

3. При арушении функции брюшной стенки
опосредованно нарушается функция
экстраабдоминальных органов.

Диагностика основана на:

1. Анамнезе заболевания 9позволяет
выявить причинно-следственную связь с
предыдущей операцией).

2. Осмотре (выявить локализацию).

3. Пальпации (уточнение локализации,
вправимость грыжи. Количество и размеры
грыжевых ворот, диф. диагностика с
липомами подкожно-жировой клетчатки).
При выраженной подкожно-жировой клетчатке
информативность пальпации снижается.

Дополнительное обследование.

Все больные с п/о вентральными грыжами
должны быть осмотрены терапевтом. С
обследованием гемодинамики и функциональных
способностей органов дыхания.

Выявление экстраабдоминальной патологии
диктует необходимость ее коррекции
перед операцией.

Предоперационная подготовка.

Во время операции по поводу вентральных
грыж больших размеров, уменьшается
объем брюшной полости, соответственно
повышается внутрибрюшное давление.
Повышение внутрибрюшного давления, за
счет давления на диафрагму приводит к
увеличению внутригрудного давления и
снижению экскурсии легких, изменению
электролитической оси сердца.

На фоне увеличения внутрибрюшного
давления и операционной травмы развивается
парез кишечника. При парезе увеличивается
внутрипросветное давление в ЖКТ,
увеличивается образование и всасывание
эндотоксинов. Увеличение внутрипросветного
давления в ЖКТ приводит к увеличению
объема кишечника, а соответственно
усугубляет внутрибрюшную гипетензию.
Увеличивается и давление в зону швов
передней брюшной стенкп, что может
привести к рецидиву грыжи.

Предоперационая подготовка должна
предусматривать:

1. Адаптацию органов дыхания и кровобращения
к повышению внутрибрюшного давления;

2. Адаптацию органов брюшной полости и
тканей передней брюшной стенки к
повышению внутрибрюшного давления;

3. Полноценное опорожнение ЖКТ от
содержимого;

4. Стимуляцию репаративных способностей
макроорганизма.

Способы предоперационной подготовки.

1. Направленные на адаптацию к повышению
внутрибрюшного давления:

а) бинтование брюшной стенки;

б) пелоты с грузом на область грыжевых
ворот;

в) управляемая пневмокомпрессия;

г) возрастающий пневмоперитонеум
(Марено, 1953).

2. Предоперационная подготовка кишечника:

а) очистительные клизмы;

б) антеградный и ретроградный лаваж;

в) диета.

Обеспечение условий операции.

1. Общее обезболивание (с миорелаксантами,
эпидуральная анестезия).

2. Состав операционной бригады.

3. после операции пребывание в реанимационном
отделении или БИТ.

4. Ранняя активизация больного и стимуляция
моторно-эвакуаторной функции кишечника.

5. Бинтование брюшной стенки при ранней
активизации

Способы пластики.

1. Местными тканями.

2. Аутодермопластика.

3. Аллопластика: брюшина, фасция, апоневроз,
ТМО

4. Гетеропластика (сетки из металла,
полимеров).

5. Ксенопластика (кань животных – брюшина,
ТМО).

Особенности операции без вскрытия
грыжевого мешка по Банна.

Показания к дренированию п/о раны.

Профилактика осложнений со стороны
раны, органов брюшной и грудной полости.

Соседние файлы в папке Хирургия, лекции

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник