Анестезия при операции грыжа

Техника местной анестезии при паховой грыже

а) Показания для местной анестезии при паховой грыже:

— Плановые: как правило, может быть выполнено во всех случаях паховой грыжи, а также при рецидивных грыжах.

— Противопоказания: дети и пациенты, неспособные к сотрудничеству или предпочитающие другой вид обезболивания.

— Альтернативные виды обезболивания: спинальная или эпидуральная анестезия, общее обезболивание.

б) Предоперационная подготовка. Подготовка пациента: исключите аллергию к местноанестезирующим средствам.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:

— Пациента необходимо подробно информировать о ходе операции

— Во время операции не исключен переход к другому виду обезболивания

г) Положение пациента. Лежа на спине.

д) Этапы операции:

— Иннервация паховой области

— Обезболивание региональной блокадой

— Подкожная инфильтрация

— Субфасциальная инфильтрация

— Инфильтрация внутреннего пахового кольца

— Инфильтрация шейки грыжевого мешка

— Промежностная блокада

е) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:

— Следите за максимальной безопасной дозой используемого анестетика (например, мепивакаина).

Необходима катетеризация вены, непрерывный контроль пульса и кровяного давления, а также пульсоксиметрия.

— В сомнительных случаях всегда обеспечьте анестезиологическую поддержку, включая искусственную вентиляцию легких и реанимацию.

— В течение всей процедуры пациент должен наблюдаться сотрудником, который не участвует в операции, но поддерживает с пациентом словесный контакт, заботливо отвлекая его от выполняемых манипуляций.

ж) Меры при специфических осложнениях. Для предотвращения эмоциональной декомпенсации во время процедуры может быть применена умеренная седация 5-10 мг диазепама.

з) Послеоперационные мероприятия. Медицинский уход: ничего специфического.

и) Этапы и техника местной анестезии при паховой грыже:

1. Иннервация паховой области

2. Обезболивание региональной блокадой

3. Подкожная инфильтрация

4. Субфасциальная инфильтрация

5. Инфильтрация внутреннего пахового кольца

6. Инфильтрация шейки грыжевого мешка

7. Промежностная блокада

1. Иннервация паховой области. Местное обезболивание паховой области должно учитывать особенности ее иннервации. Подвздошно-паховый (2) и подвздошно-подчревный (1) нервы могут быть селективно блокированы региональным обезболиванием. Селективная блокада бедренно-полового нерва (3), как привило, не достижима.

1 — подвздошно-подчревный нерв;

2 — подвздошно-паховый нерв;

3 — бедренная ветвь бедренно-полового нерва;

4 — половая ветвь бедренно-полового нерва;

5 — запирательный нерв;

6 — латеральный кожный нерв бедра;

7 — кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва;

8 — бедренный нерв.

2. Обезболивание региональной блокадой. Местное обезболивание паховой области начинается с блокады подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов. Мепивакаин в объеме 20 мл 1% раствора инфильтрируется на 2 см выше и немного медиальнее передневерхней ости подвздошной кости до мышечного слоя. Это обычно дает надежный региональный блок, длящийся в течение нескольких часов.

3. Подкожная инфильтрация. Затем подкожно инфильтрируется линия разреза кожи. Необходимо убедиться в том, что инфильтрация полноценна, иначе разрез кожи будет болезненным (мепивакаин 10 мл 0,5% раствора).

4. Субфасциальная инфильтрация. После рассечения подкожного слоя апоневроз наружной косой мышцы инфильтрируется местноанестезирующим средством. Блокада может выполняться непосредственно по ходу пахового канала или с обеих сторон от него. Правильная техника инъекции позволяет отделить апоневроз наружной косой мышцы от семенного канатика (мепивакаин 10 мл 0,5% раствора).

5. Инфильтрация внутреннего пахового кольца. После полного рассечения апоневроза наружной косой мышцы обнаруживается внутреннее паховое кольцо и мышца, поднимающая яичко (кремастер). Внутреннее паховое кольцо инфильтрируется со всех сторон в общей сложности шестью инъекциями (мепивакаин 10 мл 0,5% раствора).

6. Инфильтрация шейки грыжевого мешка. Когда грыжевой мешок выделен и вскрыт, рекомендуется ввести еще 10 мл 0,5% раствора мепивакаина интраперитонеально и вокруг шейки мешка. Поперечная фасция может быть инфильтрирована аналогичным образом у грыжевого мешка.

7. Промежностная блокада. Большие мошоночные грыжи иногда требуют промежностной блокады в виде полукружной инъекции вокруг корня мошонки. По нашему опыту необходимость в этом возникает редко.

— Также рекомендуем «Техника грыжесечения при паховой грыже»

Оглавление темы «Операция при грыже»:

1. Техника местной анестезии при паховой грыже
2. Техника грыжесечения при паховой грыже
3. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу
4. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Бассини
5. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи сеткой по Лихтенштейну
6. Этапы и техника чреспаховой предбрюшинной пластики сеткой пахового канала при грыже (TIPP)
7. Этапы и техника предбрюшинной герниопластики паховой грыжи по Вонтцу, Стоппе
8. Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой
9. Этапы и техника пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу
10. Этапы и техника пластики бедренной грыжи по МакВэю-Лотейссену, Мошковичу



Обратная связь

ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение

Как определить диапазон голоса — ваш вокал

Как цель узнает о ваших желаниях прежде, чем вы начнете действовать. Как компании прогнозируют привычки и манипулируют ими

Целительная привычка

Как самому избавиться от обидчивости

Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам

Тренинг уверенности в себе

Вкуснейший «Салат из свеклы с чесноком»

Натюрморт и его изобразительные возможности

Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д.

Как научиться брать на себя ответственность

Зачем нужны границы в отношениях с детьми?

Световозвращающие элементы на детской одежде

Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия

Как слышать голос Бога

Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ)

Глава 3. Завет мужчины с женщиной

Оси и плоскости тела человека — Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков — Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) — В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

В.И. Ореховский, И. Гастингер, Ф. Кёкерлинг

В настоящее время при грыжесечениях используются следующие способы обез­боливания:

1. Местная (инфильтрационная и про­водниковая) анестезия.

2. Внутривенная многокомпонентная общая анестезия со спонтанным дыханием.

3. Внутривенная многокомпонентная общая анестезия с искусственной вентиляцией легких.

4. Перидуральная анестезия.

5. Перидуральная анестезия в сочета­нии с внутривенной амнезией.

6. Перидуральная анестезия в сочета­нии с внутривенной амнезией и ис­кусственной вентиляцией легких.

Местная анестезия

Наиболее распространенным методом обезболивания при грыжесечениях, вы­полняемых традиционными способами, является местная инфильтрационная анестезия (Parviz К.А. с соавт. 1994; SchumpelickV. ссоавт. 1997). Она широ­ко применяется не только у молодых па­циентов с небольшим слоем подкожной клетчатки, но даже у больных пожилого и старческого возраста с ущемленными грыжами. В таких случаях местная анес­тезия проводится строго послойно. При этом введению анестетика под апонев­роз и обезболиванию мышц должны предшествовать вскрытие грыжевого

мешка и фиксация органов. Иначе может произойти самостоятельное вправле­ние ущемленных тканей в брюшную по­лость.

По сравнению со всеми видами об­щей анестезии методика имеет целый ряд преимуществ. Известно, например, что формирование очага боли в цент­ральной нервной системе при раздра­жении или прерывании афферентных путей бывает после операции гораздо реже при использовании местного обез­боливания (Woolf C.J. 1989; Orochov-sky V.J. с соавт. 1996). Инфильтрацион­ная анестезия обеспечивает гепарин-профилактику, подвижность больного сразу же после операции, отсутствие тошнот и рвот, головных и спинных бо­лей, характерных для общего обезболи­вания (Arlt G. с соавт. 1988).

Однако в запущенных случаях, ког­да обнаруживаются явления кишечной непроходимости, перитонита, интокси-кации и шока, а также у тучных пациен­тов с пупочными и другими вентральны-ми грыжами, при обширных и гигантских послеоперационных и паховых выпячи-ваниях, при рецидивных грыжах, при способах видео-лапароскопического оперирования инфильтрационная анес-тезия противопоказана.

Иннервация паховой области ществляется пятью ветвями пояснично-го сплетения, формируемыми на уров-не Th12-L4. Эти нервы отличаются не-постоянством строения и различием

распространения, большой вариабиль-ностью в смешанной иннервации участ­ков и областей (Loeweneck H., 1997) (рис. 3.1).

Кожу над паховой связкой иннерви-рует п. iliohypogastricus, к которому в области лобка подключается также п. ilioinguinalis. Иннервацию бедренно-половой борозды обеспечивают под-вздошно-паховый и бедренная ветвь бедренно-полового нервов.

Для премедикации при местном обезболивании достаточен прием таб­летки triazolam 0,25 mg. Кроме этого ре­комендуются Benzodiazepin с Midazolam (Dormicum) 7,5-15 mg для взрослых.

Лучшим средством для инфил ьтра-ционной анестезииявляется смесь 1:1 из 1 % раствора лидокаина и 0,5 % ра­створа бупивакаина (Parviz К. А. С соавт. 1994).

Обезболивание выполняют следую­щим образом. По линии разреза прово­дят внутри- и подкожную инфильтрацию до образования «лимонной корочки» (рис. 3.2).

После рассечения поверхностных слоев под апоневрозом наружной косой мышцы живота создают множество ма­леньких депо анестетика с блокировани­ем п. iliohypogastricus и п. ilioinguinalis (рис. 3.3).

Затем апоневроз разрезают и на уровне поперечной фасции и внутрен­него кольца пахового канала инфильт­рируют ткани обезболивающей смесью (рис. 3.4). Это же делают в области лон­ного бугорка и основания грыжевого мешка, что полностью может избавить больного от болевых ощущений.

Анестезия, проводимая послойно ту­гой ползучей инфильтрацией, хотя и дает полное обезболивание, но иногда меша­ет тонкому распознаванию тканей и тре­бует больше времени, так как после ин­фильтрации каждого слоя приходится делать паузу для хорошей анестезии.

Альтернативой описанному спосо­бу обезболивания является подкожная проводниковая анестезия подвздош-но-подчревного и подвздошно-пахо-вого нервов, которая может выпол­няться следующим образом (Scott D.B. 1991).

Образуют подкожный инфильтрат около 2 см медиальнее spina iliaca ante­rior superior и отсюда в направлении пуп­ка подкожно вводят до 5 мл анестетика. Повторяют такую же инъекцию (5 мл) под апоневроз наружной косой мышцы живота.

Затем осуществляют поворот иглы в противоположном направлении таким образом, чтобы она касалась тазовой кости на 1 см ниже spina iliaca anterior superior. Вводят до 5 мл раствора мед­ленно оттягивая иглу назад. Этой инъек­цией инфильтрируют ткани наружной и внутренней косых, а также поперечной мышц живота, что блокирует nn. ilio­hypogastricus, ilioinguinalis.

Инъецируют до 5 мл анестетика в область внутреннего пахового кольца, которое обычно находится на середине расстояния между передней верхней подвздошной остью и лобковым бугор­ком.

Инфильтрируют кожу в виде «лимон­ной корочки» 5-10 мл раствора соответ­ственно линии разреза.

У пациентов мужского пола семен­ной канатик в области наружного пахо­вого кольца приподнимают и вводят сюда до 5 мл анестетика. У женщин эту инъекцию осуществляют несколько ме­диальнее лонного бугорка.

Дальнейшую инфильтрацию прово­дят по ходу операции под визуальным контролем.

Аналогичную методику проводнико­вой анестезии в сочетании с инфильтра-ционной с использованием до 150 мл 0,25 % раствора новокаина с успехом применял Н.И. Кукуджанов (1969).

Рис.3.1. Чувствительная иннервация кожи (по Kux M. с соавт)

Слева: а — п. iliohypogastricus со своими наружными кожными ветвями; b — n. ilioinguinalis; с — n. cutaneus femoralis lat.; d — n. genitofemoralis; е — n. femoralis; f — n. obturatorius. Справа: схема иннервации кожи. 1 — передние кожные ветви;

2 — наружные кожные ветви межреберных нервов Th5-Th12;

3 — n. iliohypogastricus; 4 — n. ilioinguinalis и n. iliohypogastricus; 5 — ramus femoralis n. genitofemoralis; 6 — ramus femoralis n. genitofemoralis и n. ilioinguinalis; 7 — n. femoralis; 8 — n.cutaneus femoris lateralis; 9 — n. obturatorius. Наружные кожные ветви n. iliohypogastricus лежат в области spina iliaca anterior superior, куда могут иррадиировать после­операционные боли

Рис. 3.2.Техника обезболивания с созданием подкожного ин­фильтрата по линии разреза (по Kux M. с соавт.)

Рис. 3.3.Оразование множественных депо анестетика для обезболивания апоневроза наружной косой мышцы живота с блокированием подвздошно-подчревного и подвздошно-пахо-вого нервов (по Kux M. с соавт.)

Рис. 3.4.Инфильтрация раствором анестетика поперечной фасции и внутреннего кольца пахового канала (по Kux M. ссоавт.)

Таблица 3.1.Характеристика анестетиков для местного обезболивания

Сегодня для местной анестезии ши­роко используют 0,5 % растворы или лидокаина, или прилокаина, или мепи-вакаина, а также 0,25 % раствор бупи-вакаина (Scott D.B. 1991). В таблице 3.1 приводится максимальное количество и характеристика применяемых анестети­ков для местного обезболивания.