Апоневроз паховой грыжи у

    Врачи — специалисты, чья область профессионального интереса сконцентрирована в области малого таза, часто встречают пациентов с жалобами на боли в паху. Обследования у гинекологов, урологов, проктологов и хирургов общего профиля чаще всего заканчиваются разведением рук последних и стандартным ответом: «Я у вас ничего моего не нахожу».
    К «моему» в каждом конкретном случае относятся болезни органов малого таза. Для женщин — это матка с придатками, влагалище и его окружение, для мужчин — мочевыделение, семенники, простата… общий хирург ищет паховую грыжу и, не найдя ее, тоже заявляет: «все нормально».
    Пациенты сдают массу анализов на всевозможные инфекции, включая сифилис и гонорею, порой упорно лечат предполагаемые воспаления, даже не подозревая, что вся проблема кроется в дефекте связочного аппарата мышц живота, в частности, апоневроза.
    Каждая мышца укутана в тонкую пленку фасции как фетиш-модель в латексный костюм, или, как говяжья вырезка в полиэтиленовую упаковку. Каждая хозяйка, приготавливая мясо для бефстроганова или отбивной, обязательно снимает с него тонкую пленку, отделяет жилистые волокна.
    Человеческая мышечная ткань ничем от любой другой не отличается. Она точно также «упакована» в фасции, те, в свою очередь, переходят в сухожильные волокна, которые в животе образуют своеобразный щит из соединительной ткани – апоневроз.
    Он очень прочный и при этом эластичный. Ведь спереди ему приходится держать все содержимое живота, естественно, что и внизу этой части тела тоже имеются свои апоневротические перегородки, отгораживающие брюшную полость от полости малого таза. Мышцы, связки, апоневроз, кости – все это единая структура, защищающая внутренние органы и сосуды.
    Вся структура мышц, связок и апоневроза пронизана нервными волокнами, рецепторами, которые контролируют напряжение мышц и положение тела в пространстве.
    Чтобы понять механизм возникновения боли, необходимо ясно представлять себе общую анатомическую картину строения мышечного и связочного покрова (выстилающего) малый таз.
    Дефект апоневроза – это ослабление связи между волокнами соединительной ткани. Для примера, представьте себе плотно сжатые пальцы ладони. Это апоневроз. Теперь чуть-чуть разведите пальцы – это дефект, а говоря русским языком – щель, и в нее могут попасть соседние волокна (а, как уже сказано, в них масса нервных окончаний). Если сильно сжать края щели – возникнет боль.
    Что и происходит! Паховые боли – симптом дефекта или дефектов апоневроза.
    Где именно может возникнуть такая щель? В любом месте. Причина – нагрузки. Сильные, резкие нагрузки, когда-то однажды чуть надорвавшие апоневроз. Это бывает почти незаметно. Ведь сдавления нервных окончаний в тот момент не было. А у сухожилий есть одно довольно скверное качество – они очень плохо срастаются, особенно если им не дают этого делать. Спортсмен – футболист, танцовщик балета, фигурист, гимнаст – мужчина или женщина, постоянно на тренировках, репетициях и соревнованиях дают нагрузки в уже однажды надорванное место. И все это проходит незаметно, до тех пор, пока в образовавшееся пространство не попадет участок соседнего сухожилия или мышцы. Это может случиться в любой момент. Достаточно широко шагнуть, исполнить гран-батман или пируэт Бирман. Частенько боль дает о себе знать во время секса, или переноски чего-либо не очень тяжелого, но весьма неудобного. Боль может быть постоянной и не сильной, или периодической и вынуждать человека к особенной походке, позе или отказе от каких-либо движений. Для спортсменов, танцоров – это приговор. Отказ от профессии. Трагедия.
    Бывает, что дефект апоневроза возник в раннем детстве, у части пациентов имеется врожденная патология соединительной ткани, при которой сухожилия хорошо тянутся, однако бывает, что и надрываются. Если дефекты возникают в фасциях мышц рук и ног – это называют мио-фасциальным синдромом. Там все понятно. Это быстро выявляется и лечится. Если же дефект возникает в апоневрозе живота – в частности косых мышц, боль ассоциируется с чем угодно, только не с настоящей причиной.
    Последние десятилетия специалисты – хирурги разобрались, наконец, в истинной причине возникновения паховых болей. Лечение их исключительно – хирургическое. Операция не сложная и недолгая. Период реабилитации тоже не особенно утомителен. Однако, после устранения дефекта апоневроза, боли исчезают полностью Объем движений восстанавливается. Футболист может выйти на поле, а балерина встать к станку или выпорхнуть на сцену, не думая о том, что в самый ответственный момент: удар по мячу в незащищенные ворота или во время прыжка – вдруг внезапная боль скрутит тело. Ощущение свободы – что может быть дороже?

Для людей, разбирающихся в медицинских терминах, предлагаем прочитать статью:»Оперативное лечение паховых болей, обусловленных дефектами апоневрозов наружних косых мышц живота».

Источник

Содержание:

Грыжа – это выхождение органа, его части или сразу группы органов через существующие в норме или патологически сформированные отверстия. При этом все оболочки, покрывающие орган, остаются целыми.

Наиболее распространены грыжи передней брюшной стенки, поскольку это очень большая область организма человека, имеющая много слабых мест и испытывающая давление большой массы органов.

В любой грыже выделяют несколько элементов:

грыжевые ворота – отверстие (естественное или патологическое), через которое происходит выпячивание содержимого полости;
грыжевой мешок – часть брюшины, выходящая через грыжевые ворота;
грыжевое содержимое – это все органы или их части, выходящие за пределы своего естественного пребывания и содержащиеся в грыжевом мешке.

Паховая грыжа – выпячивание брюшины в область пахового канала. На их долю приходится больше всего от общего числа грыж передней брюшной стенки. У мужчин данная патология встречается в 9 раз чаще, чем у женщин, что обуславливается разницей в строении мужского и женского организмов. За счет особенностей строения таза у женщин с намного большей вероятностью появляется бедренная грыжа.

Паховый канал – это одна из слабых областей передней брюшной стенки. В норме представляет собой щель между анатомическими образованиями, в которой у мужчин проходит семенной канатик, а у женщин – круглая связка матки. Проходит канал от глубокого пахового кольца к поверхностному паховому кольцу – места входа и выхода из канала. Именно через эти кольца при определенных условиях могут выпячиваться органы брюшной полости.

Классификация паховых грыж у мужчин

В зависимости от происхождения грыжи бывают:

врожденные – формируются во внутриутробном периоде и имеются у ребенка уже на момент рождения (на их долю приходится небольшое количество от всех паховых грыж);
приобретенные – формируются в процессе жизнедеятельности вследствие воздействия ряда факторов.

По клиническому течению грыжи передней брюшной стенки бывают:

первичная – впервые возникшая грыжа;
рецидивная – возникает после того, как медики провели операцию по устранению выпячивания органов, на том же месте;
послеоперационная – возникает после проведения операции на органах брюшной полости (врачам приходится делать разрез тканей, что создает дополнительное слабое место на передней брюшной стенке).

Также паховая грыжа, в зависимости от того, через какое кольцо пахового канала она выходит, бывает:

косая – проходит через внутреннее кольцо и направляется косо вниз;
прямая – выходит через наружное паховое кольцо.

Также грыжа может быть выражена в разной степени:

начальная – характеризуется лишь первыми проявлениями, когда грыжевой мешок уже выходит через паховое кольцо;
канальная – грыжевой мешок продвигается по паховому каналу и не выходит за его пределы;
собственно паховая – грыжа становится крупнее и выходит за пределы пахового канала;
пахово-мошоночная грыжа – наиболее поздняя стадия развития грыжи, когда содержимое ее опускается еще ниже и попадает по семенному канатику в мошонку.

Причины появления паховой грыжи у мужчин

Все факторы, приводящие к появлению грыж, делятся на две группы:

предрасполагающие – наличие в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки слабых мест;
производящие – все воздействия, в результате которых повышается давление в брюшной полости.

Предрасполагающие факторы

В случае с паховой грыжей предрасполагающим фактором является наличие глубокого и поверхностного паховых колец. Практически везде стенка живота представляет собой чередующиеся слои из мышц и фасций, что обеспечивает ее максимальную прочность. Глубокое паховое кольцо формируется вследствие прохождения через брюшную стенку яичка в процессе развития организма. Это обеспечивает формирование «естественного дефекта», через который впоследствии могут проходить грыжевой мешок со своим содержимым. В области наружного кольца расходится апоневроз мышцы живота, что также ослабляет брюшную стенку.

Также у некоторых людей отмечается врожденное или приобретенное (появляется с возрастом) ослабление брюшной стенки за счет разволокнения связок.

Производящие факторы

Избыточная масса тела обеспечивает наличие постоянно повышенного внутрибрюшного давления.
Поднятие тяжестей всегда сопровождается напряжением мышц живота, что приводит к повышению давления в брюшной полости. Если грузы слишком тяжелые, и повышение давления отмечается систематически, то велика вероятность того, что рано или поздно слабые места не выдержат, и сформируется грыжа.
Проблемы с пищеварением, сопровождающиеся запорами, вынуждают пациентов прилагать большие усилия для опорожнения кишечника. Это тоже приводит к повышенной нагрузке на слабые места передней брюшной стенки.
Кашель – безобидный на первый взгляд симптом многих заболеваний, который каждый отмечает у себя по нескольку раз в год. Однако, постоянный и сильно выраженный кашель, не приносящий облегчения и продолжающийся часами, неделями, а то и месяцами (хронический бронхит у курильщиков) в сочетании с ослаблением фасций и мышц может запросто привести к развитию грыжи.

Ущемление паховой грыжи

Грыжа может годами не беспокоить своего «обладателя», даже имея внушительные размеры. В большинстве случаев содержимым грыжевого мешка являются петли кишок, по которым постоянно продвигается содержимое пищеварительного тракта. Обычно они не сдавливаются в воротах грыжи и спокойно сокращаются, продвигая пищевые или каловые массы вперед. Пациенты спокойно могут вправлять грыжу в брюшную полость, часто петли самостоятельно возвращаются туда при горизонтальном положении тела.

Однако, в некоторых случаях, развивается осложнение в виде ущемления.

Наиболее часто причиной ущемления является резкое повышение внутрибрюшного давления, в результате чего в грыжевой мешок попадают дополнительные петли кишок. Диаметра грыжевых ворот при этом недостаточно для того, чтобы там спокойно находились все выходящие через них органы. Следовательно, кишки попросту сдавливаются, что приводит к нарушению их питания (сосуды брыжейки не могут пропускать нужное количество крови).
Несколько реже ущемление развивается вследствие накопления в грыже каловых масс, которые постепенно оказывают все большее давление на стенку кишки и провоцируют ущемление.

Особые формы ущемления

Ретроградное – в грыжевой мешок попадают петли кишки, которые при своих сокращениях постепенно сдавливают сосуды той кишки, что располагается внутри брюшной полости. В результате, хирург во время проведения операции по поводу ущемления может ошибочно подумать, что с содержимым грыжи все хорошо. На самом деле ущемленная кишка может отмереть, порваться и впоследствии вызвать тяжелейший перитонит.
Пристеночное ущемление – в грыжевых воротах ущемляется лишь одна стенка кишки. В результате этого клинические проявления болезни слабые, проходимость кишечного содержимого не нарушена. Пациент может несколько дней ощущать незначительную боль и не придавать этому значения. За это время участок стенки кишки отомрет и сформируется отверстие, через которое в брюшную полость попадет кишечное содержимое и вызовет перитонит.

Симптомы и лечение ущемленной грыжи будут описаны ниже.

Симптомы паховой грыжи у мужчин

Как выглядит паховая грыжа у мужчин вы можете увидеть на фото справа.

Симптомы ущемленной и не ущемленной паховой грыжи радикально отличаются, поэтому описаны они будут отдельно.

Симптомы не ущемленной грыжи

Наличие выпячивания в нижней части живота, в области лобка. В отдельных случаях содержимое грыжи проникает в мошонку и вызывает увеличение ее с одной стороны. Выпячивание редко болит, часто может самостоятельно вправляться при горизонтальном положении тела.
Редко пациента беспокоят незначительные боли в области грыжи. Они быстро проходят и не привлекают к себе внимания.
Частое мочеиспускание развивается тогда, когда грыжа каким-либо образом воздействует на органы мочеполовой системы или нервы, отвечающие за их функционирование.
Запоры, отрыжка, метеоризм – все эти проявления возникают редко и не приносят пациенту беспокойства.

Относительно благоприятное течение обуславливает то, что пациенты редко самостоятельно обращаются к специалистам за помощью. В результате они часто «дожидаются» ущемления грыжи и поступают на лечение в экстренном порядке.

Симптомы ущемленной грыжи

Боль в области выпячивания на передней брюшной стенке. Она возникает вследствие развития ишемии ущемленных органов и может быть настолько сильно выраженной, что пациент теряет сознание или пребывает в состоянии шока.
Сам грыжевой мешок при пальпации напряжен, болит. Если попросить пациента покашлять, то кашлевые толчки на грыжу не передаются, что нехарактерно для не ущемленной грыжи.
Рвота, не приносящая облегчения, может развиваться как рефлекторно, так и вследствие развития кишечной непроходимости и накопления в кишечнике большого объема каловых масс.
Грыжа не вправляется в брюшную полость при нахождении пациента в горизонтальном положении. Ни в коем случае нельзя предпринимать попытки вправить грыжу самостоятельно, поскольку так можно добиться разрыва органа и спровоцировать тяжелый перитонит.
Живот становится несимметричным вследствие накопления большого количества кишечного содержимого.
Если у здоровых мужчин живот активно участвует в акте дыхания, то при наличии ущемления это либо не отмечается, либо его движения становятся менее выраженными.
Твердый живот – признак раздражения брюшины. Может отмечаться при многих патологиях органов пищеварительной системы.

Диагностика паховой грыжи у мужчин

Поскольку патология видна невооруженным взглядом, то общий осмотр становится очень информативным. Для опытного врача не составит труда поставить диагноз с высокой долей вероятности уже после осмотра. При подготовке к лечению пациента обследуют с использованием некоторых инструментальных методов.

Ультразвуковое исследование содержимого грыжевого мешка и брюшной полости. Позволяет узнать, что именно располагается внутри, сколько там петель кишок и как они расположены.
Ирригоскопия – введение через задний проход пациента в кишечник специального раствора, который виден под рентгеновскими лучами. Попадая в грыжевой мешок, этот раствор позволяет оценить, что располагается внутри грыжи, в каком количестве. Каковы размеры ворот и т.д.

При подозрении на ущемление, проводится дифференциальная диагностика с не ущемленной грыжей. При этом оцениваются все симптомы, в особенности «симптом кашлевого толчка», о котором говорилось выше.

Лечение паховой грыжи у мужчин

Вылечить паховую грыжу в настоящее время можно только хирургическим путем. Множество авторов на разных этапах развития медицинской науки предлагали различные методы лечения грыж. Многие способы в настоящее время практически не используются по причине того, что после них с большой вероятностью наступит рецидив, и имеют только историческое значение. Новые технологии позволяют избавлять мужчин от паховых грыж с большей эффективностью, меньшей травматичностью и меньшей вероятностью развития рецидива болезни.

Нет смысла перечислять все операции и их особенности, поскольку для рядового читателя эти термины не будут нести никакой смысловой нагрузки. В общих чертах операция по устранению грыжи состоит из нескольких этапов.

Плановая операция грыжесечения

Обезболивание – в настоящее время все чаще используется проводниковая спинномозговая анестезия, когда блокируется проведение импульсов ниже определенного сегмента спинного мозга. Пациент при этом не подвергается воздействию анестетика на весь организм и во время проведения вмешательства остается в сознании. Также данный метод обезболивания обеспечивает меньшее количество побочных эффектов.
Оперативный доступ – хирург последовательно вскрывает мягкие ткани передней брюшной стенки, пока не добирается до брюшины с содержащимися в ней органами.
Грыжевой мешок до шейки выделяется из окружающих тканей.
В области дна грыжевой мешок вскрывается, и все его содержимое аккуратно вправляется в брюшную полость.
Шейка грыжевого мешка прошивается в области своих ворот и перевязывается.
Избыток брюшины, который выходил за пределы брюшной полости и покрывал содержимое грыжи, отсекается.
Пластика грыжевых ворот (их устранение и укрепление брюшной стенки).

Ранее активно применялись операции, предусматривающие укрепление передней стенки пахового канала для предотвращения развития рецидива. При этом друг на друга накладывались мышцы и связки, располагающиеся рядом. В настоящее время «золотым стандартом» пластики грыжевых ворот является способ по Лихтенштейну.

После иссечения избытка брюшины пластика ворот грыжи проводится с помощью специальной сетки, которая изготовлена с данной целью и не вызывает реакции отторжения организмом. Данная сетка накладывается на место, где ранее была грыжа, и аккуратно пришивается к окружающим тканям (это предупреждает ее смещение в первое время после операции).
Постепенно организм восстанавливается и все повреждения, которые были нанесены хирургом при операции, зарастают. Сквозь ячейки сетки прорастает соединительная ткань, что обеспечивает ее надежную фиксацию и предотвращает рецидив грыжи.

Лапароскопическое лечение грыж

Лапароскопическая техника позволяет проникать в брюшную полость пациента специальными манипуляторами через небольшие проколы на передней брюшной стенке. Преимуществом операции является то, что после него не остается шрамов, да и во время выполнения наносятся небольшие повреждения тканям.

На начальном этапе пациенту проводится обезболивание. Вмешательство выполняется под общей анестезией (наркоз).
В брюшную полость нагнетается углекислый газ, благодаря чему передняя брюшная стенка приподнимается наподобие купола, и создаются условия для работы хирургов.
Грыжевой мешок со своим содержимым возвращается обратно в брюшную полость.
Изнутри к брюшной стенке подшивается сетка. В результате этого она более эффективно удерживает органы брюшной полости и не дает им выходить за ее пределы. Постепенно она прирастает и надежно фиксируется на своем месте.

Благодаря ряду преимуществ, лапароскопические методы лечения грыж постепенно набирают популярность. Однако, если выпячивание имеет большие размеры, то хирурги предпочитают работать традиционными способами, поскольку так выполнять вмешательство технически проще. Поэтому необходимо как можно более рано обращаться к медикам за помощью и получать лечение наиболее современными методами.

Экстренное вмешательство при ущемленной грыже

Обезболивание проводится только местное. Общая анестезия сопровождается расслаблением мышц передней брюшной стенки, что ослабляет ущемление и содержимое грыжевого мешка с большой долей вероятности может вправляться в брюшную полость. Если учитывать то, что к моменту проведения вмешательства кишка может отмереть, то создается высокий риск развития перитонита, который может стать причиной гибели пациента.
Послойно рассекаются мягкие ткани до грыжевого мешка, который полностью выделяется до шейки.
Грыжевой мешок вскрывается и все находящиеся в нем органы надежно фиксируются.
Рассекаются грыжевые ворота, что позволяет добиться снятия ущемления.
Оценивается состояние ущемленного органа после возобновления в нем кровотока. Если кишка стала розовой и отчетливо видна пульсация, то врачи вправляют ее в брюшную полость. Если же орган успел погибнуть, то пациента переводят под общую анестезию и выполняют резекцию мертвого участка с восстановлением целостности пищеварительного тракта путем наложения анастомоза.
После все действия дублируют те, что выполняются при плановом вмешательстве.

Профилактика

Достаточно ознакомиться с перечнем причин, приводящих к образованию грыжи, чтобы сделать правильные выводы и не допустить ее развития. Если выполняется большое вмешательство на органах брюшной полости, то необходимо носить специальный бандаж, который поможет ослабленной передней брюшной стенке справиться с ложащейся на нее нагрузкой и не допустит формирования грыжи.

Если грыжа только начала формироваться – немедленно стоит обратиться к медикам. Если нет возможности пойти к врачу сразу и необходимо несколько повременить, лучше также использовать бандаж, который не допустит увеличения грыжи, выхода большого количества органов за пределы брюшной полости и развития ущемления.

Источник