Бедренная грыжа строение бедренного канала
Оглавление темы «Бедренный канал ( canalis femoralis ). Грыжа живота.»:
1. Бедренный канал (canalis femoralis). Топография бедренного канала. Отверстия бедренного канала. Бедренное кольцо. Стенки бедренного канала.
2. Этапы и техника пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу
3. Этапы и техника пластики бедренной грыжи по МакВэю-Лотейссену, Мошковичу
4. Этапы и техника пластики бедренной грыжи через паховый и бедренный доступы
Бедренный канал ( canalis femoralis ). Топография бедренного канала. Отверстия бедренного канала. Бедренное кольцо. Стенки бедренного канала.
Бедренный канал располагается между поверхностным и глубоким листками широкой фасции. Бедренный канал имеет два отверстия — глубокое и поверхностное, и три стенки. Глубокое отверстие бедренного канала проецируется на внутреннюю треть паховой связки. Поверхностное отверстие бедренного канала, или подкожная щель, hiatus saphenus, проецируется на 1—2 см книзу от этой части паховой связки.
Выходящая из брюшной полости грыжа проникает в канал через глубокое отверстие — бедренное кольцо, anulus femoralis. Оно располагается в самом медиальном отделе сосудистой лакуны и имеет четыре края.
Спереди бедренное кольцо ограничивает паховая связка, сзади — гребенчатая связка, lig. pectineale, или связка Купера [Cooper], располагающаяся на гребне лобковой кости (pecten ossis pubis), медиально — лакунарная связка, lig. lacunare [Gimbernat], располагающаяся в углу между паховой связкой и гребнем лобковой кости. С латеральной стороны оно ограничено бедренной веной.
Бедренное кольцо обращено в полость таза и на внутренней поверхности брюшной стенки прикрыто поперечной фасцией, имеющей здесь вид тонкой пластинки, septum femorale. В пределах кольца располагается глубокий паховый лимфатический узел Пирогова—Розенмюллера [Rosenmuller].
Поверхностным кольцом бедренного канала (отверстием) является подкожная щель, hiatus saphenus, дефект в поверхностном листке широкой фасции. Отверстие закрыто решетчатой фасцией, fascia cribrosa (рис. 4.8).
Бедренный канал и бедренная грыжа.
1 — m. iliacus; 2 — m. psoas major,
3 — spina iliaca anterior superior; 4 — n. femoralis;
5 — arcus ilio-pectineus; 6 — lig. inguinale;
7 — margo falciformis et cornu superior, 8 — a, v. femoralis;
9 — os pubis; 10 — saccus herniae (грыжевой мешок);
11 — v. saphena magna.
Стенки бедренного канала
Стенки бедренного канала представляют собой трехгранную пирамиду.
Передняя стенка бедренного канала образована поверхностным листком широкой фасции между паховой связкой и верхним рогом подкожной щели — cornu superius.
Латеральная стенка бедренного канала — медиальной полуокружностью бедренной вены.
Задняя стенка бедренного канала — глубоким листком широкой фасции, который называют также fascia iliopectinea.
Медиальной стенка бедренного канала нет, так как поверхностный и глубокий листки фасции у длинной приводящей мышцы срастаются.
Длина бедренного канала (расстояние от паховой связки до верхнего рога hiatus saphenus) колеблется от 1 до 3 см.
Видео анатомии бедренного канала
Все учебное видео по анатомии и топографии бедренного канала
— Также рекомендуем «Грыжа живота. Состав грыжи. Грыжевые ворота. Грыжевой мешок. Грыжевое содержимое.»
Источник
Бедренные грыжи располагаются под паховой связкой в области скарпова треугольника. Верхняя часть скарпова треугольника сверху ограничена паховой связкой, медиально — длинной приводящей мышцей (m. adductor longus), латерально — портняжной мышцей (m. sartorius). Под паховой связкой имеется два пространства: сосудистая лакуна (lacuna vasorum) и мышечная лакуна (lacuna musculorum), разделённые подвздошно-гребешковой дугой (arcus iliopectineus-PNA), которая отходит от паховой связки и прикрепляется :к подвздошно-гребешковому возвышению (eminentia iliopectinea). Сосудистая лакуна расположена медиально, через нее проходят бедренная артерия и вена, располагающиеся непосредственно под паховой связкой.
Мышечная лакуна содержит подвздошно-поясничную мышцу (m. iliopsoas) и бедренный нерв (п. femoralis), располагается латерально от сосудистой лакуны, занимая около 2/3 промежутка между паховой связкой и верхней ветвью лонной кости.
Под паховой связкой хорошо развита подкожножировая клетчатка. Поверхностные лимфатические узлы расположены под паховой связкой параллельно бедренной артерии и принимают большинство поверхностных лимфатических сосудов нижней конечности. Глубокие лимфатические узлы (подпаховые) сопровождают бедренную вену. Самый крупный из этих узлов носит название узла Пирогова (Розенмюллера) и располагается в пределах бедренного кольца. Эти узлы принимают лимфу из глубоких отделов нижней конечности.
Поверхностный листок широкой фасции бедра располагается над бедренными сосудами, образуя у медиального края вены серповидный отросток (processus falciformis), края которого выражены хорошо и оформлены в виде полулунных складок — верхний и нижний рожки (cornu superior, cornu inferior). Верхний рог проходит над бедренной веной и подворачивается под паховую связку, вплетаясь в лакунарную связку (lig. lacunare, lig. Gimbernati).
Нижний рог подходит под большой подкожной веной, направляясь дальше к гребешковой фасции (fascia pectinea). Пространство, ограниченное серповидным отростком, называется овальной ямкой (fossa ovalis), оно выполнено жировой клетчаткой и покрыто разрыхленным участком поверхностного листка широкой фасции бедра (решетчатая фасция — fascia cribrosa). Через эту фасцию проходят кровеносные и лимфатические сосуды.
Большая подкожная вена впадает в бедренную вену над нижним рогом серповидного отростка на расстоянии 3 см от паховой связки. На глубокой пластинке широкой фасции бедра располагаются бедренная артерия и бедренная вена. Глубокая пластинка (листок) широкой фасции бедра покрывает подвздошнопоясничную мышцу (m. iliopsoas) и гре-бешковую мышцу (m. pectineus). Этот участок широкой фасции бедра носит название гребешковой фасции. В области овальной ямки отходят ветви a. pudenda ехterna, a. epigastrica superflcialis, a. circumflexa ilium superflcialis, сопровождающиеся одноименными венами, впадающими в бедренную вену или большую подкожную вену. Эти сосуды располагаются в непосредственной близости к бедренному каналу —месту выхода бедренной грыжи. Поверхностные слои иннервируются ветвями п. liimboinguinalis и отчасти ветвями п. iliohypogastricus и п. ilioinguinalis. Бедренный нерв (n. femoralis) выходит на бедро через мышечную лакуну и в области скарпова треугольника располагается кнаружи от бедренной артерии, отделяясь от нее глубокой пластинкой широкой фасции бедра.
Бедренная грыжа проходит сквозь брюшную стенку, спускаясь в сосудистую лакуну через внутреннее бедренное кольцо, ограниченное спереди (и сверху) медиальной частью паховой связки, сзади (и снизу) — горизонтальной ветвью лонной кости, прикрытой здесь лакунарной связкой и отходящей от нее гребешковой фасцией, снаружи — бедренной веной (сосудистым влагалищем), а с медиальной стороны — вогнутым краем лакунарной связки. Лакунарная связка представляет собой небольшую, веерообразно расщепляющуюся сухожильную пластинку, отходящую от паховой связки к верхней ветви лонной кости непосредственно перед местом прикрепления паховой связки к лонному бугорку.
Лакунарная связка у мужчин имеет большую плотность, чем у женщин; в пожилом возрасте, особенно у женщин, эта связка опускается и сопротивляемость ее уменьшается.
Поперечные размеры внутреннего бедренного кольца у мужчин составляют 1,2 см, у женщин — 1,8 см. Большие размеры внутреннего бедренного кольца у женщин отражают анатомические особенности таза женщин, имеющего большие размеры в горизонтальной плоскости. В раннем детском возрасте внутреннее бедренное кольцо имеет вид узкой щели, чем, очевидно, объясняется большая редкость бедренных грыж у детей.
При осмотре передней стенки живота со стороны брюшной полости под паховой связкой видно небольшое углубление брюшины, расположенное соответственно внутреннему бедренному кольцу медиальнее бедренных сосудов; это углубление (fovea femoralis) отделяется от лежащей над ним fovea inguinalis medialis лишь паховой связкой, а от лежащей под ним fovea obturatoria верхней ветвью лонной кости. Таким образом, анатомические образования нижнего отдела передней брюшной стенки над и под паховой связкой определяют возможность развития четырех видов наружных брюшных грыж (паховая косая, паховая прямая, бедренная и запирательная).
Пройдя через внутреннее бедренное кольцо (anulus femoralis interims) и образуя бедренный канал (длиной 1—2 см), бедренные грыжи выходят из-под паховой связки кнутри от бедренной вены. Наружное бедренное кольцо (anulus femoralis externus) располагается на расстоянии 2—2,5 см книзу от паховой связки. Бедренный канал является „слабым» местом в сосудистой лакуне. Проходя короткий бедренный канал, бедренная грыжа встречает на своем пути имеющиеся здесь анатомические образования, которые и составляют оболочки грыжевого мешка — предбрюшинную клетчатку, фасциальную пластинку (septum femorale), образованную поперечной фасцией, хорошо развитую жировую клетчатку канала, решетчатую фасцию, подкожную клетчатку и кожу.
При бережном анатомичном рассечении тканей во время операции бедренной грыжи обнаружение и выделение грыжевого мешка обычно не представляет каких-либо трудностей. Следует иметь в виду отношение грыжевого выпячивания к близлежащим кровеносным сосудам: кнаружи — v. femoralis, сверху — a. epigastrica inferior, медиально — a. obturatoria в тех случаях, когда она отходит a. epigastrica inferior. При этом варианте хода запирательной артерии грыжевые ворота оказываются окруженными кольцом из сосудов (v. femoralis, a. epigastrica inferior, a. obturatoria), которое на заре хирургии назвали „corona mortis» (венец смерти) из-за опасности повреждения запирательной артерии.
Хирургическая анатомия бедренной грыжи ставит основной задачей хирургического лечения бедренных грыж ликвидацию брюшинной воронки и закрытие внутреннего бедренного кольца.
По своей частоте бедренные грыжи стоят на втором месте после паховых. Наибольшее количество бедренных грыж наблюдается у больных в возрасте 40—60 лет и развиваются чаще у женщин, составляя от 80 до 74 % .
Типичная бедренная грыжа выходит под паховой связкой из бедренного канала, медиальнее бедренной вены.
Грыжевые мешки бедренной грыжи чаще выполняются сальником и петлями тонкой кишки, реже встречается слепая кишка с червеобразным отростком.
Вместе с грыжевым мешком при бедренных грыжах могут спускаться мочевой пузырь и мочеточники. Развитие бедренных грыж в этих случаях происходит по типу скользящих грыж.
В начальной стадии своего развития грыжевое выпячивание незначительных размеров и при большом отложении жировой клетчатки определяется только при сильном натуживании и при осмотре в положении стоя. Грыжевой мешок бедренной грыжи может отклоняться медиально, располагаясь в большой губе. Необходимо отличать эту разновидность бедренных грыж от паховых, которые в отдельных случаях также могут спускаться в большую губу. Бедренные грыжи больших размеров могут выпячиваться и выше паховой связки, особенно у больных с избыточно развитой подкожно-жировой клетчаткой. Требуется тщательное ощупывание и осмотр больного в положении стоя и лежа. При отвисшем животе необходимо отодвинуть кверху нависшую складку, что облегчит ощупывание грыжевого выпячивания. У тучных больных необходимо определить линию, соединяющую переднюю верхнюю ость подвздошной кости с лонным бугорком, что даст возможность уточнить расположение грыжевого выпячивания над паховой связкой или под ней; ощупывание лонного бугорка возможно и при значительной тучности больного.
Для распознавания бедренной грыжи важно провести ощупывание поверхностного пахового кольца мизинцем. Свободное паховое кольцо без симптома „толчка» при натуживании и кашле подтверждает наличие бедренной грыжи.
При невправимости грыжевого выпячивания необходимо учесть данные анамнеза о возможно имевших место ущемлениях.
Невправимость бедренной грыжи может быть обусловлена узкими грыжевыми воротами и в связи с этим — медленным освобождение грыжевого мешка от содержимого, а также приращением сальника к шейке грыжевого мешка.
Ошибки в распознавании бедренных грыж зависят не только от объективных трудностей распознавания малых, неясно выраженных бедренных грыж, но и от неполноценного осмотра больного.
В неясных случаях за грыжевое выпячивание могут быть приняты увеличенные лимфатические узлы, располагающиеся в поверхностных слоях и на широкой фасции, а также и глубокие, находящиеся у бедренной вены. Рядом с бедренной веной находится и лимфатический узел Пирогова—Розенмюллера. Поэтому необходимо осматривать нижнюю конечность по всему ее протяжению, ягодичную область, наружные половые органы, переднюю стенку живота книзу от пупка для исключения воспалительных процессов с вовлечением регионарных лимфатических узлов либо метастазов опухоли. Аневризматические расширения большой подкожной вены бедра при впадении ее в бедренную вену могут затруднять распознавание бедренной грыжи, особенно при отсутствии узловатого расширения вен по протяжению нижней конечности. При этом характерно истончение и синеватый цвет кожи, отсутствие передачи кашлевого толчка, легкость сдавливания выпячивания и быстрое появление его вновь без всякого натуживания, исчезновение выпячивания при сдавливании вены ниже узла, поднятии конечности. Аневризматические расширения в области наружного бедренного кольца могут симулировать бедренную грыжу, особенно при образовании тромбов в их полости. При дифференциальном диагнозе, особенно при наличии под паховой связкой рубцов, необходимо исключить аневризму бедренной артерии после ранения ее. Разрешить эту проблему поможет УЗИ сосудов. При бедренных грыжах иногда наблюдается отек нижней конечности на стороне грыжи, что можно объяснить сдавлением бедренной вены грыжевым выпячиванием; такой отек более заметен к вечеру.
В некоторых случаях сдавить бедренную вену может предгрыжевая липома. Натечные нарывы могут также представлять некоторые затруднения при распознавании бедренной грыжи.
В редких случаях грыжи могут выходить латерально от бедренных сосудов или непосредственно спереди их, а иногда и сзади. Но общим анатомическим признаком бедренных грыж является выхождение их под паховой связкой; в этом же заключается их основное отличие от паховых грыж, выходящих под паховой связкой.
Источник
Рис. 1. Лимфатические сосуды и узлы в области бедренного треугольника: 1 — lnn. inguinales superficiales; 2 — hiatus saphenus; 3 — у. saphena magna; 4 — lnn. subinguinales superficiales (BNA). Рис. 2. Мышечная и сосудистая лакуны: 1 — lig. inguinale; 2 — lig. iliopectineum; 3 — m. iliopsoas; 4 — n. femoralis; 5 — a. femoralis; 6 — v. femoralis; 7 — anulus femoralis; 8 — m. pectineus. Рис. 3. Поверхностные слои бедренного треугольника: 1 — vasa circumflexa ilium superficialia; 2 — vasa epigastrica superficialia; 3 — n. cutaneus femoris lateralis; 4 — ramus femoralis n. genitofemoralis; 5 — hiatus saphenus et margo falciformis; 6 — a. femoralis; 7 — v. femoralis; 8 — vasa pudenda externa; 9 — v. saphena magna; 10 — rami cutanei anteriores. Рис. 4. Глубокие слои бедренного треугольника: 1 — fascia lata; 2 — m. sartorius; 3 — n. femoralis; 4 — a. femoralis; 5 — v. femoralis; 6 — жировая клетчатка; 7 — m. pectineus; 8 — a. circumflexa femoris medialis; 9 — mm. adductores; 10 — n. obturatorius.
БЕДРЕННЫЙ КАНАЛ [canalis femoralis (PNA, BNA, JNA); синоним canalis cruralis]. B норме в виде свободного пространства не существует, так как этот участок заполнен рыхлой клетчаткой, лимфатическими узлами, сосудами. Возникает только в случае выхода бедренной грыжи, которая раздвигает ткани и образует канал. Бедренный канал имеет форму трехгранной призмы, снаружи его ограничивает бедренная вена, спереди — поверхностный листок широкой фасции, сзади — глубокий; снутри эти листки, сливаясь, переходят в фасцию гребенчатой мышцы (m. pectineus). В бедренном канале следует различать входное, выходное отверстия и стенки канала. Входное (внутреннее) отверстие, называемое бедренным кольцом (anulus femoralis), расположено во внутренней части сосудистой лакуны (lacuna vasorum) (рис. 2), выполнено клетчаткой, лимфатическими сосудами и лимфатическим узлом. Бедренное кольцо имеет овальную форму и ограничено снаружи выпуклым краем влагалища бедренной вены (v. femoralis), изнутри изогнутым краем лакунарной связки (lig. lacunare), спереди — паховой связкой (lig. inguinale), сзади гребенчатой связкой (lig. pectineale). Клетчатка, выполняющая бедренное кольцо, кпереди сообщается с клетчаткой овальной ямки (fossa ovalis, BNA; hiatus saphenus, PNA), а кзади переходит в предбрюшинную клетчатку. Последняя отграничена от бедренного кольца бедренной фасциальной перегородкой (septum femorale), представляющей собой разрыхленный участок поперечной фасции живота. Со стороны брюшной полости соответственно бедренному кольцу брюшина образует углубление, ямку (fossa femoralis), расположенную под паховой связкой. Над связкой на той же вертикали располагается медиальная паховая ямка (fossa inguinalis medialis). Диаметр бедренного кольца в среднем у мужчин — 1,2 см, у женщин — 1,8 см. Большие размеры этого кольца у женщин зависят от больших размеров женского таза и до известной степени объясняют тот факт, что бедренные грыжи чаще встречаются у женщин, чем у мужчин (см. Грыжи). При операциях по поводу ущемленных бедренных грыж, когда необходимо рассечь ущемляющее бедренное кольцо, следует помнить, что с наружной стороны проходит бедренная вена, а спереди, позади паховой связки,— нижняя надчревная артерия (a. epigastrica inferior). Поэтому рассекают только внутреннюю часть паховой связки, то есть лакунарную связку. Следует соблюдать осторожность во избежание повреждения окружающих бедренное кольцо анастомотических ветвей, соединяющих нижнюю надчревную и запирательную артерии. Необходимо учитывать также, что запирательная артерия может отходить от нижней надчревной.
Выходным наружным отверстием бедренного канала является hiatus saphenus — овальная ямка (fossa ovalis, BNA), закрытая решетчатой фасцией (fascia cribrosa). Hiatus saphenus расположено ниже внутренней части паховой связки (рис. 1 и 3). Наружный край hiatus saphenus называется серповидным краем (margo falciformis). Серповидный край вверху переходит в верхний рог (cornu superius), над бедренной веной и у внутреннего края hiatus saphenus он подворачивается под паховую связку, сливаясь с лакунарной связкой. Нередко верхний рог не достигает связки. Серповидный край внизу образует нижний рог (cornu inferius), который проходит позади большой подкожной (скрытой) вены (v. saphena magna). Решетчатая фасция является частью поверхностного листка широкой фасции бедра, расположенной над hiatus saphenus. Она имеет ряд отверстий, через которые проходят сосуды и нервы. Размеры и форма hiatus saphenus вариабельны, длина его равна 3—4 см, ширина 2—2,5 см. Через наружное отверстие бедренного канала, прободая решетчатую фасцию, грыжи выходят под кожу бедра. Длина бедренного канала 1—3 см в зависимости от места перехода верхнего рога серповидного края на паховую связку или на широкую фасцию бедра.
См. также Бедренный треугольник
Библиогр.: См. к ст. Бедренный треугольник.
А. А. Травин, Б. М. Хромов.
Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание
Рекомендуемые статьи
Источник