Боли при хиатальной грыже
Содержание:
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы – это одна из самых часто встречающихся патологий в гастроэнтерологии, при этом вероятность формирования выпячивания возрастает с годами – чем старше человек, тем больше у него шансов развития грыжи. Заболевание чаще встречается у женщин и в большинстве случаев диагностируется совершенно случайно.
Причины развития патологии
Диафрагмальная грыжа в зависимости от причин возникновения может быть врожденной или приобретенной.
Врожденные выпячивания развиваются у плода еще в период эмбриогенеза под влиянием некоторых факторов, среди которых:
- перенесенные заболевания матери;
- прием женщиной запрещенных лекарственных препаратов;
- курение и употребление алкоголя.
Такие дети рождаются с коротким пищеводом и требуют хирургического вмешательства сразу после рождения или в раннем возрасте. Патологию диагностируют на УЗИ в 3 триместре.
Приобретенные грыжи пищеводного отдела развиваются в результате происходящих изменений – слабости связочного аппарата пищеводного отверстия диафрагмы. Такие изменения приходят с возрастом и вызваны потерей эластичности тканей, их атрофией, дистрофическими процессами. У лиц молодого возраста грыжа может развиваться на фоне астении или слабости мышц брюшного пресса.
Выделяют ряд предрасполагающих факторов, которые повышают вероятность формирования выпячивания, к ним относятся:
- хронические запоры;
- заболевания желудка и кишечника;
- асцит – скопление патологической жидкости в брюшной полости;
- неукротимая продолжительная рвота;
- ожирение;
- тяжелый физический труд и поднятие тяжестей;
- метеоризм;
- изнурительный кашель, беспокоящий больного длительное время;
- беременность;
- бронхиальная астма и хронические легочные заболевания.
Все эти состояния связаны с повышением внутрибрюшного давления, что создает благоприятные условия для формирования грыжи.
Кроме этого, развитие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут спровоцировать заболевания ЖКТ, связанные с нарушением перистальтики кишечника и процессом переваривания пищи:
- дискинезия желчевыводящих путей;
- язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки;
- гастродуоденит;
- хронический панкреатит;
- калькулезный холецистит;
- рефлюкс-эзофагит.
Укорочение пищевода может развиваться после перенесенного химического или термического ожога, на фоне заживления которых произошли выраженные изменения структуры тканей и это создало предпосылки к формированию грыжевого выпячивания.
При ослаблении связок диафрагмы постепенно прогрессирует расширение отверстия, через которое проходит пищевод, что приводит к формированию так называемых грыжевых ворот. Через эти ворота участок пищевода, который должен находится в брюшной полости, и часть желудка перемещаются в грудную полость.
Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы разделяют на:
- скользящие или аксиальные;
- параэзофагеальные (или хиатальные).
При этом первый вариант встречается гораздо чаще, примерно в 90% случаев. При аксиальной грыже часть пищевода, которая должна располагаться в брюшной полости, и кардиальная часть желудка поднимаются в грудную полость через патологически расширенное отверстие в диафрагме и также они могут самостоятельно возвращаться на свое место. Обычно такое наблюдается при смене положения тела больного с вертикального на горизонтальное.
Параэзофагеальные грыжи (хиатальные) – это патология, характеризующаяся попаданием в грудную полость дна желудка и частично его тела, при этом абдоминальная часть пищевода остается на своем физиологическом месте.
Параэзофагеальные грыжи (хиатальные) чаще всего не способны самостоятельно вправляться обратно при смене положения тела больного, поэтому их называют фиксированными. В зависимости от выраженности проникновения органов брюшной полости в грудную выделяют 3 степени патологии:
- первая – в грудную полость проникает только абдоминальная часть пищевода, кардиальный отдел желудка при этом располагается на уровне диафрагмы, а желудок несколько приподнят и прилегает к ней.
- Вторая – в грудную полость проникает часть пищевода из брюшной полости и часть желудка.
- Третья – в грудную полость попадает брюшной отдел пищевода и почти весь желудок.
Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
В большинстве случаев грыжи пищеводного отверстия диафрагмы протекают бессимптомно или клинические признаки патологии выражены настолько слабо, что больной не придает им значения.
Характерным проявлением прогрессирующей диафрагмальной грыжи является стойкий болевой синдром, локализующийся в области эпигастрия и по ходу пищевода. Иногда боль может иррадиировать в межлопаточную область и спину.
Часто больные с грыжей жалуются на боли за грудиной, которые могут напоминать приступ стенокардии или начинающийся инфаркт. Ведущими симптомами грыжи пищеводного отверстия диафрагмы являются:
- нарушение ритма сердца по типу пароксизмальной тахикардии и эктрасистолии;
- пекущими боли за грудиной с иррадиацией в межлопаточную область и левое плечо – эти симптомы зачатую становятся причиной визита к кардиологу и длительного безрезультатного лечения несуществующей сердечной патологии;
- тупые боли после приема пищи, нагрузок, поднятия тяжестей, употребления воды, глубокого вдоха – боли усиливаются при наклонах тела вниз и стороны;
- признаки нарушения пищеварения – горечь во рту, тошнота, отрыжка, вздутие, непроизвольные срыгивания пищи и содержимого желудка без предшествующего этому приступа тошноты, особенно часты срыгивания в ночное время суток.
При ущемлении грыжевого мешка у больного возникают резкие схваткообразные боли за грудиной, отдающие в спину и между лопаток, а также тошнота, рвота кровью, одышка, тахикардия, синюшность кожи и видимых слизистых, снижение артериального давления.
Отличительной особенностью грыжи пищеводного отверстия диафрагмы от сердечной патологии является болевой синдром, усиливающийся после еды и явления дисфагии – нарушение глотательной функции. Больные жалуются на чувство комка в горле, вследствие чего могут принимать пищу только в жидком или полужидком виде. Признаки дисфагии усиливаются после приема кусковой пищи, употребления холодных напитков или воды, при стрессе, поспешном приеме пищи.
Кроме этого для данной разновидности грыж характерны такие симптомы, как:
- частая и длительно не проходящая икота (приступы икоты могут возникать по 5-7 раз в день и длится до 1 часа);
- постоянная изжога, усиливающаяся после приема пищи;
- жжение во рту и на корне языка;
- охриплость.
При случайном попадании содержимого желудка в дыхательные пути развивается аспирационная пневмония или тяжелый бронхит. Кроме этого у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы часто выявляется железодефицитная анемия, что связано со скрытыми желудочными кровотечениями, эрозивным гастритом, пептическими язвами пищевода.
Методы диагностики патологии
Диагностикой и лечением заболеваний ЖКТ занимается врач-гастроэнтеролог, поэтому при появлении одного или нескольких описанных выше симптомов следует обратиться к этому специалисту.
Как правило, для диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы больному назначают ряд исследований:
- рентгенография органов грудной клетки;
- рентген пищевода и желудка с предварительным введением контрастного вещества;
- эндоскопические исследования — эзофагофиброгастроскопия
Характерными рентгенологическими признаками грыжи пищеводного отверстия диафрамы являются:
- пищеводный сфинктер расположен высоко.
- Кардиальный отдел желудка располагается над диафрагмой.
- На снимке отсутствует поддиафрагмальный отдел пищевода.
- Диаметр пищеводного отверстия дифрагмы расширен.
- В грыже отмечается задержка бариевой взвеси (контрастного вещества).
При эндоскопической диагностике врач отмечает смещение пищеводно-желудочной линии выше диафрагмы, выявляет эрозированные очаги на слизистых оболочках пищевода и желудка, признаки эзофагита и гастрита. Для того, чтобы исключить наличие опухолевого процесса в ходе эндоскопии врач сразу же проводит забор образцов материала для биопсии.
С целью обнаружения скрытого желудочного кровотечения обязательным является анализ кала на скрытую кровь. Еще одним из наиболее информативных исследований в диагностике диафрагмальной грыжи является метод эзофагеальной манометрии. В ходе исследования можно оценить функциональные способности глоточно-пищеводного и кардиального сфинктеров, в также проанализировать двигательную активность пищевода и определить, насколько эффективным был проведенный курс лечения.
Лечение патологии
Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы начинают с консервативных действий. Обязательно назначается комплексное медикаментозное лечение:
- Антацидные препараты – помогают уменьшить или полностью устранить явления рефлюкса (заброса содержимого желудка в пищевод);
- Блокаторы протонного насоса.
- Н2 блокаторы гистаминовых рецепторов.
- Диетическое питание – больной питается дробно, маленькими порциями, не мене 6 раз в сутки, при этом последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 3 часа до отхода ко сну.
Сон в кровати желателен с приподнятым головным концом в положении полусидя – это предупредить ночные непроизвольные срыгивания и попадание содержимого желудка в дыхательные пути. Физические нагрузки исключаются.
Хирургическое лечение
К оперативным вмешательствам в основном прибегают только при выявлении осложненных грыж (ущемлении, патологическом сужении пищевода, малигнизации процесса), а также при отсутствии эффективности от консервативных методов лечения и ухудшении состояния здоровья пациента. Самыми распространенными операциями по лечению диафрагмальной грыжи являются:
- Ушивание грыжевых ворот и укрепление связочного аппарата грудной и брюшной полости.
- Операция, в ходе которой желудок фиксируется в определенном положении.
- Операция, в ходе которой врач восстанавливает места расположения абдоминального отдела пищевода и дна желудка.
- Резекция пищевода (частичное удаление) – проводят при формировании рубцов и признаках выраженного стеноза.
Возможные осложнения
К самым распространенным осложнениям диафрагмальной грыжи относятся:
- рефлюксный эзофагит (катарального, язвенного или эрозивного), при котором содержимое желудка все время забрасывается в пищевод и усугубляет течение заболевания;
- при резкой смене положения тела больного, переедании и нагрузках может произойти ущемление грыжевого мешка и тогда потребуется срочное оперативное вмешательство;
- при длительном прогрессирующем заболевании увеличивается риск перерождения грыжи в рак пищевода и желудка.
Прогноз и профилактика грыжи
При своевременной диагностике заболевания и прохождении курса консервативного лечения прогноз благоприятный – состояние больного улучшается, болевой синдром становится слабовыраженным или исчезает совсем. Для того, чтобы не допускать прогрессирования патологии больному на протяжении всей жизни необходимо питаться дробно, принимать лекарственные препараты и избегать нагрузок. После перенесенной операции риск развития рецидива грыжи крайне невысок.
Для профилактики образования грыжевого мешка в отверстии диафрагмы рекомендуется укреплять мышцы брюшного пресса, заниматься гимнастикой, следить за правильной работой ЖКТ и регулярным стулом. Пациентов с выявленной диафрагмальной грыжей ставят на диспансерный учет.
Источник
Хиатальная грыжа пищевода — не что иное, как ГПОД (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы), патологическое состояние, при котором через расширенное пищеводное отверстие в грудную полость могут проникать органы, в норме располагающиеся в брюшной полости.
Диафрагма представляет собой орган, который отграничивает грудную полость от брюшной, принимает участие в дыхании и кровообращении. В диафрагме существуют физиологические отверстия, через которые проходят пищевод, сосуды и нервы. Если пищеводное отверстие ввиду определенных причин патологически расширяется, под действием внутрибрюшного давления в него может попасть кардиальная (абдоминальная) часть пищевода или желудок.
Иногда через такое отверстие может происходить смещение и других органов брюшной полости.
Грыжа хиатальная — классификация.
У здорового человека пищевод расположен в грудной клетке не полностью. Абдоминальная его часть находится в брюшной полости, там же располагается и НПС (нижний пищеводный сфинктер), отделяющий пищевод от желудка.
В расширенное пищеводное отверстие диафрагмы может подниматься абдоминальная (нижняя) часть пищевода, НПС и даже кардиальный (верхний) отдел желудка. Это так называемая аксиальная хиатальная грыжа, или осевая. Второе ее название — скользящая. Органы брюшной полости свободно проникают в клетку и могут самостоятельно «возвращаться» обратно. Среди всех хиатальных грыж этот тип патологии встречается наиболее часто и занимает до 90%.
В зависимости от объемов проникновения органов в грудную полость аксиально хиатальная грыжа может иметь 3 степени:
- в грудной полости находится только нижняя часть пищевода, а желудок приподнят и прилежит вплотную к диафрагме;
- в грудную полость «выходит» верхняя часть желудка;
- через пищеводное отверстие в грудную полость проникает дно и тело желудка, а в некоторых случаях и антральная его часть.
Иногда при расширенном диафрагмальном отверстии пищевод и НПС не смещаются, а в грудную полость выпячивается какой-либо из отделов желудка.
Такая грыжа называется параэзофагеальной. В зависимости от степени проникновения желудка в брюшную полость различают фундальные и антральные грыжи. Отдельно в классификации присутствуют также сальниковые и тонкокишечные хиатальные грыжи.
Причины возникновения ГПОД.
Все факторы, провоцирующие развитие данной патологии, можно условно разделить на 4 основные группы:
- регулярное или внезапное повышение давления внутри брюшной полости (может быть вызвано длительным кашлем, запорами, интенсивными физическими нагрузками или поднятием тяжестей);
- травмы, в том числе и проникающие ранения;
- снижение тонуса органов пищеварительного тракта;
- возрастные дегенеративные изменения соединительной ткани, приводящие ее к ослаблению (при такой патологии у пациентов одновременно могут наблюдаться наружные грыжи живота и диафрагмы).
Симптомы хиатальной грыжи.
Данная патология относится к внутренним грыжам живота, а потому при ее появлении отсутствуют наружные проявления. Симптомокомплекс диафрагмальной грыжи связан прежде всего с нарушением работы органов, изменяющих свое расположение.
Так, например, в норме работу нижнего пищеводного сфинктера обеспечивает диафрагма, оказывая на него поддерживающее действие. При смещении кардиальной части пищевода вверх наблюдается недостаточность этого отдела, что проявляется желудочно-пищеводным рефлюксом (содержимое желудка ретроградно попадает в пищевод) и сопровождается раздражением слизистой пищевода, которая не устойчива к воздействию кислого желудочного сока.
В тяжелых случаях воспаление может сопровождаться скрытым кровотечением, которое с течением времени может проявиться только анемией.
Главный симптом диафрагмальной грыжи — постоянная изжога, интенсивность которой усиливается при смене положения тела (лежа, во время наклонов туловища), а также после еды и при физических нагрузках.
Вторым признаком хиатальной грыжи, который наблюдается приблизительно у половины пациентов, является загрудинная боль. Ее следует дифференцировать от проявлений сердечно-сосудистых заболеваний.
При наличии хиатальной грыжи боль за грудиной усиливается при наклонах, во время физических нагрузок. Однако обследуя больного, стоит помнить, что грыжа диафрагмы может и сочетаться с заболеваниями сердца.
Вышеперечисленные симптомы часто сопровождаются отрыжкой воздухом или кислым, иногда пациент ощущает комок в горле или боли при глотании, отмечается внезапное повышение артериального давления.
Диагностика хиатальной грыжи.
Подробный сбор анамнеза и осмотр больного позволяет только заподозрить диафрагмальную грыжу. Для установки точного диагноза и проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями органов ЖКТ и сердца используются следующие лабораторные и инструментальные методы исследования:
- рентгенография органов грудной клетки — позволяет исключить заболевания дыхательной системы, а при наличии диафрагмальной грыжи — визуализировать над диафрагмой воздушный пузырь (если кардиальная часть желудка расположена в грудной полости). При наличии у больного хиатальной грыжи значительных размеров, на рентгеновском снимке можно наблюдать смещение органов средостения;
- ФГДС (фиброгастродуоденоскопия), второе название — эзофагогастродуоденоскопия — при помощи эндоскопического оборудования (введенного в полость пищевода и желудка зонда) позволяет рассмотреть состояние слизистой на различных участках исследуемого органа. Для постановки диагноза хиатальной грыжи ФГДС является наиболее информативным методом, так как с наибольшей точностью определяет степень и локализацию изменений слизистой пищевода под действием кислого желудочного сока. С целью диагностики опухолевых состояний в ходе данного исследования может быть выполнен и забор материала для последующей биопсии;
- анализ кала на скрытую кровь — будет положительным в случае, если диафрагмальная грыжа сопровождается внутренним кровотечением;
- ЭКГ — позволяет исключить или выявить патологию, связанную с нарушением биоэлектрической функции сердца.
Возможные осложнения диафрагмальной грыжи.
Длительно существующая хиатальная грыжа приводит к развитию рефлюкс-эзофагита, который может быть язвенным или эрозивным. Все это провоцирует появление острого или хронического кровотечения, которое в ряде случаев приводит к анемии.
Наличие изменений пищеводной стенки, которыми сопровождается рефлюкс-эзофагит, многократно увеличивает риск развития злокачественной опухоли пищевода. Еще одним осложнением, которое требует немедленного хирургического вмешательства, является ущемление диафрагмальной грыжи.
Хиатальная грыжа — лечение.
Выбор тактики лечения при наличии диафрагмальной грыжи зависит от наличия и выраженности симптомов, размеров грыжи, а также присутствия сопутствующих заболеваний у пациента.
Так, например, незначительная скользящая грыжа диафрагмы при отсутствии или слабой выраженности симптомокомплекса может требовать исключительно терапевтического лечения. В первую очередь больной должен выполнять общие рекомендации относительно снижения веса, нормализации образа жизни, диеты (исключения алкоголя, жирных и жареных продуктов, кислого, копченого, чрезмерно соленого и острого).
Питаться пациентам лучше мелкими порциями. Стоит также воздержаться от поднятия тяжестей и физических нагрузок с наклонами туловища вперед.
При наличии симптомов средней выраженности больному может быть назначена медикаментозная терапия. В нее входят следующие группы препаратов:
- антациды — нейтрализируют соляную кислоту желудочного сока, снижая ее негативное воздействие на стенку пищевода во время рефлюкса;
- Н2-блокаторы и ингибиторы протонной помпы — значительно снижают выработку кислоты в желудке;
- прокинетические препараты — назначаются в тяжелых случаях заболевания и ускоряют опорожнение желудка, что снижает вероятность заброса его содержимого в пищевод.
Хирургическое лечение хиатальной грыжи рекомендуется в случае наличия тяжелой формы рефлюксной болезни либо при наличии параэзофагеальной грыжи.
В ходе хирургического вмешательства восстанавливается анатомическое расположение органов, выполняется ушивание грыжевых ворот (до нормальных размеров пищеводного отверстия), производится пластика желудка (манжета) для формирования антирефлюксного механизма.
Данная операция может быть выполнена открытым способом, когда производится широкий разрез передней брюшной стенки, и у хирурга есть возможность осмотреть все внутренние органы. Более щадящий способ — лапароскопический. Все манипуляции в последнем случае производятся с помощью хирургической оптической техники без значительных разрезов на коже.
Преимуществом эндоскопической хирургии является значительно меньшая ее травматичность и связанный с этим низкий риск кровотечений, короткий послеоперационный и восстановительный период, а также минимизация отсутствие спаечного процесса.
Оставить комментарий →
Источник