Червеобразный отросток в паховой грыже
Содержание
- Паховая грыжа
- Причины паховых грыж
- Классификация паховых грыж
- Симптомы паховой грыжи
- Диагностика паховой грыжи
- Лечение паховой грыжи
- Прогноз и профилактика паховых грыж
Паховая грыжа – выпячивание органов брюшной полости за пределы своего анатомического расположения через паховый канал. Проявлениями паховой грыжи служат опухолевидное выбухание в паху, боли, дискомфорт при ходьбе. Диагностика паховой грыжи включает осмотр хирурга, проведение герниографии, ирригоскопии; УЗИ брюшной полости, паховых каналов и мошонки, мочевого пузыря; цистоскопии и цистографии. Лечение паховой грыжи проводится хирургическим путем с помощью грыжесечения (герниопластики).
Паховая грыжа
Паховые грыжи встречаются в оперативной гастроэнтерологии чаще, чем другие виды грыж живота, составляя от них в общей сложности 75-80%. У мужчин паховые грыжи возникают чаще, чем у женщин (в соотношении 6:1), что объясняется различиями в анатомии пахового канала у лиц разного пола. Паховый канал образован паховой связкой (снизу), поперечной и внутренней косой мышцами (сверху), соединительными тканями (внутри). Паховый канал у мужчин короче и шире, кроме того, слабее укреплен мышечной тканью и сухожильными слоями, чем у женщин. Паховые грыжи могут образовываться даже в детском возрасте.
Причины паховых грыж
По этиологии паховые грыжи могут являться врожденными или приобретенными. Врожденные паховые грыжи образуются при опущении яичка (у мальчиков) или яичника (у девочек) из брюшной полости в мошонку или малый таз. При незаращении влагалищного листка брюшины вслед за гонадами за пределы брюшной полости могут смещаться и внутренние органы.
Приобретенные паховые грыжи появляются при слабости мышечно-сухожильных слоев брюшной стенки в области пахового канала. Предрасполагающими к развитию паховой грыжи факторами выступают возрастная деструкция соединительной ткани; неполноценность мускулатуры, обусловленная системными заболеваниями; повышение внутрибрюшного давления при хроническом кашле, ожирении, запорах, беременности, частом подъеме тяжестей и т. д. Все это постепенно приводит к образованию дефекта – грыжевых ворот в паховом канале и образованию паховой грыжи.
Реже приобретенные паховые грыжи развиваются вследствие операций на брюшной полости: резекции желудка и 12-перстной кишки, удаление желчного пузыря, аднексэктомии, гистерэктомии, операции при аппендиците и др.
Классификация паховых грыж
По анатомическим особенностям выделяют косые, прямые и комбинированные паховые грыжи. Косые паховые грыжи могут иметь врожденное и приобретенное происхождение. В этом случае элементы грыжевого содержимого выходят в паховый канал через внутреннее паховое кольцо и располагаются вдоль пахового канала среди анатомических структур семенного канатика. Среди форм косой паховой грыжи различают канальную грыжу (дно грыжевого мешка располагается на уровне наружного отверстия пахового канала), канатиковую (дно грыжевого мешка располагается в паховом канале на разном уровне семенного канатика), пахово-мошоночную грыжу (дно грыжевого мешка спускается в мошонку, приводя к ее увеличению).
Прямые паховые грыжи всегда имеют приобретенный характер и характеризуются выпячиванием брюшины в паховый канал непосредственно через паховый промежуток, вне семенного канатика. Комбинированные паховые грыжи являются сложными образованиями, состоящими из нескольких грыжевых мешков, не сообщающихся между собой и выходящих через разные грыжевые отверстия. При данном варианте может иметь место несколько прямых или косых паховых грыж, а также их сочетание.
Также различают вправимые паховые грыжи, которые могут появляться и исчезать, и невправимые – самостоятельное устранение которых невозможно из-за спаянности грыжевого мешка с грыжевым содержимым. О скользящей паховой грыже говорят в том случае, если грыжевой мешок образован не только париетальной брюшиной, но и ее висцеральным листком, покрывающим соскальзывающий орган. В состав скользящей паховой грыжи может входить стенка мочевого пузыря, слепая кишка, яичники, трубы, матка и т. д.
Если паховая грыжа вновь возобновляется после операции, то ее расценивают как рецидивную. При этом могут встречаться многократно рецидивирующие паховые грыжи, обусловленные неправильным выбором метода герниопластики или техническими погрешностями операции. По клиническому течению выделяют неосложненные и осложненные паховые грыжи.
Симптомы паховой грыжи
Клиника паховой грыжи может развиваться постепенно или внезапно, остро. Обычно первым признаком служит появление опухолевидного выпячивания в паху. Припухлость может иметь различные размеры, увеличиваясь во время физической нагрузки, натуживания, кашля и уменьшаться либо исчезать в положении лежа. Опухолевидное образование вызывает постоянные или периодические тупые боли различной интенсивности с локализацией внизу живота или паху, отдающие в пояснично-крестцовую область.
Паховые грыжи большого размера создают неудобства при ходьбе, физической нагрузке. Если в грыжевой мешок входит слепая кишка, часто появляется метеоризм, запоры, боли в кишечнике. При скользящих грыжах мочевого пузыря отмечаются дизурические расстройства: учащение мочеиспускания, рези в уретре, боли над лобком, у пожилых пациентов – задержка мочи. В случае развития острого аппендицита — воспаления червеобразного отростка, входящего в состав грыжевого содержимого, появляются выраженные боли в животе, тошнота, рвота, повышение температуры, тахикардия.
При пахово-мошоночной грыже соответствующая сторона мошонки заметно увеличивается в размерах. У женщин, при попадании в грыжевой мешок яичника и маточной трубы, развиваются явления альгодисменореи.
При внезапном сдавлении грыжевого мешка с грыжевым содержимым в паховых воротах развивается ущемление грыжи. При ущемлении паховая грыжа становится напряженной невправимой, появляются тошнота и рвота, быстро нарастает боль в паху, развивается неотхождение газов. Осложнениями ущемленной паховой грыжи наиболее часто являются копростаз, ишемический орхит, воспаление и некроз участка кишки или других элементов грыжевого содержимого.
Диагностика паховой грыжи
Первым этапом диагностики паховой грыжи является обследование у хирурга, включающее изучение жалоб, осмотр и пальпацию паховой области. При этом оцениваются величина и форма выпячивания в вертикальном и горизонтальном положениях пациента, вправляемость паховой грыжи.
Для определения структур, образующих содержимое грыжевого мешка, прибегают к выполнению герниографии, УЗИ брюшной полости, УЗИ органов мошонки, УЗИ малого таза у женщин. При скользящих грыжах может потребоваться проведение ирригоскопии, цистографии, цистоскопии, УЗИ мочевого пузыря и др. исследований.
Дифференциальный диагноз при паховой грыже проводят с бедренной грыжей, гидроцеле, варикозным расширением вен семенного канатика (варикоцеле), лимфаденитом.
Лечение паховой грыжи
Лечение паховых грыж включает хирургическое устранение и укрепление дефекта в брюшной стенке. Закрытие грыжевого дефекта и восстановление целостности брюшной стенки может производиться с помощью местных тканей – апоневроза (герниопластика паховой грыжи собственными тканями) или синтетического протеза (герниопластика с установкой сетчатого протеза).
На сегодняшний день в хирургии все чаще используются ненатяжные методы пластики с использованием сетчатого трансплантата. При этом грыжевые ворота изнутри укрепляются специальной полипропиленовой сеткой, которая в дальнейшем служит каркасом для прорастания соединительной ткани и препятствует выхождению внутренних органов. Ненатяжная герниопластика уменьшает вероятность рецидива паховой грыжи. Лечение может проводиться лапароскопическим способом.
Прогноз и профилактика паховых грыж
В отдаленном периоде возможен рецидив паховой грыжи. Особенно часто рецидивы развиваются после натяжной герниопластики. В остальных случаях прогноз для трудоспособности и качества жизни благоприятный.
Задачи профилактики паховой грыжи включают укрепление мышц брюшной стенки, борьбу с запорами, отказ от курения, приводящего к кашлю, контроль веса, ношение бандажа в период беременности.
Источник
Ущемление
только отростка или со слепой кишкой
может произойти как
при правосторонних, так и при левосторонних
косых паховых грыжах.
Червеобразный отросток может ущемиться
с петлями тонкой кишки или
другими органами.
Расположение
червеобразного отростка в грыжевом
мешке косой паховой
грыжи встречается в 2—4% случаев (И. М.
Деревянко, 1954; Н.
И. Краковский, 1955; И. Ю. Ибадов, 1961, и др.).
Находят червеобразный отросток в
паховой грыже чаще у детей (до 40—60% всех
случаев) ввиду
низкого расположения и большой подвижности
слепой кишки, гораздо
чаще справа. Например, по С. Я. Долецкому,
па 32 случая ущемленных
паховых грыж у детей червеобразный
отросток располагался в
2/3
случаев справа и в V3
слева.
А.
А. Бочаров и Л. С. Островская на 472
оперированные ущемленные паховые
грыжи (в историях болезни отмечено
содержимое грыжевого мешка)
обнаружили справа: в 13 случаях — слепую
кишку и отросток, в
8 — только слепую кишку, в 13 — тонкую и
слепую кишки; слева: в
2 случаях — только слепую, в 13 — тонкую
и слепую кишки. На 211
ущемленных паховых грыж И. Ю. Ибадов
наблюдал ущемления червеобразного
отростка в 20 из 32 случаев грыжевого
аппендицита справа, в
11 из 12 слева. Н. Г. Кривопуск (1938) собрал
в литературе 83 случая
362
ущемлений
червеобразного отростка у взрослых
в левосторонней косой паховой грыже.
Таким
образом, ущемления слепой кишки и
отростка чаще встречаются в правосторонней
паховой грыже, но и в левосторонней они
бывают не так уже редко.
Воспаления
червеобразного отростка могут
наблюдаться как в ущемленной, так и
в неущемленной грыже. Ущемления могут
наблюдаться
как при неизмененных, так и при воспаленных
отростках. Червеобразный отросток,
находящийся в грыжевом мешке свободно,
при воспалительном процессе может
ущемиться.
Ущемления могут наблюдаться как
в узкой шейке грыжевого мешка, так и
внутри его среди спаек и в дивертикуле.
Нахождение
ущемленного червеобразного отростка
в грыжевом мешке может быть в
виде обычной нескользящей или редко в
виде скользящей грыжи отростка.
По
Н. И. Краковскому, возможны следующие
варианты расположения червеобразного
отростка (со слепой кишкой) в ущемленной
косой паховой грыже: а) ущемленный
червеобразный
отросток весь лежит в грыжевом
мешке; б) слепой конец ущемленного
отростка
оказывается ниже кольца ущемления,
а остальная часть — выше его (в брюшной
полости); в) слепой конец ущемленного
отростка (перегнутого и сложенного
вдвое) располагается
выше кольца ущемления (эта форма
может дать ретроградное ущемление)
(рис.
143 и 144).
Условия
возникновения воспаления в отростке
при ущемлениях точно не установлены.
По
Н. И. Краковскому, воспаление червеобразного
отростка скорее вызывается сжатием
спастически
сокращенными мышцами брюшной
стенки в глубоком отверстии пахового
канала.
Н. Н. Гольдбурт (1959) отмечает, что только
в V3
случаев обнаруживаются воспалительные
изменения при ущемленных грыжах
отростка. И. Ю. Ибадов утверждает, что
острый
аппендицит при ущемленных грыжах
отростка встречается чаще, чем при
неущемленных.
Клиническая
картина острого аппендицита
в грыжевом мешке без ущемления может
дать
повод к смешению с ущемленной грыжей
отростка.
При ущемлениях червеобразного отростка
со слепой кишкой чаще развиваются
сильные
боли в области пахового канала
Рис.
143. Возможные варианты расположения
слепой кишки и
червеобразного отростка в
ущемленной косой паховой грыже
(по Н. И. Краковскому с
небольшими изменениями).
1
— ущемление
слепой кишки в
глл’боком паховом кольце; воспаленный
червеобразный отросток лежит
целиком в мошонке: 2
—
только
слепой конец отростка лежит
в мошонке; 3
—
слепой конеп отростка
лежит в брюшной полости.
и выше, в области
ущемляющего кольца,
а при остром
аппендиците без ущемления боль
сосредоточивается ниже
в грыжевом мешке
и бывает иногда настолько сильной,
что больной
363
не
дает дотронуться до мошонки. При
ущемлениях отростка быстро развивается
картина непроходимости; при остром
воспалительном процессе
в отростке без ущемления эти явления
если и развиваются, то намного
позже. При остром аппендиците довольно
часто может развиться отек
мошонки, а при ущемлении и одновременном
остром аппендиците наряду
с отеком отмечаются воспалительные
явления и напряжение’ мошонки
(Н. И. Краковский). К. Т. Овнатанян отмечает,
что при остром аппендиците,
возникшем в грыжевом мешке, чаще
наблюдается повышение
температуры тела (при ущемлениях отростка
без острого аппендици-
Рис.
144. Расположение червеобразного отростка
в грыжевом мешке •— А
и
ретроградное
ущемление отростка — Б
(по
Watson).
J
— грыжевой мешок; 2
— червеобразный
отросток; з
—
ретроградное ущемление отростка.
та
— гораздо реже), напряжение брюшных
мышц больше выражено,. нет
кишечной непроходимости и бывает
заметное повышение числа лейкоцитов
в крови со сдвигом лейкоцитарной формулы
влево.
Особенности
клинической картины острого аппендицита
соответственно
с расположением отростка при ущемлении,
по Н. И. Краковскому, следующие:
а) если отросток расположен весь в
грыжевом мешке, то отсутствует
картина раздражения брюшины, обычно
живот мягкий, не вздутый,
не болезненный, участвует в акте дыхания,
все явления сосредоточиваются
в мошонке; при деструктивном процессе
гнойный выпот скопляется
в мошонке; б) если при ущемлении отросток
располагается частью
в мошонке, а частью в брюшной полости,
то наряду с местными явлениями
развивается более или менее выраженная
картина раздражения
и воспаления брюшины, а при деструктивном
процессе в отростке — скопление гноя
в грыжевом мешке и в брюшной полости;
в) если при ущемлениях
слепой конец воспаленного отростка
находится в брюшной полости,
может возникнуть бурная картина
перитонита иногда с омертвением и
отторжением отростка.
Оперативное
лечение, по Н. И. Краковскому и др., при
первых двух вариантах
расположения ничем особенным не
отличается от грыжесечения
при обычной ущемленной грыже с удалением
воспаленного»
364
«тростка.
При третьем варианте (ретроградного
ущемления) приходится производить
нижне-срединную лапаротомию с
аппендэктомией и дренированием
брюшной полости по показаниям, а в
некоторых случаях
удаление отростка может потребовать
комбинированного подхода. Если
встречаются большие трудности при
удалении отростка, чтобы не вызвать
явления разлитого перитонита, приходится
ограничиваться вскрытием
абсцесса, а в случае разлитого перитонита
проводят лечение по общим
правилам; в этих случаях к радикальной
операции грыжесечения прибегают
позже, когда все явления ликвидируются.
Ущемление сальника
Довольно
часто ущемляется сальник с развитием
в нем воспалительных
изменений. Ущемления сальника могут
быть изолированные или
комбинированные вместе с другими
органами. М. Н. Конашинский (1909)
собрал в отечественной литературе 16
случаев изолированных ущемлений
сальника из 135 ущемленных паховых грыж
(на 1011 всех паховых грыж), что составляет
12,3%. По материалам А. А. Бочарова и Л. С.
Островской,
на 472 оперированные ущемленные паховые
грыжи изолированные
ущемленные сальники были обнаружены в
64 случаях (13,5%), а вместе с тонкой кишкой
— в 37 случаях (7,9%). По данным С. В. Ло-бачева
и О. И. Виноградовой, на 2000 операций по
поводу всех видов ущемленных грыж
отмечалось 167 ущемлений сальника (8,3%),
потребовавших
его резекции. По Н. Г. Соснякову, на 113
ущемленных паховых
грыж было 17 ущемлений сальника (15%),
подозрительных на гангрену
и требовавших его резекции. При очень
сильных и длительных сдавлениях
сальника с нарушением кровообращения
ущемление может закончиться
омертвением и даже самоампутацией его.
При
ущемлении сальника вместе с кишечными
петлями преобладают симптомы
ущемления кишечника, при ущемлениях же
только сальника симптомы
бывают выражены гораздо слабее. В этих
случаях грыжевое выпячивание в паховом
канале и в мошонке имеет почти одинаковую
равномерную
толщину, довольно плотную консистенцию
и мало болезненно; сравнительно
часто удается прощупать сальниковые
узелки, при перкуссии
получается тупой звук. Общее состояние
больного в большинстве случаев
удовлетворительное, хотя вначале может
быть тошнота, а иногда рвота.
Признаков кишечной непроходимости
обычно не наблюдается.
Если
ущемляющее кольцо очень узкое, то после
ущемления сальника наступает воспаление
и может образоваться «грыжевая вода».
Грыжевое выпячивание становится более
болезненным, постепенно состояние
больного
ухудшается, снова появляются тошнота
и рвота, особенно если наступает
омертвение сальника.
В
тех же случаях, когда ущемляющее кольцо
не столь узко и поддается
расширению, степень ущемления может
уменьшиться и постепенно перейти
в хроническую форму. Сальник в этих
случаях срастается с грыжевым
мешком, иногда гипертрофируется или в
редких случаях кистозно перерождается,
превращаясь в так называемую сальниковую
грыжу, а
иногда вследствие сращений — в невправимую
грыжу.
Тяжелым
и редким осложнением является проникновение
инфекции гематогенным
или лимфогенным путем в область
ущемленного воспаленного
сальника с последующим образованием
гнойника и прорывом его в
грыжевой мешок.
В
редких случаях при ущемлениях сальника
могут появиться симптомы непроходимости,
что большинство авторов объясняет
стягиванием и перегибом
ущемленным сальником поперечноободочной
кишки. Иногда эти
365
явления могут
быть в результате спазма кишки
рефлекторного характера.
При
ущемленных грыжах наблюдаются также
случаи заворота сальника,
до 6—10 раз и больше. Перекручивание
сальника может быть внутри мешка и
внутри брюшной полости. Ущемленный и
перекрученный резко измененный
сальник бывает черно-багрового цвета,
отечный, иногда с
тромбированными сосудами и некротическими
участками. Ущемления перекрученного
сальника были описаны Maketti
(1851), Oberst
(1882), Riedel
(1904) и др. Tevanard
(1911) отмечал, что перекручивание
происходит
на почве воспалительного процесса в
сальнике, и если воспаления
нет, перекручивания не бывает. Чаще они
наблюдаются при правосторонних
грыжах. Завороты сальника с ущемлением
его могут дать
различные серьезные осложнения и даже
со смертельными исходами. А.
М. Тедеев (1961) приводит 3 наблюдения
ущемленных паховых грыж с перекрученным
сальником со смертельным исходом в
одном случае после
операции на почве тромбоза левой
подвздошной вены, вен левой нижней
конечности и геморрагического инфаркта
легких. Чаще всего перекручивание
сальника происходит на почве насильственных
вправлений,
прямой травмы в области грыжевого
выпячивания, очень сильных
напряжений с травматизацией и последующим
воспалительным процессом. По
классификации Aimes
(1919), перекручивания сальника могут
быть:
1) частичные: а) внутрибрюшные, б)
внутримешковые; 2) полные: а)
внутрибрюшные, б) внутримешковые; 3)
сложные: а) связанные с опухолью
сальника (кисты, саркомы), б) связанные
с воспалительным процессом
(острый аппендицит, воспалительная
киста яичника и др.), в)
связанные с вправлением en
bloc
и другими более редкими причинами.
Соседние файлы в предмете Частная хирургия
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник