Что такое троакарная грыжа

В последние десятилетия лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) стала «золотым стандартом» в лечении калькулезного холецистита. Очевидными преимуществами этой методики перед лапаротомными вмешательствами являются минимизация травмы брюшной стенки и ранняя реабилитация больных. Несмотря на значительные преимущества этой технологии, после лапароскопических операций у отдельных больных возникают осложнения. Одно из послеоперационных осложнений — образование троакарной грыжи, что существенно снижает качество жизни пациентов. Профилактика троакарных грыж невозможна без знания причин их образования. Ожирение служит одним из важных факторов, способствующих образованию послеоперационных грыж. Ожирением в России, по данным Института питания РАМН, страдает в среднем 30% городского трудоспособного населения [1]. Актуальность проблемы определяется не столько увеличением количества людей с ожирением, сколько многочисленными сопряженными с ним заболеваниями [2].

Одними из значимых причин образования троакарных грыж служат неадекватный захват и сопоставление краев рассеченного апоневроза при его ушивании и интерпозиция жировой ткани между листками сшиваемого апоневроза.

В литературе описываются различные методики ушивания троакарных ран, но самыми известными и часто используемыми методами являются следующие: 1) методика стандартного ушивания лапароскопической троакарной раны (ЛТР) с использованием двух зажимов [3]; 2) устройство торговой марки «Endoсlose» для ушивания троакарных ран в условиях наложенного пневмоперитонеума [3].

Каждая из этих методик обладает преимуществами и недостатками, поэтому исследования в данной области продолжаются. Целью настоящего исследования была разработка метода предупреждения возникновения троакарных грыж после лапароскопических операций.

Исследование выполнено на основе анализа результатов лечения 166 пациентов с избыточной массой тела, поступивших на хирургическое лечение (ЛХЭ) в лапароскопическое отделения клинической больницы скорой медицинской помощи Смоленска в период с 2009 по 2011 г. с диагнозом острый или хронический холецистит. Наряду с этим изучены отдаленные результаты лечения 1892 больных, перенесших ЛХЭ, для выявления послеоперационных троакарных грыж в период с 2005 г. по настоящее время.

В зависимости от метода ушивания послеоперационных троакарных ран 166 больных (все женщины) были разделены на 3 группы: 1-я группа — 88 больных, у которых ЛТР ушивали с помощью стандартной методики с использованием двух зажимов, 2-я группа — 28 больных, у которых троакарную рану ушивали устройством «Endoclose», 3-я группа — 50 больных, у которых ЛТР ушивали с использованием подъемника оригинальной конструкции [4]. Сопутствующие заболевания представлены в табл. 1, возрастной состав больных — в табл. 2.

В настоящее время применяется классификация ожирения по индексу массы тела (ИМТ), рекомендованная в 1997 г. Всемирной организацией здравоохранения [1]. ИМТ определяли по формуле: ИМТ = масса тела (кг):[рост (м)]2. Степень ожирения исследуемых больных представлена в табл. 3.

Методика ушивания ЛТР.Методика стандартного ушивания ЛТР с использованием двух зажимов. Эта техника закрытия троакарных ран предполагает использование зажимов Микулича (2), плоских крючков Фарабефа (2) и иглодержателя с иглой для ушивания апоневроза. Этапы ушивания включают следующие приемы: кожа и подкожная жировая клетчатка отодвигаются крючками Фарабефа, затем зажимами Микулича производятся захват и подтягивание вверх апоневроза с обеих сторон раны, после чего на апоневроз накладываются швы.

Использование метода ушивания ЛТР с применением 2 зажимов является наиболее распространенным и часто применяемым. Однако использование этого метода затруднено у больных с патологическим ожирением. Стремление к выполнению операции из небольших разрезов кожи (разрез доходит максимально до 1,5 см) затрудняет хирургу обзор краев сшиваемого апоневроза из-за глубины раны (нередко толщина подкожной жировой клетчатки может превышать 5 см), что представляет технические трудности при ушивании апоневроза, иногда оно выполняется вслепую. Соответственно хирург не уверен в сопоставлении тканей и в надежности закрытия послеоперационной троакарной раны, что может вести к образованию ЛТР.

Методика ушивания лапароскопической троакарной раны устройством «Endoclose». Устройство «Endoclose» с пружинным курьером шва заряжается нитью и вводится в брюшную полость через ткани брюшной стенки между краем кожи и портом. В брюшной полости нить захватывают граспером, после чего иглу из брюшной полости извлекают (рис. 1, а).Рисунок 1. (а, б). Техника шва апоневроза с использованием иглы «Endoclose». Затем иглу «Endoclose» вводят таким же образом в брюшную полость с противоположной стороны раны, иглой «Endoclose» захватывают нить в брюшной полости, после чего ее извлекают наружу (рис. 1, б). В завершение, после наложения всех швов, порт удаляют и нити поочередно завязывают.

Описанная методика ушивания ЛТР с использованием устройства «Endoclose» является достаточно распространенной. Однако при ушивании ЛТР у больных с ожирением хирург сталкивается с трудностями: 1) отсутствие уверенности в сопоставлении краев сшиваемого апоневроза; 2) интерпозиции подкожной жировой ткани между листками апоневроза.

Методика ушивания ЛТР с использованием подъемника оригинальной конструкции. При ушивании ЛТР инструмент вводят вертикально в брюшную полость в закрытом состоянии (рис. 2, а).Рисунок 2. (а, б, в). Методика ушивания ЛТР с использованием подъемника оригинальной конструкции. Объяснение в тексте. Закругления рабочей части (3) при этом сомкнуты параллельно друг другу и не травмируют окружающие ткани. Затем инструмент с помощью колец (2) рукоятки открывают (рис. 2, б), при этом бранши с закруглениями (3) расходятся в противоположные стороны, образуя направляющую для поднятия апоневроза (6). Выступы (4) на закруглениях рабочей части (3) исключают соскальзывание ткани с инструмента (рис. 2, в). Ассистент хирурга отводит крючком Фарабефа кожу и подкожную жировую клетчатку (7). Следующим этапом производят прошивание апоневроза (6) иглой под визуальным контролем, далее инструмент закрывают с помощью колец (2) рукоятки. Разведенные закругления рабочей части (3) смыкаются параллельно друг к другу. Инструмент выводят из раны, не травмируя окружающие ткани.

Больным всех групп накладывали шов апоневроза на ЛТР. Количество швов зависело от протяженности рассечения апоневроза на месте извлечения желчного пузыря. Показания к рассечению апоневроза: 1) наличие конкрементов больших размеров (в наших наблюдениях до 4,5 см); 2) резко утолщенные стенки желчного пузыря с флегмонозными и гангренозными изменениями, что требовало эвакуации пузыря в специальном контейнере. Шов на апоневроз накладывали из следующего расчета, который представлен в табл. 4. В зависимости от длины рассечения апоневроза накладывали от одного до 4 швов (табл. 5).

Продолжительность пребывания больных в стационаре и хирургического вмешательства в исследуемых группах были сопоставимы. Длительность заболевания желчнокаменной болезнью у больных всех групп составила от 3 до 16 лет. Продолжительность операции варьировала от 43 до 72 мин.

В табл. 6 представлены результаты морфологических исследований желчного пузыря.

Обследование и лечение больных в послеоперационном периоде. Всем больным выполняли общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, термометрию как до операции, так и после нее.

Всех больных активизировали через 6—12 ч после операции. При условии восстановления моторной функции желудка и кишечника через 12—24 ч после операции разрешали пить и принимать жидкую пищу. С целью обезболивания применяли ненаркотические анальгетики (анальгин, кетарол). Длительность применения обезболивающих средств зависела от выраженности болевого синдрома: в 1-й группе составила 5,0±0,7 дня, во 2-й группе — 5,0±0,1 дня, в 3-й группе — 5,0±0,2 дня.

Всем пациентам проводили предоперационную антибиотикопрофилактику цефалоспоринами третьего поколения. При деструктивных формах острого холецистита (флегмонозный и гангренозный) антибактериальную терапию проводили всем пациентам (цефалоспорины третьего поколения, метронидазол) в течение 3—5 дней после операции.

Критериями отмены антибактериальной терапии были нормализация температуры тела, нормализация количества лейкоцитов в крови, отсутствие признаков гнойных осложнений.

Дренажи удаляли на 1—2-е сутки после операции. Показанием к удалению дренажа было отсутствие отделяемого по нему. Швы снимали на 6—7-е сутки после операции.

Ретроспективный анализ состояния больных после ЛХЭ. В период с 2005 по 2011 г. в лапароскопическом отделении клинической больницы скорой медицинской помощи Смоленска выполнено 1892 ЛХЭ больным с калькулезным холециститом. Из 1892 у 509 больных имелась избыточная масса тела (табл. 7).

Анализ осложнений в зависимости от методики ушивания троакарных грыж представлен в табл. 8.

При изучении отдаленных результатов холецистэктомии из 509 больных с ожирением троакарные грыжи выявлены у 4 (0,78%) — только в группе, где ушивание апоневроза осуществляли с использованием приема двух зажимов.

Анализ результатов лечения 166 больных свидетельствует, что использование подъемника оригинальной конструкции позволяет оптимизировать этап ушивания апоневроза, а это может быть определенной гарантией предупреждения послеоперационных троакарных грыж.

1. Использование подъемника оригинальной конструкции является гарантированной превентивной мерой профилактики послеоперационных троакарных грыж у больных с ожирением.

2. Число швов, накладываемых на апоневроз, варьирует в зависимости от протяженности раны апоневроза: на каждые 12 мм приходится 1 шов.