Дегенеративные изменения при грыже

Грыжа межпозвоночного диска – одно из самых неприятных и опасных последствий остеохондроза. Достаточно часто она становится причиной инвалидности и потери трудоспособности молодого населения. Патология и ее клинические проявления развиваются каскадным образом: образование протрузии, грыжи, нестабильность участка, анкилоз.

По статистическим данным, не менее 2/3 всего взрослого населения страдает от дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике, которые медики обозначают общим термином «остеохондроз». Безусловно, человеческому организму свойственно естественное старение (дегенерация), но патологические дистрофические нарушения, возникшие раньше времени, считаются заболеванием и нуждаются в соответствующем лечении.

Самым тяжелым последствием остеохондроза является образование протрузий и грыж межпозвоночных дисков. В большинстве случаев дегенеративные процессы представляют собой каскадные и комплексные реакции, которые нарастают с течением времени и имеют свои характерные клинические проявления.

Основным беспокоящим симптомом дископатии (остеохондроза) на поздних стадиях является болевой синдром. Он становится главной причиной ограничения подвижности позвоночного столба, а также причиной временной или постоянной нетрудоспособности и/или ограниченности нормальной жизнедеятельности пациентов.

Достаточно часто к болевым ощущениям присоединяются неврологические проявления (невралгии или невропатии), выражающиеся в виде выпадения чувствительности определенных участков тела, онемения, чувства холода или наоборот постоянного покалывания.

Традиционно для выявления патологий позвоночного столба и скелета используют методы лучевой диагностики. Это классическая рентгенограмма, отображающая состояние костных тканей и более современный метод, позволяющий визуализировать мягкие ткани – МРТ (магнитно-резонансная томография). Другие дополнительные методы диагностики назначаются по мере необходимости.

Образование протрузии диска

Протрузией межпозвоночного диска принято называть выпячивание хряща за его анатомически допустимые пределы, которое происходит из-за ослабевания фиброзного кольца и поддерживающих позвоночник связок. Параллельно со смещением пульпозного ядра обычно наблюдается снижение высоты диска, которое зависит от степени его дегенерации и испытываемых нагрузок. Поэтому людям после 40 лет рекомендуется контролировать массу тела.

Дегенеративно-дистрофические изменения в первую очередь затрагивают самые подвижные отделы позвоночного столба (шейный и поясничный). Симптоматически протрузия межпозвоночного диска вызывает локальные боли в спине, шее, в поясе нижних и/или верхних конечностей, усиливающиеся после непривычных или чрезмерных физических нагрузок. Параллельно наблюдается хроническое напряжение мышц спины и гипермобильность пораженного участка.

Деструкция периферических волокон фиброзного кольца провоцирует ослабевание их сцепки с кортикальным (внешним, наружным) слоем костной ткани тел позвонков, что приводит к образованию между ними щелей и соскальзыванию диска вперед относительно оси позвоночника. Смещаясь, диск вызывает натяжение волокон соединяющих замыкательные пластины хряща и тела позвонка, в результате чего возникают и разрастаются остеофиты.

Остеофит – патологическое краевое разрастание костных тканей. Первоначально они образуются в горизонтальной плоскости, затем заворачиваются вниз или вверх. Остеофиты являются своеобразной защитной реакцией организма на смещение диска, т.е. разрастаясь, они ограничивают дальнейшее соскальзывание диска за допустимые границы.

Грыжа межпозвоночного диска

Дальнейшие дегенеративно-дистрофические процессы в позвоночнике проявляются еще большим снижением высоты диска, формированием грыжевых выпячиваний и артрозом дугоотростчатых суставов.

Грыжей или пролапсом называют разрыв фиброзного кольца межпозвоночного диска и выход его пульпозного ядра наружу (в сторону мягких тканей или в спинномозговой канал).

Частным случаем грыжи считается экструзия. Она характеризуется как пролапс межпозвонкового диска с разрывом задней продольной связки позвоночного столба.

По статистическим данным, чаще всего грыжа образуется в пояснично-крестцовом отделе позвоночника (90% всех случаев), редко – в шейном (не более 10%), очень редко – в грудном (около 1%). При этом 46-48% патологий приходится на уровень L5-S1, 45-46% – на уровень L4-L5, остальные 5-6% составляют другие уровни пояснично-крестцового отдела или смешанные и совмещенные патологии. Клинически пролапс проявляется более сильными болями и корешковым синдромом.

Малоактивный образ жизни, сидячая работа, недостаток физических нагрузок приводят к дегенерации суставного аппарата, что влечет за собой ослабевание связок позвоночника и всего скелета, а также их постепенную кальцификацию.

Кальцификация, кальциноз или обызвествление – это отложение солей кальция в мягких тканях организма или в органах, в которых соли в нерастворенном виде содержаться не должны. Поэтому остеохондроз и хруст в суставах часто связывают с отложением солей.

Уменьшение высоты межпозвонковых дисков приводит к тому, что остистые отростки позвонков начинают смыкаться, образовывать псевдосуставы, воспаляться, срастаться, формируя анкилоз или, наоборот, смещая друг друга. Спондилолистез – смещение позвонка вперед или назад относительно оси позвоночного столба. При грыже в пояснично-крестцовом сегменте чаще всего происходит соскальзывание позвонка L5 вперед и компрессия спинномозговых корешков уровня S1. Степень смещения редко превышает 15-20% от общей площади нижележащего тела позвонка.

Смещение позвонков может спровоцировать еще одну неприятную патологию – стеноз. Стенозом позвоночного канала называют его стойкое сужение, которое приводит к компрессии (сдавливанию) нервных корешков или спинного мозга (миелопатический синдром).

Все вышеперечисленные дегенеративно-дистрофические изменения формируют снижение подвижности патологического участка. Болевой синдром становится уже не столь острым, но постоянное напряжение мышц и постепенное искривление осанки (сколиоз, кифоз) вызывают хронический функциональный дискомфорт в теле и чувство быстрой утомляемости даже при повседневных физических нагрузках.

грыжа шморля

Грыжа Шморля – термин, применяемый в рентгенографии, является частным случаем грыжи межпозвоночного диска. Характеризуется продавливанием хрящевых тканей диска через замыкательные пластины в губчатые ткани кости тела нижележащего или верхнего позвонка. Как правило, подобная грыжа типична для заболевания Шейермана-Мау или гормональных спондилопатий (обобщенное название заболеваний позвоночника).

Чаще всего патология замыкательных пластин носит наследственные предпосылки и развивается в детском или юношеском возрасте в период активного роста ребенка. При этом мягкие ткани развиваются гораздо стремительнее костных, поэтому с увеличением роста ребенка в телах позвонков образуются пустоты, которые со временем заполняются хрящевыми тканями замыкательных пластин.

Грыжа Шморля практически не имеет клинической симптоматики и не вызывает острого болевого синдрома. Опасность заболевания заключается в том, что оно может стать причиной образования компрессионного перелома позвонка и привести к нарушению функционирования позвоночника.

Секвестрированная грыжа

Секвестром называют оторвавшийся от материнского межпозвоночного диска фрагмент, свободно размещающийся среди мягких тканей. Секвестрация чаще всего образуется при экструзии, то есть при разрыве задней продольной связки. При этом часть пульпозного ядра диска проскальзывает через связку в спинномозговой канал и при физических действиях (сгибание-разгибание позвоночника), связка сокращается, передавливая выпячивание и отщепляя его часть.

Секвестр может мигрировать вверх или вниз с ликвором (спинномозговая или цереброспинальная жидкость, заполняющая позвоночный канал) или смещаться немного в боковой плоскости. Отделившаяся частичка уже не получает от основного диска никаких питательных веществ и очень быстро отмирает, запуская некротический процесс.

Оставаясь в теле, секвестр провоцирует постоянное гнойное воспаление в организме. В редких случаях оторвавшийся фрагмент может выйти наружу самостоятельно с током гноя через образовавшийся свищ, но чаще всего он требует хирургического удаления.

Таким образом, клинические проявления остеохондрозных процессов и грыжеобразование носят каскадный характер:

• возникает дисфункция хрящевых соединений, образуется выпячивание или протрузия;
• далее развивается нестабильность патологического сегмента, пульпозное ядро выходит за пределы перфорированного фиброзного кольца – возникает грыжа;
• развивается спондилолистез, который еще больше «стягивает» межпозвоночный диск в сторону спинномозгового канала, разрастаются остеофиты;
• если не оразвились осложнения в виде секвестрации, то стабильность позвоночника постепенно восстанавливается, образуется анкилоз, боли утихают, но выполнять свои функции позвоночник уже не может.

Совмещенные, смешанные и сочетанные грыжи

Если рассматривать позвоночный сегмент, состоящий из 2 смежных тел позвонков и межпозвоночного диска как физико-механическую модель, то можно понять, как образуется протрузия или грыжа диска. Позвонки условно обозначим твердыми цилиндрическими телами, расположенными параллельно друг другу. Межпозвоночный диск будет эластичной капсулой, наполненной какой-либо жидкостью.

В состоянии покоя, твердые тела (позвонки) испытывают силу притяжения к земле, силу реакции опоры (нижележащие позвонки) и силу давления вышележащего тела. Высота капсулы по всей площади одинакова, следовательно, и нагрузка в каждой точке одинакова.

При сгибании-разгибании позвоночника межпозвоночный диск принимает клиновидную форму, которую позволяет образуемое телами пространство, то есть становится тоньше с одной стороны и толще с другой. Если в этот момент добавить еще поднимаемый груз или просто вес тела человека, то в диске образуется внутренняя сила, которая выталкивает его в противоположную сторону от сгибания.

В нормальном состоянии ограничивать выход диска за анатомически допустимые пределы должны связки, окружающие позвоночник. Но дегенеративные изменения повреждают и их. В результате диск не выдерживает нагрузки и выпячивается, образуя протрузию, или прорывается, формируя грыжу. После этого позиционирующийся выше позвоночно-двигательный сегмент начинает испытывать нагрузку практически в 2 раза большую.

Поэтому образование одной грыжи со временем обязательно влечет за собой поражение соседнего участка и развитие совмещенных патологий в пределах одного из отделов позвоночного столба. При этом даже хирургическое лечение не дает гарантии, что со временем не начнется деградация вышележащих сочленений.

Протрузии и грыжи межпозвонковых дисков, кроме ослабления и кальцификации связочного аппарата неизменно связаны с ригидностью и атрофией мышечных тканей. Таким образом, естественные изгибы позвоночника (кифоз и лордоз) деформируются в избыточные формы или развивается искривление осанки (компенсаторный сколиоз).

В результате заболевания охватывают 2 или несколько смежных отделов позвоночника, образуя смешанные патологии. Например, если дистрофия хрящевых тканей или грыжи поражают пояснично-крестцовый и грудной сегмент, то она неизменно через определенный период будет наблюдаться и в шейном. При этом клинические проявления патологий будут смешиваться и накладываться друг на друга.

Остеохондроз – это заболевание, которое поражает не только межпозвоночные диски. Под угрозу попадают все хрящевые соединения скелета, развиваются артриты и артрозы. Как показывают статистические данные, грыжи и протрузии пояснично-крестцового отдела позвоночника в большинстве случаев сочетаются со слабостью мышц нижних конечностей, хромотой и дегенеративно-дистрофическими изменениями в тазобедренных суставах (коксартроз). Такие патологии считаются сочетанными.

Осложненные грыжи

Основным осложнением межпозвоночных грыж является компрессия спинномозговых корешков с развитием острого болевого синдрома, радикулопатии, выпадением чувствительности и двигательных рефлексов в зоне иннервации, а также хронических воспалительных процессов в мягких тканях, окружающих патологический участок.

Кроме этого протрузии и грыжи могут осложняться:

• компрессией кровеносных структур (артерий и вен), нарушением кровообращения и кровоснабжения, развитием анемии;
• варикозным расширением вен эпидурального пространства;
• нестабильностью пораженного сегмента;
• спондилолистезом;
• спондилодисцитом (инфекционным или воспалительным поражением хрящевых тканей диска);
• стенозом позвоночного канала и компрессией спинного мозга;
• деформацией позвоночника вследствие искривления осанки;
• секвестрированные грыжи часто провоцируют гнойное воспаление в спинномозговом канале, заражение спинного мозга, то есть осложняются миелопатией и/или эпидуритом;
• парезом или параличом конечностей, дисфункцией внутренних органов и пр.

Пространственное расположение грыж

В анатомии и медицине существует ряд специальных терминов, описывающих расположение частей тела, органов или патологических образований относительно симметричных плоскостей тела человека. При этом терминология составлена при условии, что тело находится в анатомической стойке, то есть в вертикальной позиции с выровненной спиной, опущенными вниз руками и ладонями развернутыми вперед.

Основные плоскости и разрезы тела человека важны для систем медицинской визуализации и аппаратной диагностики (КТ, МРТ и пр.). При этом тело помещается в трехмерную систему координат, где:

• вертикальная сагиттальная плоскость – подразделяет тело на две симметричные половины (правую и левую);
• вертикальная фронтальная или корональная плоскость – разделяет тело человека на переднюю (вентральную, брюшную) и заднюю (дорсальную, спинную) половины;
• горизонтальная аксиальная или плоскость поперечного сечения – проходит параллельно поверхности земли и разделяет тело на вышележащие и нижележащие сегменты.

Расположение органов и образований относительно вертикальной продольной оси тела (позвоночника):

• дистально – наиболее удаленная точка к туловищу, позвоночнику или точке отсчета;
• проксимально – наиболее приближенная точка;
• медиальное или срединное расположение – находящееся посередине (ближе к средней части плоскости);
• латеральное расположение – находящееся сбоку (дальняя точка от средней части).

Для протрузий и грыж межпозвоночных дисков применяют следующую терминологию для обозначения направления их выхода за анатомически допустимые пределы (при условии, если смотреть сверху на разрез позвоночного столба):

• Вентральные или передние грыжи – образования, выпирающие в сторону передней части тела (брюшной полости).
• Переднелатеральные грыжи – выпячивания, формирующиеся в прямом угле, образуемом вентральной и формальной осью.
• Фораминальные или латеральные грыжи – образования, выходящие в боковые части тела (в сторону поперечных отростков позвонка) и затрагивающие спинномозговые корешки.
• Медиальные грыжи – выпячивания локализующиеся в позвоночном канале (по направлению к остистому отростку позвонка) и сдавливающие спинной мозг.
• Парамедиальные грыжи – образования, выпирающие диагонально в прямом угле, образуемом медиальной и фронтальной осью. Затрагивают, как правило, спинномозговые нервные корешки при выходе их из позвоночного канала.
• Грыжа Шморля – хрящевые узлы или провалы в костные ткани вышележащего или нижележащего позвонка. В отличие от вышеперечисленных образований распространяется в основном в вертикальной плоскости.

Автор: К.М.Н., академик РАМТН М.А. Бобырь

Источник