Диафрагмальная грыжа показания к операции
Лечение диафрагмальных грыж. Показания к хирургическому лечению диафрагмальных грыж.У подавляющего большинства пациентов со скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы можно получить хорошие результаты при консервативном лечении. Медикаментозное лечение следует применять в течение как минимум 3 месяцев. Операцию следует рекомендовать лишь тем пациентам, у которых консервативное лечение оказалось неэффективным. Пациентам без грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, имеющим симптомы рефлюкса, у которых при консервативном лечении не удалось достичь удовлетворительных результатов, также может быть рекомендовано хирургическое лечение. Как будет показано далее, исчезновение симптомов при консервативном лечении не всегда свидетельствует об уменьшении или исчезновении эзофагита. У некоторых пациентов при клиническом улучшении на фоне лечения эзофагит, выявленный при эзофагоскопии, продолжается, а в некоторых случаях даже прогрессирует.
Прежде чем рекомендовать оперативное лечение, необходимо доказать, что симптомы, имеющиеся у пациентов, обусловлены именно рефлюксом иэзофа-гитом, а не сопутствующими заболеваниями. Нельзя допускать ошибки, которую совершают некоторые хирурги, когда открывают брюшную полость для вмешательства при желчнокаменной болезни, гастродуоденальной язве и некоторых других заболеваниях верхнего отдела брюшной полости. Находя при ревизии органов брюшной полости скользящую диафрагмальную грыжу, обычно бессимптомную, они низводят ее в брюшную полость и накладывают несколько швов, чтобы закрыть пищеводное отверстие диафрагмы. Эта ошибочная тактика обнаруживает недостаточное знание хирургом патофизиологии диафрагмальных грыж и их лечения и, кроме того, приводит к выполнению ненужной операпии, подвергая пациентов риску послеоперационных осложнений, а часто и повторной операции. К счастью, в настоящее время хирурги реже стали оперировать диафрагмальную грыжу при открытом верхнем этаже брюшной полости лишь потому, что она имеется. Необходимо уделить особое внимание пациентам с нейропатиями, имеющими грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Такие пациенты часто настаивают на оперативном вмешательстве, считая, что их неврологические симптомы обусловлены наличием грыжи. Операция при скользящей грыже показана пациентам с тяжелым эзофагитом или с эзофагитом, продолжающимся несмотря на адекватно проведенное медикаментозное лечение. Оперативное лечение может предотвратить развитие у них фиброзной стриктуры пищевода и пищевода Barett. Больные с анатомической недостаточностью нижнего сфинктера пищевода в большинстве случаев имеют показания к оперативному лечению из-за того, что лишь у очень немногих из них отмечается улучшение при консервативном лечении. Несмотря на это, следует попытаться провести консервативное лечение, прежде чем рекомендовать операцию, так как у многих эта недостаточность может быть компенсирована хорошей моторной функцией пищевода, достаточной для его опорожнения. Хирургическое лечение, несомненно, является необходимым при наличии фиброзной стриктуры пищевода, изъязвлений или укорочения пищевода и пищевода Barrett. Операция может быть также показана некоторым больным с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, обусловленными язвой желудка. Эти язвы локализуются в наддиафрагмальной или поддиафрагмальной зоне. В некоторых случаях они заходят за край диафрагмы (мигрирующие язвы). Желудочное кровотечение иногда может быть обусловлено стазом или сдавлением диафрагмой стенки желудка. Операцию можно также рекомендовать пациентам с рецидивирующей аспирационной пневмонией, подтвержденной при рентгенологическом исследовании, пациентам с пневмосклерозом, астматическим синдромом или персистирующим ларингитом, обусловленными той же причиной. — Также рекомендуем «Абдоминальный и торакальный доступ при диафрагмальных грыжах. Виды операций при диафрагмальных грыжах.» Оглавление темы «Диафрагмальные грыжи и методы их лечения.»: |
Источник
Нужна ли операция при грыже пищевода? Не всегда. Оперативное лечение при ГПОД является единственным кардинальным методом терапии. При всех остальных методах лечения (без хирургического вмешательства) не устраняется причина болезни, все меры направлены на ослабление симптомов и предотвращение осложнений. Хирурги предпочитают консервативный путь лечения. Если есть возможность не делать операцию, то ее отодвигают на неопределенное время.
Существуют строгие показания к проведению операции:
- если консервативное лечение не дает результатов;
- большие размеры грыжи;
- осложнения ГПОД (защемление грыжи, стеноз пищевода, метаплазия слизистой, кровотечения).
Оглавление
Является ли размер грыжи пищевода определяющим в выборе – делать операцию или нет
При каких размерах показано оперативное лечение
Как делают операцию при грыже пищевода
Операция по Toupet
Операция по методике Hill при ГПОД
Операция по Черноусову А.Ф.
Метод Nissen (Ниссена)
Эндоскопические операции при аксиальных грыжах пищевода
Какие последствия после операции на грыже пищевода
Ранний послеоперационный период
Что можно кушать сразу после операции
Реабилитация после операции ГПОД
Упражнения в реабилитационный период
Питание после операции по поводу ГПОД
Операция при ГПОД: за и против
При аксиальной ГПОД 1 степени и в большинстве случаев 2 степени операция не делается. Больному предписывается особый образ жизни, диета, медикаментозная терапия, используются методы народной медицины. При аксиальной грыже 3 степени операция показана. Ее делают, в основном в плановом порядке, после тщательной подготовки.
Является ли размер грыжи пищевода определяющим в выборе – делать операцию или нет
Большие размеры грыжи, конечно, являются одним из показаний для операции при ГПОД. Дело в том, что грыжа большого размера сдавливает торакальные органы, вызывая развитие кардиальной и пульмональной патологии. Кроме того, у таких пациентов часто возникает осложнения и ущемления ГПОД. Консервативное лечение таких больных практически всегда неэффективно. Ущемленные грыжи, требуют хирургического лечения, причем часто неотложного, однако выбор метода операции остается предметом дискуссии ученых.
Выделяют 4 степени ГПОД по объему:
- 1 степень – до 100 см³;
- 2 степень – до 300 см³;
- 3 степень – до 400 см³;
- 4 степень – свыше 400 см³.
При каких размерах показано оперативное лечение
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 3-4 степени – это гигантские грыжи, при таких размерах оперативное лечение показано. Важным является тот факт, что отдаленные результаты операций при грыжах больших размеров весьма неудовлетворительны. До сих пор не определены четко показания и противопоказания к проведению различных вмешательств у пациентов со скользящими и фиксированными ГПОД.
Как делают операцию при грыже пищевода
При операции добиваются:
- восстановления анатомически правильного расположения органов;
- устраняют грыжевые ворота;
- выполняют один из видов фундопликации, что позволяет восстановить нижний сфинктер пищевода (НПС) и угол Гиса.
Операцию проводят двумя способами:
- полостная операция с широким абдоминальным разрезом по срединной линии живота;
- лапароскопическая операция с применением эндоскопической оптики.
Операция длится 1-2 часа. Проводится операция по удалению грыжи пищевода в несколько этапов.
Ход операции следующий:
- Перед началом операции больному обязательно делают обезболивание. В случае ГПОД предпочтительным является местное обезболивание (возможна спинальная анестезия и общий наркоз).
- Возвращение органов в анатомически правильное положение.
- Ушивают растянутое эзофагеальное отверстие диафрагмы и делают пластику.
- Проводится один из видов фундопликации, для восстановления НПС и предупреждения рефлюкса.
Существует около четырех десятков различных модификаций операции при грыже пищевода. Каждая из них обладает своими достоинствами и недостатками. В каждом отдельном случае способ выбирает лечащий хирург, исходя из данных предварительного обследования и сопутствующей патологии пациента.
Операция по Toupet
Основой операции является формирование симметричной манжетки из стенок дна желудка, ею окутывают пищевод на 270 градусов, оставляя свободным левый блуждающий нерв.
Операция по удалению грыжи пищевода по этой модификации дает меньшее число дисфагий в раннем послеоперационном периоде (по сравнению с классической фундопликацией Ниссена). Но она чаще осложняется рецидивами ГЭРБ.
Операция по методике Hill при ГПОД
Операция по методике Hill является наиболее эффективной из группы гастроплексий методикой. Она создает прочную фиксацию нижнего отдела пищевода к парааортальной фасции. Это дает возможность удержать этот отдел пищевода ниже диафрагмы, кроме того создается точка опоры для перистальтической активности органа. Отрицательной стороной методики является трудность выполнения и высокие требования, предъявляемые к оперирующему хирургу.
Операция по Черноусову А.Ф.
Операции при хиатальных грыжах пищевода проходят на фоне хронического воспалительного процесса, что нередко приводит к укорочению органа. У больных, прооперированных по классической методике, быстро наступает рецидив заболевания. По методике Черноусова часть желудка превращают в трубку сборивающими швами. Далее эту надставку пищевода симметрично окутывают желудочной стенкой, создавая манжетку, верхнюю часть которой фиксируют к пищеводу.
Метод Nissen (Ниссена)
Метод Ниссена является самым распространенным при хирургическом лечении нефиксированных и параэзофагеальных грыжах пищевода. Основой операции является формирование из стенок дна желудка манжетки, окутывающей абдоминальный отдел пищевода со всех сторон. Если пищеводное отверстие диафрагмы очень велико, то ставят протез из нерассасывающегося синтетического материала.
Эндоскопические операции при аксиальных грыжах пищевода
Наиболее часто в настоящее время при операциях в отношении аксиальной грыжи пищевода пользуются лапароскопическим методом. Главными достоинствами лапароскопии является незначительная травматизация и короткий реабилитационный период.
При проведении лапароскопии делается 4 прокола в брюшной стенке, для введения лапароскопа и инструментария. Далее, вправляют в анатомически правильное положение органы брюшной полости, ушивают растянутое грыжевое отверстие, проводят фундопликацию по выбранному методу. При лапароскопических операциях риск рецидива минимальный, а при назначении дополнительной медикаментозной терапии, отрицательные последствия могут быть сведены к минимуму.
При лапароскопии, как при всякой другой операции, могут быть осложнения:
- кровотечения;
- перфорация внутренних органов;
- повреждение блуждающих нервов;
- вследствие раздражения поддиафрагмальной области и брюшины возможно появление болей в спине и левом плече.
Несмотря на это, лапароскопия является эффективным хирургическим методом лечения ГПОД. При правильном подходе и соответствующей квалификации хирурга, риск незначителен.
В наиболее оснащенных хирургических клиниках сейчас применяется эндоскопический метод с помощью специального аппарата Esophyx. Аппарат вводят через рот, с его помощью формируются острый угол Гиса, а также манжетка в месте соединения пищевода и желудка.
Какие последствия после операции на грыже пищевода
В ряде случаев во время проведения операции по поводу удаления грыжи пищевода, непосредственно после нее или через некоторое время могут возникнуть осложнения.
Все осложнения делят на:
- Интраоперационные – последствия, возникающие в ходе операции.
- Кровотечения из паренхиматозных органов, сосудов желудка, диафрагмы.
- Перфорации пищевода, желудка.
- Повреждения стволов блуждающих нервов.
- Осложнения, возникшие после операции:
- Кровотечение.
- Перитонит.
- Непроходимость кишечника.
- Транзиторная дисфагия.
- Диарея.
- Поздние осложнения – сужение пищевода, рецидив заболевания, метеоризм.
Ранний послеоперационный период
После операции по поводу грыжи пищевода в оперируемой области в течение нескольких суток может сохраняться болезненность и отечность. Отек сужает просвет пищевода, что может вызвать преходящую дисфагию. Поэтому несколько дней больной может ощущать, что плохо проходит пища. Из-за преходящих нарушений моторики ЖКТ могут возникнуть проблемы с кишечником. Реакцией организма на операцию может быть повышение температуры до субфебрильных цифр, это не требует никакого лечения и проходит самостоятельно.
В постоперационный период назначают антибиотики, обезболивающие препараты, в случае нарушения моторики ЖКТ назначают прокинетики.
Уже на первые сутки больной может подниматься с кровати, употреблять жидкость. Швы снимаются на 7 сутки, после чего больной выписывается из стационара.
Что можно кушать сразу после операции
Питание после операции по поводу ГПОД такое же, как и после других полостных хирургических манипуляций.
В первый день – разрешается выпить немного воды (до 300 мл).
Во второй день – разрешено съесть немного жидкой пищи (супа-пюре на овощном бульоне, порцию жидкой каши на воде).
Постепенно прооперированный переводится на диету №1 по Певзнеру, из рациона должны быть исключены все продукты, вызывающие раздражение и метеоризм. Пища должна быть теплой и мягкой. Такой диеты больной должен придерживаться 1-2 месяца.
Реабилитация после операции ГПОД
Если больному была сделана лапароскопическая операция, и осложнений не было, то больничный лист закрывают через 7 дней, если работа не связана с тяжелыми физическими нагрузками. Однако реабилитационный период на этом не заканчивается.
Длительность реабилитационного периода после оперативного удаления грыжи пищевода зависит от компенсаторных возможностей каждого конкретного больного, а также травматичности проведенного вмешательства.
В реабилитационном периоде следует придерживаться диеты №1 по Певзнеру не менее 2 месяцев, с последующим ее расширением под наблюдением врача. Есть надо в одно и то же время, небольшими порциями, увеличив число приемов пищи. Пища должна быть теплой, вареной (или приготовленной на пару).
В зависимости от метода, которым проводилась операция, интенсивность длительность болевого синдрома может быть различной. Так при лапароскопических операциях больной после выписки из стационара практически не испытывает болей, тогда как при полостных операциях боли могут быть длительными и сильными, зная это, врачи назначают обезболивающие средства.
Что касается физических нагрузок, занятий спортом, то их разрешают не раньше чем через 2,5 месяца после операционного вмешательства, если не было осложнений.
Очень важно исключить потребление алкоголя и курения.
Если операция прошла успешно, и больной тщательно соблюдал все врачебные рекомендации, то через 9-12 месяцев наступает полное восстановление организма и больной может вернуться к обычной жизни.
Упражнения в реабилитационный период
После операции по удалению ГПОД под руководством инструктора лечебную гимнастику начинают с первого послеоперационного дня в положении лежа. Инструктор показывает, как правильно надувать шарик, делать кашлевые упражнения, самомассаж ног, рук, живота. По мере расширения двигательного режима движения становятся более разнообразными, меняется исходное положение, увеличивается число повторений. Двигательный режим включает подъем и спуск по ступенькам, дозированную ходьбу в парке.
Основные задачи лечебной гимнастики сводятся к профилактике:
- бронхолегочных осложнений;
- тромбозов;
- пареза кишечника;
- контрактур плечевого сустава.
Питание после операции по поводу ГПОД
Прооперированный человек должен строго соблюдать диету в течение 8 недель. Диета после операции ГПОД должна соответствовать столу № 1 по Певзнеру. Диету назначает гастроэнтеролог, курирующий больного после операции, и только он может вносить в нее изменения. Все продукты должны быть свежими и высококачественными, не содержать консервантов и вкусовых добавок. Очень важно наладить режим приема пищи. Есть надо регулярно, в одно и то же время, маленькими порциями и часто.
После 8 недель начинается расширение пищевого режима. Процесс этот постепенный, требующий внимания пациента к своему здоровью. Если какие-то продукты вызывают боль или изжогу, от них надо отказаться. Только умеренность и постепенность дадут возможность пациенту, перенесшему удаление грыжи пищевода, перейти к общему столу без ущерба для здоровья.
Операция при ГПОД: за и против
Хирургическое лечение ГПОД проводится по строгим показаниям, когда отказ от операции грозит жизни и здоровью пациента. В последние годы проведено множество рандомизированных исследований по выявлению частоты осложнений ГПОД и рецидивов заболевания при проведении полостных и лапароскопических операций, по выявлению осложнений при применении различных операционных модификаций, с учетом как ранних, так и отдаленных осложнений.
В результате выявился явный приоритет лапароскопических операций над полостными. Хороший клинический эффект лапароскопии по удалению ГПОД отмечен почти во всех случаях. Рецидивы заболевания отмечались лишь в единичных случаях. Транзиторная дисфагия (до 1 месяца) чаще отмечается при циркулярной фундопликации.
Жизнь пациентов даже после успешной операции должна быть свободна от того, что вызвало заболевание. Больные должны:
- регулярно и правильно питаться,
- избегать физических и психических перенапряжений;
- полноценно отдыхать ночью,
- исключить алкоголь и курение.
Если ваш доктор рекомендует хирургическое лечение, значит, на то есть веские причины. В этом случае отказываться не стоит.
Рекомендуемые материалы
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: лечение без операции
Аксиальная хиатальная грыжа 1, 2 и 3 степени: симптомы, лечение и диета
Что такое рефлюкс-эзофагит у взрослых и как лечить
Как делают рентген пищевода и желудка с барием
МРТ пищевода
Чем снять спазм пищевода
Язва пищевода: симптомы и лечение
Спазм пищевода на нервной почве
Эрозивный эзофагит
Пищевод Барретта: симптомы и лечение
Источник
