Диафрагмальная грыжа рентген снимки
Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)
Рентгенография: Диафрагмальные Грыжи
|
28-12-2018, 17:14
|
Рентген легкихДиафрагмальные грыжи (Hernia Diaphragmatica) – смещение тканей и органов брюшной полости в грудную полость через врожденные или приобретенные дефекты диафрагмы. Диафрагмальные грыжи бывают травматические, возникающие вследствие повреждения или разрыва купола диафрагмы, и нетравматические, обусловленные проникновением органов брюшной полости через «предсуществующие», естественные щели и отверстия в диафрагме (пищеводное отверстие, щели Ларрея, щели Богдалека). Также возникновение нетравматических грыж может быть обусловлено аномалиями развития диафрагмы (например, врожденные грыжи при односторонней аплазии диафрагмы; рисунок 1).
В данной статье не рассмотрены грыжи пищеводного отверстия – см статью «Рентгенография: Патологические изменения диафрагмы».
Диафрагмальная грыжа
Рисунок 1. Врожденная правосторонняя диафрагмальная грыжа с включением ткани печени (рентгенограмма в прямой и правой боковой проекции)
Травматические диафрагмальные грыжи
С помощью рентгенографии определить непосредственно разрыв диафрагмы очень сложно. Разрыв левого купола диафрагмы происходит гораздо чаще, поскольку правый купол диафрагмы «защищает» печень. В случае разрыва диафрагмы на рентгенограмме отмечается высокое ее положение, ограничение подвижности, нечеткость контура. Отметим, что при значительном разрыве диафрагмы ее контур может не определяться. Также при разрыве диафрагмы может появляться плевральный выпот, кровоизлияние в легкое, скопление крови в плевральной полости на стороне повреждения.
При травматической диафрагмальной грыже в грудную полость могут попадать желудок, селезеночный изгиб ободочной кишки, иногда большой сальник, селезенка, тонкая кишка, почка. С помощью рентгенографии проще диагностировать грыжи, которые содержат полые органы. При смещении желудка в грудную полость, в нижнем отделе левого легочного поля определяется «полостное образование» — газовый пузырь желудка, верхний контур которого выпуклый, с ровными контурами, в нем часто визуализируется один горизонтальный уровень жидкости (рисунок 2).
Разрыв левого купола диафрагмы
Рисунок 2. Разрыв левого купола диафрагмы, грыжевое выпячивание желудка. А – в левой половине грудной клетки определяется большая полость, верхний контур которой визуализируется в виде тонкой дугообразной линии – стенка желудка. Слева диафрагма не дифференцируется, средостение смещено влево. Б – рентгенограмма, выполненная в горизонтальном положении пациента, пищевод и кардиальный отдел желудка контрастирован. На снимке определяется полоска просветления (соответствует нижней части желудка), которая расположена на уровне разрыва диафрагмы (см стрелки)
При смещении толстой кишки в грудную полость через диафрагму на рентгенограмме определяется одна или несколько «полостей» — газовые пузыри неправильной формы с фестончатыми контурами (волнистый с закругленными «зубцами»), могут визуализироваться гаустры и содержимое кишечника (рисунок 3, 4).
Разрыв левого купола диафрагмы
Рисунок 3. Разрыв левого купола диафрагмы с перемещением желудка и ободочной кишки в грудную полость. А – в нижнем отделе левого легочного поля определяется воздушная полость с верхним контуром в виде тонкой дугообразной тени (желудок). Б – книзу и снаружи от воздушной полости определяется другая полость вытянутой формы с фестончатыми контурами (ободочная кишка), что подтверждается контрастированием кишки. Слева диафрагма не дифференцируется, средостение смещено вправо
Диафрагмальная грыжа
Рисунок 4. Диафрагмальная грыжа занимает большую часть левой половины грудной клетки. В верхнем отделе легочного поля слева определяются петли толстой кишки, содержащие воздух. Отмечается смещение средостения вправо
Если через диафрагму в грудную полость проникают петли тонкого кишечника, на рентгенограмме определяются множественные небольшие «полостные образования» неправильной округлой формы с небольшими уровнями жидкости.
Отметим, что рентгенологическая картина диафрагмальных грыж, в которых содержатся полостные органы, со временем меняется – изменяется объем грыжевого выпячивания, в также положение, размер и количество газовых пузырей.
Дифференциальная диагностика диафрагмальной грыжи с высоким расположением купола диафрагмы затрудняется, если под диафрагмой слева визуализируется газовый пузырь желудка или толстая кишка, содержащая воздух. В этом случае следует ориентироваться на следующие признаки: в случае разрыва купола диафрагмы, ее контуры становятся нечеткими, плохо дифференцируются, а при значительном разрыве контур диафрагмы может полностью не визуализироваться; иногда в грудной полости одновременно могут определяться газовый пузырь толстой кишки и желудка. При разрыве диафрагмы в редких случаях можно определить латеральный и медиальный участки ее купола, между которыми отмечается орган, смещенный в грудную полость. В случае высокого расположения купола диафрагмы на рентгенограмме определяется ровный, четкий, дугообразный контур купола. При высоком расположении левого купола диафрагмы и наличии под ним газового пузыря желудка или толстой кишки, толщина дугообразной «полоски», образованной непосредственно диафрагмой и прилежащей снизу стенкой кишки или желудка, составляет примерно 1-2 см с более (рисунок 5).
Релаксация купола диафрагмы
Рисунок 5. Релаксация купола диафрагмы слева. А – левый купол диафрагмы располагается на уровне переднего отрезка III ребра; под диафрагмой определяются газовые пузыри желудка и ободочной кишки. Расстояние между верхним контуром свода желудка и верхним контуром диафрагмы составляет более 2 см, что обусловлено толщиной стенки диафрагмы и желудка. Также слева над диафрагмой визуализируется дисковидный ателектаз, отмечается смещение средостения вправо. Б – контрастированный желудок располагается под диафрагмой
В сомнительных случаях точно установить факт грыжевого выпячивания кишечника можно путем проведения ирригоскопии (если состояние больного позволяет провести это исследование) или путем перорального контрастирования кишечника. Рентгеноконтрастное исследование позволяет определять втяжение или сужение контрастируемого органа на уровне дефекта в диафрагме («грыжевых ворот»). Кроме этого, при диагностике диафрагмальных грыж и других повреждений диафрагмы широко применяется рентгеновская компьютерная томография (РКТ).
При попадании в грудную полость паренхиматозных органов (селезенка, почки) или тканевых структур брюшной полости (сальник), на рентгенограмме определяются дополнительные однородные затемнения с четким контуром, расположенных наддиафрагмально. Иногда, в случае значительного разрыва диафрагмы справа в грудную полость может смещаться печень, при этом рентгенологическая картина очень похожа на высокое расположение купола диафрагмы. С целью диагностики таких грыж необходимо провести РКТ.
Нетравматические диафрагмальные грыжи
К нетравматическим диафрагмальным грыжам относятся парастернальные и люмбокостальные грыжи (так называемые грыжи «слабых зон»). Парастернальные грыжи диафрагмы (грыжи Морганьи) – проникновение сальника или части поперечной ободочной кишки через щели Ларрея (грудинно-реберные треугольники) в диафрагме. Эти грыжи чаще располагаются справа (рисунок 6), при этом, на рентгенограмме в правом кардиодиафрагмальном углу определяется тень грыжи, а если грыжа содержит толстую кишку, на снимке определяются заполненные газом петли кишечника. Для диагностики парастернальных грыж необходимо применять РКТ и контрастное исследование кишечника, особенно при грыжевом выпячивании сальника.
Грыжа Морганьи
Рисунок 6. Правосторонняя грыжа Морганьи (парастернальная грыжа). А – рентгенограммы выполнены в прямой и боковой проекциях: на рентгенограмме в прямой проекции определяется грыжа в правом кардиодиафрагмальном синусе; на рентгенограмме в правой боковой проекции в грыже визуализируется толстая кишка, содержащая газ. Б – контрастное исследование толстой кишки
Люмбокостальные грыжи возникают в области щелей Богдалека (пояснично-реберных треугольников). Эти грыжи являются врожденными и в некоторых случаях сочетаются с аномалиями развития тонкой кишки и легкого. Люмбокостальные грыжи чаще обнаруживаются слева, на рентгенограмме в боковой проекции определяются над задним скатом диафрагмы (рисунок 7). В этих грыжах могут быть селезенка, почка, часть печени, жировая ткань.
Грыжа Богдалека
Рисунок 7. Правосторонняя грыжа Богдалека (люмбокостальная диафрагмальная грыжа) с грыжевым выпячиванием верхнего полюса правой почки (см стрелка). На третьем снимке определяется правосторонняя грыжа Богдалека с грыжевым выпячиванием верхнего полюса правой почки (см стрелка)
Также рекомендуем ознакомиться с «Рентгенологический атлас: Изменения Диафрагмы и Поддиафрагмального пространства».
Источник
Пациент ж, возраст – 56 лет
Клиника Пациентка временами предъявляет жалобы на дисфагию, загрудинные боли, по поводу чего неоднократно обращалась к терапевтам и кардиологам. На ЭКГ – данных за ИБС не выявлено.
Пациентка направлена на исследование в связи с вышеуказанными жалобами.
Рентгенологическое исследование проведено по стандартной методике (на РДК на 3 рабочих места – «Вироматик».
Протокол рентгенологического исследования. Со стороны органов грудной полости патологических изменений не выявлено. Глотка, пищевод и кардия свободно проходимы. Пищевод обычного расположения, формы и размеров, контуры его ровные, четкие. Желудок обычного расположения, формы и размеров. При натуживании, пальпации за экраном и в положении Тренделенбурга фиксируется пролабирование части желудка (иллюстрация 1) в грудную полость. При переводе пациентки в вертикальное положение грыжа пищеводного отверстия диафрагмы «самостоятельно вправляется».
1
Заключение (выводы): Функциональная недостаточность пищеводного отверстия диафрагмы, скользящая (не фиксированная) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с пролабированием части желудка в грудную полость.
Литературная справка. Как отмечает ряд авторов, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, перестали быть редкостью в рентгенодиагностике. Большой вклад в изучение данной патологии внесли отечественные ученые – А.И. Айзенштат, Е.М. Каган, Б.В. Петровский, Н.Н. Каншин, И.Л. Тагер, А.А. Липко и многие другие. Штейн и Финкельштейн детально описали признаки скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Е.М. Каган, на большом количестве изученного материала, пришел к выводу, что на рентгенологические исследования пациентов направляли «по поводу различных заболеваний», и в результате именно рентгенологического исследования была диагностирована данная патология.
В литературе, имеется значительное количество сообщений, которые свидетельствуют, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, чаще всего выявляется после 50 лет, что связано с инволютивными процессами, которые сопровождаются слабостью сухожильно-связочного аппарата. В части работ указывается, что важную роль в образовании грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) играют травма и различные причины, временно или стойко повышающие внутрибрюшное давление. Также одним из факторов, способствующих развитию ГПОД, являются искривления позвоночника, которые приводят к нарушению топографо-анатомических соотношений структурных элементов, образующих пищеводное отверстие.
Авторы указывают, что при ГПОД наиболее частыми клиническими симптомами являются боли в эпигастральной области и за грудиной, изжога, срыгивания, дисфагия, боли в области сердца, анемия. Одним из важных, а иногда и единственным клиническим симптомом ГПОД является длительная стойкая вторичная анемия.
Большинство авторов делят ГПОД на две основные группы:
— скользящие;
— фиксированные.
В вертикальном положении скользящие (не фиксированные) ГПОД постепенно вправляются, т.е. желудок занимает своё обычное положение.
Фиксированная грыжа, как правило, переместившись в заднее средостение, никогда полностью не опускаются в брюшную полость.
Довольно часто при исследовании органов грудной полости, особенно в «косом положении», можно обнаружить на фоне сердечной тени «полостное образование», которое при контрастировании оказывается ГПОД.
2
3
4
5
Нами неоднократно обнаруживался данный феномен, при расшифровке цифровых флюорограмм (иллюстрации 2, 3, 4, 5). В последующем, при исследовании органов ЖКТР выявлялась ГПОД.
Иллюстрация 2. Тень сердца несколько смещена вправо, резко выраженный гиперпневматоз под левым куполом диафрагмы. На фоне сердечной тени базально «полостное образование».
Иллюстрация 3. Слева базально и латерально определяется некоторое снижение прозрачности легочной ткани. Рядом с сердечной тенью определяется тонкостенное «полостное образование».
Иллюстрация 4. На левой боковой цифровой флюорограмме базально, в заднем средостении дифференцируется несколько «полостных образований»
Иллюстрация 5. На боковой цифровой флюорограмме в задне-нижнем средостении определяется «полостное образование». Дан «глоток» водной взвеси сернокислого бария – задняя стенка «полостного образования» импергнирована барием.
По данным литературы, все симптомы, встречающиеся при ГПОД, делятся на прямые и косвенные симптомы.
Прямые признаки.
1. Наличие в заднем средостении над диафрагмой ограниченного просветления с горизонтальным уровнем жидкости или без него, меняющегося по форме и величине в различные фазы дыхания, при натуживании, при компрессии брюшной полости, и в разные «временные промежутки».
2. Появление в заднем средостении над диафрагмой при натуживании, при наклонах, переведении в горизонтальное положение (или в положение Тренделенбурга) депо бариевой взвеси, которое меняется по форме и величине, и сообщается с частью желудка, расположенной под диафрагмой.
3. Наличие в области пищеводного отверстия диафрагмы типичных складок слизистой оболочки желудка, как бы соединяющих часть желудка, расположенного над диафрагмой, с частью желудка, расположенного под диафрагмой.
Косвенные симптомы.
1. Отсутствие или уменьшение, особенно «исчезновение» газового пузыря желудка в процессе исследования или перемещение его частично или полностью в заднее средостение и появление «двух газовых пузырей».
2. Удлинение, дугообразное искривление, извитость наддиафрагмальной части пищевода, с одновременным перемещением его абдоминального отдела в средостение.
3. Перемещение части слизистой оболочки желудка в дистальный отдел пищевода.
4. Смещение или поворот сердца вокруг продольной оси.
5. Уплощение свода желудка
6. Уменьшение размеров желудка, смещение его вправо, ограничение подвижности желудка.
Источник
Еще фото
Автор (ы):
Е.С.Васечкина, старший врач отделения анестезии, реанимации и интенсивной терапии ветеринарной клиники «Белый Клык»,
Журнал:
№5-2017
УДК: 619:616-089.5-06
Диафрагмальная грыжа – одно из частых осложнений травмы, и врачам неотложной помощи и интенсивной терапии часто приходится с ним сталкиваться. Сегодня мы сосредоточимся на диагностике диафрагмальной грыжи.
Диафрагмальная грыжа – нарушение целостности диафрагмы, когда органы брюшной полости находятся в грудной полости. Бывает травматической (85%), острой и хронической, и врожденной (15%).
Врожденные грыжи связаны с нарушениями эмбриогенеза. Чаще всего встречаются хиатальные и перикардиодиафрагмальные. Но возможно грыжевание и через отверстие для аорты, например.
Теперь поговорим более подробно о травматической диафрагмальной грыже, которая в клинической практике наблюдается значительно чаще. Может быть острой (менее 2 нед после травмы) и хронической (более 2 нед после травмы).
Диафрагма состоит из сухожильной центральной мембраны и периферической области, состоящей из мышечных волокон. Сухожильная мембрана более плотная и крепкая, поэтому ее разрыва обычно не происходит. Рвется мышечная часть, причем обычно это та часть диафрагмы, которая прикрепляется к реберной дуге, и крайне редко часть, прикрепляющаяся к поясничным позвонкам. Разрыв может быть периферическим (это чаще всего встречающийся тип разрыва, по разным данным – от 40 до 50%), радиальным (на втором месте по частоте встречаемости) и смешанным. Могут быть и множественные разрывы диафрагмы, но такое встречается совсем редко. Редко может происходить разрыв центральной части диафрагмы. И это, по статистике, связано с наибольшей смертностью.
Причина травматического повреждения диафрагмы – или ее непосредственная травма при проникающих ранениях, или разрыв при тупой травме животе. При тупой травме живота резко возрастает давление в брюшной полости. Как правило, при этом происходит еще и форсированный выдох, при котором остро теряется стабилизирующая роль наполненных воздухом легких. В результате остро возникает очень значительная разница давлений, которая и приводит к разрыву.
Симптомы диафрагмальной грыжи
На первом месте одышка – около 60% пациентов. И это естественно по нескольким причинам: легкие сдавлены органами брюшной полости, сама диафрагма повреждена и не может принимать должного участия в акте дыхания и из-за непосредственного разрыва и из-за боли. Плюс, как правило, есть сопутствующие проблемы: переломы ребер, контузия легких, плевральный выпот.
Дыхание с открытым ртом – 15%, брюшной тип дыхания – около 10%, кашель – 2%.
Анорексия – 15% пациентов, плохая переносимость нагрузок – 10%. Более редко, но все же бывают жалобы на регургитацию и рвоту. Понятно, что жалобы напрямую зависят от того, какие органы и какое их количество лежит в грудной полости вместо брюшной.
Итак, чаще всего в грыже находится печень – 81%, тонкий кишечник присоединяется к ней у 67%, желудок – 48%, сальник – 38%, селезенка – 25%, поджелудочная железа – 13,5%, толстый кишечник – 8%. Очень редко в грудной клетке можно найти почки или беременную матку. При левостороннем разрыве в грыжу чаще всего попадает желудок, тонкий кишечник, селезенка, а при правостороннем – печень, тонкий кишечник, поджелудочная железа. Кстати, смертность напрямую коррелирует с количеством органов, выпавших в грыжу.
Диафрагмальная грыжа приводит не только к тому, что сжимаются и не могут нормально функционировать легкие. Органы брюшной полости, оказавшиеся в ненадлежащем месте, также страдают. Если в грыжу попала печень, ток крови в ее сосудах нарушается, что приводит к застою и образованию выпота в грудной и брюшной полости. Иногда наличие выпота – единственный симптом диафрагмальной грыжи. Редко может произойти даже некроз доли печени. При попадании в грыжу кишечника могут произойти ишемия и некроз кишечника. При выпадении в грыжу кишечника и селезенки у кошек может произойти заворот желудка. Такая ситуация, конечно, большая редкость, но случается.
Вот рентгенограммы таких несчастливых кошек.
Методы диагностики включают рентген, УЗИ, контрастирование (ЖКТ и брюшной полости) и КТ.
Рентген
Рентген выполняется в латеральной и дорсо-вентральной проекциях. Если состояние пациента позволяет, а эти снимки не дали достаточной информации, нужно выполнить снимок в вентро-дорсальной проекции плюс латеральную проекцию на другом боку. Чем больше проекций, тем больше вероятность, что вы найдете небольшой дефект, который может быть не виден на стандартной радиограмме. Не стоит забывать, что перед выполнением исследований проводят преоксигенацию, пациента стараются не волновать или седируют – это очень важно при наличии дыхательной недостаточности, особенно у кошек.
Стандартные признаки диафрагмальной грыжи на рентгене:
— органы брюшной полости находятся в грудной;
— отсутствие четко видимой линии диафрагмы;
— нечеткие границы сердца (сердце или приподнято, или сдвинуто);
— выпот в грудной и брюшной полости;
— «осиная талия».
Есть еще несколько полезных рентген-признаков диафрагмальной грыжи: смещение средостения (58%), трахеи (82%), бронхов (50%); смещение оси желудка (она будет направлена краниовентрально вместо каудовентрально); смещение серповидной связки в грудную полость (при этом печень сместится к брюшной стенке) или ее отсутствие (то есть она, конечно, есть, но вы ее не видите); очень внимательно осматривают угол прикрепления диафрагмы к грудине, обращают внимание на форму диафрагмы (она может быть уплощена в боковой или несимметрична в прямой проекции).
Подумайте еще над тем, что на самом деле мы не видим диафрагму на рентгене. Это мягкотканная структура, и видим мы каудальную границу наполненных воздухом легких, а не собственно диафрагму. И если легкие коллабированы или в грудной полости есть выпот, то мы уже не видим диафрагму и не можем оценить непрерывность ее линии. А как правило, при диафрагмальной грыже есть и выпот, и коллапс или контузия легких, что, конечно, затрудняет диагностику.
В случаях, когда радиограмма неоднозначна, необходимо предпринять дополнительные исследования: УЗИ, контрастирование брюшной полости или ЖКТ, КТ.
УЗИ. Неинвазивный метод, но требует больше времени, чем рентген, плюс очень зависит от оператора, который выполняет исследование. При диагностике диафрагмальной грыжи осматривают диафрагму через печень, устанавливая датчик чуть каудальнее мечевидного отростка и продвигая его вдоль реберноXIII 13 ребра. Основной признак диафрагмальной грыжи – неровная, прерывистая, несимметричная линия краниального края печени. Оценивают наличие органов брюшной полости в грудной. Иногда удается увидеть саму диафрагму. Ошибки случаются, как правило, при хронической грыже, когда есть адгезия между сердцем, легкими и печенью, и при малых грыжах, когда в разрыв выпадает, например, только серповидная связка.
Контрастирование лучше выполнять уже после УЗИ, чтобы контрастный агент не затруднил интерпретацию.
Контрастирование ЖКТ – очень удобный, простой и быстрый способ, если вы подозреваете выпадение в грыжу желудка или кишечника. Лучше давать Омнипак, так как барий долго остается в пищеварительной системе и может затруднить интерпретацию всех последующих исследований. При выпадении в грыжу серповидной связки или доли печени контрастирование ЖКТ, конечно, не даст желаемого результата.
Перитонеография – способ исследования, когда контраст вводится в брюшную полость, а дальше делается серия снимков. При диафрагмальной грыже контраст будет проникать из брюшной полости в грудную. Исследование может быть затруднено при хронической грыже. В таких случаях снимок стоит делать через 5 минут после введения контраста (более ранние снимки не показывают грыжи).
При острых грыжах этот метод позволяет выявить 94–96% грыж – то есть почти все. При этом выполнить это исследование может любой врач, без помощи специалиста визуальной диагностики. Техника выполнения очень проста.
Пациента кладут на тот бок, со стороны которого подозревается повреждение. Контраст вводят в пупочной области. Не забудьте перед введением погреть контраст, можно немного развести его любым раствором, чтобы увеличить объем. После введения иглы в брюшную полость потяните поршень шприца на себя, чтобы убедиться, что вы не попали в сосуд. Доза Омнипака (300 мг/мл) 3–5 мл/кг. После введения контраста можете чуть-чуть наклонить пациента, чтобы контраст лучше стекал в нужную сторону, подождите 5 минут и повторяйте рентген. Просто, быстро, безопасно и информативно.
В совсем уж сложных случаях прибегают к помощи КТ. Но этот метод дорогостоящий, требующий общей анестезии и не доступный в большинстве клиник, по крайней мере, экстренно.
Таким образом, диагностика диафрагмальной грыжи может не составить никакого труда при наличии явной недавней истории травмы, соответствующих клинических признаков и характерных изменений на рентгенограммах. Однако же не всегда все так просто. По данным одного исследования, на основании рентгеновских снимков диагноз «диафрагмальная грыжа» установили только у 66% животных. В спорных случаях лучше всего прибегать к дополнительным методам исследования. УЗИ и контрастная перитонеография – самые простые и быстрые методы, при этом с их помощью диагноз можно установить в абсолютном большинстве случаев (94–96%).
Литература
1. Sen I.A. еt al. Interval between injection of contrast material and positive contrast cheliography affects accurate diagnosis of diaphragmatic hernia. 2014.
2. Kibar M. еt al.Use of peritoneography (positive contrast cheliography) and ultrasonography in the diagnosis of diaphragmatic hernia : review of 35 cats. 2006.
3. Chronic Diaphragmatic hernia in 34 dogs and 16 cats. J Am Anim Hosp Assoc. 2004; 40: 51-63.
4. LAMB C.R. RADIOLOGY CORNER: LOSS OF THE DIAPHRAGMATIC LINE AS A SIGN OF RUPTURED DIAPHRAGM
5. Changbaig Hyun. Radiographic diagnosis of diaphragmatic hernia: review of 60 cases in dogs and cats.
6. Omer еt al. A retrospective study on traumatic diaphragmatic hernias in cats. 2011.
7. Worth A.J. еt al. Traumatic Diaphragmatic Herniation: Pathophysiology and Management.
8. Formaggini L. еt al. CASE REPORT. Gastric dilatationevolvulus associated with diaphragmatic hernia in three cats: clinical presentation, surgical treatment and presumptive aetiology. 2007.
Назад в раздел
Источник
