Диафрагмальные грыжи ситуационные задачи

2. Форма организации учебного процесса: практическое занятие

3. Методы обучения: объяснительно-иллюстрационный, словесно-логический, интерактивный.

4. Значение темы: обусловлено необходимостью иметь знания и умения по хирургии новорожденных. Хирургия новорожденных должна рассматриваться с позиции растущего организма, поэтому имееютсяособенности в клинической картине, диагностике и тактике лечения у детей с диафрагмальными грыжами.

Цели обучения:

— общая: ОК-1, ОК-4, ПК-1, ПК-2, ПК-3, ПК-4, ПК-5, ПК-6, ПК-7, ПК-9, ПК-11.

— учебная:

Знать:

— закономерности роста и развития детского организма,

— особенности течения и возможные осложнения наиболее распространенных заболеваний.

— методы диагностики, современные методы клинического, лабораторного, инструментального обследования больных,

— основные патологические синдромы и симптомы заболеваний,

— международную классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10),

— диагностические критерии по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний,

— современные диагностические и лечебные технологии в детской хирургии, алгоритмы лечебных мероприятий при наиболее часто встречающихся хирургических заболеваниях у детей и подростков, а также при жизнеопасных состояниях,

— алгоритм патогенетической адекватной терапии при основных хирургических заболеваниях.

— клинико-фармакологическую характеристику основных групп лекарственных препаратов и рациональный выбор конкретных лекарственных средств при лечении основных патологических синдромов заболеваний и неотложных состояний у детей и подростков, принципы профилактики детского и подросткового травматизма.

Уметь:

— собрать анамнез, провести опрос пациента или его родственников, физикальное обследование, оценить состояние пациента для оказания ему медицинской помощи;

— провести первичное обследование систем и органов. Наметить объем дополнительных исследований для уточнения диагноза.

— и нтерпретировать полученные результаты обследования, сформулировать клинический диагноз с учетом биохимических методов исследования. Знать норму и патологию при различных нозологиях, оценить состояние больного для принятия решения о необходимости оказания ему медицинской помощи. Установить приоритеты для решения проблем здоровья больного: критическое состояние, состояние с болевым синдромом, состояние с хроническим заболеванием.

— поставить предварительный диагноз – систематизировать информацию о пациенте с целью определения патологии и причин, ее вызывающих; наметить объем дополнительных для получения достоверного результата, сформулировать клинический диагноз, разработать план консервативного и оперативного лечения, выявлять патологические синдромы, использовать алгоритм постановки диагноза с учетом МКБ-10, своевременно диагностировать неотложные и угрожающие жизни состояния.

— разрабатывать план мероприятий, сформулировать показания к избранному методу лечения с учетом этиотропных и патогенетических средств, оценить эффективность и безопасность проводимого лечения.

— при неотложных состояниях определить срочность выведения, путь введения, режим и дозу лекарственных препаратов или инструментального воздействия, создать условия пребывания детей, подростков и членов их семей в детском хирургическом стационаре с целью соблюдения гигиенического режима.

Владеть:

— навыками сопоставления клинических и морфологических данных, правильного ведения медицинской документации,

— навыками постановки предварительного диагноза на основании сопоставления результатов клинических, лабораторных, функциональных исследований,

— алгоритмом развернутого клинического диагноза (основного, сопутствующего) с учетом МКБ-10.

— показаниями для плановой или экстренной госпитализации и оперативного лечения больных в зависимости от выявленной патологии, методами общеклинического обследования, интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики,

— алгоритмами плановых, лечебных мероприятий при основных хирургических заболеваниях у детей и подростков; основными лечебными мероприятиями по оказанию первой врачебной;

— методами помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, навыками организации санитарно-гигиенического режима пребывания детей, подростков и членов их семей в детском хирургическом стационаре..

5. Место проведения практическогоучебная комната, палаты в стационаре, кабинет в поликлинике, рентгенологический кабинет, перевязочная, операционная, рентген кабинет, процедурный кабинет, смотровая комната.

6. Оснащение занятия: таблицы и слайды, видеокурс, набор рентгенограмм, муляжи, словарь терминов хирургии новорожденных, пациенты, негатоскоп.

7. Структура содержания темы.

Хронокарта практического занятия

8. Аннотация:

Диафрагмальная грыжа.

Явления острой дыхательной недостаточности наблюдаются при ложных диафрагмальных грыжах у новорожденных.

В результате сдавления (перемещенными органами из брюшной в плевральную полость) легкого со стороны грыжи, смещением средостения и сдавлением легкого со здоровой стороны, появляется одышка, цианоз, кашель, стридорозное дыхание, реже в покое, чаще при плаче, крике, сосании груди или в положении на стороне противоположной грыже. При перкуссии или аускультации характерен симптом «изменчивости» (см. методическую разработку «Диафрагмальные грыжи».

Помогают уточнению диагноза рентгенологическое обследование.

При асфиксии на почве грыжи собственно диафрагмы рентгенологическое обследование позволяет установить резкое смещение границ сердца и появление в легочном поле, чаще слева, значительного количества мелкоячеистых полостей или крупной воздушной полости желудка. Задачей рентгенолога является установление вида грыжи – истинной (с грыже5вым мешком) или ложной (без мешка) грыжи, т.к. в зависимости от вида грыжи, тяжести клинической картины, хирург примет решение о срочной операции или отложит вмешательство.

Признаком истинной диафрагмальной грыжи является наличие пограничной линии, под которой, как правило, располагается желудок и петля тонкого кишечника. Часть петель кишечника располагается в брюшной полости.

При ложной тотальной грыже все легочное поле выполнено мелкоячеистыми полостями, живот запавший, в нем обнаруживается печень и газовый пузырь желудка, имеющий характерную грушевидную форму. Если просвечивание у ребенка производят через 48 часов после рождения, то в нисходящей петле толстого кишечника виден газ. Петель тонкого кишечника в брюшной полости обнаружить не удается.

При сомнении в диагнозе или отсутствии опыта показано контрастное исследование. Новорожденному посредством зонда вводят в желудок 5 мл иодолипола. Желудок, выполненный контрастной массой, четко контурируется. Ирригоскопия при истинной грыже позволяет выявить отсутствие грыжевых ворот; в косой проекции кишечная петля, свободно изгибаясь, смещается в грыжевой мешок.

Установление диафрагмальной грыжи у новорожденного требует срочного перевода его из родильного дома в хирургическое отделение.

Если удалось распознать ложную грыжу, то перевод должен быть осуществлен в экстренном порядке, поскольку ущемление грыжи и гибель ребенка могут произойти внезапно.

9. Вопросы по теме занятия:

1. Схема нормального поворота кишечника.

2. Роль тератогенных факторов в развитии диафрагмальных грыж

3. Причины, способствующие развитию дыхательной недостаточности при врожденной диафрагмальной грыже.

4. Клинические симптомы при диафрагмальной грыже.

5. Признаки диафрагмальной грыжи, выявленные при аускультации и перкуссии.

6. Рентгенологические признаки диафрагмальной грыжи

7. Роль врача общей практики в диагностике, проведении адекватных лечебно-тактических мероприятий на этапах оказания медицинской помощи новорожденным с пороками развития ЖКТ, реабилитации детей.

10. Тестовые задания по теме

1. НАИБОЛЕЕ ГРОЗНЫМ ОСЛОЖНЕНИЕМ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У НОВОРОЖДЕННЫХ С АТРЕЗИЕЙ ПИЩЕВОДА ЯВЛЯЕТСЯ

1) синдром дыхательных расстройств

2) гипотрофия

3) несостоятельность швов анастомоза

4) стеноз пищевода

5) нарушение гемостаза

2. ПИЛОРОСПАЗМ ПРОЯВЛЯЕТСЯ СИМПТОМОМ

1) срыгивания,периодической спонтанной рвоты с рождения

2) рвотой створоженным молоком с 2 – 4 недели жизни

3) рвотой в горизонтальном положении

4) поносами

5) полиурией

3. ПРЕДЕЛЬНОЕ РАССТОЯНИЕ МЕЖДУ СЕГМЕНТАМИ ПИЩЕВОДА ДЛЯ НАЛОЖЕНИЯ ПРЯМОГО АНАСТОМОЗА ПРИ АТРЕЗИИ ПИЩЕВОДА ДОЛЖНО СОСТАВЛЯТЬ

1) 0,5 см

2) 1,0 см

3) 1,5 см

4) 2,0 см

5) 2,5 см

4. СИНДРОМ «АСФИКТИЧЕСКОГО УЩЕМЛЕНИЯ» ЧАЩЕ ВОЗНИКАЕТ ПРИ

1) истинной грыже собственной диафрагмы

2) релаксации диафрагмы

3) грыже пищеводного отверстия диафрагмы

4) ложных диафрагмальных грыжах

5) параэзофагеальных грыжах

5. ПОНЯТИЕ «СИНДРОМ АСФИКТИЧЕСКОГО УЩЕМЛЕНИЯ» НЕ ВКЛЮЧАЕТ

1) одышку

2) гипертермический синдром

3) беспокойство ребенка

4) цианоз

5) участие в дыхании вспомогательной мускулатуры

6. НАИБОЛЕЕ ПРАВИЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ НОВОРОЖДЕННОГО С АТРЕЗИЕЙ ПИЩЕВОДА ПРИ ТРАНСПОРТИРОВКЕ

1) горизонтальное

2) вертикальное

3) с приподнятым тазовым отделом

4) на правом боку

5) на животе

7. ПРИ СИНДРОМЕ ВНУТРИГРУДНОГО НАПРЯЖЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ НЕТ

1) смещения средостения в сторону, противоположную патологии

2) нормального топографического расположения органов средостения

3) расширения межреберных промежутков на стороне поражения

4) поражения одной половины грудной клетки

5) отсутствия дыхания на стороне поражения

8. СИНДРОМ «АСФИКТИЧЕСКОГО УЩЕМЛЕНИЯ» ПРИ ДИАФРАГМАЛЬНОЙ ГРЫЖЕ ВЫЗВАН

1) ущемлением петель тонкой кишки

2) ущемлением толстой кишки

3) смещением сердца

4) сдавливанием легкого

5) сдавливанием легкого,смещением органов средостения

9. ПРИ ДИАФРАГМАЛЬНОЙ ГРЫЖЕ У НОВОРОЖДЕННОГО С «АСФИКТИЧЕСКИМ УЩЕМЛЕНИЕМ» НЕ МОЖЕТ БЫТЬ

1) цианоза

2) беспокойства

3) смещения средостения

4) вздутия живота

5) тахикардии

010. ВИД ДИАФРАГМАЛЬНОЙ ГРЫЖИ, ПРИ КОТОРОЙ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО РАЗВИВАЕТСЯ СИНДРОМ «АСФИКТИЧЕСКОГО» УЩЕМЛЕНИЯ

1) френоперикардиальная грыжа

2) ретроградная френоперикардиальная

3) задний щелевидный дефект диафрагмы

4) грыжа переднего отдела диафрагмы

5) пароэзофагиальная грыжа

Эталоны ответов к тестовым заданием по теме:

1. 3
2. 1
3. 4
4. 4
5. 2
6. 4
7. 2
8. 1
9. 3

10. 3

11. Ситуационные задачи по теме:

Задача №1.

Родился ребенок массой 2600г., мальчик. Через три часа после рождения дежурная мс отметила скопление слизи в полости рта и цианоз носогубного треугольника. После отсасывания слизи вновь появились пенистые выделения в углах рта, цианоз усиливается, одышка.

Приглашен педиатр.

1.О каком заболевании можно подумать у больного?

2.Опишите все действия педиатра роддома для уточнения диагноза.

3.Дальнейшая тактика.

Задача №2.

Родился мальчик массой 3200г. При рождении оценка по шкале Апгар 6-7 баллов. Отмечен акроцианоз, цианоз носогубного треугольника, значительное скопление пенистой слизи в полости рта, носовых ходов, нарастает одышка.

Приглашен педиатр.

1. Какую неотложную помощь необходимо оказать ребенку?

2.Какие методы исследования следует применить в роддоме для уточнения диагноза?

3.Какова должна быть дальнейшая тактика?

Задача №3.

Ребёнок 7 дней поступил в ДХО с жалобами на прогрессивное ухудшение состояния, нарастание цианоза, поверхностное дыхание, аритмичное, иногда с периодами урежения до 15-25 дыхательных движений в 1 минуту. Рвота 1 -2 раза в день.

При объективном осмотре обращает на себя внимание участие вспомогательной мускулатуры, западение грудины. При вдохе -воронкообразное втяжение эпигастральной области (больше слева).При аускультации в левой половине грудной клетки выслушиваются перистальтические шумы.

На рентгенограмме видно затемнение в левой плевральной полости и резкое смещение средостения вправо.

Задания:

1. Поставьте диагноз.

2. Раскройте содержание понятия «асфиксическое ущемление».

3. Какие методы исследования необходимы для уточнения диагноза?

4. Какова тактика врача?

5. Реабилитация больного с данной патологией.

Задача №4.

У новорожденного через 6 часов после рождения постепенно стали нарастать симптомы дыхательной недостаточность: одышка, цианоз, тахикардия. Левая половина грудной клетки несколько выбухает, отстает в акте дыхания. Аускультативно отмечается смещение сердца вправо, слева выслушивается «булькающие шумы». На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки средостение смещено вправо, левый купол диафрагмы не дифференцируется, слева до второго ребра определяются разнокалиберные воздушные полости.

Задания:

1. Поставьте диагноз

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

3. Лечебная тактика в условиях районной больницы?

4. Как изменится ваша тактика при прогрессивно нарастающих симптомах дыхательной недостаточности.

5. Лечебная тактика в условиях краевого центра детской хирургии.

Задача №5.

Детский хирург вызван на консультацию в роддом. Три дня назад путем кесарева сечения родился мальчик с массой 4000г. Наблюдалось тугое обвите пуповины. У ребенка срыгивание после кормления, периодически – вздутие живота, стул – после стимуляции. Отмечается тремор подбородка, верхних конечностей. Выражены «пяточные стопы». Живот умеренно вздут. Рвота после кормления, необильная, без примеси желчи.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Ваши рекомендации по уточнению диагноза и план обследования?