Диафрагмальные грыжи способы хирургического лечения

Лечение диафрагмальных грыж. Показания к хирургическому лечению диафрагмальных грыж.

У подавляющего большинства пациентов со скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы можно получить хорошие результаты при консервативном лечении. Медикаментозное лечение следует применять в течение как минимум 3 месяцев. Операцию следует рекомендовать лишь тем пациентам, у которых консервативное лечение оказалось неэффективным. Пациентам без грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, имеющим симптомы рефлюкса, у которых при консервативном лечении не удалось достичь удовлетворительных результатов, также может быть рекомендовано хирургическое лечение.

Как будет показано далее, исчезновение симптомов при консервативном лечении не всегда свидетельствует об уменьшении или исчезновении эзофагита. У некоторых пациентов при клиническом улучшении на фоне лечения эзофагит, выявленный при эзофагоскопии, продолжается, а в некоторых случаях даже прогрессирует.

лечение диафрагмальных грыж

Прежде чем рекомендовать оперативное лечение, необходимо доказать, что симптомы, имеющиеся у пациентов, обусловлены именно рефлюксом иэзофа-гитом, а не сопутствующими заболеваниями. Нельзя допускать ошибки, которую совершают некоторые хирурги, когда открывают брюшную полость для вмешательства при желчнокаменной болезни, гастродуоденальной язве и некоторых других заболеваниях верхнего отдела брюшной полости. Находя при ревизии органов брюшной полости скользящую диафрагмальную грыжу, обычно бессимптомную, они низводят ее в брюшную полость и накладывают несколько швов, чтобы закрыть пищеводное отверстие диафрагмы.

Эта ошибочная тактика обнаруживает недостаточное знание хирургом патофизиологии диафрагмальных грыж и их лечения и, кроме того, приводит к выполнению ненужной операпии, подвергая пациентов риску послеоперационных осложнений, а часто и повторной операции. К счастью, в настоящее время хирурги реже стали оперировать диафрагмальную грыжу при открытом верхнем этаже брюшной полости лишь потому, что она имеется. Необходимо уделить особое внимание пациентам с нейропатиями, имеющими грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Такие пациенты часто настаивают на оперативном вмешательстве, считая, что их неврологические симптомы обусловлены наличием грыжи.

Операция при скользящей грыже показана пациентам с тяжелым эзофагитом или с эзофагитом, продолжающимся несмотря на адекватно проведенное медикаментозное лечение. Оперативное лечение может предотвратить развитие у них фиброзной стриктуры пищевода и пищевода Barett. Больные с анатомической недостаточностью нижнего сфинктера пищевода в большинстве случаев имеют показания к оперативному лечению из-за того, что лишь у очень немногих из них отмечается улучшение при консервативном лечении. Несмотря на это, следует попытаться провести консервативное лечение, прежде чем рекомендовать операцию, так как у многих эта недостаточность может быть компенсирована хорошей моторной функцией пищевода, достаточной для его опорожнения.

Хирургическое лечение, несомненно, является необходимым при наличии фиброзной стриктуры пищевода, изъязвлений или укорочения пищевода и пищевода Barrett.

Операция может быть также показана некоторым больным с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, обусловленными язвой желудка. Эти язвы локализуются в наддиафрагмальной или поддиафрагмальной зоне. В некоторых случаях они заходят за край диафрагмы (мигрирующие язвы). Желудочное кровотечение иногда может быть обусловлено стазом или сдавлением диафрагмой стенки желудка. Операцию можно также рекомендовать пациентам с рецидивирующей аспирационной пневмонией, подтвержденной при рентгенологическом исследовании, пациентам с пневмосклерозом, астматическим синдромом или персистирующим ларингитом, обусловленными той же причиной.

— Также рекомендуем «Абдоминальный и торакальный доступ при диафрагмальных грыжах. Виды операций при диафрагмальных грыжах.»

Оглавление темы «Диафрагмальные грыжи и методы их лечения.»:

1. Нормальное глотание. Желудочно-пищеводныи рефлюкс.

2. Рефлюкс-эзофагит. Диагностика и лечение рефлюкс-эзофагита.

3. Лечение диафрагмальных грыж. Показания к хирургическому лечению диафрагмальных грыж.

4. Абдоминальный и торакальный доступ при диафрагмальных грыжах. Виды операций при диафрагмальных грыжах.

5. Операция Lucius Hill — задняя гастропексия. Задняя гастропексия по Hill.

6. Техника задней гастропексии по Hill. Методика задней гастропексии по Hill.

7. Этапы задней гастропексии по Hill. Основные моменты задней гастропексии по Hill.

8. Фундопликация по Nissen. Техника фундопликации по Nissen.

9. Операция Belsey Mark IV. Техника операции Belsey Mark IV.

10. Укорочение и стриктура пищевода, обусловленные желудочно-пищеводным рефлюксом.

Источник

Äèàôðàãìàëüíûå ãðûæè

Ïîä äèàôðàãìàëüíîé ãðûæåé ïîíèìàþò ïåðåìåùåíèå îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè â ãðóäíóþ ÷åðåç åñòåñòâåííûå èëè ïàòîëîãè÷åñêèå îòâåðñòèÿ èëè ñëàáûå çîíû â ãðóäîáðþøíîé ïðåãðàäå. Äèàôðàãìàëüíûå ãðûæè ÿâëÿþòñÿ èñòèííûìè, åñëè ñîäåðæàò âåñü êîìïëåêñ òàêèõ îáÿçàòåëüíûõ êîìïîíåíòîâ, êàê ãðûæåâûé ìåøîê, ãðûæåâîå ñîäåðæèìîå è ãðûæåâûå âîðîòà. Ïðè îòñóòñòâèè ãðûæåâîãî ìåøêà èõ íàçûâàþò Ëîæíûìè.

Ïî ïðîèñõîæäåíèþ ãðûæè äèàôðàãìû äåëÿò íà òðàâìàòè÷åñêèå, êîòîðûå âîçíèêàþò â ðåçóëüòàòå îòêðûòîé èëè çàêðûòîé òðàâìû, è íåòðàâìàòè÷åñêèå. Ñðåäè ïîñëåäíèõ âûäåëÿþò ëîæíûå âðîæäåííûå ãðûæè, îáðàçóþùèåñÿ âñëåäñòâèå íåçàðàùåíèÿ ñîîáùåíèé ìåæäó áðþøíîé è ãðóäíîé ïîëîñòÿìè, èñòèííûå ãðûæè ñëàáûõ çîí äèàôðàãìû, ãðûæè åñòåñòâåííûõ îòâåðñòèé äèàôðàãìû è ãðûæè àòèïè÷íîé ëîêàëèçàöèè.

Èñòèííûå ãðûæè ñëàáûõ çîí äèàôðàãìû âîçíèêàþò â ðåçóëüòàòå ïîâûøåíèÿ âíóòðèáðþøèííîãî äàâëåíèÿ è âûõîæäåíèÿ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè ÷åðåç ãðóäèííîðåáåðíûé (ãðûæà ËàððåÿÌîðãàíüè) èëè ïîÿñíè÷íîðåáåðíûé (ãðûæà Áîõäàëåêà) òðåóãîëüíèê. Â îáëàñòè óêàçàííûõ òðåóãîëüíèêîâ íå èìååòñÿ ìûøö, à äèàôðàãìà ïðåäñòàâëåíà ëèøü ñîåäèíèòåëüíîòêàííîé ïëàñòèíêîé, ê êîòîðîé ïðèëåãàþò ïëåâðà è áðþøèíà. Ãðûæè ìîãóò âîçíèêàòü â îáëàñòè ñëàáîðàçâèòîãî ãðóäèííîãî îòäåëà äèàôðàãìû (ðåòðîñòåðíàëüíûå ãðûæè).

Íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ ãðûæè ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû. Îíè èçëàãàþòñÿ â ðàçäåëå Ãðûæè ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû.

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà.

Ïðè äèàôðàãìàëüíîé ãðûæå ìîæíî âûäåëèòü òðè ãðóïïû ñèìïòîìîâ, êîòîðûå îáóñëîâëåíû íàðóøåíèåì ôóíêöèè îðãàíîâ äûõàíèÿ èççà ñäàâëåíèÿ ëåãêîãî íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ è ñìåùåíèÿ ñðåäîñòåíèÿ, ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà âñëåäñòâèå ïåðåìåùåíèÿ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè â ïëåâðàëüíóþ è ðàññòðîéñòâîì äåÿòåëüíîñòè ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé ñèñòåìû â ðåçóëüòàòå ñìåùåíèÿ ñåðäöà, êðóïíûõ ñîñóäîâ. Íàèáîëåå ÷àñòûìè ñèìïòîìàìè äèàôðàãìàëüíîé ãðûæè ÿâëÿþòñÿ áîëü, ÷óâñòâî òÿæåñòè â ïîäëîæå÷íîé îáëàñòè, îäûøêà^ ñåðäöåáèåíèå, êîòîðûå óñèëèâàþòñÿ ïîñëå åäû. Ïðîÿâëåíèÿ çàáîëåâàíèÿ çàâèñÿò îò ñòåïåíè íàïîëíåíèÿ ïåðåìåùåííûõ îðãàíîâ â ãðóäíóþ ïîëîñòü, èõ ïåðåãèáà è ñäàâëåíèÿ, âûðàæåííîñòè êîëëàïñà ëåãêîãî è ñìåùåíèÿ ñðåäîñòåíèÿ, ôîðìû è ðàçìåðîâ ãðûæåâûõ âîðîò. Íåðåäêî â îáëàñòè ãðóäíîé êëåòêè íà ñòîðîíå ãðûæè îïðåäåëÿþòñÿ áóëüêàíüå è óð÷àíèå. Ïîñëå åäû ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ðâîòà, êîòîðàÿ ïðèíîñèò îáëåã÷åíèå. Ðåçêî óõóäøàåòñÿ ñîñòîÿíèå áîëüíûõ ïðè âîçíèêíîâåíèè óùåìëåíèÿ äèàôðàãìàëüíîé ãðûæè. Â ýòèõ ñëó÷àÿõ ïîÿâëÿþòñÿ ðåçêèå áîëè â ïîäëîæå÷íîé îáëàñòè è ñîîòâåòñòâóþùåé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè. Åñëè óùåìëåííûì îðãàíîì ÿâëÿåòñÿ æåëóäîê, íàáëþäàåòñÿ ðâîòà êîôåéíîé ãóùåé. Ïðè îòñóòñòâèè ñâîåâðåìåííîãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà íàñòóïàþò íåêðîç è ïåðôîðàöèÿ ñòåíêè ïîëîãî îðãàíà ñ ðàçâèòèåì ïèîïíåâìîòîðàêñà.

Äèàãíîñòèêà.

Íà âîçìîæíîñòü ðàçâèòèÿ äèàôðàãìàëüíîé ãðûæè óêàçûâàþò ïåðåíåñåííàÿ òðàâìà, íàëè÷èå ðóáöîâ â îáëàñòè ãðóäíîé è áðþøíîé ñòåíîê, îãðàíè÷åíèå ïîäâèæíîñòè ãðóäíîé êëåòêè íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ, ñãëàæèâàíèå ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ. Ïðè äëèòåëüíî ñóùåñòâóþùèõ ãðüãæàõ ñ áîëüøèì äèàìåòðîì èõ âîðîò îïðåäåëÿåòñÿ çàïàäåíèå æèâîòà â ñâÿçè ñ ïåðåìåùåíèåì â ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü çíà÷èòåëüíîé ÷àñòè áðþøíûõ îðãàíîâ. Âî âðåìÿ ïåðêóññèè íàä ñîîòâåòñòâóþùåé ñòîðîíîé ãðóäíîé êëåòêè îòìå÷àåòñÿ ïðèòóïëåííîòèìïàíè÷åñêèé çâóê, à ïðè àóñêóëüòàöèè íà ôîíå îñëàáëåííîãî äûõàíèÿ (èëè åãî îòñóòñòâèÿ) âûÿâëÿþòñÿ êèøå÷íûå øóìû èëè øóì ïëåñêà.

Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç óñòàíàâëèâàåòñÿ ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè. Ïðè îáçîðíîé ðåíòãåíîñêîïèè â ñëó÷àå ïåðåìåùåíèÿ æåëóäêà â ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü îïðåäåëÿåòñÿ ãîðèçîíòàëüíûé óðîâåíü æèäêîñòè ñëåâà, ïîäíèìàþùèéñÿ ïðè ïðèåìå æèäêîñòè. Ïîäîáíóþ êàðòèíó èíîãäà ïóòàþò ñ òàêîâîé ïðè ãèäðîãåìîïèîïíåâìîòîðàêñå è íåîïðàâäàííî ïðîèçâîäÿò ïóíêöèþ ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè, à èíîãäà è äðåíèðîâàíèå åå. Ïðè âûïàäåíèè ïåòåëü òîíêîãî êèøå÷íèêà íà ôîíå äèôôóçíîãî çàòåìíåíèÿ ëåãî÷íîãî ïîëÿ îòìå÷àþòñÿ îòäåëüíûå çîíû ïðîñâåòëåíèÿ. Î íàëè÷èè â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè êèøêè ñâèäåòåëüñòâóåò ãàóñòðàöèÿ. Ïåðåìåùåíèå ïå÷åíè è ñåëåçåíêè ñîïðîâîæäàåòñÿ çàòåìíåíèåì ñîîòâåòñòâóþùåãî îòäåëà ëåãî÷íîãî ïîëÿ. Â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ïðè îáçîðíîé ðåíòãåíîñêîïèè ìîãóò êî èòåðèðîâàòüñÿ êóïîë äèàôðàãìû è ðàñïîëîæåííûå âûøå íåãî îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè. Äëÿ óòî÷íåíèÿ âîçìîæíîñòè ïåðåìåùåíèÿ â ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü æåëóäêà ïðîèçâîäÿò åãî çîíäèðîâàíèå, ïðè ýòîì â ñëó÷àå ïîäòâåðæäåíèÿ äèàãíîçà ðåíòãåíîêîíòðàñòíûé çîíä îïðåäåëÿåòñÿ âûøå äèàôðàãìû.

Íàèáîëåå èíôîðìàòèâíî ðåíòãåíîêîíòðàñòíîå èññëåäîâàíèå æåëóäî÷íîêèøå÷íîãî òðàêòà (ðåíòãåíîñêîïèÿ æåëóäêà, èððèãîñêîïèÿ, èððèãîãðàôèÿ). Îíî ïîçâîëÿåò îïðåäåëèòü îðãàí, êîòîðûé ïåðåìåñòèëñÿ â ãðóäíóþ ïîëîñòü, óòî÷íèòü ëîêàëèçàöèþ è ðàçìåðû ãðûæåâûõ âîðîò. Íåîáõîäèìî èìåòü â âèäó, ÷òî â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè ìîãóò îäíîâðåìåííî íàõîäèòüñÿ ðàçëè÷íûå ïîëûå îðãàíû (æåëóäîê, òîíêèé è òîëñòûé êèøå÷íèê). Ñ ó÷åòîì ýòîãî ïðîâîäèòñÿ ðåíòãåíîêîíòðàñòíîå èññëåäîâàíèå.

Âàæíîå äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå èìååò òàêæå ôèáðîýçîôàãîãàñòðîñêîïèÿ ïðè ïåðåìåùåíèè â ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü æåëóäêà.

Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà.

Ïðîâîäèòñÿ ñ çàáîëåâàíèÿìè æåëóäî÷íîêèøå÷íîãî òðàêòà, äûõàòåëüíîé è ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé ñèñòåì. Äèàãíîñòè÷åñêèå òðóäíîñòè âîçíèêàþò ïðè óùåìëåííûõ äèàôðàãìàëüíûõ ãðûæàõ, òàê êàê ñèìïòîìàòèêà ïðè ýòîì ìîæåò ìàíèôåñòèðîâàòü êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó «îñòðîãî» æèâîòà èëè ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè. Ñîìíåíèÿ ðàçðåøàåò êâàëèôèöèðîâàííî ïðîâåäåííîå ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå.

Ëå÷åíèå.

Äèàôðàãìàëüíûå ãðûæè ñëóæàò ïîêàçàíèåì ê îïåðàöèè â ñâÿçè ñ âîçìîæíîñòüþ èõ óùåìëåíèÿ. Âûáîð äîñòóïà çàâèñèò îò ëîêàëèçàöèè ãðûæè, åå ðàçìåðîâ, îñîáåííîñòè îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà. Âåðõíåñðåäèííàÿ ëàïàðîòîìèÿ ïðèìåíÿåòñÿ ïðè ïàðàñòåðíàëüíûõ ãðûæàõ. Ïðè ãðûæàõ äðóãèõ ëîêàëèçàöèé èñïîëüçóþò òðàíñòîðàêàëüíûé äîñòóï. Â òî æå âðåìÿ ïðè ãðûæàõ Áîõäàëåêà äåôåêò äèàôðàãìû ìîæíî óøèòü òðàíñàáäîìèíàëüíî. Âàæíûì ìîìåíòîì îïåðàöèè ÿâëÿåòñÿ òùàòåëüíàÿ ìîáèëèçàöèÿ ïåðåìåùåííûõ îðãàíîâ è íèçâåäåíèå èõ â áðþøíóþ ïîëîñòü. Íà ýòîì ýòàïå ïðèõîäèòñÿ ðàçäåëÿòü ìíîãî÷èñëåííûå ñðàùåíèÿ ìåæäó âûïàâøèìè îðãàíàìè, ãðóäíîé ñòåíêîé, ãðûæåâûìè âîðîòàìè. Ïîñëå ýòîãî íåîáõîäèìî óøèòü äåôåêò äèàôðàãìû, ñòàðàÿñü ïðè âîçìîæíîñòè ñîçäàòü äóáëèêàòóðó. Ïðè áîëüøèõ ðàçìåðàõ äåôåêòà èñïîëüçóþò ïðîòåçû èç êàïðîíà, íåéëîíà, òåôëîíà è äð.

Ïðè óùåìëåííûõ äèàôðàãìàëüíûõ ãðûæàõ ïðèìåíÿþò òðàíñòîðàêàëüíûé äîñòóï. Ðàññåêàþò óùåìëÿþùåå êîëüöî è îöåíèâàþò ñîñòîÿíèå âûïàâøåãî îðãàíà. Ïðè ñîõðàíåíèè æèçíåñïîñîáíîñòè åãî ïåðåìåùàþò â áðþøíóþ ïîëîñòü, â ñëó÷àå íåîáðàòèìûõ èçìåíåíèé ïðîèçâîäÿò ðåçåêöèþ, à ïðè íåêðîçå æåëóäêà ãàñòðýêòîìèþ. Ïîñëå ýòîãî âîññòàíàâëèâàþò öåëîñòíîñòü äèàôðàãìû.

Источник

Кому необходимо хирургическое лечение при грыже пищеводного отверстия диафрагмы?

Устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы необходимо пациентам с околопищеводной (параэзофагеальной) грыжей из-за риска ее ущемления вне зависимости от выраженности имеющихся симптомов, а так же пациентам со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, имеющей выраженные клинические проявления в виде изжоги, регургитации (срыгивания) пищей и требующей постоянного медикаментозного лечения.

Пациенты с внепищеводными симптомами диафрагмальной грыжи (рецидивы пневмонии и бронхита, ночной кашель, хронический ларингит), метаплазией Баррета, побочными эффектами от терапии кислото-снижающими препаратами так же являются кандидатами на оперативное лечение.

Рисунок — Основные виды грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Почему лучше выполнять операцию в центре «Гранд Медика»?

В нашем центре у подавляющего большинства пациентов используется лапароскопический доступ, который легко переносится пациентами, позволяет быстро вернуться к привычному образу жизни и физической активности. Операции выполняет эксперт высшей квалификации, специализирующийся на данной проблеме.

Проводится диагностика и лечение приобретенного короткого пищевода в сочетании с диафрагмальной грыжей. Тщательное техническое исполнение методики, зарекомендовавших себя в мире и в России является профилактикой новых патологических синдромов, связанных с операцией.

Лапароскопическая фундопликация в нашем центре выполняется в варианте полной фундопликации («короткий мягкий» Nissen, Nissen в модификации Э.А. Галлямова, симметричная полная фундопликация по А.Ф. Черноусову в модификации РНЦХ имени Б. Петровского), которые обеспечивают надежную защиту от рефлюкса и обеспечивают выздоровление.

Индивидуальный выбор методики фундопликации и способа устранения грыжи (уменьшение пищеводного отверстия диафрагмы путем его частичного ушивания) позволит избавить от имеющихся симптомов пациентов с любым типом грыжи.

Целью хирургического лечения при грыже пищеводного отверстия диафрагмы является устранение имеющихся симптомов желудочно-пищеводного рефлюкса, устранение самой грыжи, восстановление анатомического (естественного) расположения пищеводно-желудочного соединения.

Хирургическое лечение избавляет пациента от необходимости медикаментозного лечения, повышает качество жизни, устраняет угрозу тяжелых осложнений грыжи и рефлюкса в виде ущемления, развития кровотечения, сужения пищевода и т.д., устраняет воспалительный процесс в стенке пищевода и улучшает его функцию.

Пациентам, имеющим патологическое (морбидное) ожирение с индексом массы тела более 35 кг/м2 в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы имеющей выраженные клинические проявления, согласно существующим международным клиническим рекомендациям, целесообразно выполнение бариатрического вмешательства (гастрошунтирование либо продольная гастропластика).

Рисунок — Фундопликация по Ниссену (схема)

Результаты хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы оценивают при рентгеноскопии и гастроскопии не ранее чем через 6 месяцев.

Отличные и хорошие отдаленные результаты хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, отсутствие рецидива грыжи на сроках пять и более лет наблюдают у 80-85%, отсутствие рефлюкса – у 92-94% пациентов после лапароскопической операции.

Онлайн-запись на приём.

В целях исполнения Распоряжения Правительства РФ от 12 марта 2020 г. № 597-р О мерах по обеспечению безопасности государства, защите здоровья населения и нераспространению новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV) на территории РФ, Распоряжения Губернатора Кемеровской области от 14.03.2020 г. № 21-рг «О введении режима «Повышенной готовности» на территории Кемеровской области – Кузбасса по противодействию распространения новой коронавирусной инфекции», Распоряжения Главы города Новокузнецка от 14.03.2020 г. № 338 «О введении режима повышенной готовности», а так же Постановления Главного государственного санитарного врача РФ от 02.03.2020 № 5 «О дополнительных мерах по снижению рисков завоза и распространения новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV)» онлайн-запись на прием к специалистам временно отключена, но вы по-прежнему можете оставить заявку на прием, и мы свяжемся с вами в ближайшее время.

Источник

3 января 20192878,4 тыс.

Диафрагма – это мощный орган, который состоит преимущественно из мышц и отделяет грудную полость от брюшной полости, а также участвует в акте дыхания. В центральной части диафрагмы существуют естественные отверстия, сквозь которые проходят крупные сосуды (аорта) и органы (пищевод), именно в этих местах очень часто формируются грыжи.

Содержание статьи

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает вследствие перемещения верхних отделов желудка, нижнего отдела пищевода или кишечника в грудную полость. Таким же образом могут перемещаться и остальные органы, такие как селезенка, левая доля печени, участок большого сальника.

Немного анатомии

Диафрагма крепится к внутренним поверхностям ребер, позвоночнику и грудине. Имеет два купола, центральная часть которых состоит из прочной соединительной ткани. Непосредственно над куполами диафрагмы размещены легкие и сердце, а под ними – брюшная часть пищевода, желудок и печень.

Пищевод имеет форму трубки и соединяет глотку с желудком, его длина около 25 см. Небольшая часть пищевода залегает на шее, затем он опускается в грудную клетку, располагаясь между легкими, а потом, проникнув через пищеводное отверстие диафрагмы, соединяется с желудком. В брюшной полости длина пищевода составляет около 3-4 см, переходя постепенно в кардиальную часть желудка. Именно в этом месте образуется угол Гиса, который имеет большое значение при выборе способа оперативного лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Желудок разделен на следующие части:

кардиальная;
дно желудка;
тело желудка;
пилорический отдел;
привратник (сфинктер, который отделяет желудок от 12-перстной кишки).

Причины развития грыжи

У детей грыжа пищеводного отдела диафрагмы часто возникает при коротком пищеводе – врожденной аномалии развития, при которой кардиальный отдел желудка находится в грудной полости. При обнаружении данной патологии выполняется оперативное вмешательство.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы развиваются и вследствие иных причин, среди которых можно выделить:

возрастное ослабление связочного аппарата желудка и пищевода;
заболевания, связанные с врожденной аномалией развития связочного аппарата (синдром Марфана, варикозное расширение вен нижних конечностей, дивертикулез сигмовидной кишки);
воспалительные заболевания органов желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический гастродуоденит, калькулезный холецистит, панкреатит);
болезни пищевода (эзофагит, дивертикулы и ожоги пищевода, пищевод Баррета, стриктуры, варикозное расширение вен пищевода);
травматическое повреждение диафрагмы и пищевода;
длительное повышенное давление в брюшной полости (тяжелый физический труд, занятия тяжелой атлетикой, непрерывная рвота, длительные запоры, метеоризм, ожирение, асцит, опухолевые заболевания).

При воздействии вышеуказанных факторов пищеводное отверстие диафрагмы расширяется, вследствие чего растягивается связочный аппарат, а органы брюшной полости перемещаются в грудную полость.

Классификация

Выделяют 4 типа грыж пищеводного отверстия диафрагмы:

Скользящая (аксиальная) грыжа возникает тогда, когда абдоминальная часть пищевода и дно желудка свободно проникают в грудную полость. Вместе с тем угол Гиса (образован между пищеводом и дном желудка) с 20 постепенно доходит до 180 градусов, при этом возникает несостоятельность нижнего сфинктера пищевода. Этот тип грыжи встречается в 85-90% случаев, практически никогда не ущемляется.
Околопищеводная (параэзофагеальная) грыжа встречается реже — в 15-10% случаев. При данной грыже пищевод фиксирован на своем типичном месте, а дно желудка или другие органы свободно выпячиваются через пищеводное отверстие диафрагмы в полость грудной клетки. Эта разновидность диафрагмальной грыжи имеют тенденцию к ущемлению, которое требует немедленного оперативного вмешательства.
Смешанная грыжа сочетают в себе свойства двух предыдущих типов грыж.
Приобретенный короткий пищевод образуется при травмах живота и грудной клетки или воспалительных заболеваниях, при которых поражается пищевод, что приводит к укорочению его длинны. В этом случае желудок втягивается в средостение (пространство между двумя легкими). Это требует пластической операции на пищеводе.

Разделяют три стадии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
I стадия. Абдоминальная часть пищевода погружена в средостение, а дно желудка тесно прикасается к диафрагме.
II стадия. Кардиальный отдел желудка и дно желудка размещены в пищеводном отверстии диафрагмы.
III стадия. В средостении располагаются абдоминальный отдел пищевода, кардиальная часть, дно и тело желудка.

Симптомы

Общепризнанным считается, что грыжи пищеводного отверстия диафрагмы существуют бессимптомно десятилетиями и могут быть обнаруженными случайно при плановом медицинском осмотре.

Среди основных абдоминальных симптомов можно выделить:

изжога. Встречается очень часто и имеет выраженный характер, больных тревожит чувство жжение за грудиной. Это происходит чаще после еды, в положении лежа, при сгибаниях (завязывании шнурков, работе по дому), при физических нагрузках. Изжога является ранним признаком гастроэзофагеальной болезни.
боли за грудиной и в эпигастрии. Они связаны со сдавливанием органов, что выпячиваются через пищеводное отверстие диафрагмы. Эти боли могут быть невыносимыми, когда происходит ущемление грыжи. Также они могут маскироваться под заболевания сердца (стенокардия, инфаркт миокарда).
отрыжка. Этот симптом сопровождается чувством горечи и кислоты во рту.
дисфагия. Сопровождается нарушением продвижения пищи через пищевод, возникает после спешного приема пищи, обильного питья, потребления острых и жареных продуктов.
икота, периодическая рвота.

Кардиальные симптомы:

боли в области сердца;
тахикардия;
одышка;
кашель;
цианоз кожи лица после еды.

Обнаружив у себя 3 и больше таких симптомов, пациент должен обратиться к врачу и пройти полный курс обследования для подтверждения или опровержения наличия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Диагностика

Среди наиболее эффективных методов обследования, которые помогают точно поставить диагноз — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, можно выделить следующие:

Рентгеноскопия и рентгенография. Это старый, но достоверный метод исследования, который показывает рельеф внутренней поверхности органов пищеварительного тракта. Больному нужно выпить контрастную бариевую смесь, при этом сделать серию рентгенологических снимков в разных проекциях, где можно обнаружить наличие выпячивания в пищеводное отверстие диафрагмы и определить стадию развития болезни. На стандартных снимках грудной клетки можно разглядеть газовый пузырь желудка, который находится в грудной полости, смещение сердца и средостения в непораженную сторону.

Фиброэзофагогастроскопия. С помощью фиброскопа можно визуально обследовать слизистую оболочку пищевода и желудка на предмет эрозий, язв, стриктур (рубцовое сужение органа), дивертикулов (отдельный карман пищевода) и анатомических деформаций.

УЗД. При ультразвуковом исследовании можно выявить дефект диафрагмы, смещение границ сердца и сосудов средостения.

СКТ. Компьютерная томография является «золотым стандартом» в диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. С помощью этого метода возможно с достаточной четкостью обнаружить размеры дефекта, его содержимое, кровоснабжение и соотношение органов брюшной и плевральной полостей.

Эзофагеальная манометрия. Этот метод позволяет оценить функциональные возможности сфинктеров пищевода и кардиального отдела желудка, эффективность проводимого лечения.

Осложнения

В качестве дооперационных осложнений грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выступают:

ущемление. Чаще всего ущемлению подвергается желудок, что может спровоцировать его гнойное воспаление и летальный исход. Больные жалуются на сильную боль в верхних отделах живота, икоту, изжогу, рвоту, боли за грудиной и общую слабость. В таких случаях необходимо немедленно выполнить операцию, освободить желудок от ущемления и наблюдать за больным в дальнейшем.
рефлюкс-эзофагит. Часто это самый первый симптом грыжи, при появлении которого пациент приходит к врачу. При этом больной ощущает изжогу после приема пищи, физических упражнений и в горизонтальном положении.
эрозии, язвы пищевода и желудка. Когда желудок и пищевод длительное время находятся в грыжевом мешке, эти органы перестают нормально функционировать, ослабевают сфинктеры и кислое содержимое желудка начинает поступать в пищевод. Это приводит к появлению эрозий, а потом и язв слизистой оболочки, которые приносят болевые ощущения, чувство кислоты во рту и изжогу.
желудочно-кишечное кровотечение. Часто имеет скрытый характер и возникает на фоне язв и эрозий желудка. Проявляется рвотой с примесью крови или в виде «кофейной гущи», общей слабостью, бледностью кожи, иногда потерей сознания. Это осложнение может купироваться консервативным лечением.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Лечение без операции

Начинать лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы нужно с консервативных методов, особенно на 1-2 стадиях.

Необходимо придерживаться диетического режима питания, а именно:

принимать пищу 5-6 раз на день мелкими порциями;
после еды на протяжении 1 часа не ложиться на кровать;
ужин должен быть за 2-3 часа до сна;
можно употреблять в пищу перетертые фрукты и овощи, вареное мясо и рыбу, каши, кисели, овощные супы;
перед едой выпивать 1 столовую ложку подсолнечного или оливкового масла;
запрещено принимать жаренную, жирную, соленую пищу;
воспрещается курение.

Когда начинает тревожить изжога, отрыжка, боли в животе, то можно прибегнуть к медикаментозному лечению. На ночь рекомендуется принимать препараты, которые снижают кислотность в желудке (омепразол, эзомепразол), Н2-гистманоблокаторы (ранитидин, фамотидин), антациды (гидроксид алюминия). Также эффективны средства, которые стимулируют перистальтику желудка и пищевода, а именно метоклопрамид, домперидон.

Оперативное лечение

Скользящую грыжу необходимо оперировать только при тяжелых клинических проявлениях рефлюкс-эзофагита, которые не поддаются консервативной терапии. Применяют как доступ из живота, так и из грудной клетки.

В настоящее время широко применяются операции, которые способны устранить рефлюкс (заброс содержимого желудка в пищевод). Одной из таких операций является фундопликация по Ниссену, в ходе которой суживают пищеводное отверстие диафрагмы узловыми швами. При операции частью желудка окутывают абдоминальный отдел пищевода, обостряя угол Гиса, что препятствует рефлюксу кислого содержимого. Частично сужается пищеводное отверстие диафрагмы, что делает невозможным выпячивание органов в грудную полость. Этот вид операции можно выполнять как открытым способом, так и лапароскопическим.

Околопищеводные грыжи характеризуются прочной фиксацией кардиальной части желудка к диафрагме, в то время как дно желудка или петли кишечника попадают в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие. Этот вид грыж встречается редко, но очень часто приводит к осложнениям — ущемлению или кровотечению. Поэтому такие грыжи оперируют значительно чаще, чем скользящие. Основной принцип, которого придерживаются хирурги, сводиться к уменьшению пищеводного отверстия и фиксации дна желудка к диафрагме.

Послеоперационный период

При не осложненных грыжах этот период занимает в общей сложности 7-8 дней.

В первые сутки после операции у больного стоит зонд в желудке для удаления желудочного содержимого. Больному проводится инфузионная терапия (введение солевых растворов в вену), запрещено пить и, тем более, принимать пищу.

На вторые сутки через зонд вводятся солевые растворы или глюкоза для стимулирования работы кишечника. Больному можно сидеть, стоять и помалу двигаться.

На третьи сутки разрешено пить воду в малых количествах и только в сидячем положении, зонд из желудка удаляется. С 4-х суток разрешено кушать кисели, овощной суп, печеные яблоки, мясные тефтели, распределяя прием пищи на 5-6 раз.

В позднем послеоперационном периоде нужно придерживаться диеты, отказаться от курения и кофе, ограничить тяжелые физические нагрузки.

Видео по теме: «Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы»

Источник