Диф диагностика бедренной грыжи
Бедренные грыжи располагаются на бедре в области скарповского треугольника. По частоте образования они составляют 5—8% всех грыж живота. Бедренные грыжи встречаются реже паховых и бывают преимущественно -у женщин. Среди больных с бедренными грыжами женщины в возрасте 30—60 лет составляют 80%. Наибольшую частоту бедренных грыж у женщин объясняют более широким тазом, что обусловливает большую выраженность мышечной и сосудистой лакун и меньшую прочность пупартовой связки.
Диагноз начальной и канальной бедренной грыжи представляет трудности. Заподозрить такие грыжи можно лишь на оснований жалоб на боль в паху, в нижнем отделе живота, в верхнем отделе бедра, усиливающуюся при ходьбе, физической нагрузке, при перемене погоды. Боль возникает в результате кратковременного частичного ущемления содержимого грыжи в узком, ригидном внутреннем отверстии бедренного канала. Стойкое ущемление нередко является первым клиническим выражением таких грыж.
Характерными клиническими признаками полной бедренной грыжи являются грыжевое выпячивание в области бедренно-пахового сгиба в виде полусферического образования небольшого размера, расположенное под паховой связкой кнутри от бедренных сосудов. Редко грыжевое выпячивание поднимается, кверху и располагается над паховой связкой. Появляется грыжевое выпячивание при вертикальном положении тела, натуживании, при вправленни исчезает, иногда с урчанием. Перкуторный тимпаническнй звук над выпячиванием — признак грыжи, в которой находится кишка, содержащая .газ. Признаком грыжи является также симптом кашлевого толчка, который бывает положительным даже при начальной форме грыжи. При скользящих грыжах мочевого пузыря могут быть дизурические явления.
Дифференциальный диагноз: проводят чаще всего между бедренной и паховой грыжей. При вправимой паховой грыже, хорошо прощупываемой паховой связке, особенно у мужчин, у которых легко пальпируется наружное отверстие пахового канала, не возникает затруднений при проведении дифференциального диагноза между бедренной и паховой грыжей. Бедренная грыжа расположена ниже паховой связки, паховая—выше. По отношению к лонному бугорку паховая грыжа расположена выше и кнутри, а бедренная—ниже и кнаружи (симптом Купера).
У тучных больных, чтобы уточнить расположение грыжевого выпячивания по отношению к паховой связке (под ней или над ней), следует мысленно провести линию, соединяющую переднюю верхнюю ость с лонным бугорком.
За бедренную невправимую грыжу могут быть приняты липомы, располагающиеся в верхнем отделе скарповского треугольника.. Липома имеет дольчатое строение, не связана с наружным отверстием бедренного канала. Предбрюшинные липомы, выходящие через бедренный канал и имеющие с ним связь, труднее отличить от бедренной грыжи, при которой тоже может быть предбрюшинная липома. При грыже и при предбрюшинной липоме требуются однотипные операции — закрытие внутреннего отверстия бедренного канала.
Симулировать бедренную грыжу могут увеличенные лимфатические узлы в области скарповскоги треугольника (хронический лимфаденит, метастазы опухоли в лимфатические узлы). Лимфатический узел можно, захватив пальцами, оттянуть и установить отсутствие его связи с бедренным каналом.
Сходство с бедренной грыжей имеет аневризматическое расширение большой подкожной вены у места впадения ее в бедренную вену. У таких больных при вертикальном положении тела вследствие ретроградного заполнения венозного узла появляется под паховой связкой выпячивание, которое исчезает в горизонтальном положении. Отличием бедренной грыжи от аневризматического узла большой подкожной вены являются признаки, синюшный цвет кожи над веной, варикозное расширение вен, ощущение обратного тока крови, сосудистый шум.
Появление припухлости под паховой связкой в вертикальном положении больного может быть обусловлено распространением натечного абсцесса по ходу поясничной мышцы на бедро при туберкулезе поясничного отдела позвоночника. Натечный абсцесс при надавливании уменьшается в размерах, как и грыжа. В отличие от грыжи при натечном абсцессе можно получить симптом, флюктуации, выявить при исследовании позвоночника болезненные точки при надавливании на остистые отростки позвонков, а при нагрузке по оси позвоночника — болезненность в области поясничного отдела позвоночника. Для подтверждения диагноза туберкулеза позвоночника необходимо произвести рентгенографию позвоночника. Лечение: хирургическое.
Способ Бассини — разрез делают параллельно паховой связке и ниже ее над грыжевым выпячиванием. После высокого выделения грыжевого мешка его вскрывают, прошивают как можно выше и отсекают. Закрывают грыжевые ворота путем сшивания паховой и лонной (куперовой) связок. Накладывают 2—4 шва. Вторым рядом швов между серповидным краем широкой фасции бедра и гребенчатой фасцией ушивают бедренный канал.
Операция бедренной грыжи паховым способом (по методу Руджи) — делают разрез как при паховой грыже. Вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота. Обнажают паховый промежуток. Рассекают поперечную фасцию в продольном направлении. Отодвигая предбрюшинную клетчатку, выделяют шейку грыжевого мешка. Грыжевой мешок выводят из бедренного канала, вскрывают, прошивают и удаляют. Закрытие грыжевых ворот производят путем сшивания внутренней косой, поперечной мышц, верхнего края поперечной фасции с лонной и паховой связками. Необходимо обратить внимание на ширину внутреннего отверстия пахового канала и при необходимости оно должно быть ушито до нормального размера дополнительными швами на поперечную фасцию. Круглую связку матки (семенной канатик) укладывают на мышцы. Пластику передней стенки пахового канала производят путем дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.
Источник
Дифференциальный диагноз бедренной грыжи необходимо проводить с лимфаденитами, метастазами злокачественных новообразований, варикозным расширением вен бедра, доброкачественными опухолями в области бедренного треугольника, аневризматическими узлами, специфическими натечными абсцессами, кистами. располагающимися под пупартовой связкой.
Распознавание бедренной грыжи основывается на локализации грыжевого выпячивания под пупартовой связкой, расположении его кнаружи от лобкового бугорка в отличие от паховой грыжи, при которой грыжевое выпячивание располагается кнутри от него и выше пупартовой связки. Бедренная грыжа чаще встречается у женщин. При проведении дифференциальной диагностики бедренной грыжи и лимфаденита верхней трети бедра необходимо иметь в виду, что для лимфаденита характерны наличие какого-либо воспалительного очага на нижней конечности, появление болей и припухлости в области воспаленного узла, повышение температуры тела, иногда сопровождающейся ознобом и лейкоцитозом со сдвигом формулы влево. Отсутствие этих симптомов дает основание исключить диагноз лимфаденита.
При проведении дифференциальной диагностики бедренной грыжи с метастазами злокачественных новообразований необходимо учитывать, что метастатические узлы представляют собой медленно развивающееся опухолевидное образование, плотное на ощупь, чаще безболезненное, малоподвижное, без воспалительных явлений, не увеличивающееся при натуживании. Со стороны крови — ускоренная СОЭ. В неясных случаях при отсутствии тимпанита над образованием для уточнения диагноза рекомендуется пункционная биопсия после предварительного проведения 2—3 сеансов глубокого рентгенооблучения опухолевидного образования.
При проведении дифференциальной диагностики между вправимой бедренной грыжей и варикозным узлом необходимо учитывать, что кожа над выпячиванием в случае варикозно расширенного узла истончена, синеватая (у тучных лиц обычная), кашлевой толчок не передается или очень слабо выражен. При пальпации выпяченный варикозный узел мягкий, легко сдавливается, а при отнятии пальца сразу вновь появляется без участия брюшного пресса. У больных с варикозным узлом в большинстве случаев обнаруживается варикозное расширение большой подкожной вены на той же конечности. Грыжевые ворота не определяются. Перкуссия всегда дает тупой звук. При аускультации прослушивается сосудистый шум или симптом жужжания.
К доброкачественным опухолям, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику бедренной грыжи, необходимо отнести липомы и фибромы. Липома представляет собой опухолевидное образование из жировой ткани дольчатого строения, на ощупь мягкоэластической консистенции, безболезненное, неподвижное, не вправляется. Грыжевые ворота не определяются, перкуссия дает тупой звук. Фиброма — доброкачественная опухоль, состоящая из соединительной ткани, плотная на ощупь, имеет четкие границы, безболезненна, грыжевые ворота не определяются, опухолевидное образование не вправляется. При натуживании и кашле не увеличивается. Перечисленные симптомы позволяют отличить доброкачественную опухоль от бедренной грыжи.
Отличие бедренной грыжи от аневризматического узла основывается на наличии пульсации и выслушивании шума завихрения крови при аускультации узла, при кашле и натуживании аневризматический узел не увеличивается и кашлевой толчок не передается.
От натечного абсцесса бедренная грыжа отличается тем, что натечный абсцесс является следствием туберкулезного поражения позвоночника. Для холодного абсцесса характерна припухлость, которая покрыта нормальной кожей, безболезненна или малоболезненна, дает зыбление, не имеет демаркационного валика. Гной при холодных абсцессах может перемещаться по промежуткам рыхлой соединительной ткани в нижележащие области, где вокруг него образуется капсула из грануляционной ткани — возникает так называемый натечный абсцесс. Отсутствие перечисленной симптоматики дает возможность диагноз натечного абсцесса исключить.
В очень редких случаях дифференциальную диагностику бедренной грыжи приходится проводить с кистами, расположенными ниже паховой связки. Чаще других встречается дермоидная киста.
Оценить статью
Источник
Бедренная грыжа – это опухолевидное выпячивание, образующееся при выходе петель кишечника и сальника за пределы брюшной полости через бедренное кольцо. Проявляется наличием мешковидного выпячивания в области бедренного треугольника в вертикальном положении тела, болью. При ущемлении грыжи возможно развитие кишечной непроходимости. Бедренная грыжа распознается в ходе осмотра хирурга и проведения дополнительной диагностики – УЗИ грыжевого выпячивания, ирригоскопии, герниографии, УЗИ малого таза и мочевого пузыря. При выявлении дефекта производится операция грыжесечения (герниопластики).
Общие сведения
В современной герниологии бедренные грыжи встречается в 5-8% случаев от общего числа грыж живота. Бедренная грыжа чаще развивается у женщин (соотношение с мужчинами 4:l) ввиду анатомических особенностей строения таза и у детей первого года жизни вследствие физиологической слабости соединительной ткани брюшной стенки. Бедренная грыжа образуется в результате выхода органов брюшной полости (большого сальника, петель кишечника) за пределы брюшной стенки через патологический бедренный канал. Бедренные грыжи имеют коварное течение и довольно часто ущемляются.
Бедренная грыжа
Причины
Анатомо-физиологическими предпосылками образования бедренной грыжи являются факторы, приводящие к ослаблению брюшной стенки: быстрая потеря веса, травмы брюшной стенки, многочисленные беременности, наследственная слабость брюшной стенки у детей до года, постоперационные рубцы, нарушение иннервации брюшной стенки, вывихи бедра (в т. ч. врожденные).
К непосредственным производящим факторам относят ситуации, связанные с повышением внутрибрюшного давления: физическое усилие, затрудненное мочеиспускание, упорный кашель, запоры, затяжные роды и т. д. Эти факторы могут воздействовать как однократно (например, подъем тяжести), так и длительно (длительный кашель при коклюше, хроническом бронхите).
Патанатомия
Компоненты бедренной грыжи представлены грыжевыми воротами, грыжевым мешком и грыжевым содержимым. Воротами бедренной грыжи служит бедренный канал – патологический ход в мышечно-фасциальном пространстве бедренного треугольника. Бедренный канал имеет внутреннее отверстие (бедренное кольцо), наружное отверстие (овальную ямку) и стенки, образованные паховой связкой, широкой фасцией бедра, стенкой бедренной вены. Бедренный канал длиной 2-3 см идет в вертикальном направлении.
Грыжевой мешок бедренной грыжи образован предбрюшинной клетчаткой, поперечной фасцией, клетчаткой сосудистой лакуны, решетчатой фасцией. Грыжевым содержимым мешка при бедренной грыже обычно служат большой сальник и петли тонкой кишки, реже – толстая кишка (аппендикс и слепая кишка – справа, сигмовидная – слева), мочевой пузырь, яичник с маточной трубой – у женщин, яичко — у мужчин.
Классификация
По локализации бедренные грыжи могут быть двусторонними и односторонними. В соответствии с клиникой бедренные грыжи делятся на вправимые, невправимые и ущемленные. При вправимых дефектах содержимое грыжевого мешка легко возвращается в брюшную полость. Невправимые бедренные грыжи могут быть вправлены только частично или совсем не поддаются вправлению в брюшную полость. Ущемленные бедренные грыжи характеризуются внезапно возникшим сдавлением элементов грыжевого содержимого грыжевыми воротами. При ущемлении бедренной грыжи могут развиться опасные состояния: острая кишечная непроходимость, некроз или гангрена кишки, перитонит.
В зависимости от места формирования бедренного канала различают грыжу сосудистой лакуны (латеральную, внутривлагалищную, тотальную) и грыжу мышечной лакуны (грыжу Гассельбаха). В процессе формирования бедренной грыжи выделяют три стадии: начальную, неполную и полную.
В начальной стадии грыжевой мешок расположен за пределами внутреннего бедренного кольца. На этой стадии бедренная грыжа трудно различима клинически, однако может сопровождаться пристеночным (рихтеровским) ущемлением. При неполной (канальной) стадии грыжевое выпячивание находится внутри бедренного канала, в границах поверхностной фасции. Полная стадия характеризуется выходом грыжи из бедренного канала в подкожную клетчатку бедра, иногда – в половую губу у женщин или мошонку у мужчин. Обычно бедренная грыжа диагностируется уже в полной стадии.
Симптомы бедренной грыжи
В начальной и неполной стадии патология проявляется дискомфортом в паховой области или нижних отделах живота, которые усиливаются при ходьбе, беге и другой физической активности. Иногда в этих стадиях бедренная грыжа протекает бессимптомно и впервые проявляется только в связи с пристеночным ущемлением.
Полная бедренная грыжа характеризуется появлением видимого грыжевого выпячивания в пахово-бедренной складке. Грыжевое выпячивание, как правило, имеет небольшие размеры, гладкую поверхность, полусферическую форму; располагается под паховой складкой. Грыжевое выпячивание появляется в положении стоя или при натуживании; после вправления исчезает, что сопровождается характерным урчанием.
При наличии в грыжевом мешке петель кишечника во время перкуссии определяется тимпанит. Важным дифференциально-диагностическим критерием вправимой бедренной грыжи служит положительный симптом кашлевого толчка. В редких случаях при бедренной грыже может возникать отек нижней конечности на соответствующей стороне, обусловленный сдавлением бедренной вены, ощущение «ползания мурашек» и онемения. При попадании в грыжевой мешок мочевого пузыря развиваются дизурические расстройства.
Осложнения
К осложнениям бедренной грыжи относят ее воспаление и ущемление, копростаз. Воспаление бедренной грыжи может протекать по серозному и гнойному типу. Обычно сначала воспаляется грыжевое содержимое (аппендикс, кишка, придатки матки и т. д.), реже воспаление переходит на грыжевой мешок с кожных покровов. Воспаленная бедренная грыжа становится отечной, возникает гиперемия кожи, усиливаются боли, повышается температура тела. В отдельных случаях развивается перитонит.
При ущемленной бедренной грыже развивается острое нарушение кровоснабжения и иннервации органов, составляющих грыжевое содержимое. При этом грыжа увеличивается в размерах, становится невправляемой, плотной, резко болезненной при пальпации. Возникают сильные боли в области ущемления или во всем животе, развивается задержка стула и газов. Длительное ущемление бедренной грыжи может привести к некрозу органов и развитию кишечной непроходимости. В этом случае появляется икота, тошнота, повторная рвота, схваткообразные боли.
Диагностика
Отсутствие ярких проявлений на начальных стадиях бедренной грыжи затрудняет раннюю диагностику бедренной грыжи. При распознавании заболевания абдоминальный хирург учитывает типичную симптоматику (наличие сферического выпячивания в области бедренного треугольника в вертикальном положении и вправимость в положении лежа, симптом кашлевого толчка и др.), аускультативные данные (выслушивание перистальтических шумов), перкуторное определение тимпанита и др. В ходе пальпации грыжевого мешка можно определить характер его содержимого, уточнить размеры грыжевого канала и вправляемость бедренной грыжи.
Бедренную грыжу в процессе диагностики дифференцируют от паховой грыжи, липомы, лимфаденита, натечного абсцесса, варикозно расширенных вен, тромбофлебита, аневризмы бедренной артерии, метастазов злокачественных новообразований. Для определения содержимого грыжевого мешка проводится ультразвуковое сканирование грыжевого выпячивания, ирригоскопия, УЗИ мочевого пузыря и малого таза.
Лечение бедренной грыжи
Консервативные подходы к лечению патологии отсутствуют; при выявлении заболевания показано хирургическое вмешательство – грыжесечение с пластикой дефекта (герниопластика). В хирургии разработано множество способов и модификаций оперативных вмешательств, которые в зависимости от используемого доступа делятся на паховые (способ Руджи, Парлавеччио) и бедренные (способ Бассини, Локвуда, Герцена и др.), а по способу закрытия грыжевых ворот могут быть простыми и пластическими.
Герниопластика бедренной грыжи предполагает вскрытие грыжевого мешка, осмотр его содержимого, при необходимости — резекцию измененного сальника, вправление грыжевого содержимого в брюшную полость, перевязку и иссечение грыжевого мешка и пластику грыжевого канала. Операция может производиться с использованием собственных тканей пациента или синтетических материалов (полимерных сеток). При ущемленной бедренной грыже может потребоваться выполнение срединной лапаротомии с резекцией нежизнеспособного участка кишечника.
Прогноз и профилактика
В большинстве случаев при неущемленной бедренной грыже прогноз хороший. Наибольшее количество рецидивов отмечается при бедренных способах грыжесечения. При отсутствии лечения может сформироваться невправимая бедренная грыжа, в 82—88% случаев возникает ущемление. Профилактика развития бедренной грыжи состоит в укреплении мышц передней брюшной стенки, ограничении физических нагрузок, ношении бандажа в течение беременности, правильном питании, устранении надсадного кашля. Предотвратить жизнеугрожающие осложнения позволяет как можно более раннее радикальное лечение бедренной грыжи.
Источник
