Диф диагностика послеоперационных грыж
Послеоперационные вентральные грыжи дифференцируют с таким заболеванием как липома передней брюшной стенки. Для липомы характерно: опухолевидное образование передней брюшной стенки, безболезненное, невправимое, при перемене положения тела и физической нагрузке в размерах не изменяется, симптом «кашлевого толчка» отрицательный. Для послеоперационные вентральные грыжи характерно: опухолевидное образование передней брюшной стенки, безболезненное, вправимое при перемене положения тела (горизонтальное положение) и при уменьшении физической нагрузки в размерах изменяется, симптом «кашлевого толчка» положительный.
Клинический диагноз: Послеоперационная вентральная грыжа.
Диагноз и его обоснование:
Диагноз поставлен на основании :
— Жалоб больного: на наличие выпячивания в области послеоперационного рубца на передней брюшной стенке, увеличивающегося при физической нагрузке и уменьшающегося в покое и в положении лежа.
— Анамнеза заболевания: из которого известно, что в ноябре 2013 г. была проведена операция: «Верхняя срединная лапоротомия по Ру по поводу рецидивирующего полипоза желудка . Через два месяца после оперативного вмешательства (в феврале 2014 года) заметила грыжевое выпячивание на передней брюшной стенке в проекции послеоперационного рубца размером с «горошину». В динамике (последние 6 месяцев) стала отмечать увеличение последнего, а так же дискомфорт в этой области при незначительной физической нагрузке. Наблюдалась у хирурга, в поликлинике по месту жительства, было рекомендовано проведение планового хирургического вмешательства..
На основании: осмотра передней брюшной стенки, пальпации и перкусии эпигастральной области, проведения кашлевой пробы.
При осмотре- по срединной линии в эпигастральной области имеется линейный послеоперационный рубец, размером 13-15 см, без признаков воспаления. В области послеоперационного рубца отмечается наличие грыжевого выпячивания.
При поверхностной ориентировочной пальпации — в нижней трети рубца определяется грыжевое выпячивание до 6-7 см в диаметре, мягкой консистенции, безболезненное при пальпации, невправимое в брюшную полость. Размер грыжевых ворот при пальпации достигает 5 см. Кожа над выпячиванием не изменена.
При перкусии области грыжевых дефектов перкуторный звук тимпанический.
Симптом кашлевого толчка положительный.
На основании параклинического инструментального исследования (УЗИ): Заключение УЗИ органов брюшной : Послеоперационная вентральная грыжав.
В нижней-трети верхне-срединного послеоперационного рубца брюшной стенки при натуживании определяется грыжевое выпячивание.Устье грыжевых ворот до 5.0 см. Грыжа не вправима.
Лечение:
Больная подготовлена к оперативному вмешательству.
Показанием к операции является: опасность дальнейшего увеличения грыжевого выпячивания, ущемление грыжи.
Предоперационный эпикриз :
Дата:23.10.14
Ф.И.О. Маркусь Татьяна Петровна
Дата рождения:24.10.1946
Больная поступила на лечение в НУЗ ЦКБ ОАО РЖД №2 в Хирургическое отделение. После проведенного обследования поставлен диагноз: Послеоперационная вентральная грыжа.
Жалобы при поступлении: на наличие выпячивания в области послеоперационного рубца на передней брюшной стенке.
Из анамнеза: Впервые грыжевое выпячивание появилось через два месяца после оперативного вмешательства (в феврале 2014 года) на передней брюшной стенке в проекции послеоперационного рубца размером с «горошину». В ноябре 2013 г. была проведена операция: «Верхняя срединная лапоротомия по Ру по поводу рецидивирующего полипоза желудка. В динамике (последние 6 месяцев) стала отмечать увеличение грыжевого выпячивания, а так же дискомфорт в этой области при незначительной физической нагрузке. Наблюдалась у хирурга, в поликлинике по месту жительства, было рекомендовано проведение планового хирургического вмешательства.
Больная подготовлена к оперативному вмешательству. Противопоказаний к операции нет.
Планируемый обьем операции: Грыжесечение, пластика передней брюшной стенки.
С возможными осложнениями и последствиями ознакомлена. Согласие больной на операцию получено.
Премедикация:
Sol. Athropini 0.1% — 1.0 в/м
Sol. Dimedroli 1 % — 1.0 в/м Протокол операции 23.10.14.Время начала -13.30. Время окончания -14.30.Длительность операции 1 час. Диагноз до операции: Вентральная грыжа передней брюшной стенки. Диагноз после операции: Вентральная грыжа передней брюшной стенки. Хирург — Столова Марина Михайловна Ассистент — Данилихин Игорь Николаевич Анестезиолог — Пащенко Елена Анатольевна Метод обезболивания – эндотрахеальный наркоз Операционная сестра — Ревякина Ирина Викторовна
Операция: Грыжесечение. Пластика грыжевых ворот собственными тканями. Под эндотрахеальным наркозом двумя окаймляющими разрезами иссечен послеоперационный рубец. Выявлен диастаз мышц и апоневроза, размерами 4х5 см через который выходит грыжевой мешок с содержимым. Апоневроз нормального строения, структуры его не истончены. Содержимым грыжевого мешка является прядь сальника. Грыжевой мешок выделен, вскрыт, содержимое его свободно погружено в брюшную полость. В рану предлежит край печени, участок поперечной ободочной кишки, прядь сальника. Отмечены плоскостные спайки сращивающие прилежащие в рану органы с париетальной брюшиной. Разделены спайки брюшины. Ревизия брюшной полости. Признаков дополнительной патологии не выявлено. Выполнена пластика грыжевых ворот с формированием дупликатуры апоневроза. Гемостаз. Послойные швы на рану. Спиртовая повязка.
Лечение :1.Режим постельный 2. Стол 15 3.Раствор цефтриаксон 1 г. вв капельно доза 2 г. утром и вечером 5 дней 4.Натрия хлорид р-р д/инф. 0.9 % 250.0 мл вв капельно 2 раза в день, 5 дней. 5. Фламакс р-р для в/м. в/в введения 2 мл № 10 в/м утром и вечером 10 дней 6.Омепразол капс. 20 мг № 14 — 20 мг, per os, вечером 10 дней 7. Наблюдение дежурного врача;
Дневник: Дата осмотра 24.10.14 Время осмотра13:05 Ф.И.О. : Маркусь Татьяна Петровна Дата рождения: 24.10.1946 1 сутки после операции: Грыжесечение. Пластика грыжевых ворот собственными тканями. Жалобы на умеренные боли в области операционной раны. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски и влажности. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы,хрипов нет. ЧДД 17 в 1 мин. Температура вечером: 38.5 С. Пульс 82 уд. в мин., АД 130/70. Язык влажный, обложен налетом. Живот мягкий не вздут, при пальпации болезненный в области операции. Повязка умеренно промокла геморрагическим отделяемым. Мочится самостоятельно. Близжайший п/о период без особенностей. Рекомендованно продолжить проводимое лечение.
Дневник: Дата осмотра 25.10.14 Время осмотра12:00 Ф.И.О. : Маркусь Татьяна Петровна Дата рождения: 24.10.1946 2 сутки после операции: Грыжесечение. Пластика грыжевых ворот собственными тканями. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Жалобы на умеренные боли в зоне операции при движениях и ходьбе. Кожные покровы нормальной окраски. Температура вечером — 37.8 С. Пульс 72 уд. в мин., АД 120/70. Язык влажный, обложен налетом. Живот мягкий, не вздут, при пальпации болезненный в области шва. Перистальтика отчетливая. Перитонеальных симптомов нет. Физиологические отправления в норме. Перевязка: повязка умеренно промокла сукровичным отделяемым отделяемым. Послеоперационная рана без признаков воспаления, обработана раствором йодопирона. Выпускники удалены. Смена повязки. Рекомендованно продолжить проводимое лечение.
Дневник: Дата осмотра 26.10.14 Время осмотра14:00Ф.И.О. : Маркусь Татьяна Петровна Дата рождения: 24.10.1946 Активных жалоб на момент осмотра не предьявляет. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски и влажности. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 мин. ЧСС — 80 уд. в 1 мин. АД 125/65 мм.рт. ст. Температура вечером — 37.5 С . Язык влажный, чистый. Живот не вздут. При пальпации мягкий, болезненный в области шва. Кишечные шумы выслушиваются, газы отходят. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез адекватный.
Перевязка: повязка умеренно промокла сукровичным отделяемым отделяемым. Послеоперационная рана без признаков воспаления, обработана раствором йодопирона. Смена повязки. Рекомендованно продолжить проводимое лечение.
Дневник: Дата осмотра 27.10.14 Время осмотра12:00Ф.И.О. : Маркусь Татьяна Петровна Дата рождения: 24.10.1946 Активных жалоб на момент осмотра не предьявляет. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски и влажности. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 17 в 1 мин. ЧСС — 74 уд. в 1 мин. АД 130/70 мм.рт. ст. Температура вечером — 37.2 С. Язык влажный, чистый. Живот не вздут. При пальпации мягкий, болезненный во области шва. Кишечные шумы выслушиваются, газы отходят. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез адекватный. Перевязка: Послеоперационная рана без признаков воспаления, выделений эксудата, крови не наблюдается. Обработана раствором йодопирона. Смена повязки. Рекомендованно продолжить проводимое лечение.
Дневник: Дата осмотра 28.10.14 Время осмотра13:00Ф.И.О. : Маркусь Татьяна Петровна Дата рождения: 24.10.1946 Активных жалоб на момент осмотра не предьявляет. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски и влажности. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин. ЧСС — 80 уд. в 1 мин. АД 135/65 мм.рт. ст. Температура вечером — 37.2 С. Язык влажный, чистый. Живот не вздут. При пальпации мягкий, болезненный в области шва. Кишечные шумы выслушиваются, газы отходят. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез адекватный.
Перевязка: Послеоперационная рана без признаков воспаления, обработана раствором йодопирона. Смена повязки. Рекомендованно продолжить проводимое лечение.
Дневник: Дата осмотра 29.10.14 Время осмотра14:00Ф.И.О. : Маркусь Татьяна Петровна Дата рождения: 24.10.1946 Активных жалоб на момент осмотра не предьявляет. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски и влажности. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин. ЧСС — 80 уд. в 1 мин. АД 135/65 мм.рт. ст. Температура вечером — 36.7 С Температура вечером — 37.2 С. Язык влажный, чистый. Живот не вздут. При пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Кишечные шумы выслушиваются, газы отходят. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез адекватный.
Перевязка: Послеоперационная рана без признаков воспаления, обработана раствором йодопирона. Смена повязки. Рекомендованно продолжить проводимое лечение.
Дневник: Дата осмотра 30.10.14 Время осмотра14:00Ф.И.О. : Маркусь Татьяна Петровна Дата рождения: 24.10.1946 Активных жалоб на момент осмотра не предьявляет. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски и влажности. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин. ЧСС — 80 уд. в 1 мин. АД 130/65 мм.рт. ст. Температура вечером — 36.5 С. Язык влажный, чистый. Живот не вздут. При пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Кишечные шумы выслушиваются, газы отходят. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез адекватный.
Перевязка: Послеоперационная рана без признаков воспаления, обработана раствором йодопирона. Снятие швов. Асептическая повязка.
Прогноз :
На настоящий момент состояние больной удовлетворительное, исход заболевания в результате леченя — выздоровление. Для дальнейшей жизни — благоприятный.
Выписной эпикриз:Пациентка:МаркусьТатьяна Петровна находилась на лечении в Хирургическом отделении с 14.10.2014 г. по 31.10.14 с диагнозом : Послеоперационная вентральная грыжа. Диагноз при выписке: Послеоперационная вентральная грыжа. При поступлении жалобы на: наличие выпячивания в области послеоперационного рубца на передней брюшной стенке, увеличивающегося при физической нагрузке и уменьшающегося в покое и в положении лежа. Анамнез заболевания: Со слов больной в ноябре 2013 г. была проведена операция: «Верхняя срединная лапоротомия по Ру по поводу рецидивирующего полипоза желудка (мед. документы не представлены). Через два месяца после оперативного вмешательства (в феврале 2014 года) заметила грыжевое выпячивание на передней брюшной стенке в проекции послеоперационного рубца размером с «горошину». В динамике (последние 6 месяцев) стала отмечать увеличение последнего, а так же дискомфорт в этой области при незначительной физической нагрузке. Наблюдалась у хирурга, в поликлинике по месту жительства, было рекомендовано проведение планового хирургического вмешательства. Status prasens: Общее состояние удовлетворительное. Положение активное.Телосложение гиперстеническое. Температура тела 36,7 С. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Склеры белые. Лимфатические узлы не увеличены. Периферические отеки отсутствуют. Кости, суставы при наружном осмотре без особенностей. В легких дыхание везикулярное , хрипы отсутствуют. ЧДД 16 в мин. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, 78 уд в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 78 уд в мин. АД 125/70 мм. рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот обычных размеров, при пальпации мягкий безболезненный.Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.Почки не пальпируются.Симптом Пастернацкого отрицательный. Физиологические отправления контролирует.
Status lokalis (при поступлении): По срединной линии в эпигастральной области имеется линейный послеоперационный рубец, от верхней срединной лапаротомии. При натуживании и в вертикальном положении определяется грыжевое выпячивание до 6-7 см в диаметре, не вправляемое в брюшную полость.
Лабораторные и инструментальные исследования:
Общий анализ от 15.10.14: Hb -110 г/л ; Гематокрит — 34.90 %; Эозинофилы — 0.03 тыс/мкл; Моноциты — 0.14 тыс/мкл; Лимфоциты — 1.18 тыс/мкл; Лейкоциты — 3.3 тыс/мкл; СОЭ — 34 мм/ч. Биохимический анализ крови от 15.10.14: Амилаза — 23 едл; мочевина — 7.2 ммоль/л. Анализ крови на ВИЧ, реакцию Вассермана, HBs, HCV от 15.10.14-отрицательные. Группа крови от 15.10.14: В (III), Rh+
Коагулограмма от 15.10.14 : Фибриноген — 421 мгдл;
ЭКГ от 16.10.14 : Синусовая ритм 77 уд. в мин., горизонтальная ЭОС. Нарушение внутрипредсердной проводимости.Умеренно выраженные возрастные изменения.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки от 17.10.14: Легкие без явных очаговых нфильтратифных изменений. Корни не расширены. Синусы свободны. Сердце и аорта — без особенностей.
ЭГДСот 19.10.14: Состояние после резекции желудка по поводу рецидивирующих полипов, катаральный гастрит культи, вялость перестальтики культи желудка.
УЗИ рганов брюшной полости от 19.10.14: Гипертрофия печени. Диффузные изменения печени, диффузные изменения поджелудочной железы. Послеоперационная вентральная грыжа: в нижней-трети верхне-срединного послеоперационного рубца брюшной стенки при натуживании определяется грыжевое выпячивание.
Устье грыжевых ворот до 5.0 см. Грыжа не вправима
Лечение: 23.10.14 Операция: Грыжесечение. Пластика грыжевых ворот собственными тканями. Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление первичным натяжением. Швы сняты на 8 сутки. В удовлетворительном состоянии выписана под наблюдение хирурга в поликлинику по месту жительства.
Рекомендованно: Наблюдение хирурга поликлиники. Ограничение физической нагрузки в течении месяца.
Источник
Дифференциальную диагностику ущемленных грыж необходимо проводить с заболеваниями, локализующимися в местах возникновения грыж и имеющими острое начало.
Ущемленную паховую грыжу следует дифференцировать с орхитом, эпидидимитом, лимфаденитом, бедренную – с лимфаденитами бедренных лимфатических узлов, туберкулезными натечниками, тромбофлебитом большой подкожной вены бедра в месте ее соединения с глубокой веной; пупочную – с омфалитом, метастазами опухоли в пупок. При всех перечисленных заболеваниях отсутствует анамнез наличия грыжи и классические признаки ущемления.
Ущемление грыжи необходимо также дифференцировать с воспалением грыжи и копростазом, при которых боли умеренные; грыжу частично можно вправить и пропальпировать грыжевые ворота, положительным является симптом «кашлевого толчка».
В тех случаях, когда невозможно установить диагноз, после оценки субъективных и объективных признаков и результатов специальных методов обследования необходимо склоняться к диагнозу ущемления и срочно оперировать больного, так как выжидательная тактика может привести к некрозу кишки или ее перфорации с развитием перитонита.
Диагноз ущемленной и невправимой грыжи нередко вызывает определенные сложности. Однако боли при невправимой грыже постоянные, менее интенсивные, чем при ущемлении; грыжа не напряжена, уменьшается в размерах при попытке вправления ее в брюшную полость. При этом можно выявить грыжевые ворота, их края, положительный симптом «кашлевого толчка». Характерным является отсутствие клиники острой кишечной непроходимости.
Наставление А. П. Крымова (1929 год): «Необходимо помнить, что лучше для больного, в случае подачи ему правильной медицинской помощи, принять ущемление там, где его нет, нежели проглядеть там, где оно есть», остается неоспоримым и сегодня.
При определении тактики лечения ущемленных грыж необходимо помнить о том, что противопоказаний к операции по поводу ущемленной грыжи у любого пациента не существует ибо чем старше больной, тем быстрее наступают расстройства кровообращения в ущемленном органе и тем решительнее должен действовать хирург. Единственным противопоказанием к операции является пред- или агональное состояние больного (летальный исход в таких случаях и без хирургического вмешательства наступает в течение 1-4 часов с момента госпитализации в хирургический стационар).
Пациент с самопроизвольно вправившейся ущемленной (в домашних условиях или при транспортировке в лечебное учреждение) грыжей должен быть госпитализирован в хирургическое отделение, так как вправившийся ранее ущемленный орган и грыжевая вода могут быть источником перитонита или внутрикишечного кровотечения. Тактика хирурга должна быть однозначной: госпитализация пациента для проведения динамического наблюдения.
При самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи у больного, находящегося в хирургическом стационаре, при отсутствии абсолютных противопоказаний к выполнению операции (крайне высокая степень операционного риска) также показано хирургическое вмешательство, особенно больным старших возрастных групп, у которых некроз стенки ущемленной кишки может наступить уже через 2-3 часа с момента ущемления (наиболее выраженные изменения возникают в зоне странгуляционной борозды). В таких случаях существует реальная угроза развития перитонита, что значительно ухудшает непосредственные результаты выполненных в более поздние сроки хирургических вмешательств (высокие показатели послеоперационных осложнений, летальности).
Если при обследовании больного в момент поступления в хирургическое отделение или при динамическом наблюдении диагностируют перитонит или внутрикишечное кровотечение, больного срочно подвергают хирургическому вмешательству. При подозрении на перитонит показана диагностическая лапароскопия (там, где это возможно) или лапароцентез с введением «шарящего катетера». При насильственном вправлении грыжи самим больным тактика врача должна быть такой же. Насильственное вправление грыжи врачами недопустимо и запрещено, так как при этом может произойти повреждение грыжевого мешка и содержимого грыжи вплоть до разрыва ущемленной петли кишки с развитием перитонита и внутрибрюшного кровотечения. При насильственном вправлении грыжевой мешок с его содержимым может быть смещен в предбрюшинное пространство («мнимое», или «ложное» вправление), что быстро ведет к развитию кишечной непроходимости и ретроперитонита (рис. 2.11). При благоприятном течении заболевания после самостоятельного вправления грыжи больному после дообследования следует предложить плановую операцию.
При небольших послеоперационных грыжах у больных без выраженных расстройств общего состояния оперативное вмешательство проводится без интенсивной предоперационной подготовки. И наоборот, при наличии больших ущемленных грыж у больных пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией показано проведение интенсивной предоперационной подготовки.
Подготовка к операции должна быть кратковременной (до 1-2 часов) и направлена прежде всего на улучшение общего состояния больного и коррекцию метаболических, гемодинамических и других витальных нарушений. При субкомпенсированном и декомпенсированном состояниях организма коррекция нарушений гомеостаза и функционального состояния жизненно важных органов и систем проводится с участием анестезиолога и смежных специалистов (в реанимационном отделении или непосредственно в операционной). Кратковременность предоперационной подготовки в таких случаях обусловлена быстро нарастающим развитием некротических изменений в ущемленном органе. Исходя из этого положения, целесообразным является проведение операции в сочетании с одновременным проведением интенсивной корригирующей те-
Рис. 2.11. Ложное вправление ущемленной грыжи (схема)
рапии. Задержка операции за счет расширения объема обследования пациента недопустима.
Обезболивание: эндотрахеальный наркоз, иногда местная анестезия.
Операция при ущемленной грыже имеет свои особенности, которые состоят в строгой последовательности выполнения ее этапов. После рассечения кожи сразу же вскрывают грыжевой мешок и проводят санацию его содержимого, что позволяет предотвратить попадание в брюшную полость, как правило, инфицированной грыжевой воды и избежать самостоятельного вправления ущемленного органа, который должен быть обязательно тщательно исследован с целью определения его жизнеспособности. Лишь после этого рассекается ущемляющее кольцо (после предварительного захвата и удержания ущемленного органа).
При ущемленных паховых грыжах (обычно ущемление происходит в наружном кольце пахового канала, крайне редко – во внутреннем) ущемляющее кольцо рассекают в латеральную сторону от семенного канатика. Если ущемление произошло во внутреннем (глубоком) отверстии пахового канала, то, вводя и продвигая вглубь зонд Кохера между ущемляющим кольцом и шейкой грыжевого мешка в области верхнелатерального участка (бессосудистая зона), осторожно скальпелем или ножницами ущемляющее кольцо рассекают кверху, извлекают ущемленную петлю кишки и осматривают ее.
При ущемлении бедренной грыжи (при бедренном доступе) ущемляющее кольцо рассекают кнутри – через лакунарную связку. Однако при этом следует быть предельно внимательным, так как в 15 % случаев лакунарную связку прободает запирательная артерия, аномально отходящая от нижней надчревной артерии. Указанный анатомический вариант получил название «корона смерти», так как при случайном ранении артерии возникает сильное кровотечение, с которым трудно справиться. Осторожное и внимательное рассечение связки строго под визуальным контролем позволяет избежать этого крайне неприятного и опасного для жизни больного осложнения. Если ранение артерии все же произошло, то необходимо прижать кровоточащее место тампоном, захватить кровоточащий сосуд зажимами и перевязать оба его конца. Если кровотечение остановить таким путем невозможно, необходимо пересечь паховую связку, выделить нижнюю надчревную артерию и перевязать либо основной ее ствол, либо запирательную артерию сразу же у места ее отхождения. К рассечению паховой связки прибегают также в тех случаях, когда ликвидировать ущемление за счет рассечения лишь лакунарной связки не удается. При обнаружении аномального сосуда («корона смерти») его следует прошить, перевязать и пересечь между двумя лигатурами.
При паховом доступе при ущемленной бедренной грыже обнаружить и перевязать аномально расположенный сосуд значительно легче. При этом способе существует еще один метод рассечения ущемляющего кольца – в верхне-наружном направлении над сосудами без рассечения паховой связки.
При ущемленных пупочных грыжах рассечение ущемляющего кольца можно выполнять как продольно, так и в поперечном направлении, после чего необходимо оценить состояние ущемленного органа, удерживаемого пальцами кисти перед рассечением.
Отрезок ущемленной петли кишки ограничен странгуляционной бороздой, которая может быть едва заметной или некротически измененной. Жизнеспособная кишка имеет синюшно-красный цвет, который после ликвидации ущемления постепенно меняется на розовый; серозная оболочка ее гладкая, блестящая, без повреждений; сохранена перистальтика кишки и пульсация прямых сосудов брыжейки. Нежизнеспособная кишка темно-синюшного цвета с грязно-зелеными вкраплениями, серозная оболочка тусклая, местами десквамирована, отсутствует перистальтика и пульсация сосудов брыжейки. При определении жизнеспособности петель кишки важно знать и помнить, что некроз кишки начинается со стороны слизистой оболочки. Со стороны серозной оболочки эти явления появляются значительно позже. Жизнеспособная кишка вправляется в брюшную полость, а нежизнеспособный ее сегмент резецируется с учетом правила Кохера. Дальнейшие этапы операции выполняются стандартно, как и при неосложненной грыже. Сомнения в жизнеспособности кишки служат показанием к резекции ее ущемленного сегмента как нежизнеспособного. Такая же тактика должна применяться в случаях пристеночного (рихтеровского) ущемления кишки и при сомнениях в жизнеспособности этого участка. При этом виде ущемления не следует погружать измененный участок в просвет кишки, так как это создает механическое препятствие и способствует возникновению недостаточности погружающих швов.
При ущемлении скользящей грыжи следует тщательно определить жизнеспособность части скользящего органа. При обнаружении некроза стенки кишки выполняют резекцию илеоцекального угла или правой половины ободочной кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. При некрозе стенки мочевого пузыря некротизированную его часть резецируют с наложением элицистостомы. Ущемленные участки сальника резецируются во всех случаях. Находящийся в грыжевом мешке червеобразный отросток также удаляется. При ущемлении дивертикула Меккеля (грыжа Литтре) его удаляют независимо от того, жизнеспособен он или нет (рис. 2.12). Такая тактика обусловлена тем, что дивертикул Меккеля, не имея собственной брыжейки, плохо кровоснабжается, ввиду чего даже кратковременное ущемление таит опасность его некроза. При ущемлении жирового привеска может нарушаться питание соответствующего участка кишки, ввиду чего при его резекции необходимо тщательно осмотреть прилежащие участки кишечной стенки и оценить их жизнеспособность.
При ложном ущемлении Брокка необходимо провести полную интраоперационную ревизию органов брюшной полости для выявления острого воспалительного процесса, приведшего к ложному ущемлению.
При флегмоне грыжи оперативное вмешательство начинается с лапаротомии с последующей резекцией ущемленной кишки, восстановлением проходимости кишечного тракта за счет формирования кишечного анастомоза,
Рис. 2.12. Дивертикул Меккеля, извлеченный из грыжевого мешка
дренированием брюшной полости и ушиванием лапаротомной раны. После вскрытия грыжевого мешка проводится удаление прежде резецированной кишки (рис. 2.13). Пластика грыжевых ворот – не проводится. Естественно, что отказ от пластики грыжевых ворот приводит к рецидиву грыжи. Однако всегда необходимо помнить о том, что первоочередной задачей хирурга в таких случаях является сохранение жизни больного, а операция по поводу рецидивной грыжи может быть выполнена в последующем в плановом порядке.
При ущемленной грыже, осложненной перитонитом, операция выполняется следующими этапами: лапаротомия, резекция сегмента нежизнеспособной кишки до участков с нормальной васкуляризацией и неизмененной слизистой, восстановление целостности кишечной трубки, назогастральная интубация тонкой кишки, санация брюшной полости. При распространенном фибринозном, фибринозно-гнойном перитоните показана лапаростома с последующими плановыми (этапными)
Рис. 2.13. Этапность выполнения операции при флегмоне грыжевого мешка:
1 – нижнесрединная лапаротомия и выполнение внутрибрюшного этапа; 2 – вскрытие грыжевого мешка и удаление резецированного органа
санациями. Первичную пластику брюшной стенки при перитоните, так же как и при флегмоне грыжевого мешка, выполнять не следует из-за тяжести состояния больных и опасности развития гнойных осложнений. В этих случаях после наложения швов на брюшину следует только частично ушить операционную рану с наложением редких швов на кожу, что позволяет проводить этапную плановую санацию брюшной полости.
Лапароскопическая герниопластика, как метод хирургического лечения ущемленных грыж, все шире внедряется в повседневную практику и дает хорошие непосредственные и отдаленные результаты. Положительным моментом лапароскопии при ущемленной грыже является возможность ревизии всех органов брюшной полости, что исключает риск не замеченного ретроградного либо ложного ущемления.
Осложнения, которые могут возникнуть в ходе выполнения операции по поводу ущемленной грыжи:
■ повреждение ущемленных органов (мочевой пузырь, кишечник);
■ ранение сосудов во время рассечения грыжевых ворот (бедренная, запирательная артерия и вена – «корона смерти»).
Наиболее частыми послеоперационными осложнениями являются:
■ нагноение послеоперационной раны;
■ тромбоэмболия легочной артерии.
Профилактика осложнений. Для предотвращения нагноения раны необходимо проводить тщательный гемостаз и многоразовую санацию раны, бережно относиться к тканям во время операции, применять антибиотики в послеоперационном периоде.
Профилактика тромбоэмболических осложнений – это ранняя активизация больного, проведение дыхательной гимнастики, назначение антикоагулянтов прямого и непрямого действия.
Источник
