Дифференциальная диагностика прямой и косой паховой грыжи
Различия косой и прямой паховой грыжи. Врожденные паховые грыжиАнатомические различия между прямой и косой паховой грыжей заключаются в следующем. Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через срединную паховую-впадину, расположенную кнутри от a. eptgastrica inferior. Об этом нужно помнить во время операции, проводя дифференциальную диагностику прямой и косой паховых грыж. Как отмечено выше, из 5 складок, расположенных на задней поверхности передней брюшной стенки, лишь одна является функционирующей артерией (a. eptgastrica inferior), а остальные складки—это заросшие образования. Во время операции после вскрытия грыжевого мешка хирург имеет возможность ввести палец в брюшную полость и ощупать заднюю поверхность передней брюшной стенки. Если палец определяет пульсацию a. epigastrica inferior кнаружи от шейки грыжевого мешка, то это указывает на наличие прямой паховой грыжи. Если же пульсация a.epigastrica inferior прощупывается кнутрн от шейки грыжевого мешка, то местом выхода грыжи служит наружная паховая впадина или глубокое отверстие пахового канала, т. е. имеется косая паховая грыжа. Прямая паховая грыжа всегда лежит медиальнее семенного канатика, который изолирован от мешка и только прилежит к нему. Анатомическими слоями прямой паховой грыжи являются кожа и подкожная клетчатка, поверхностная фасция, апоневроз наружной косой мышцы живота, поперечная фасция, грыжевой мешок. Грыжевой мешок при прямой паховой грыже состоит из двух стенок (слоев) — брюшины и поперечной фасции (снаружи). Это также может служить критерием для дифференциальной диагностики прямой и косой паховых грыж. Анатомическими слоями косой паховой грыжи являются кожа и подкожная клетчатка, поверхностная фасция, апоневроз наружной косой мышцы живота в пределах пахового канала, m. cremaster, внутренняя семенная фасция (продолжение поперечной фасции живота), грыжевой мешок, связанный рыхлой соединительной тканью с элементами семенного канатика. При косой паховой грыже мешок может быть различной толщины, легко выделяется, достаточно плотный, но гладкий, истончается у устья. При длительно существующей грыже в случае ношения бандажа после имевшихся в прошлом ущемлений мешок может быть плотно спаян с элементами семенного канатика, но не на всем протяжении, а лишь местами. Содержимым косой паховой грыжи могут быть все органы брюшной полости за исключением печени. Чаще всего выпавшими в грыжу органами являются сальник и тонкая кишка.
Прямые и косые паховые грыжи различаются и по клиническим признакам. При прямой паховой грыже, мешок имеет шарообразную форму и часто грыжа бывает двусторонней, при косой — мешок вытянутой формы. Косая паховая грыжа может быть врожденной, прямая — никогда и чаще встречается у людей пожилого возраста. Косая грыжа на поздних стадиях развития становится пахово-мошоночной. Мешок прямой паховой грыжи исключительно редко опускается в мошонку. При исследовании больного обнаруживается, что семенной канатик при прямой паховой грыже расположен кнаружи от грыжевого мешка, а при косой — кнутри. Врожденные паховые грыжи определяются в раннем детском возрасте. В основе развития грыжи лежит незаращение влагалищного отростка брюшины. При этом у ребенка имеется выпячивание брюшины, в которое проникают органы брюшной полости. В настоящее время при паховых грыжах применяется более 80 способов грыжесечения. Примерно 30 из них содержат новые идеи относительно оперативного лечения. Не касаясь оценки различных способов грыжесечений, остановимся на главных, имеющих значение для хирургической практики. Способ Кохера. Обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота. У наружного отверстия пахового канала выделяют грыжевой мешок без рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота. Грыжевой мешок рассекают, выпавшие органы вправляют в брюшную полость. Под контролем пальца, введенного в паховой канал, кнаружи от области глубокого отверстия пахового канала в апоневрозе наружной косой мышцы живота проделывают небольшое отверстие, через которое, тупо раздвигая подлежащие мышцы, вводят изогнутый зажим н захватывают дно грыжевого мешка. Грыжевой мешок тщательно отделяют от элементов семенного канатика и протаскивают вверх и кнаружи через отверстие в апоневрозе наружной косой мышцы. Потягивая за грыжевой мешок, накладывают 2—3 узловых шва, захватывающих апоневроз с подлежащими мышцами и грыжевой мешок у краев отверстия, сделанного в апоневрозе наружной косой мышцы живота. Спавшийся мешок помещают на наружную поверхность апоневроза наружной косой мышцы живота (в направлении пахового канала). Оттесняют семенной канатик книзу и с целью суживания пахового канала накладывают ряд швов, захватывая сверху апоневроз наружной косой мышцы живота вместе с подлежащими мышцами (во всю толщу) и снизу — паховую связку. Видео урок анатомии грыжи и хода грыжесеченияДругие видео уроки по топочке находятся: Здесь — Вернуться в оглавление раздела «Неотложная хирургия.» Оглавление темы «Патология диафрагмы. Грыжи»: |
Источник
Косую паховую грыжу чаще всего приходится дифференцировать:
• прямая паховая грыжа
• бедренная грыжа
• сообщающаяся с брюшной полостью водянка яичка или семенного
• канатика
• киста семенного канатика
• крипторхизм
• киста круглой связки матки
• липома передней брюшной стенки
• паховый лимфаденит или метастаз рака
• отвечать на вопрос: приобретенная или врождённая косая паховая
• грыжа.
Прямая паховая грыжа (дифференциально-диагностические признаки):
• чаще встречается у женщин.
• у мужчин преимущественно пожилого и старческого возраста,
• ослабленных и истощённых.
• не бывает врождённой.
• как и косая грыжа, располагается выше паховой складки.
• часто бывает двухсторонней.
• имеет округлую форму.
• не спускается в мошонку.
• семенной канатик располагается латеральнее грыжевого выпячивания.
• кашлевой толчок при исследовании определяется непосредственно под
пальцем, введённым в наружное отверстие пахового канала.
• если, введённым в паховый канал пальцем удаётся определить
пульсацию нижней надчревной артерии, то она ощущается кнаружи от
пальца.
• несмотря на пережатие внутреннего пахового кольца, при натуживании
больного грыжевое выпячивание появляется (положительный симптом Крымова).
Дифференциальный диагноз прямой паховой грыжи.
Прямую паховую грыжу чаще всего приходится дифференцировать
• косая паховая грыжа
• бедренная грыжа
• водянка или киста семенного канатика,
• киста круглой связки матки,
• липома передней брюшной стенки
• лимфаденит или метастаз рака.__
Этапы операции при паховых грыжах:
Наиболее важным из последних достижений герниологии является
доказательство решающего значения в генезе паховой грыжи –
морфоструктурной слабости задней стенкипахового канала. Следовательно,
при любом виде паховой грыжиодним из основных моментов радикальной
операции должна быть тщательная ревизия задней стенки с целью
Последующего анатомически и биомеханически обоснованного её
Укрепления.
1. Доступ к паховому каналу
2. Ревизия грыжевого мешка: выделение из окружающих тканей
вскрытие и ревизия грыжевого мешкаоценка состояния содержимого
грыжевого мешкапрошивание и иссечение (или инвагинация в брюшную
полость) грыжевого мешка
Ревизия задней стенки пахового канала и ушивание внутреннего
пахового кольца— ушивание внутреннего пахового кольца производится до нормальных размеров (до диаметра 0,6-0,8см) при его расширении или
разрушении
4. Аутопластика или аллопластика пахового канала:студентам требуется
знать основные способы пластики пахового канала в зависимости от типа
паховой грыжи: способ Жирара-Спасокукоцкого-Кимбаровского; способы
Постемпского, Кукуджанова, Shouldice, Lichtenstein, Nyhus, РНS (prolen
hernia system).
1. Пластика по Жирару-Спасокукоцкомуи по методике Постемпского
относятся к пластикам собственными тканями (аутопластика). Суть операций
сводится к двум основным положениям:
а) мобилизация и перемещение (кпереди, ближе к коже) семенного канатика
(особенность метода Постемпского, при пластике по Жирару-
Спасокукоцкому дополнительной мобилизации семенного канатика не
выполняется);
б) воссоздание пахового канала и закрытие грыжевых ворот мышцами и
фасцией путём: ушивания поперечной фасции; подшивания поперечной и
внутренней косой мышц к пупартовой связке; создании дупликатуры из
апоневроза наружной косой мышцы живота), то есть «трёхслойная» пластика
(см. рисунок):
2. Пластика по Е.Е.Shouldice,по своей сути, мало отличается от методики
Постемпского. Поперечная фасция и мышцы также подшиваются к
пупартовой связке в 2 или 3 слоя, но наложение швов выполняется
непрерывной нитью и атравматичной иглой, чем достигается большая
герметичность и надёжность шва, меньшее расслоение пупартовой связки.
3. Операция I.L.Lichtensteinподразумевает традиционный доступ к грыже и
пластику задней стенки пахового канала полипропиленовым или
тефлоновым сетчатым аллотрансплантатом. Большая часть операции
проходит по «сценарию» операции Постемпского или Shouldice:
мобилизуется кпереди семенной канатик, глубже него ушивается задняя
стенка пахового канала, путём послойного подшивания поперечной фасции,
поперечной мышцы и внутренней косой мышцы к паховой связке. Дальше
начинаются отличия: для пластики грыжевых ворот используют
полипропиленовую сетку, из которой выкраивают заплату размером 6х12 см.
Имплантат укладывают под семенным канатиком и фиксируют снизу
узловыми швами к пупартовой связке на всем её протяжении, лонному
бугорку и верхней подвздошной ости. Верхний край сетки подшивают
узловыми лигатурами к внутренней косой мышце (она уже подшита к
пупартовой связке) (см. рисунок). Последний слой пластики – дупликатура
наружной косой мышцы живота.
4. Пластика с использованием PHS (prolen hernia system):метод
подразумевает использование в нетатяжной герниопластике сложного 3-х
мерного протеза, состоящего из надфасциального лоскута, коннектора,
подфасциального лоскута (см. рисунок). Осуществляется традиционный
доступ к паховому каналу. Внутренний лоскут протеза складывается,
вводится через внутреннее паховое кольцо и расправляется в
преперитонеальном пространстве под поперечной фасцией. Наружный
лоскут формируется, обеспечивая прохождение семенного канатика,
фиксируется аналогично пластике по Лихтенштейну.
5. Эндоскопическая герниопластика (J.D.Corbitt (1992 год))формирует заднюю стенку пахового канала по типу операции I.L.Lichtenstein, но осуществляются при помощи специального аппаратного и инструментального комплекса посредством лапароскопического доступа
Старые операции (на всякий случай)):
Пластика по Бассини. После высокого удаления грыжевого мешка семенной канатик приподнимают на держалке, под ним подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с поперечной фасцией к паховой связке. Для разгрузки швов предварительно рассекают глубокий листок влагалища прямой мышцы живота. В медиальном углу подшивают край апоневроза влагалища прямой мышцы живота к надкостнице лобковой кости н области лонного буюрка. Швы между мышцами, поперечной фасцией и паховой связкой полностью ликвидируют паховый промежуток На вновь образованную мышечную стенку укладывают семенной канатик. Для формирования внутреннего пахового кольца, которое должно пропускать кончик мизинца, накладывают шов латеральное семенного канатика. Апоневроз наружной косой мышцы сшивают над семенным канатиком край в край, реконструируя переднюю сгенку пахового канала и наружное паховое кольцо.
Пластика по Постемпскому. После выделении семенного канатика и грыжесечения рассекают место прикреплении внутренней косой и поперечной мыши к паховой связке в латеральную сторону от глубокого отверстия пахового канала для того, чтобы переместить семенной канатик в верхнелатеральный угол этого разреза. Мосле этого иод семенным канатиком накладывают узловые швы между верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренней косой, поперечной мышцей, поперечной фасцией и паховой связкой. В первые два медиальных шва захватывают край апоневроза прямой мышцы живота. Поверх подшивают нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы и укладываю! семенной канатик. При этой пластике паховый канал ликвидируется, а семенной канатик располагается в подкожной клетчатке.
Пластика по Кукуджанову предложена для сложных форм паховых грыж. После вскрытия пахового канала и выделения задней стенки продольно рассекают поперечную фасцию. Поперечную фасцию отделяют от предбрюшинной клетчатки. Выделяют связку Купера (плотная фиброзная структура, покрывающая сверху и сзади верхнюю ветвь лобковой кости). После рассечения фыжевого мешка ею высоко перевязывают и отсекают. Иссекают ослабленную, разволок-нённую часть поперечной фасции, после чего ее ушивают.
4. Бедренные грыжи: анатомия бедренного канала, клиника, дифференциальная диагностика, методы оперативного лечения.
Внутреннее отверстие бедренного канала находится в медиальном углу lacuna vasorum и ограничено спереди паховой связкой, изнутри — lig. lacunare (Gimbernati), снаружи — v. femoralis, сзади — утолщенной надкостницей лобковой кости — lig. pectineale (Cooperi). Оно заполнено рыхлой клетчаткой с лимфатическим узлом Пирогова. Со стороны брюшной полости внутреннее отверстие закрыто париетальным листком брюшины и поперечной фасцией, которая здесь истончена, пронизана многочисленными отверстиями и называется septum femorale.
Наружным отверстием бедренного канала является hiatus saphenus на поверхностном листке широкой фасции бедра.
Стенки бедренного канала образуются спереди поверхностным листком широкой фасции бедра, сзади — глубоким листком этой же фасции и снаружи — бедренной веной. Длина канала 3 см.
В клетчатке канала содержатся глубокие лимфатические сосуды и узлы. В случае образования бедренной грыжи в канал проникает грыжевой мешок.
Бедренная грыжа (дифференциально-диагностические признаки):
• Чаще встречается у женщин.
• Как правило, всегда приобретённая.
• Располагается ниже паховой складки.
Клиника:
• В начальной и канальной стадиях бедренная грыжа клинически трудноразличима.
• Заподозрить такую грыжу можно на основании жалоб на боли в паху, нижнем отделе живота, верхнем отделе бедра. усиливающиеся при ходьбе и физической нагрузке.
• В узком, ригидном внутреннем отверстии бедренного канала может возникать ущемление (в том числе пристеночное), в части случаев оно бывает первым клиническим проявлением грыжи.
• Для полной бедренной грыжи характерно появление полусферического грыжевого выпячивания небольшого размера, расположенного под паховой связкой, медиаль-нее проекции бедренных сосудов.
Дифференциальный диагноз.
• Бедренная грыжа – паховая грыжа
• липома передней брюшной стенки
• паховый лимфаденит
• метастаз рака
• аневризма бедренной артерии.
Пластика бедренного канала производится методом подшивания
гребешковой фасции к пупартовой связке: доступ бедренный – операция
Бассини; доступ паховый – операция Руджи — Парлавеччио.
Операция Бассини. Используют доступ к бедренному канату со стороны его наружного отверстия. Кожный разрез проводят параллельно и ниже проекции паховой связки.. Тщательно освобождают грыжевой мешок от жировой клетчатки и окружающих фасциальпых оболочек. Грыжевой мешок выделяют как можно выше, вскрывают, прошивают и отсекают. При выделении грыжевого мешка следует помнить, что с медиальной стороны может находиться моченой пузырь, а латерально — бедренная вена. Закрывают грыжевые ворота путём сшивания паховой и лонной (куперовой) связок. Всею накладывают три-четыре, контролируй, не сдавлена ли бедренная вена. Вторым рядом швов между серповидным краем широкой фасции бедра и гребенчатой фасцией ушивают бедренный канал.
Операция Руджи—Парлавеччио, Разрез кожи проводят параллельно и выше паховой связки (как при паховой грыже). Вскрывают апоневроз наружной косой мышцы (т.е. попадают в паховый канал). Обнажают паховый промежуток. Рассекают поперечную фасцию в продольном направлении. Отодвигая предбрюшинную клетчатку, выделяют шейку фыжевого мешка. Грыжевой мешок выводят из бедренного канала, вскрывают, прошивают у шейки. Грыжевые ворота закрывают путём сшивания внутренней косой, поперечной мышц, верхнего края поперечной фасции с лонной и паховой связками. При необходимости внутреннее отверстие пахового канала ушивают до нормального размера, накладывая дополнительные швы на поперечную фасцию. Семенной канатик (или круглую связку матки) укладывают на мышцы. Рассечённый апоневроз наружной косой мышцы живота сшивают с формированием дупликатуры.
5. Послеоперационные грыжи: причины развития, клиника, хирургическое лечение.
Послеоперационные вентральные грыжи (ПОВГ) встречаются у 20—22%
больных с грыжей. По сравнению с 50-ми годами, в России отмечается более
чем троекратное увеличение частоты ПОВГ.
Источник
Анатомические различия
| Косая паховая грыжа | Прямая паховая грыжа |
| Входит в брюшную стенку через расширенное внутреннее кольцо пахового канала в латеральной паховой ямке | Входит в брюшную стенку через растянутую поперечную фасцию или ее дефект в медиальной паховой ямке |
| Проходит через весь паховый канал в косом направлении | Проходит в прямом сагитальном направлении, пересекая паховый канал |
| Грыжевой мешок расположен внутри семенного канатика среди его элементов | Семенной канатик расположен кнаружи от грыжевого мешка и никак с ним не связан |
Клинические различия
| Косая паховая грыжа | Прямая паховая грыжа |
| Выпячивание продолговатой формы располагается по ходу пахового канала | Выпячивание округлой формы располагается над медиальной частью пахового канала |
| Часто опускается в мошонку | Крайне редко опускается в мошонку |
| Встречается чаще у людей молодого и зрелого возраста | Встречается чаще у людей пожилого возраста |
| Бывает врожденной и приобретенной | Бывает только приобретенной |
| Чаще бывает односторонней | Часто бывает двусторонней |
| Наружное кольцо пахового канала всегда расширено, часто значительно | Наружное кольцо пахового канала может быть не изменено |
| Паховый промежуток, как правило, не расширен | Паховый промежуток всегда расширен |
Дифференциальная диагностика паховых грыж с некоторыми заболеваниями, имеющими схожие клинические признаки
К этой группе заболеваний относят водянку оболочек яичка, кисту и липому семенного канатика, варикоцеле, крипторхизм, паховый лимфаденит, натечные абсцессы при туберкулезе позвоночника. В диагностике паховых грыж большую роль отводят сбору так называемых субъективных симптомов грыжи: в первую очередь — выявлению характера болевых ощущений в области припухлости и их связи с физическими нагрузками. Необходимо также выяснить, не было ли связано появление выпячивания с подъемом тяжестей (как у нашего больного) или с резким похуданием пациента. Для всех перечисленных заболеваний такие признаки не характерны. Вправимость грыжи, изменение размеров выпячивания при кашле, правильная форма образования и его эластическая консистенция, тимпанит при перкуссии и урчание кишки при пальпации позволяют считать опухолевидное образование в паховой области вправимой грыжей. Определенные сложности возникают при выявлении начальных форм паховых грыж, особенно у тучных пациентов, и невправимых паховых грыж. В сложных случаях обязательно использование инструментальных методов диагностики.
Лечение
Большинство хирургов считает, что наличие паховой грыжи является показанием к выполнению плановой операции, за исключением тех пациентов, у которых риск любого хирургического вмешательства оценивается как “очень высокий” из-за тяжелых сопутствующих заболеваний. Такие грыженосители вынуждены все время пользоваться бандажами с целью удержания грыжевого содержимого в брюшной полости
Оперативные вмешательства по поводу паховых грыж можно принципиально разделить на “традиционные” (“открытые”) и эндовидеохирургические (лапароскопические и ретроперитонеоскопические). В настоящее время подавляющее большинство больных оперируются традиционным способом, и лишь в некоторых специализированных стационарах широко применяется эндовидеохирургическое лечение.
Традиционные операции могут выполняться как с использованием синтетических сетчатых материалов (эксплантатов), так и без них. Эндовидеохирургические методики обязательно предусматривают применение сетчатых эксплантатов.
Принципиальными этапами “открытых” операций являются:
— выделение и удаление грыжевого мешка;
— коррекция грыжевых ворот;
— пластика стенок пахового канала.
Оперативный доступ при традиционных вмешательствах может быть паховым (классический доступ), надпаховым и надлонным.
В течение многих десятилетий при косых паховых грыжах широко выполнялись операции, направленные на укрепление передней стенки пахового канала (методики Мартынова, Жирара, Жирара-Спасокукоцкого–Кимбаровского). Однако любой из этих вариантов имеет под собой явно недостаточное топографо-анатомическое и этиопатогенетическое обоснование. Пластика передней стенки пахового канала не предусматривает коррекцию (сужение) внутреннего пахового кольца и устранение дефекта (укрепление) поперечной фасции. Таким образом, существенные предпосылки к повторному возникновению грыжи через какое-то время после операции сохраняются. Статистика подтверждает этот факт очень высокой частотой рецидивов (15–25%) после перечисленных вмешательств. И наконец выполнение последних при прямых грыжах следует считать грубой ошибкой.
Методики пластики задней стенки пахового канала имеют несомненные преимущества при косых паховых грыжах и являются обязательными при традиционном лечении прямых грыж.
Классическими операциями являются методики Бассини, Кукуджанова, Шоулдайса (E. Shouldice).
Пластика задней стенки пахового канала по Бассини (E. Bassini) предполагает фактическое устранение пахового промежутка за счет подшивания нижних краев внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Поверх пластики укладывается семенной канатик и ушивается апоневроз наружной косой мышцы.
Операция Кукуджанова предусматривает формирование узловыми швами дубликатуры поперечной фасции с ушиванием до нормальных размеров внутреннего кольца пахового канала. Затем сухожильную часть внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают к связке Купера 2–3-мя швами с целью уменьшения высоты пахового промежутка.
Пластика пахового канала по Шоулдайсу заключается в следующем: после рассечения передней стенки пахового канала и мобилизации семенного канатика выделяется и удаляется грыжевой мешок. Поперечная фасция (задняя стенка пахового канала) рассекается от лобкового бугорка до внутреннего кольца пахового канала и затем ушивается двухрядным непрерывным швом с формированием дубликатуры, при этом внутреннее кольцо ушивается до нормальных размеров (кончик пальца). Далее выполняется операция Бассини.
В случаях несостоятельности поперечной фасции с выраженным истончением мышечно-апоневротических структур правомочен выбор операции Постемпского: апоневроз наружной косой мышцы вместе с истонченными краями внутренней косой и поперечной мышц подшивается к пупартовой связке под семенным канатиком, который оказывается под кожей. Таким образом, паховый канал практически ликвидируется. Операция Постемпского может повлечь негативные последствия для семенного канатика и поэтому ее нежелательно выполнять лицам моложе 50 лет.
Перечисленные виды пластики задней стенки пахового канала могут выполняться в ряде случаев рецидивных и “сложных “паховых грыж.
Оперативные вмешательства с использованием сетчатых эксплантатов являются методом выбора при рецидивных и больших паховых грыжах, так как истонченные, разволокненные и рубцово измененные ткани в зоне пахового промежутка исключают возможность прочной пластики собственными тканями пациента. В таких ситуациях обычная операция обречена на неудачу у каждого третьего больного.
Классическим вариантом “ненатяжной “пластики пахового канала сетчатым полипропиленовым эксплантатом является операция Лихтенштейна: выкроенный по размерам в ходе вмешательства сетчатый лоскут подшивают под семенным канатиком к пупартовой связке и нижним краям внутренней косой и поперечной мышц, а также сшивают эксплантат вокруг канатика у внутреннего кольца пахового канала. Семенной канатик укладывается на сформированную “синтетическую “заднюю стенку пахового канала, и восстанавливается целостность апоневроза наружной косой мышцы.
Существуют методики устранения косых и прямых паховых грыж без вскрытия пахового канала надпаховым и надлонным доступами. Суть операции состоит в обнажении задней поверхности передней брюшной стенки в паховой области, пластике поперечной фасции в зоне обеих паховых ямок или протезировании этой зоны брюшной стенки сетчатым эксплантатом. Существенными преимуществами подобных вмешательств являются: возможность полноценной ревизии поперечной фасции в зоне обеих паховых ямок и, следовательно, возможность надежной коррекции имеющихся дефектов; меньшая травматизация семенного канатика; дегенеративно- и рубцовоизмененные ткани в области пахового промежутка при рецидивных грыжах не используются для пластики; хорошие отдаленные результаты — частота рецидивов не превышает 2%.
Лапароскопические вмешательства при косых и прямых паховых грыжах имеют такое же этиопатогенетическое обоснование, как и упомянутые выше операции из внебрюшинного доступа. После отслойки газом, рассечения и мобилизации париетальной брюшины в зоне обеих паховых ямок сетчатый эксплантат фиксируется стаплером к поперечной фасции. Восстанавливается целостность париетальной брюшины над сеткой. Таким образом осуществляется протезирование задней поверхности передней брюшной стенки в области грыжевых ворот.
БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ
Бедренные грыжи располагаются под паховой связкой в области бедренного (скарповского) треугольника. Границами его являются: вверху — паховая связка, медиально — длинная приводящая мышца бедра, латерально — портняжная мышца. Под паховой связкой имеются два пространства — мышечная и сосудистая лакуны. Первая занимает латеральные 2/3 промежутка между паховой связкой и верхней ветвью лонной кости и содержит подвздошно-поясничную мышцу (m. iliopsoas) и бедренный нерв. Медиальную треть промежутка составляет сосудистая лакуна. Через нее проходят бедренные артерия и вена, располагаясь непосредственно под пупартовой связкой. Лакуны разделены между собой подвздошно-гребешковой связкой (lig. ilеo-pectineum). Медиальный угол сосудистой лакуны прикрыт лакунарной (жимбернатовой) связкой. По верхнему краю лонной кости проходит куперова связка. Под паховой связкой хорошо развита подкожно-жировая клетчатка, параллельно сосудистому пучку расположены многочисленные лимфатические узлы, один из которых носит имя Н. И. Пирогова и располагается в проекции наружного кольца бедренного канала. В подавляющем большинстве случаев бедренная грыжа спускается в сосудистую лакуну через внутреннее бедренное кольцо, ограниченное спереди и сверху медиальной частью пупартовой связки, сзади и снизу — горизонтальной ветвью лонной кости, снаружи — бедренной веной и с медиальной стороны — лакунарной связкой. Такая грыжа называется типичной бедренной грыжей.
Поперечные размеры внутреннего бедренного кольца у мужчин составляют 1,2 см, у женщин — 1,8 см. В норме бедренный канал представлен в виде узкой щели, он расширяется по мере образования бедренной грыжи. Лакунарная связка у мужчин более прочная, в пожилом возрасте, особенно у женщин, эта связка опускается и прочность ее уменьшается. Указанные анатомические особенности обусловливают наибольшую частоту образования бедренных грыж у женщин пожилого возраста, а плотные ткани, образующие стенки бедренного канала, являются причиной очень частого (20%) ущемления бедренных грыж.
Редкие виды бедренных грыж:
1. Мышечно-лакунарная грыжа (грыжа Хессельбаха);
2. Грыжи, выходящие из- под паховой связки латеральнее бедренной артерии или над бедренными сосудами;
3. Грыжи, выходящие через дефект лакунарной связки.
По мере формирования бедренная грыжа может быть начальной, канальной и полной.
Клиника
Диагностика начальной и канальной стадий бедренной грыжи крайне затруднительна в связи с отсутствием видимого грыжевого выпячивания. Единственное, что может натолкнуть на мысль о существовании такой грыжи — это жалобы на боли в нижних отделах живота и пахово-бедренной области при ходьбе, физической нагрузке, кашле. При этом боли могут носить как ноющий, так и острый характер. Последний признак свидетельствует о частичном ущемлении грыжи во внутреннем кольце бедренного канала.
Для полной вправимой бедренной грыжи характерно округлое эластическое выпячивание, располагающееся под паховой связкой (ниже ее проекции) в непосредственной близости от лонного бугорка. Выпячивание не бывает больших размеров, самостоятельно исчезает в положении больного лежа.
В первую очередь бедренную грыжу следует дифференцировать с паховой, диагностические критерии которой изложены выше. Кроме того, схожие клинические признаки могут быть при пахово-бедренном лимфадените, у пациентов с липомой скарповского треугольника, при варикозной болезни нижних конечностей с выраженной несостоятельностью остиального клапана большой подкожной вены. Острый лимфаденит, протекающий с болевым синдромом и выраженной воспалительной реакцией окружающих тканей, может настолько симулировать ущемленную бедренную грыжу, что хирурги вынуждены прибегать к неотложной операции.
Лечение
Высокая вероятность ущемления бедренной грыжи диктует необходимость активной хирургической тактики. Оперативные вмешательства, как и при паховых грыжах, делятся на “традиционные” и эндовидеохирургические. Традиционные операции выполняются из разных доступов: бедренного, пахового, надпахового и надлонного. Грыжевые ворота закрываются как местными тканями, так и с синтетическими материалами.
Классическим вариантом вмешательства из бедренного доступа является пластика бедренного канала по Бассини. Суть операции заключается в фактической в ликвидации бедренного канала за счет подшивания медиальной части паховой связки к связке Купера.
Очень часто используется паховый доступ и выполняется операция Руджи-Парлавечио: после рассечения передней и задней стенок пахового канала ушивается глубокое бедренное кольцо узловыми швами за паховую и куперову связки. Затем выполняется пластика пахового канала.
Значительно более выгодными в плане широты операционного поля и возможности одновременной ревизии обеих паховых ямок и запирательного отверстия представляются внебрюшинные надпаховые или надлонный доступы, причем последний позволяет осмотреть вышеперечисленные “слабые” места брюшной стенки с обеих сторон и при необходимости надежно устранить имеющиеся дефекты брюшной стенки.
Источник