Дифференциальный диагноз грыжи и липомы

Как правило, клиническое течение бедренной грыжи бессимптомно. Иногда больные жалуются на боли в животе и паховой или бедренной зоне, наличие выпячивания в паховой складке или бедренной области. При физикальном обследовании определяется грыжевое образование шаровидной формы, расположенное ниже пупартовой связки в участке овальной ямки, которое уменьшается или совсем исчезает при попытках вправить его в брюшную полость и увеличивается при напряжении живота и кашле. Симптом «кашлевого толчка» положительный. При необходимости проводят дополнительные методы исследования (УЗИ, рентгенологическое). Склонность бедренных грыж к ущемлению обусловлена особенностями строения бедренного канала, внутреннее отверстие которого ограничено крепкими, малоподатливыми краями пупартовой и жимбернатовой связок и лобковой костью.

Диагностика бедренных грыж более трудна, чем паховых. В 40 % случаев их впервые диагностируют при ущемлении. Этому способствует сопутствующее ожирение и скудная предшествующая симптоматика. Диагноз бедренной грыжи устанавливают на основании жалоб, анамнеза и результатов физикального исследования.

Дифференциальную диагностику бедренных грыж следует проводить с паховыми грыжами, лимфаденитом, туберкулезным натечником, доброкачественными опухолями (фибромы, липомы), злокачественными опухолями (саркома, лимфогранулематоз, метастазы опухолей в паховые лимфатические узлы), варикозным узлом большой подкожной вены и аневризмой бедренной артерии.

Как уже было сказано выше, основным при. знаком при дифференциальном диагнозе бедренной и паховой грыж является отношение выпячивания к пупартовой связке (бедренная грыжа находится ниже пупартовой связки, паховая – выше). Увеличенный лимфатический узел Пирогова – Розенмюллера имеет четкие контуры со всех сторон, твердый, не уменьшается при нажатии, не увеличивается при напряжении живота. Для него не характерен положительный симптом «кашлевого толчка».

При туберкулезном натечнике, являющемся следствием специфического поражения позвоночника, гной опускается по ходу подвздошно- поясничной мышцы на бедро; контуры его нечеткие, расплывчатые. Выпячивание уменьшается при поднятии ноги и сразу же возникает при ее опускании без малейшего напряжения. Увеличение выпячивания начинается снизу. Пальпаторно определяется симптом флюктуации. При ультразвуковом исследовании определяется жидкость неоднородного характера со взвесью. Обычно в анамнезе – перенесенный туберкулез, а на рентгенограммах позвоночника определяют поражение позвонков и ребер. Как правило, у этих больных наблюдается различной степени тяжести нарушение общего состояния.

Липомы и фибромы нередко также локализуются в проекции скарпова треугольника. Для них характерны четкие контуры, отсутствие боли, выраженная плотность, отсутствие увеличения или уменьшения при напряжении брюшной стенки; симптом «кашлевого толчка» отрицательный. Часто бывают многочисленные липомы и фибромы другой локализации.

При метастазах злокачественных опухолей в лимфатические узлы, в отличие от грыжи, состояние больных тяжелое, можно обнаружить метастазы в другие органы. В анамнезе имеются сведения о наличии злокачественного заболевания. Увеличенные узлы представляют конгломерат твердых, неподвижных образований, не уменьшающихся при нажатии, не увеличивающихся при напряжении живота; симптом «кашлевого толчка» отрицательный. Бедренную грыжу может симулировать узел большой подкожной вены в месте соединения ее с глубокой веной бедра. Узел вены, как и грыжа, может увеличиваться и становиться напряженным при натуживании живота и уменьшаться в горизонтальном положении. Однако для варикозного узла характерна мягкость выпячивания, уменьшение его при нажатии ниже контуров образования при поднятой ноге, начало заполнения выпячивания снизу, а не сверху, как это бывает при грыже. При осмотре конечности определяются расширенные вены в других ее отделах. Образование не имеет продолжения под пупартову связку, что характерно для бедренной грыжи.

Аневризма бедренной артерии характеризуется плотностью выпячивания, наличием пульсации и сосудистого шума. Ущемленную бедренную грыжу необходимо дифференцировать с острым тромбофлебитом варикозного узла и острым лимфаденитом. При остром тромбофлебите определяется гиперемия, инфильтрация над выпячиванием; воспалительный процесс распространяется книзу по ходу вены. Тромбофлебит развивается постепенно, а ущемление – внезапно. В анамнезе нет указаний на грыжу.

Постепенно начинается и прогрессирует симптоматика при остром лимфадените, для которого характерны покраснение кожи над припухлостью, повышение местной температуры, наличие инфицированной ссадины, потертости, раны на стопе, голени, бедре. Опухолевидное образование не имеет четких контуров, представляет конгломерат из узлов разной величины. Иногда верифицировать диагноз очень сложно.

В таких случаях необходимо склоняться к диагнозу «ущемленная грыжа» и решать вопрос о выполнении оперативного вмешательства. Удаление лимфатического узла не вызывает сложности и не влияет негативно на состояние здоровья больного, а неликвидированное ущемление может привести к смерти больного.

Бедренные грыжи располагаются на бедре в области скарповского треугольника. По частоте образования они составляют 5—8% всех грыж живота. Бедренные грыжи встречаются реже паховых и бывают преимущественно -у женщин. Среди больных с бедренны­ми грыжами женщины в возрасте 30—60 лет составляют 80%. Наи­большую частоту бедренных грыж у женщин объясняют более широким тазом, что обусловливает большую выраженность мы­шечной и сосудистой лакун и меньшую прочность пупартовой связки.

Диагноз начальной и канальной бедренной грыжи представляет трудности. Заподозрить такие грыжи можно лишь на оснований жалоб на боль в паху, в нижнем отделе живота, в верхнем отделе бедра, усиливающуюся при ходьбе, физической нагрузке, при пере­мене погоды. Боль возникает в результате кратковременного ча­стичного ущемления содержимого грыжи в узком, ригидном внут­реннем отверстии бедренного канала. Стойкое ущемление нередко является первым клиническим выражением таких грыж.

Характерными клиническими признаками полной бедренной гры­жи являются грыжевое выпячивание в области бедренно-пахового сгиба в виде полусферического образования небольшого размера, расположенное под паховой связкой кнутри от бедренных сосудов. Редко грыжевое выпячивание поднимается, кверху и рас­полагается над паховой связкой. Появляется грыжевое выпячива­ние при вертикальном положении тела, натуживании, при вправленни исчезает, иногда с урчанием. Перкуторный тимпаническнй звук над выпячиванием — признак грыжи, в которой находится кишка, содержащая .газ. Признаком грыжи является также симп­том кашлевого толчка, который бывает положительным даже при начальной форме грыжи. При скользящих грыжах мочевого пузыря могут быть дизурические явления.

Дифференциальный диагноз: проводят чаще всего между бед­ренной и паховой грыжей. При вправимой паховой грыже, хорошо прощупываемой паховой связке, особенно у мужчин, у которых легко пальпируется наружное отверстие пахового канала, не возникает затруднений при проведении дифференциального диагноза между бедренной и паховой грыжей. Бедренная грыжа располо­жена ниже паховой связки, паховая—выше. По отношению к лонному бугорку паховая грыжа расположена выше и кнутри, а бедренная—ниже и кнаружи (симптом Купера).

У тучных больных, чтобы уточнить расположение грыжевого выпячивания по отношению к паховой связке (под ней или над ней), следует мысленно провести линию, соединяющую переднюю верхнюю ость с лонным бугорком.

За бедренную невправимую грыжу могут быть приняты липо­мы, располагающиеся в верхнем отделе скарповского треугольника.. Липома имеет дольчатое строение, не связана с наружным от­верстием бедренного канала. Предбрюшинные липомы, выходящие через бедренный канал и имеющие с ним связь, труднее отличить от бедренной грыжи, при которой тоже может быть предбрюшинная липома. При грыже и при предбрюшинной липоме требуются однотипные операции — закрытие внутреннего отверстия бедрен­ного канала.

Симулировать бедренную грыжу могут увеличенные лимфатические узлы в области скарповскоги треугольника (хронический лимфаденит, метастазы опухоли в лимфатические узлы). Лимфати­ческий узел можно, захватив пальцами, оттянуть и установить отсутствие его связи с бедренным каналом.

Сходство с бедренной грыжей имеет аневризматическое рас­ширение большой подкожной вены у места впадения ее в бедренную вену. У таких больных при вертикальном положении тела вследст­вие ретроградного заполнения венозного узла появляется под па­ховой связкой выпячивание, которое исчезает в горизонтальном положении. Отличием бедренной грыжи от аневризматического узла большой подкожной вены являются признаки, синюшный цвет кожи над веной, варикозное расширение вен, ощущение обратного тока крови, сосудистый шум.

Появление припухлости под паховой связкой в вертикальном положении больного может быть обусловлено распространением натечного абсцесса по ходу поясничной мышцы на бедро при туберкулезе поясничного отдела позвоночника. Натечный абсцесс при надавливании уменьшается в размерах, как и грыжа. В отличие от грыжи при натечном абсцессе можно получить симптом, флюктуации, выявить при исследовании позвоночника болезненные точки при надавливании на остистые отростки позвонков, а при нагрузке по оси позвоночника — болезненность в области поясничного от­дела позвоночника. Для подтверждения диагноза туберкулеза по­звоночника необходимо произвести рентгенографию позвоночника. Лечение: хирургическое.

Способ Бассини — разрез делают параллельно паховой связке и ниже ее над грыжевым выпячиванием. После высокого выделе­ния грыжевого мешка его вскрывают, прошивают как можно выше и отсекают. Закрывают грыжевые ворота путем сшивания пахо­вой и лонной (куперовой) связок. Накладывают 2—4 шва. Вторым рядом швов между серповидным краем широкой фасции бедра и гребенчатой фасцией ушивают бедренный канал.

Операция бедренной грыжи паховым способом (по методу Руджи) — делают разрез как при паховой грыже. Вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота. Обнажают паховый проме­жуток. Рассекают поперечную фасцию в продольном направлении. Отодвигая предбрюшинную клетчатку, выделяют шейку грыжевого мешка. Грыжевой мешок выводят из бедренного канала, вскры­вают, прошивают и удаляют. Закрытие грыжевых ворот производят путем сшивания внутренней косой, поперечной мышц, верхнего края поперечной фасции с лонной и паховой связками. Необходимо обратить внимание на ширину внутреннего отверстия пахового ка­нала и при необходимости оно должно быть ушито до нормального размера дополнительными швами на поперечную фасцию. Круглую связку матки (семенной канатик) укладывают на мышцы. Пласти­ку передней стенки пахового канала производят путем дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.