Дифференциальный диагноз грыжи поясничного отдела
Даже если патология кажется ясной, всегда проводится дифференциальный диагноз грыжи позвоночника. Зачем это нужно?
Необходимость в полном обследовании пациента обоснована тем, что многие патологические состояния позвоночного столба имеют схожую клиническую картину, а для выбора тактики лечения важно уточнить не только причину, но и характер поражения.
Заболевания, имеющие схожую клиническую картину
При каких болезнях проводится дифференциальный диагноз межпозвоночной грыжи? Существует ряд патологий, при которых возможны похожие клинические проявления:
- Протрузия. Это состояние еще называют предгрыжевым, ведь при протрузии еще не произошел разрыв фиброзного кольца. Симптоматика протрузий и грыжевых выпячиваний одинакова, но при протрузии лечение бывает более успешным.
- Остеохондрит. Заболевание, при котором происходит воспаление межпозвонковых дисков. Из-за воспалительного процесса возможен отек близлежащих тканей. Болезнь проявляется спустя 2-3 недели после перенесенной инфекции дыхательных путей, и при ней происходит разрежение хрящевой и костной тканей. Начало всегда острое.
- Ревматоидные поражения дисков. Встречаются редко и диагностируются только в верхних отделах позвоночника. В анамнезе у таких пациентов всегда имеются ревматоидные поражения других тканей.
- Болезнь Бехтерева. В основном проявляется у людей старше 40 лет (у молодых наблюдается редко) и почти всегда локализуется в грудном или поясничных отделах. Для нее характерно медленное течение, во время которого происходит окостенение близлежащих связок и сращение тел позвонков.
- Туберкулезный спондилит. Воспалительные процессы в костной и хрящевой структурах провоцируют возникновение деструктивных изменений в позвонках и межпозвоночных дисках.
- Опухоли дисков. Злокачественные и доброкачественные новообразования внешне похожи на грыжевые изменения, и в зависимости от локализации на позвонке могут давать клиническую картину ущемления грыжи.
- Метастазы из других органов. Метастатические образования могут возникать в любой части тела, в том числе и на межпозвонковых дисках. От первичных опухолевидных образований отличаются только клеточной структурой (они состоят из перерожденных клеток того органа, в котором впервые возник раковый процесс).
- Гемангиома. Локализуется на теле позвонка. Отличается слабо выраженными симптомами.
- Посттравматические осложнения. После ушибов или переломов могут возникать деструктивные изменения в костях или хряще.
Все описанные патологии сопровождаются болью и ограничением подвижности в пораженном участке позвоночника, и поэтому для уточнения диагноза грыжа нужна дифференциальная диагностика.
Если у пациента в анамнезе уже имеется грыжевая деформация, проводится дополнительная дифференциальная диагностика ущемленной грыжи с некоторыми внутренними болезнями.
Это связано с тем, что в момент защемления пережимается нервный отросток, и нарушается иннервация внутренних органов.
Недостаточная иннервация органа, в зависимости от расположения пережатого нерва, может проявляться сердечными болями, расстройствами пищеварения или другими признаками заболеваний внутренних органов.
Способы проведения диагностирования
Для уточнения диагноза больному при жалобах на боль и ограничение подвижности позвоночного столба назначают ряд обследований:
- Рентгенография. Один из самых доступных методов обследования, позволяет сразу исключить патологии, при которых нет характерного для грыжевой деформации выбухания дисковой структуры (остеохондриты, гемангиомы, посттравматические осложнения и др.). Дополнительно рентген позволяет уточнить локализацию деформации и ее размеры.
- Исследование крови. На начальном этапе проводят общий анализ, позволяющий по количеству лейкоцитов и СОЭ выявить наличие воспалений. При необходимости может быть проведено исследование для определения ревмофакторов.
- УЗИ. Позволяет определить структуру деформации и подтвердить диагноз.
- Компьютерная томография. Считается самым информативным методом исследования. При помощи КТГ можно выявить даже вентральную (расположенную на передней части позвоночника) грыжевую деформацию, которая другими методами не определяется.
- Биопсия. Взятие хрящевых тканей на анализ с диагностической целью проводится редко. Необходимость в биопсии возникает при подозрении на то, что деформация дисковой структуры могла возникнуть из-за онкологического процесса.
При подозрении на послеоперационную грыжу дифференциальная диагностика проводится только с воспалениями междискового хряща. Это связано с тем, что перед операцией пациент уже проходил полное обследование состояния позвоночника.
Только после тщательного обследования и исключения других заболеваний больному может быть выставлен диагноз «позвоночная грыжа» с указанием локализации возникшей патологии, направления и размера возникшего выбухания межпозвонкового хряща.
Если вы хотите получить больше подобной информации от Александры Бониной, посмотрите материалы по ссылкам ниже.
Отказ от ответственности
Информация в статьях предназначена исключительно для общего ознакомления и не должна использоваться для самодиагностики проблем со здоровьем или в лечебных целях. Эта статья не является заменой для медицинской консультации у врача (невролог, терапевт). Пожалуйста, обратитесь сначала к врачу, чтобы точно знать причину вашей проблемы со здоровьем.
Я буду Вам очень признательна, если Вы нажмете на одну из кнопочек
и поделитесь этим материалом с Вашими друзьями 🙂
« Как происходит удаление грыжи позвоночника через прокол Полезна ли инфракрасная сауна при грыже позвоночника »
Источник
!!! … важно отметить, что те межпозвонковые грыжи, которые действительной необходимо оперировать, следует оперировать вовремя, необоснованный отказ больного от операции может привести к большим проблемам …
Грыжа межпозвонкового диска (далее — грыжа МПД) [поясничного отдела] позвоночника – это выпячивание или выпадение фрагментов пульпозного ядра (центральной части МПД) в позвоночный канал через «дефект», возникающий в фиброзном кольце МПД при его «разрыве» в результате остеохондроза, травмы и приводящее к сдавлению нервных структур (корешковые нервы, конский хвост).
Факторы, способствующие частому образованию и клинической манифестации грыж МПД на поясничном уровне позвоночника:
- ► максимальная нагрузка на позвоночник на поясничном уровне (по сравнению с другими отделами позвоночника);
- ► анатомические особенности поясничного отдела позвоночника: большая, чем в других отделах, высота МПД; слабая и узкая задняя продольная связка — ее ширина между нижними поясничными позвонками составляет 1 — 4 мм, из-за чего она не может служить достаточным сопротивлением грыжевому образованию;
- ► как недостаточная двигательная активность, так и чрезмерные физические нагрузки: поскольку МПД не имеет собственной сети кровеносных сосудов, он обеспечивается питательными веществами путем диффузии — питание диска более активно, когда в нем происходят колебания гидростатического давления (движения в позвоночно-двигательном сегменте — ПДС); образ жизни современного человека обычно не дает должной двигательной нагрузки, а дефицит движений приводит к нарушению питания диска и, как следствие, снижению его прочности и разрыву – грыже МПД; с другой стороны, пространственное расположение и структура волокон фиброзного кольца рассчитаны на строго определенный объем и направление движений — нагрузки, отклоняющиеся от этой нормы, приводят к постепенному разрушению фиброзного кольца: в момент резких движений, поднятия тяжестей, кашле, чихании и т.п., происходит разрыв задних отделов фиброзного кольца, и содержимое МПД в виде грыжевого образования выступает в позвоночный канал (процесс «изнашивания» МПД может длиться годами, а «последней каплей» может стать неловкое движение, чихание или физическая нагрузка и др.).
Боль в спине и в пояснице является основным симптомом при грыже межпозвоночного диска поясничного отдела. В начале заболевания, когда размеры грыжи невелики (грыжа еще не выступает в спинномозговой канал), и она не сильно давит на корешки спинного мозга, пациент жалуется на непостоянные, тупые боли в пояснице (люмбаго). Боль в пояснице при грыже МПД усиливается при физических нагрузках, беге, кашле, чихании, длительном стоянии или сидении. Спустя некоторое время, по мере увеличения размеров грыжи, или при ее резком прорыве боль становится сильнее и начинает распространяться на бедро, ягодицу или ноги, при этом, как правило, отмечаются сильные, стреляющие боли (ишалгия). В большинстве случаев стреляющие боли при грыже МПД поясничного отдела позвоночника появляются после резкого изменения положения тела, поднятия тяжести. Кроме боли может отмечаться онемение ограниченных участков кожи на ногах, снижаются или выпадают коленные и ахилловы рефлексы. В отдельных случаях к симптомам грыжи МПД присоединяется расстройство функции тазовых органов в виде задержек мочеиспускания или стула. У больных выражена анталгическая поза, чаще он предпочитает стоять, а не сидеть.
Единственно информативным методом в диагностике грыжи МПД на поясничном уровне является магнитно-резонансная томография (МРТ). Спиральная компьютерная томография (СКТ) имеет гораздо меньшую информативность в диагностике грыж МПД. !!! Хирургическая тактика в лечении межпозвоночных грыж планируется только на основании данных МРТ.
Существует множество подходов в лечении остеохондроза поясничного отдела позвоночника, осложненного формированием грыжи МПД. Важно отметить, хирургическое лечение назначается только тогда, когда другие методы терапии оказываются неэффективными.
► Абсолютными показаниями к хирургическому лечению грыжи межпозвоночного диска на поясничном уровне относятся:
- стойкий болевой корешковый синдром, не купирующийся в результате 2 — 3-месячной полноценной медикаментозной терапии и физиотерапии;
- синдром компрессии конского хвоста;
- нарушение функции тазовых органов;
- прогрессирующий парез стопы, в том числе в сочетании с тазовыми нарушениями.
Своевременное хирургическое лечение грыжи МПД играет очень важную роль и направлено на устранение сдавления невральных структур и предотвращению необратимых изменений в нервных волокнах корешковых нервов. Главной задачей операции является освобождение сдавленного грыжей нервного корешка (корешкового нерва), удаление самой грыжи МПД и фрагментов разрушенного МПД, которые причиняют серьезные страдания, боли, ограничение нормальной ходьбы и повседневной деятельности.
На фоне огромного количества повсеместно предлагаемых методов лечения пациенты, страдающие грыжей МПД, боятся обращаться за помощью к врачам и в частности, к нейрохирургам, так как, как правило, они дезинформированы, какое конкретное лечение они должны получить и каковы, соответственно, будут его результаты. И действительно, при различных локализациях и размерах грыжи диска, их сочетании с конкретным индивидуальным для каждого человека диаметром позвоночного канала, наличием или отсутствием дегенеративного стеноза канала, со спондилезом, спондилолистезом, сколиозом и т.п., подходы в лечении грыж МПД являются разнообразными, соответственно, разнятся и результаты лечения.
Существуют несколько основных наиболее часто используемых стандартных подходов в хирургическом лечении грыж МПД на поясничном уровне.
1. Микродискэктомия [►] – это минимально инвазивная микро-хирургическая операция с использованием операционного микроскопа, направленная на удаление, как правило, секвестрированной грыжи диска с устранением грубого сдавления корешкового нерва с максимальным сохранением костного и связочного аппаратов позвоночника. При данной операции разрез кожи минимален, порядка 1,5 — 2 см, формируется щадящий интер-ламинарный доступ с максимальным сохранением желтой связки (латеральная флавотомия), отверстие, которое микроскопически формируется в позвоночнике, диаметром не более 1 см. Продолжительность данной операции составляет в среднем 1 – 1,5 часа. Техника данной операции достаточно хорошо отработана. Стремление к минимальному повреждению желтой связки при микродискэктомии, предотвращает развитие рубцов в зоне вмешательства и не нарушает опорную функцию поясничного отдела позвоночника, и соответственно, дальнейшую активную жизнь пациентов. Все пациенты начинают самостоятельно передвигаться на следующий день после операции. Продолжительность госпитализации может быть минимальной до 5 дней. В рамках дискогенной патологии (грыжи МПД) микродискэктомия выполняется наиболее часто.
2. Микродискэктомия с одномоментной стабилизацией ПДС — это операция, которая выполняется при сочетании грыжи диска и нестабильности [►] позвоночника на уровне грыжи или на смежных уровнях. Другими словами, когда есть нестабильность (патологическая подвижность) конкретного ПДС, подтверждаемая функциональными рентгеновскими пробами, в сочетании с «хирургической» грыжей диска, выполнение только микродискэктомии в данном случае не только противопоказано, но и опасно в плане дальнейшего нарастания нестабильности позвоночника и стойкого хронического послеоперационного болевого синдрома. Микродискэктомия с одномоментной стабилизацией позвоночно-двигательного сегмента выполняется нечасто, но подобный дифференцированный индивидуальный подход позволяет уверенно сохранить опорную функцию позвоночника у всех больных, страдающих сочетанием грыжи диска с нестабильностью.
3. Микродискэктомия в сочетании с микрохирургическим устранением одно- или многоуровневого стеноза позвоночного канала. Подобные операции также относятся к минимально инвазивным микрохирургическим операциям, которые пришли на смену выполняемым ранее (в прошлом веке) грубым декомпрессивным разрушительным операциям на позвоночнике. Микродискэктомия в сочетании с микрохирургическим устранением стеноза позвоночного канала производится также с использованием операционного микроскопа, и направлена прежде всего на удаление, секвестрированной или частично секвестрированной подсвязочной грыжи МПД. Но при данной операции объем вмешательства несколько шире, так как помимо латеральной флавотомии, выполняется практически полное удаление желтой связки в пределах интерламинарного окна, нередко в сочетании с экономной резекцией дужки позвонка (аркотомия) и медиального фасеточного сустава (медиальная фасетотомия). Такой объем выполняется при сочетании грыжи диска с латерально-фораменальным стенозом позвоночного канала, когда на корешковый нерв оказывают влияние несколько компримирующих факторов, то есть когда он бывает сдавленным не только выпячивающимся фрагментом межпозвонкового хряща, но и утолщенными дужкой и межпозвонковым суставом, фрагментами гипертрофированной желтой связки, остеофитами тел позвонков, оссифицированной задней продольной связкой и т.п. Описанная операция является достаточно эффективной, не нарушает опорную функцию поясничного отдела позвоночника, не приводит к дестабилизации позвоночника, но имеет более высокий риск образования и развитие рубцов в зоне вмешательства (в результате минимального сохранения желтой связки). Все пациенты, подвергшиеся данной операции, также начинают самостоятельно передвигаться на следующий день после операции. Продолжительность госпитализации может быть минимальной до 5 — 7 дней. В случае имеющейся ранее до операции нестабильности позвоночника операция микродискэктомии в сочетании с микрохирургическим устранением стеноза позвоночного канала дополняется задней стабилизацией.
Литература: по материалам статьи «Грыжи межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника: современные подходы в диагностике и лечении» Айрапетов Карен Георгиевич, заведующий нейрохирургическим отделением КБ№1 ФГУ ЮОМЦ ФМБА России, нейрохирург высшей категории, нейроонколог, доктор медицинскихнаук (статья опубликована в специализированном журнале МЕДИЦИНА №3 (13) сентябрь 2012).
Источник
Грыжа межпозвонкового диска. Диагностика грыжи межпозвоночного диска.Боли, возникающие вследствие грыжи межпозвонкового диска, локализуются преимущественно в поясничной области и нижних конечностях. В основе страдания — полный или частичный разрыв фиброзного кольца межпозвонкового диска с образованием грыжевого выпячивания пульпозного ядра. В зависимости от места расположения разрыва различают срединные и боковые грыжи межпозвонкового диска. Более 90% случаев так называемого ишиаса, или люмбаго, в действительности обусловлены грыжей межпозвонкового диска. В анамнезе этих больных почти всегда удается выявить ранее перенесенные более или менее длительныелюмбальгии. Иногда больные могут очень точно указать время их первого появления Обычно приступ возникает внезапно после «неудачного движения» или после подъема тяжести («прострел»). В промежутках между более серьезными обострениями часто ощущаются легкие люмбальгии с отчетливой зависимостью от инфекции и так называемой простуды. Почти всегда, однако,, отмечается связь с поднятием тяжести (например, чемодана у непривычного человека, поэтому это типичная «болезнь каникулярного времени!») или с другой физической нагрузкой (а также занятиями спортом!). Начало почти всегда внезапное, но заболевание может развиться также и постепенно спустя часы и дни после указанных выше движений. Боли часто ощущаются только в крестце, большей частью предпочтительно с одной стороны. Боль в боку может настолько выступать на передний план, что иногда приходится проводить дифференциальный диагноз с нефролитиазом. Во всех тяжело протекающих случаях имеется типичная, как при ишиасе, иррадиация в ноги (боковые и задние поверхности бедер, латеральные стороны икр, наружный край стопы при локализации в L4_6 или тыла стопы и большого пальца при локализации в L6—S1. Боли значительно усиливаются при движениях, особенно при повороте и сгибании туловища и при всех движениях, сопровождающихся поднятием ног Ходьба с выпрямленным положением тела не всегда нарушена. Чихание, кашель, смех обусловливают болевую реакцию. Конечно, боли при кашле не патогномоничны для корешковых болей при грыже межпозвонкового диска. Они наблюдаются также при спондилитах, кокситах и других патологических процессах в области позвоночника и тазобедренных суставов. Особо неприятные ощущения, как правило, причиняет дефекация с натуживанием. При исследовании обнаруживается сколиоз на той же или противоположной стороне, исчезающий в сидячем положении, ригидность позвоночника с уплощением поясничного лордоза, чувствительность к давлению связок между остистыми отростками, а иногда и остистых отростков пораженного сегмента (изредка видно покраснение); в типичных случаях, кроме того, имеются признаки тяжелого ишиаса (положительный симптом Ласега, отсутствие ахиллова рефлекса при грыже межпозвонкового диска (L5-S1). Более тяжелые случаи в начальной стадии сопровождаются гиперальгезией, а позднее— гипо- и анальгезией сегментарного типа, в то время как двигательные расстройства в области мышц, выпрямляющих стопу и большой палец, наблюдаются, учитывая частоту страдания, крайне редко.
Лабораторные данные мало помогают диагностике, так же как и рентгенологическая картина, которая обычно не дает решающих диагностических аргументов. Часто рентгенологические изменения вообще отсутствуют, в других случаях устанавливается характерное сужение межпозвонкового диска, которое, однако, не доказательно для наличия грыжи, так как наблюдается и при остеохондрозе без грыжи. В шейном отделе позвоночника грыжа межпозвонкового диска встречается весьма редко. Имеется лишь немного хирургически подтвержденных наблюдений такого рода. В пользу этого диагноза говорит внезапное появление боли, иногда рецидивирующей, непосредственно вслед за причинами, которые, согласно опыту, вызывают образование грыжи межпозвонкового диска, а также рентгенологически устанавливаемое сужение межпозвонковой щели. При всех болях в спине и конечностях всегда необходимо учитывать заболевания, протекающие с костными изменениями, часто особенно выраженными в позвоночнике. Предпочтительно в позвонках локализуются: Остеомаляция. Остеопороз. Болезнь Педжета. Фиброзный остит Реклингаузена. У пожилых людей жалобы на ишиас и боли в спине всегда вызывают подозрение также на костные метастазы злокачественной опухоли в позвоночнике; важнейшее вспомогательное диагностическое значение принадлежит: а) рентгенологической картине, при которой, однако, в начальной фазе метастазирования часто имеется только нехарактерный остеопороз; б) определению фосфатазы, которое позволяет установить повышение щелочной (а при раке простаты также и кислой) фосфатазы, и в) исследованию стернального пунктата,в котором можно непосредственно обнаружить клетки опухоли. Следует еще отметить особый тип опухоли в области позвонков: гемангиому позвонков (главным образом III—IX грудного позвонка; часто одновременно поражаются многие грудные позвонки). Эти опухоли вызывают вследствие изменений формы позвонка боли или при травматических переломах даже повреждения спинного мозга; возникает клиническая картина сдавления спинного мозга со всеми ее характерными проявлениями. Первоначально выступающие на первый план более или менее выраженные корешковые симптомы, как показывает опыт, часто истолковываются неправильно. Рентгенологическая картина характерна: осевой склероз трабекул без изменений формы или широкопетлистая, похожая на пчелиные соты, структура губчатого вещества. У молодых людей, страдающих болями в спине, следует иметь в виду возможность болезни Scheuermann (юношеский кифоз). Речь идет о первичных изменениях межпозвонковых дисков (Sсhmаоr1) с вторичным влиянием на рост позвонков (асептические некрозы). Позвонки становятся клиновидными. Соответствующие отрезки позвоночника (средняя и нижняя часть грудного отдела) становятся неподвижными. Процесс затихает после достижения 16-летнего возраста, но остаточные явления (клиновидные позвонки, кифоз, рано развившийся деформирующий спондилоз) могут обусловить боли в спине. Диагноз подтверждает рентгенологическое исследование. При всех неясных болях в спине следует учитывать так называемые ортопедические и хирургические заболевания позвоночника. — Также рекомендуем «Поражение плечевого пояса. Синдромы поражения плечевого пояса.» Оглавление темы «Поражения позвоночника. Боли при поражении артерий.»: |
Источник