Дифференциальный диагноз послеоперационной вентральной грыжи

Послеоперационные вентральные грыжи дифференцируют с таким заболеванием как липома передней брюшной стенки. Для липомы характерно: опухолевидное образование передней брюшной стенки, безболезненное, невправимое, при перемене положения тела и физической нагрузке в размерах не изменяется, симптом «кашлевого толчка» отрицательный. Для послеоперационные вентральные грыжи характерно: опухолевидное образование передней брюшной стенки, безболезненное, вправимое при перемене положения тела (горизонтальное положение) и при уменьшении физической нагрузки в размерах изменяется, симптом «кашлевого толчка» положительный.

Клинический диагноз: Послеоперационная вентральная грыжа.

Диагноз и его обоснование:

Диагноз поставлен на основании :

— Жалоб больного: на наличие выпячивания в области послеоперационного рубца на передней брюшной стенке, увеличивающегося при физической нагрузке и уменьшающегося в покое и в положении лежа.

— Анамнеза заболевания: из которого известно, что в ноябре 2013 г. была проведена операция: «Верхняя срединная лапоротомия по Ру по поводу рецидивирующего полипоза желудка . Через два месяца после оперативного вмешательства (в феврале 2014 года) заметила грыжевое выпячивание на передней брюшной стенке в проекции послеоперационного рубца размером с «горошину». В динамике (последние 6 месяцев) стала отмечать увеличение последнего, а так же дискомфорт в этой области при незначительной физической нагрузке. Наблюдалась у хирурга, в поликлинике по месту жительства, было рекомендовано проведение планового хирургического вмешательства..

На основании: осмотра передней брюшной стенки, пальпации и перкусии эпигастральной области, проведения кашлевой пробы.

При осмотре- по срединной линии в эпигастральной области имеется линейный послеоперационный рубец, размером 13-15 см, без признаков воспаления. В области послеоперационного рубца отмечается наличие грыжевого выпячивания.

При поверхностной ориентировочной пальпации — в нижней трети рубца определяется грыжевое выпячивание до 6-7 см в диаметре, мягкой консистенции, безболезненное при пальпации, невправимое в брюшную полость. Размер грыжевых ворот при пальпации достигает 5 см. Кожа над выпячиванием не изменена.

При перкусии области грыжевых дефектов перкуторный звук тимпанический.

Симптом кашлевого толчка положительный.

На основании параклинического инструментального исследования (УЗИ): Заключение УЗИ органов брюшной : Послеоперационная вентральная грыжав.

В нижней-трети верхне-срединного послеоперационного рубца брюшной стенки при натуживании определяется грыжевое выпячивание.Устье грыжевых ворот до 5.0 см. Грыжа не вправима.

Лечение:

Больная подготовлена к оперативному вмешательству.

Показанием к операции является: опасность дальнейшего увеличения грыжевого выпячивания, ущемление грыжи.

Предоперационный эпикриз :

Дата:23.10.14

Ф.И.О. Маркусь Татьяна Петровна

Дата рождения:24.10.1946

Больная поступила на лечение в НУЗ ЦКБ ОАО РЖД №2 в Хирургическое отделение. После проведенного обследования поставлен диагноз: Послеоперационная вентральная грыжа.

Жалобы при поступлении: на наличие выпячивания в области послеоперационного рубца на передней брюшной стенке.

Из анамнеза: Впервые грыжевое выпячивание появилось через два месяца после оперативного вмешательства (в феврале 2014 года) на передней брюшной стенке в проекции послеоперационного рубца размером с «горошину». В ноябре 2013 г. была проведена операция: «Верхняя срединная лапоротомия по Ру по поводу рецидивирующего полипоза желудка. В динамике (последние 6 месяцев) стала отмечать увеличение грыжевого выпячивания, а так же дискомфорт в этой области при незначительной физической нагрузке. Наблюдалась у хирурга, в поликлинике по месту жительства, было рекомендовано проведение планового хирургического вмешательства.

Больная подготовлена к оперативному вмешательству. Противопоказаний к операции нет.

Планируемый обьем операции: Грыжесечение, пластика передней брюшной стенки.

С возможными осложнениями и последствиями ознакомлена. Согласие больной на операцию получено.

Премедикация:

Sol. Athropini 0.1% — 1.0 в/м

Sol. Dimedroli 1 % — 1.0 в/м Протокол операции 23.10.14.Время начала -13.30. Время окончания -14.30.Длительность операции 1 час. Диагноз до операции: Вентральная грыжа передней брюшной стенки. Диагноз после операции: Вентральная грыжа передней брюшной стенки. Хирург — Столова Марина Михайловна Ассистент — Данилихин Игорь Николаевич Анестезиолог — Пащенко Елена Анатольевна Метод обезболивания – эндотрахеальный наркоз Операционная сестра — Ревякина Ирина Викторовна

Операция: Грыжесечение. Пластика грыжевых ворот собственными тканями. Под эндотрахеальным наркозом двумя окаймляющими разрезами иссечен послеоперационный рубец. Выявлен диастаз мышц и апоневроза, размерами 4х5 см через который выходит грыжевой мешок с содержимым. Апоневроз нормального строения, структуры его не истончены. Содержимым грыжевого мешка является прядь сальника. Грыжевой мешок выделен, вскрыт, содержимое его свободно погружено в брюшную полость. В рану предлежит край печени, участок поперечной ободочной кишки, прядь сальника. Отмечены плоскостные спайки сращивающие прилежащие в рану органы с париетальной брюшиной. Разделены спайки брюшины. Ревизия брюшной полости. Признаков дополнительной патологии не выявлено. Выполнена пластика грыжевых ворот с формированием дупликатуры апоневроза. Гемостаз. Послойные швы на рану. Спиртовая повязка.

Лечение :1.Режим постельный 2. Стол 15 3.Раствор цефтриаксон 1 г. вв капельно доза 2 г. утром и вечером 5 дней 4.Натрия хлорид р-р д/инф. 0.9 % 250.0 мл вв капельно 2 раза в день, 5 дней. 5. Фламакс р-р для в/м. в/в введения 2 мл № 10 в/м утром и вечером 10 дней 6.Омепразол капс. 20 мг № 14 — 20 мг, per os, вечером 10 дней 7. Наблюдение дежурного врача;

Дневник: Дата осмотра 24.10.14 Время осмотра13:05 Ф.И.О. : Маркусь Татьяна Петровна Дата рождения: 24.10.1946 1 сутки после операции: Грыжесечение. Пластика грыжевых ворот собственными тканями. Жалобы на умеренные боли в области операционной раны. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски и влажности. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы,хрипов нет. ЧДД 17 в 1 мин. Температура вечером: 38.5 С. Пульс 82 уд. в мин., АД 130/70. Язык влажный, обложен налетом. Живот мягкий не вздут, при пальпации болезненный в области операции. Повязка умеренно промокла геморрагическим отделяемым. Мочится самостоятельно. Близжайший п/о период без особенностей. Рекомендованно продолжить проводимое лечение.

Дневник: Дата осмотра 25.10.14 Время осмотра12:00 Ф.И.О. : Маркусь Татьяна Петровна Дата рождения: 24.10.1946 2 сутки после операции: Грыжесечение. Пластика грыжевых ворот собственными тканями. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Жалобы на умеренные боли в зоне операции при движениях и ходьбе. Кожные покровы нормальной окраски. Температура вечером — 37.8 С. Пульс 72 уд. в мин., АД 120/70. Язык влажный, обложен налетом. Живот мягкий, не вздут, при пальпации болезненный в области шва. Перистальтика отчетливая. Перитонеальных симптомов нет. Физиологические отправления в норме. Перевязка: повязка умеренно промокла сукровичным отделяемым отделяемым. Послеоперационная рана без признаков воспаления, обработана раствором йодопирона. Выпускники удалены. Смена повязки. Рекомендованно продолжить проводимое лечение.

Дневник: Дата осмотра 26.10.14 Время осмотра14:00Ф.И.О. : Маркусь Татьяна Петровна Дата рождения: 24.10.1946 Активных жалоб на момент осмотра не предьявляет. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски и влажности. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 мин. ЧСС — 80 уд. в 1 мин. АД 125/65 мм.рт. ст. Температура вечером — 37.5 С . Язык влажный, чистый. Живот не вздут. При пальпации мягкий, болезненный в области шва. Кишечные шумы выслушиваются, газы отходят. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез адекватный.

Перевязка: повязка умеренно промокла сукровичным отделяемым отделяемым. Послеоперационная рана без признаков воспаления, обработана раствором йодопирона. Смена повязки. Рекомендованно продолжить проводимое лечение.

Дневник: Дата осмотра 27.10.14 Время осмотра12:00Ф.И.О. : Маркусь Татьяна Петровна Дата рождения: 24.10.1946 Активных жалоб на момент осмотра не предьявляет. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски и влажности. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 17 в 1 мин. ЧСС — 74 уд. в 1 мин. АД 130/70 мм.рт. ст. Температура вечером — 37.2 С. Язык влажный, чистый. Живот не вздут. При пальпации мягкий, болезненный во области шва. Кишечные шумы выслушиваются, газы отходят. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез адекватный. Перевязка: Послеоперационная рана без признаков воспаления, выделений эксудата, крови не наблюдается. Обработана раствором йодопирона. Смена повязки. Рекомендованно продолжить проводимое лечение.

Дневник: Дата осмотра 28.10.14 Время осмотра13:00Ф.И.О. : Маркусь Татьяна Петровна Дата рождения: 24.10.1946 Активных жалоб на момент осмотра не предьявляет. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски и влажности. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин. ЧСС — 80 уд. в 1 мин. АД 135/65 мм.рт. ст. Температура вечером — 37.2 С. Язык влажный, чистый. Живот не вздут. При пальпации мягкий, болезненный в области шва. Кишечные шумы выслушиваются, газы отходят. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез адекватный.

Перевязка: Послеоперационная рана без признаков воспаления, обработана раствором йодопирона. Смена повязки. Рекомендованно продолжить проводимое лечение.

Дневник: Дата осмотра 29.10.14 Время осмотра14:00Ф.И.О. : Маркусь Татьяна Петровна Дата рождения: 24.10.1946 Активных жалоб на момент осмотра не предьявляет. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски и влажности. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин. ЧСС — 80 уд. в 1 мин. АД 135/65 мм.рт. ст. Температура вечером — 36.7 С Температура вечером — 37.2 С. Язык влажный, чистый. Живот не вздут. При пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Кишечные шумы выслушиваются, газы отходят. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез адекватный.

Перевязка: Послеоперационная рана без признаков воспаления, обработана раствором йодопирона. Смена повязки. Рекомендованно продолжить проводимое лечение.

Дневник: Дата осмотра 30.10.14 Время осмотра14:00Ф.И.О. : Маркусь Татьяна Петровна Дата рождения: 24.10.1946 Активных жалоб на момент осмотра не предьявляет. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски и влажности. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин. ЧСС — 80 уд. в 1 мин. АД 130/65 мм.рт. ст. Температура вечером — 36.5 С. Язык влажный, чистый. Живот не вздут. При пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Кишечные шумы выслушиваются, газы отходят. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез адекватный.

Перевязка: Послеоперационная рана без признаков воспаления, обработана раствором йодопирона. Снятие швов. Асептическая повязка.

Прогноз :

На настоящий момент состояние больной удовлетворительное, исход заболевания в результате леченя — выздоровление. Для дальнейшей жизни — благоприятный.

Выписной эпикриз:Пациентка:МаркусьТатьяна Петровна находилась на лечении в Хирургическом отделении с 14.10.2014 г. по 31.10.14 с диагнозом : Послеоперационная вентральная грыжа. Диагноз при выписке: Послеоперационная вентральная грыжа. При поступлении жалобы на: наличие выпячивания в области послеоперационного рубца на передней брюшной стенке, увеличивающегося при физической нагрузке и уменьшающегося в покое и в положении лежа. Анамнез заболевания: Со слов больной в ноябре 2013 г. была проведена операция: «Верхняя срединная лапоротомия по Ру по поводу рецидивирующего полипоза желудка (мед. документы не представлены). Через два месяца после оперативного вмешательства (в феврале 2014 года) заметила грыжевое выпячивание на передней брюшной стенке в проекции послеоперационного рубца размером с «горошину». В динамике (последние 6 месяцев) стала отмечать увеличение последнего, а так же дискомфорт в этой области при незначительной физической нагрузке. Наблюдалась у хирурга, в поликлинике по месту жительства, было рекомендовано проведение планового хирургического вмешательства. Status prasens: Общее состояние удовлетворительное. Положение активное.Телосложение гиперстеническое. Температура тела 36,7 С. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Склеры белые. Лимфатические узлы не увеличены. Периферические отеки отсутствуют. Кости, суставы при наружном осмотре без особенностей. В легких дыхание везикулярное , хрипы отсутствуют. ЧДД 16 в мин. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, 78 уд в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 78 уд в мин. АД 125/70 мм. рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот обычных размеров, при пальпации мягкий безболезненный.Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.Почки не пальпируются.Симптом Пастернацкого отрицательный. Физиологические отправления контролирует.

Status lokalis (при поступлении): По срединной линии в эпигастральной области имеется линейный послеоперационный рубец, от верхней срединной лапаротомии. При натуживании и в вертикальном положении определяется грыжевое выпячивание до 6-7 см в диаметре, не вправляемое в брюшную полость.

Лабораторные и инструментальные исследования:

Общий анализ от 15.10.14: Hb -110 г/л ; Гематокрит — 34.90 %; Эозинофилы — 0.03 тыс/мкл; Моноциты — 0.14 тыс/мкл; Лимфоциты — 1.18 тыс/мкл; Лейкоциты — 3.3 тыс/мкл; СОЭ — 34 мм/ч. Биохимический анализ крови от 15.10.14: Амилаза — 23 едл; мочевина — 7.2 ммоль/л. Анализ крови на ВИЧ, реакцию Вассермана, HBs, HCV от 15.10.14-отрицательные. Группа крови от 15.10.14: В (III), Rh+

Коагулограмма от 15.10.14 : Фибриноген — 421 мгдл;

ЭКГ от 16.10.14 : Синусовая ритм 77 уд. в мин., горизонтальная ЭОС. Нарушение внутрипредсердной проводимости.Умеренно выраженные возрастные изменения.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки от 17.10.14: Легкие без явных очаговых нфильтратифных изменений. Корни не расширены. Синусы свободны. Сердце и аорта — без особенностей.

ЭГДСот 19.10.14: Состояние после резекции желудка по поводу рецидивирующих полипов, катаральный гастрит культи, вялость перестальтики культи желудка.

УЗИ рганов брюшной полости от 19.10.14: Гипертрофия печени. Диффузные изменения печени, диффузные изменения поджелудочной железы. Послеоперационная вентральная грыжа: в нижней-трети верхне-срединного послеоперационного рубца брюшной стенки при натуживании определяется грыжевое выпячивание.

Устье грыжевых ворот до 5.0 см. Грыжа не вправима

Лечение: 23.10.14 Операция: Грыжесечение. Пластика грыжевых ворот собственными тканями. Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление первичным натяжением. Швы сняты на 8 сутки. В удовлетворительном состоянии выписана под наблюдение хирурга в поликлинику по месту жительства.

Рекомендованно: Наблюдение хирурга поликлиники. Ограничение физической нагрузки в течении месяца.