Дифференциальный диагноз при грыжах живота

Дифференциальную диагностику брюшных грыж необходимо проводить с опухолевидными выпячиваниями другого происхождения, которые могут быть расположены в участках, где преимущественно возникают грыжи (рис. 2.6). Чаще всего – это доброкачественные опухоли, увеличенные лимфатические узлы, метастазы злокачественных опухолей, туберкулезные натечники, водянка семенного канатика и другие заболевания со сходными клиническими проявлениями. Для этих заболеваний не характерны: 1) изменение величины

Дифференциальная диагностика грыж

Рис 2.6. Дифференциальная диагностика грыж:

А – правосторонняя паховая грыжа; Б – метастазы опухоли в правый паховый лимфоузел; В – роя левого яичка; Г- пациент с фимозом и левосторонней паховой лимфоденопатией при первичном сифилисе; Д – водянка правого яичко

и консистенции выпячивания при напряжении живота и повышении внутрибрюшного давления; 2) нахождение отверстия (грыжевые ворота) в брюшной стенке в месте расположения выпячивания; 3) положительный симптом «кашлевого толчка». При необходимости используются дополнительные методы обследования больного, которые помогают установить диагноз.

Единственным методом радикального лечения грыж является хирургический. Рекомендуемое некоторыми авторами применение бандажа неэффективно и даже вредно. Травма тканей бандажом ведет к их атрофии и атонии, что способствует лишь увеличению размеров грыжи, развитию невправимости грыжи и ухудшает результаты оперативных вмешательств.

Существуют абсолютные и относительные противопоказания к плановым традиционным и лапароскопическим операциям.

Абсолютные противопоказания:

■ Острые инфекционные и паразитарные болезни.

■ Заболевания сердца, легких, печени, почек, эндокринных органов в стадии декомпенсации.

■ Инфаркт миокарда, инсульт в остром периоде.

■ Злокачественные опухоли различной локализации III–IV ст.

Противопоказаниями к проведению лапароскопической герниопластики являются II–III триместр беременности, а также сопутствующие заболевания и состояния, при которых противопоказаны общая анестезия и наложение напряженного пневмоперитонеума.

Относительные противопоказания:

■ Вторая половина беременности.

■ Обострение хронических заболеваний (до стабилизации процесса).

■ Наличие стриктуры уретры или аденомы предстательной железы (операция выполняется после их устранения).

Относительными противопоказаниями к выполнению лапароскопической герниопластики являются перенесенные ранее операции на органах брюшной полости и малого таза, ущемленные и гигантские грыжи. У пациентов со спаечной болезнью вопрос о возможности проведения лапароскопической герниопластики решается только после выполнения диагностической лапароскопии. При этом могут применяться стандартные методы профилактики осложнений при первичном «слепом» лапароцентезе – использование видеотроакара, лапароцентез в атипичных местах (акустическое окно, установленное по данным УЗИ), открытое введение троакара.

Тщательное обследование больных до операции и адекватная предоперационная подготовка являются обязательным требованием для успешного лечения больных, особенно с большими и гигантскими послеоперационными грыжами. Эти больные составляют особую группу риска, поскольку резкое повышение внутрибрюшного давления в первые часы после операции может привести к декомпенсации функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, вызвать полиорганную недостаточность и летальный исход. До операции у данной категории больных необходимо изучить функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем (спирометрия – определение дыхательного объема, форсированный выдох, газовый состав крови: рО2, рСО2, pH крови, кислородная сатурация артериальной крови SaO2).

Принципы предоперационной подготовки:

1. Улучшение функциональого состояния легких включает:

■ отказ от курения;

■ выполнение дыхательных упражнений, подъем по лестнице, быструю ходьбу и др.;

■ прием муколитических и отхаркивающих препаратов;

■ курс физиотерапевтических процедур;

■ специальные дыхательные упражнения с сопротивлением выдоху (надувание резиновых камер, шариков и др.).

2. Подготовка сердечно-сосудистой системы: нормализация АД при гипертонической болезни, коррекция ритма сердечной деятельности, лечение И6С.
3. Лечение сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, печеночная и почечная патология).
4. Подготовка кожи в области операции (лечение опрелостей, экскориаций, грибковых поражений и другое).
5. Для адаптации органов брюшной полости к повышенному внутрибрюшному давлению рекомендовано ношение в течение 2-3 недель до операции эластичного пояса-бандажа.
6. При наличии варикозной болезни целесообразно ношение компрессионных колготок в течение 1-2 недель с целью профилактики в послеоперационном периоде венозных тромбозов и тромбоэмболий.

Источник

Ведущим симптомом в диагностике ущемленных грыж живота является внезапная боль животе и/или в области грыжевого выпячивания, а также в местах типичной локализации абдоминальных грыж.

Типичными «слабыми» местами выхода наружных грыж живота являются:

1 .Паховый канал

2. Бедренный канал

3 .Пупочное кольцо (параумбиликальная зона)

4. Белая линия живота

5. Зона рубца передней брюшной стенки, после перенесенной ранее операции

6. Спигелиевая линия

7. Треугольник Пети и промежуток Грюнфельда-Лесгафта

8. Промежность

Ущемление внутренних грыж живота клинически проявляет себя синдромом абдоминальной боли с признаками кишечной непроходимости. Диагноз ущемленной внутренней грыжи, как правило, устанавливается во время хирургического вмешательства. Операция обычно предпринимается в связи с перитонитом или в связи с острой кишечной непроходимостью.

При выявлении опухолевидного образования в области типичной локализации наружных грыж живота, в первую очередь дифференцируют грыжу от другой патологии. Дифференциальный диагноз при ущемлении грыж проводят с невправимой грыжей, а также с другими заболеваниями, которые по внешним признакам очень на нее похожи.

Дифференцировать ущемление паховой грыжи необходимо от:

— пахового лимфаденита,

— острого орхоэпидидимита,

— водянки яичка,

— кисты и водянки семенного канатика,

— ущемленной бедренной грыжи.

При первых четырех заболеваниях нет анамнестических указаний на предшествующую грыжу, нет выраженных болей, рвоты. При лимфадените, орхоэпидидимите отмечается повышение температуры тела в самом начале заболевания. При осмотре удается определить неизмененное наружное паховое кольцо пахового канала, наличие ссадин, царапин, гнойников нижней конечности или простатита, флебита геморроидальных узлов, как причину лимфаденита. В случае орхоэпидидимита – определяется увеличенное болезненное яичко и придаток. Водянка яичка и киста канатика не сопровождаются болью, напряжением образования; положительные результаты приносит диафаноскопия.

Трудности возникают при диагностике ущемленной паховой грыжи и ущемленной бедренной грыжи у женщин. Вместе с тем, при очень внимательном осмотре можно установить, что бедренная грыжа исходит из-под паховой связки и наружное отверстие пахового канала свободно. Однако ошибка в дооперационном диагнозе не имеет решающего значения, т.к. операция показана в обоих случаях.

Перекрут семенного канатика и яичка сопровождается острой болью внизу живота, яичко подтянуто к наружному отверстию пахового канала, быстро увеличивается в объеме. Пальпация яичка резко болезненна.

Большие подкожные липомы в области паховых и бедренных ворот не вызывают диагностических трудностей.

При варикозно-расширенном узле, расположенном под пупартовой связкой, который может быть принят за бедренную грыжу, находят расширение подкожной вены бедра, узел легко сжимаем, безболезнен.

Поводом для ошибочной постановки диагноза «ущемленная грыжа» могут явиться метастатические поражения лимфатических узлов (пах, бедро, пупок). Правильная оценка анамнестических данных, обнаружение первичной опухоли, характерная плотность и практически безболезненность образований позволят избежать диагностической ошибки.

Источник

Методы обследования грыжи брюшной стенки

а) Определения:

• Грыжа: слабость или дефект фибромышечной стенки с протрузией органа/части органа через дефект:

о Вправимая: вправляется спонтанно или при надавливании снаружи (рукой или датчиком)

о Фиксированная: невправимая

о Ущемленная: вызывает нарушение кровоснабжения содержимого грыжевого мешка

• Классификация: грыжи срединной линии и латеральные грыжи

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Основные диагностические признаки:

о Выпячивание стенки живота вследствие пролабирования тканей через дефект брюшной стенки

• Локализация:

о Грыжи срединной линии:

— Эпигастарльные: между мечевидным отростком и пупком

— Пупочные: пупок или ближайшая параумбиликальная зона

— Гипогастральные: между пупком и лобковым симфизом

о Латеральные грыжи:

— Спигелиевы:

Дефект в апоневрозе поперечной мышцы живота, непосредственно прилегающий с латеральной стороны к влагалищу прямой мышцы живота (полулунная линия)

Чаще всего локализуется вблизи полукружной линии

— Поясничные: развиваются в двух потенциально слабых зонах фланков живота:

Верхний поясничный треугольник (грыжа Гринфельта) с медиальной стороны ограничен мышцей, выпрямляющей позвоночник, сверху — XII ребром, с латеральной стороны — внутренней косой мышцей

Нижний поясничный треугольник (грыжа Пети) с медиальной стороны ограничен широчайшей мышцей спины, снизу — гребнем подвздошной кости и с латеральной стороны — наружной косой мышцей

о Послеоперационная грыжа: локализуется в месте хирургического разреза

• Морфология:

о Эпигастральная грыжа:

— Обычно имеет небольшие размеры, содержит пролабирующую через белую линию экстраперитонеальную жировую клетчатку (жировая грыжа белой линии)

— Иногда достигает крупных размеров и содержит кишку

о Пупочная грыжа:

— Пупочная грыжа у детей:

Содержимое полости брюшины пролабирует через незаращенное пупочное кольцо

— Параумбиликальные и периумбиликальные грыжи у взрослых:

Внебрюшинная жировая клетчатка ± содержимое полости брюшины пролабируют с той или другой стороны от пупочного кольца

о Гипогастральная грыжа:

— Встречается очень редко

о Спигелиева грыжа:

— Обычно выходит в подкожный слой, но может располагаться между поперечной мышцей живота и внутренней косой мышцей или пролабировать во влагалище прямой мышцы живота:

Вытягиваясь в латеральную сторону, может проявляться как выпячивание фланка живота

— Иногда развивается вторично после травмы

— Более склонна к ущемлению

о Поясничная грыжа:

— Обычно безболезненна из-за широкой шейки грыжевого мешка

— Развивается вторично вследствие травмы или оперативного вмешательства

о Послеоперационная грыжа:

— Развивается у 10-30% пациентов после оперативных вмешательств

— Может развиваться годы спустя после операции, хотя обычно проявляет себя в течение первого года

— Может оставаться незамеченной со стороны пациента и случайно выявляться при лучевом исследовании

— Может достигать очень крупных размеров

2. УЗИ грыжи брюшной стенки:

• Серошкальной исследование:

о Используется линейный датчик высокого разрешения; конвексный низкочастотный датчик приберегается для исследования крупных грыж/обзорных исследований:

— Расширенное поле исследования (панорамное) при крупных грыжах, диастазах прямых мышц живота

о Следует идентифицировать мышечные ориентиры и фасциальные плоскости

о Исследуйте содержимое грыжи (сальник, кишка, предбрюшинная жировая клетчатка, жидкость), определите локализацию/размеры дефекта брюшной стенки и наличие осложнений:

— Жировая клетчатка сальника: эхогенная/гипоэхогенная ткань, не перистальтирует

— Кишка: «мишеневидный» рисунок, центральный эхосигнал определяется наличием воздуха в просвете кишки, визуализируется перистальтика:

Могут визуализироваться круговые складки тонкой кишки или каловые массы в толстой кишке

Из-за наличия воздушно-жидкостного содержимого картина вариабельна

о Диагностике грыж помогают проба Вальсальвы и исследование в положении стоя

— Сохраняйте результаты исследования в формате видеофайлов

о Надавив на грыжу, оцените ее вправимость

о Осложнения: невправимая грыжа может вызывать обструкцию кишки или ущемляться:

— За исключением паховых грыж, эти осложнения при грыжах передней стенки живота развиваются нечасто

— Обструкция кишки в грыжевом мешке: отсутствие перистальтики, узкая шейка грыжевого мешка, растянутая кишка, жидкость

— Ущемленная грыжа: отсутствие признаков кровотока в стенке кишки или брыжейке при допплерографии, отечная стенка кишки, отсутствие перистальтики, жидкость, эхогенность жировой клетчатки:

Обратите внимание, что отсутствие признаков кровотока — поздний симптом; кроме того, кровоток не определяется и в неущемленной в жировой клетчатке

— Другие признаки также малоинформативны, что затрудняет диагностику ущемления с помощью ультразвукового исследования

Методы обследования грыжи брюшной стенки
(Левый) Поперечный УЗ срез пациента с циррозом и асцитом. Определяется крупная пупочная грыжа, содержащая асцитическую жидкость и пролабирующая через пупок через дефект белой линии. Грыжевой мешок не содержит кишки. Петли кишки в брюшной полости не расширены.

(Правый) Продольный УЗ срез крупной грыжи средней линии, содержащей жировую клетчатку. Из-за ее размеров эту грыжу исследуют конвексным датчиком. Тем не менее, визуализируется дефект брюшной стенки.

Методы обследования грыжи брюшной стенки
(Левый) Продольный УЗ срез болезненной пупочной грыжи, содержащей жидкость и мягкую ткань у пациента с циррозом и портальной гипертензией. Определяется небольшой дефект белой линии. Перистальтика не определяется.

(Правый) Этот же пациент с портальной гипертензией. Цветовая допплерография, продольный УЗ срез. Пупочные грыжи представляют собой зоны слабости (брюшной стенки), в которых могут ущемляться коллатеральные вены. Хотя грыжа и болезненна, вены не тромбированы.

Методы обследования грыжи брюшной стенки
(Левый) Прицельное УЗИ, поперечный УЗ срез. Определяется мелкая эпигастральная грыжа, пролабирующая через дефект белой линии. Визуализируются прямые мышцы.

(Правый) У этого же пациента при КТ на аксиальной томограмме подтверждена мелкая эпигастральная грыжа средней линии, содержащая жировую клетчатку. Дефект белой линии не визуализируется. Прямые мышцы не изменены.

3. КТ при грыже брюшной стенки:

• Метод позволяет с высокой точностью диагностировать грыжу, идентифицировать содержимое грыжевого мешка, а также определить локализацию и размер дефекта передней брюшной стенки:

о Информативен при исследовании крупных глубоко залегающих грыж и развивающихся осложнений

• Грыжи могут быть плохо заметны в положении на спине, но КТ можно выполнить и при проведении пробы Вальсальвы

4. МРТ при грыже брюшной стенки:

• Метод используется аналогично КТ, кроме того, возможно построение динамических последовательностей во время выполнения пробы Вальсальвы

5. Рекомендации по визуализации:

• Оптимальный метод визуализации:

о Ультразвуковое исследование-диагностический метод первой линии у детей и при небольших грыжах:

— Единственный метод, позволяющий проводить исследование в динамике в режиме реального времени; легко выполняются повторные исследования, метод широко распространен и недорог

о КТ — наиболее информативный метод при исследовании грыж сложного строения или при обследовании пациентов крупного телосложения; также КТ более информативна при осложнениях со стороны кишечника

о МРТ позволяет получить ту же информацию об анатомических изменениях, что и КТ, но с ее помощью также возможно оценивать изменения в динамике

• Рекомендации по методике проведения исследования:

о Идентифицируйте анатомические слои, локализуйте местный дефект стенки живота, сравните с анатомией противоположной стороны (если возможно), оцените содержимое грыжевого мешка:

— Оказывайте лишь минимальное давление датчиком на грыжу, чтобы не вправить ее

— Используйте в повседневной практике пробу Вальсальвы для увеличения размеров грыжи и оценки ее содержимого

— Обследуйте пациента в положении стоя, если это приводит к увеличению грыжевого выпячивания или если в положении на спине грыжа не определяется

— Измерьте размеры грыжевого мешка и дефекта фасции

— Если в грыжевом мешке содержится кишка, оцените наличие осложнений (невправимость/обструкцию/ущемление)

Методы обследования грыжи брюшной стенки
(Левый) На поперечном УЗ срезе в области пупка определяется содержащая жировую клетчатку и вызывающая жалобы периумбиликальная грыжа. Обратите внимание на узкую шейку грыжевого мешка.

(Правый) При панорамном УЗИ на поперечном УЗ срезе определяется послеоперационная грыжа средней линии, содержащая кишку. Грыжа развилась после лапаротомии, осложнившейся раневой инфекцией. Определяется широкое расхождение прямых мышц.

Методы обследования грыжи брюшной стенки
(Левый) На поперечном УЗ срезе определяется послеоперационная грыжа срединной линии с широкой шейкой, содержащая кишку Видна правая прямая мышца.

(Правый) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением на аксиальной томограмме определяется обширная послеоперационная грыжа, содержащая нерасширенную тонкую кишку. Визуализируются атрофичные прямые мышцы.

Методы обследования грыжи брюшной стенки
(Левый) При КТ с контрастным усилением на аксиальной томограмме определяется ущемленная пупочная грыжа, в грыжевом мешке и проксимальнее грыжи визуализируется расширенная тонкая кишка. Отмечается контрастирование стенки находящейся в грыжевом мешке кишки; во время оперативного вмешательства признаков ущемления не выявлено.

(Правый) У пациента, перенесшего оперативное вмешательство по поводу аневризмы аорты при КТ с контрастным усилением на корональной томограмме определяется очень крупная послеоперационная грыжа, содержащая нерасширенную тонкую кишку. Отмечается утолщение стенок сигмовидной кишки вследствие колита, вызванного С. difficile.

в) Дифференциальная диагностика грыжи брюшной стенки:

1. Опухоль стенки живота:

• Первичная (липома, десмоидная опухоль, эндометриоз) или вторичная опухоль (метастаз в послеоперационном рубце, метастазы меланомы, узел сестры Mary Joseph)

• Эти состояния дифференцируют от грыж по их локализации, отсутствию дефекта фасции или изменений при проведении пробы Вальсальвы

• Окружающая липому тонкая капсула позволяет дифференцировать ее от пролабирующей через дефект брюшной стенки жировой клетчатки (хотя также имеет шейку)

2. Абсцесс или серома стенки живота:

• Отсутствует дефект фасции

3. Гематома стенки живота или влагалища прямой мышцы:

• Посттравматические или спонтанные: кровоизлияние при разрыве надчревного сосуда или мышцы

• Отсутствует дефект фасции, не изменяется при выполнении пробы Вальсальвы

4. Расхождение (диастаз) прямых мышц живота:

• Выпячивание полости живота вследствие растяжения или истончения белой линии:

о Особенно характерно для престарелых много рожавших женщин

5. Расширение сосудов стенки живота:

• Эластичное, трубчатое, определяется кровоток

6. Лигатурная гранулема:

• Послеоперационная, отсутствует дефект фасции, не изменяется при выполнении пробы Вальсывы

• В толще гранулемы может определяться эхогенный шовный материал

Методы обследования грыжи брюшной стенки
(Левый) В состоянии покоя на поперечном УЗ срезе определяется средних размеров посттравматическая правосторонняя спигелиева грыжа, пролабирующая через полулунную линию/апонев-роз поперечной мышцы живота. Определяется прямая мышца живота.

(Правый) Во время выполнения пробы Вальсальвы на поперечном УЗ срезе определяется та же правосторонняя пост-травматическая спигелиева грыжа, грыжа увеличилась в размерах. Визуализируется неизмененная прямая мышца живота. Изменения при выполнении пробы Вальсальвы более заметны в режиме реального времени.

Методы обследования грыжи брюшной стенки
(Левый) При КТ на аксиальной томограмме, выполненной после травматического перелома правого бедра, определяется содержащая ободочную кишку спигелиева грыжа. Грыжевой дефект локализуется между прямой и косой мышцами.

(Правый) При КТ без контрастного усиления на аксиальной томограмме определяется верхняя поясничная грыжа, содержащая жировую клетчатку (грыжа Гриенфельта).

Методы обследования грыжи брюшной стенки
(Левый) На рисунке показана верхняя поясничная грыжа (грыжа Гриенфельта), пролабирующая через верхний поясничный треугольник, ограниченный с медиальной стороны мышцей разгибателем позвоночника, сверху — XII ребром и с латераль ной стороны — внутренней косой мышцей.

(Правый) На рисунке показана нижняя поясничная грыжа (грыжа nemt), пролабирующая через нижний поясничный треугольник, ограниченный с медиальной стороны — широчайшей мышцей спины, снизу- гребнем подвздошной кости и наружной косой мышцей — латеральной.

г) Патология. Общая характеристика:

• Этиология:

о Первичные: врожденный дефект; эпигастральные и пупочные

о Вторичные:

— Слабость мускулатуры брюшной стенки

Хроническое повышение внутрибрюшного давления, растяжение брюшной полости (цирроз, асцит), растяжимость мышц (ожирение, возраст, беременность)

Физическое напряжение, хронический кашель, простатизм или запоры

— Травма: тупой удар или натяжение при переразгибании:

Внезапный подъем внутрибрюшного давления

Воздействие недостаточно сильное, чтобы повредить кожу, но достаточное, чтобы нарушить целостность мышцы и фасции

— Послеоперационная слабость стенки живота, хирургический рубец, недостаточность швов, раневая инфекция

д) Клинические особенности:

1. Проявления:

• Наиболее частые жалобы/симптомы:

о Выпячивание живота, увеличивающееся в размерах при повышении внутрибрюшного давления

о Вправляемое выпячивание, определяется кашлевой толчок

о Дискомфорт, боли, периодическая кишечная непроходимость

2. Демография:

• Возраст:

о Пупочная грыжа: маленькие дети

о Параумбиликальная грыжа: взрослые

о Эпигастральная грыжа: 20-50 лет

о Послеоперационная грыжа: чаще у престарелых пациентов

• Пол:

о Эпигастральные грыжи вдвое чаще встречаются среди мужчин

• Эпидемиология:

о Наиболее часто встречающиеся при ультразвуковом исследовании образования брюшной стенки

3. Течение и прогноз:

• 1/3 пупочных грыж закрываются в течение месяца после рождения и редко сохраняются в возрасте старше 3-4 лет

• Все остальные грыжи персистируют и зачастую со временем увеличиваются в размерах

• 20% требуют неотложного вмешательства по поводу фиксации и ущемления грыжи:

о У грыж с очень маленькими (< 1 см) или очень большими шейками ущемление развивается реже

4. Лечение грыжи брюшной стенки:

• Закрытие дефекта мышц/фасций: открытым способом или лапароскопически, пластика сеткой

• Кишечная непроходимость/ущемленная грыжа; неотложная эксплоративная лапаротомия

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Если при УЗИ не удается визуализировать задний край образования брюшной стенки, следует предполагать грыжу живота

2. Советы по интерпретации изображений:

• Исследуется дефект стенки живота, содержимое грыжевого мешка, оценивается наличие перистальтики и васкуляризация (если в грыжевом мешке содержится кишка)

ж) Список использованной литературы:

1. Murphy КР et al: Adult abdominal hernias. AJR Am J Roentgenol. 202(6):W506-11, 2014

2. Yeh DD et al: Hernia emergencies. Surg Clin North Am. 94(1):97-130, 2014

3. Arend CF: Static and dynamic sonography for diagnosis of abdominal wall hernias. J Ultrasound Med. 32(7):1251-9, 2013

4. Lee RKet al: Ultrasound of the abdominal wall and groin. Can Assoc Radiol J. 64(4):295-305, 2013

5. Stavros AT et al: Dynamic ultrasound of hernias of the groin and anterior abdominal wall. Ultrasound Q. 26(3): 135-69, 2010

6. Muysoms FE et al: Classification of primary and incisional abdominal wall hernias. Hernia. 13(4):407-14, 2009

— Также рекомендуем «УЗИ при паховой грыже»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.11.2019

Источник