Диплом на тему грыжи живота

Министерство здравоохранения России

Воронежская государственная медицинская академия

имени Н.Н.Бурденко

        Кафедра факультетской хирургии

УЧЕНИЕ О ГРЫЖАХ ЖИВОТА

конспект лекции для студентов

4 курса лечебного факультета и международного факультета

медицинского образования

4к. Лекция 1

Воронеж, 2001 г.

ГРЫЖИ ЖИВОТА

Очень распространенное заболевание, встречается у 2-4% всех людей, имеет  древнюю историю, широко известное населению с давних времен («грызь»).

ОБЩЕЕ УЧЕНИЕ 0 ГРЫЖАХ 

Различают наружные и внутренние грыжи.

Наружные грыжи. Грыжами называется выхождение брюшных органов, покрытых пристеночной брюшиной, через дефекты в брюшной стенке под кожу (в отличие от ложных грыж, не имеющих брюшинного покрытия, например, так называемые грыжи пупочного канатика, или выпадения внутренностей наружу- эвентерации).

Внутренние грыжи — выхождение брюшных внутренностей в различные карманы брюшины или брыжейки, или через отверстия диафрагмы — в грудную полость (при этом органы покрыты брюшиной).

Нами рассматриваются, в основном, наружные грыжи.

Классификащия:

I/ по происхождению — врожденные и приобретенные (травматические и послеоперацион-   

   ные);

2/ по локализации — паховые, бедренные, пупочные, белой линии (чаще), поясничные, промежностные, спигелиевой линии (реже).

3/ по течению- полные и неполные, неосложненные и осложненные.

***

Среди различных форм чаще всех встречаются паховые (71,5%), бедренные (10,4%), белой линии (11%), пупочные- 3,9%, все остальные виды- 3,2% (А.Н. Бакулев). Половые особенности заболеваемости грыжами:

Возрастные особенности — встречаются как в детском, так и в зрелом, и в пожилом возраст.

Этиология:

Врожденные грыжи – являются результатом недоразвития или пороков развития брюшной стенки. Это грыжи, при которых к моменту рождения имеется готовый грыжевой мешок (типичный пример: врожденные косые паховые грыжи).

При приобретенных грыжах различают два основных фактора в их происхождении: I) слабость брюшной стенки- фактор, предрасполагающий и II) повышение внутри-брюшного давления  — фактор производящий.

I.  Слабость брюшной стенки: 1/ местная: а) в результате анатомического строения, так называемые слабые места брюшной стенки — паховые и бедренные каналы, пупочное кольцо, белая линия и т.д.; б/ в результате операций (послеоперационные), травм (посттравматические), в/ в результате перерезки нервных волокон или повреждения спинного мозга.

2/ Слабость, связанная с общим состоянием организма: а/ возрастная – «старческая дряблость тканей», б/ похудание в результате голодания, болезни, в/ чрезмерное ожирение, г/ растяжение брюшной стенки при беременности, асците и др.

II. Повышение внутрибрюшного давления: а/ при физическом перенапряжении, б/ при игре на духовых музыкальных инструментах, у стеклодувов и т.д., в/ при родах, особенно затянувшихся, г/ при затруднениях акта дефекации (запоры) и мочеиспускания (при камнях уретры, фимозе, аденоме простаты и др.). д/ при постоянном кашле (хронические бронхиты, бронхоэктазии, туберкулез, коклюш).

Патологическая анатомия:

В грыже различают- грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое и грыжевые оболочки.

1. Грыжевые ворота- дефект (отверстие) в брюшной стенке, через которое выходит грыжа. Чаще всего это врожденные  «слабые места»: место выхода семенного канатика, пупочного канатика, сосудов, нервов; при приобретенных — образованные в результате травм и операций. Форма их различна — округлая, овальная, щелевидиая, треугольная. По размерам различают малые (до 2 см в диаметре), средние (2-4 см) и большие (свыше 4 см в диаметре). Они могут быть в виде каналов или кольца.

2. Грыжевой мешок — выпячивание париетальной брюшины (в виде дивертикулов) через грыжевые ворота. По форме бывают грушевидные, цилиндрические, шаровидные, в виде «песочных часов», многокамерные. Различают устье, шейку, тело и дно. Грыжевой мешок в недавно образованных грыжах — тонкий, полупрозрачный, гладкий — неизмененная брюшина; в застарелых — плотный, со сращениями, рубцово-изменен, снаружи часто покрыт предбрюшин-ным жиром.

3. Грыжевое содержимое — любой орган брюшной полости, чаще всего тонкий кишечник и сальник, реже отделы толстого кишечника, снабженного брыжейкой (слепая, поперечно-ободочная, сигма), червеобразный отросток, жировые подвески, трубы матки и яичник. Грыжевым содержимым при разной локализации грыж могут быть практические любые органы брюшной полости. Если в грыжевой мешок опускается орган, частично покрытый брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь), он может составлять одну из стеной грыжевого мешка- это, так называемая, скользящая грыжа .

4. Оболочки грыжевого мешка- неодинаковы в разных грыжах: это могут быть  предбрюшинная клетчатка, фасции (поверхностная, поперечная), волокна мышщ (m. cremaster), элементы семенного канатика.

По степени выраженности различают грыжи: а/ начальную (грыжевой мешок только начинает образовываться, грыжевого выпячивания нет), б/ канальную — находится на протяжении грыжевого канала, но не выходит наружу через наружное кольцо, в/ полную — вышедшую подкожу — подавляющее большинство грыж, наблюдаемых в клинике, г/ громадные — per magna (чаще всего это  послеоперационные грыжи).

Клиническая картина:

Заболевание развивается постепенно, редко сразу после физического перенапряжении, кашля.

Субъективные ощущения: а/ боли разной интенсивности и иррадиации, усиливаются в вертикальном положении, при физическом напряжении и натуживаиии. Боли более выражены в начальном периоде, иногда могут отсутствовать, б) диспептические явления- тошнота, рвота, отрыжки, запоры; в/ дизурия (при скользящих грыжаж) — наблюдаются не всегда.

Объективные данные : I/ Наличие грыжевого выпячивания — припухлости шаровидной или овальной формы, с неизмененной кожей, в характерном месте, появляющаяся в вертикальном положении или при натуживании; 2/ вправимость ее (в лежачем положении), самопроизвольно или рукой — классический признак грыжи; 3/ наличие грыжевых ворот 4/ феномен кашлевого толчка; 5/ данные перкуссии (тимпанит при наличии в грыжевом мешке кишки, тупость при наличии сальника); 6/ данные аускультащии- урчание, особенно в момент вправления кишки; 7/ «Шприц-феномен»- при вправлении сальника.

Наиболее трудна диагностика грыж в начальном периоде, когда они не контурируются или с трудом выходят. Необходимо тщательное исследование в поисках грыжевых ворот и канала в положении лежа при расслабленной брюшной стенке, определение «феномена кашлевого толчка».

Профилактика — ранние и систематические занятия физкультурой, дозированность физических нагрузок, своевременное лечение заболеваний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления и ослаблением брюшной стенки. У детей недопустимо тугое пеленание, подбрасывание вверх при плаче.

Лечение — в основном оперативное. Исключение составляют пупочные грыжи у детей первых лет жизни.

Операция во всех случаях складывается из двух этапов: I/ собственно грыжесечение — выделение грыжевого мешка, вскрытие его, вправление внутренностей, прошивание и перевязка мешка в области шейки и отсечение его — производится одинаково при всех формах грыж; 2/ пластика (ушивание) грыжевых ворот — производится различно даже при одной и той же форме грыж, в зависимости от этого различают разные методы грыжесечения.

Обезболивание — традиционно местное (новокаин или лидокаин) – при небольших грыжах у взрослых, наркоз применяется при всех других грыжах у взрослых, в том числе осложненных больших послеоперационных грыжах и у невропатов, а также у детей.

Предоперационная подготовка- гигиеническая ванна и бритьё операционного поля, очистительная клизма накануне операции. В послеоперационном периоде- профилактика легочных осложнений, борьба с метеоризмом. Сроки вставания варьируют в зависимости от особенностей больного и операции.

Противопоказания к операции: абсолютные — острая инфекция, тяжелые заболевания — туберкулез, злокачественные опухоли, выраженная дыхательная и сердечная недостаточность и пр. Относительные — ранний возраст (до полугода), состояние одряхления, последние 2-3 месяца беременности, стриктуры уретры, аденома предстательной железы (грыжесечение производится после их устранения).

При наличии противопоказаний к операции могут применяться бандажи, при пупочных, белой линии живота- резиновые ленты о пелотами; при больших послеоперационных — пояса и корсеты; при бедренных и паховых — пружинные бандажи с пелотами. Бандажи необходимо заказывать индивидуально, на ночь снимать, одевать на нательное трикотажное белье. Недостатками их является травматизация тканей органов, а такж атрофия тканей с увеличением грыжевых ворот, хроническая экзема, образование рубцов, спаек с грыжевым мешком, что может приводить к невправимости и даже к ущемлению.

Введение

Классическое определение 
грыжи как «выпячивания любых 
внутренностей через приобретенное 
или врожденное отверстие»
и ее латинское название — hernia (ветка, отросток,
сучок) дал Корнелиус Цельс еще в I в. до
н. э. Русское название болезни происходит
от слова «грызь», указывающего на неприятные
субъективные ощущения, испытуемые больными
в процессе образования и существования
грыжи.

От истинных грыж живота
следует отличать эвентрацию и выпадение
(пролапс) внутренних органов. Эвентрация
— это выхождение внутренних органов 
через дефект в брюшной стенке
и париетальном листке брюшины. Эвентрация,
как правило, является осложнением 
ранений, травм и оперативных 
вмешательств. Она может быть закрытой
(подкожной) или открытой (полной). Выпадением
(пролапсом) называют такое состояние,
когда происходит выпячивание наружу
отдельных внутренних органов или 
их частей путем выворота наружу их
внутренней стенки через естественные
отверстия (например, выпадение влагалища,
матки, прямой кишки).

Различают наружные и внутренние
грыжи живота. Наружные грыжи живота-
это выхождение внутренних органов 
вместе с париетальной брюшиной из
брюшной полости через естественные
или приобретенные отверстия 
брюшной стенки при целости кожных
покровов.

Внутренней грыжей живота называется проникновение
органов брюшной полости в различные карманы
брюшины и брыжейки кишки, а также в грудную
полость через естественные или приобретенные
отверстия диафрагмы.

Наружные грыжи 
живота являются одними из самых частых
хирургических заболеваний. Они встречаются
у 3-4% людей. Среди заболеваний, подлежащих
хирургическому лечению, они составляют
10-15%. У мужчин грыжи живота встречаются
несколько чаще, чем у женщин. Однако это
преобладание мужчин- грыженосителей
может быть отнесено лишь к паховым грыжам,
другие локализации грыж живота встречаются
преимущественно у женщин. Наибольшая
частота заболеваемости наружными грыжами
отмечается в дошкольном возрасте и после
50 лет.

Составные части 
наружной грыжи живота:

1) грыжевые ворота; 2) грыжевой 
мешок; 3) грыжевое содержимое; 4) грыжевые 
оболочки (рис. 1).

Грыжевые ворота — это дефект в мышечно-апоневротическом
слое брюшной стенки, через который происходит
выхождение наружу внутренних органов
и париетального листка брюшины. Форма
грыжевых ворот может быть круглая, овальная,
треугольная, щеле видная. Размеры их также
очень вариабельны — от 1-2 см до 20-30-см и
более.

Рис. 1. Составные части грыжи

1 — грыжевые ворота; 2 — грыжевой 
мешок;

3 — грыжевое содержимое; 4
— грыжевые оболочки

Грыжевой мешок — это часть париетальной брюшины,
вышедшая через грыжевые ворота. Различают
устье, шейку, тело и дно грыжевого мешка
(рис. 2). Форма грыжевого мешка может быть
различной: грушевидной, цилиндрической,
веретенообразной и др. Кроме того, грыжевые
мешки могут быть простыми (однокамерными)
и сложными (многокамерными). Грыжевой
мешок может быть врожденным (например,
в случае задержки облитерации влагалищного
отростка брюшины в паховом канале) и приобретенным.

Иногда через грыжевые
ворота одновременно с грыжевым мешком
выпячивается и орган, лишь частично
покрытый брюшной (мочевой пузырь, восходящая
и слепая кишка). В этих случаях 
одну из стенок грыжевого мешка составляет
этот «соскользнувший орган». Такие 
грыжи называют скользящими.

Рис. 2. Строение грыжевого мешка 1
— устье; 2 — шейка; 3 — тело; 4 — дно

Грыжевого мешка может 
не быть: 1) в эмбриональных пупочных
грыжах; 2) в скользящих грыжах; 3) в 
ложных травматических и послеоперационных 
грыжах.

Грыжевое содержимое — это внутренние органы брюшной
полости, вышедшие в грыжевой мешок. Содержимым
грыжи может быть любой орган брюшной
полости, но чаще им бывают органы, ближе
расположенные к месту грыжевых ворот
и обладающие большей подвижностью: петли
тонкой кишки, сальник, ободочная кишка.
Содержимое мешка обычно легко вправляется
в брюшную полость. Такая грыжа называется
свободной, или вправимой. В случае образования
спаек между грыжевым мешком и грыжевым
содержимым развивается фиксированная,
или невправимая, грыжа.

Классификация.

Грыжи живота классифицируют
по анатомическим, этиологическим и 
клиническим признакам.

По локализации грыжевых
ворот различают грыжи паховые,
бедренные, пупочные, белой линии 
живота, спигелиевой линии, поясничные,
седалищные и промежностные.

По этиологическим признакам 
все грыжи делятся на две группы:
врожденные и приобретенные. Подавляющее 
большинство врожденных грыж живота
— это паховые и пупочные грыжи.
Приобретенные грыжи делят на
грыжи от усилия (возникающие вследствие
резкого повышения внутрибрюшного
давления), грыжи от слабости (у пожилых 
и старых людей), травматические, послеоперационные 
и искусственные.

По клиническому течению 
различают грыжи неосложненные (вправимые)
и осложненные. К осложнениям 
грыж относятся: ущемление, невправимость,
воспаление грыжи, копростаз, повреждения 
и новообразования грыж.

Этиология и патогенез 
грыж.

Причины, способствующие образованию 
грыж, принято делить на местные 
и общие.

Местные причины связаны 
с анатомическими особенностями 
строения брюшной стенки, наличием
в ней «слабых» мест. К таким 
местам, так называемым «грыжевым 
точкам» брюшной стенки, относятся:
зона пахового канала, зона овальной ямки
на бедре, апоневроз белой линии 
живота, пупочная область, зона спигелиевой 
линии, треугольника Пти, четырехугольника
Грюнфельда-Лесгафта, запирательного
канала.

Общие причины, способствующие
образованию грыжи, раз деляют на предрасполагающие
и производящие. Предрасполагающие причины
— это особенности конституционального
характера, наследственность, пол, возраст,
патология коллагеновой системы и др.
Производящие причины — это факторы, вызывающие
повышение внутрибрюшного давления: тяжелый
физический труд, запоры, роды, длительный
кашель, частые рвоты и др.

Общая симптоматика
и диагностика неосложненных 
грыж.

Основными симптомами заболевания 
являются боли и наличие выпячивания 
в области одной из грыжевых зон.
Боли обычно умеренные, тупого ноющего 
характера. Нередко боли носят отраженный
характер и ощущаются больными в 
подложечной области, пояснице, в 
области мошонки и т.д. Характер
болевых ощущений и их интенсивность 
весьма индивидуальны и разнообразны,
причем степень их выраженности не
пропорциональна размерам грыжевого 
выпячивания. Иногда болевые ощущения
отсутствуют, и больной даже не подозревает 
о существовании у него грыжи.

Местное обследование должно
быть комплексным и включать все 
обязательные методы клинического обследования
больного: осмотр, пальпацию, перкуссию 
и аускультацию грыжевого выпячивания.
Осмотр больного осуществляется в вертикальном
и горизонтальном положениях, в покое 
и при натуживании.

Основными объективными признаками
неосложненной грыжи живота являются:

1) наличие выпячивания 
брюшной стенки в характерном 
для локализации брюшных грыж 
месте;

2) изменение величины 
этого выпячивания в зависимости 
от изменения внутрибрюшного 
давления: увеличение его при 
натужива нии, в вертикальном 
положении и исчезновение или 
значительное уменьшение в положении 
лежа;

3) определение дефекта 
в мышечно-апоневротических слоях 
брюшной стенки на месте вправляемого 
в брюшную полость выпячивания;

4) определение феномена 
«кашлевого толчка», ощущаемого 
ис следующим пальцем, введенным 
после вправления грыжевого выпячивания 
в канал грыжи. При больших 
пупочных грыжах, а также при 
подозрении на скользящую грыжу, 
для определения характера грыжевого 
содержимого показано рентгенологическое 
исследование пи щеварительного 
тракта, мочевого пузыря.

Скользящие грыжи. Скользящими грыжами называются
грыжи, в которых одной из стенок грыжевого
мешка является орган, частично покрытый
брюшиной (рис. 3). Скользящие грыжи составляют
около 1,5% всех паховых грыж. По механизму
возникновения они могут быть врожденными
и приобретенными. Больные при скользящих
грыжах могут жаловаться на запоры, боли
в животе во время дефекации, дизурические
расстройства. Наличие этих симптомов
требует дополнительного обследования
с проведением ирриго скопии, цистографии,
бимануального гинекологического исследования
у женщин.

Рис. 3. Схема паховой «скользящей»
грыжи слепой кишки (а) и мочевого пузыря
(б) 1 — брюшина; 2 — слепая кишка; 3 — мочевой
пузырь.

Особенность скользящих грыж
в том, что во время операции имеется 
опасность вскрытия кишки или 
мочевого пузыря вместо грыжевого мешка.
Поэтому нужно помнить об этой
разновидности грыж и распознавать
ее до операции.

Лечение неосложненных грыж. Наличие
грыжи любой локализации является показанием
к оперативному лечению.

Противопоказания к операции.
Абсолютными противопоказаниями для 
оперативного лечения неосложненной 
грыжи являются: 1) тяжелая патология 
органов кровообращения, дыхания 
и других систем в стадии декомпенсации;
2) злокачественные новообразования;
3) острые инфекционные заболевания; 4)
гнойничковые поражения кожи и другие
воспалительные процессы.

Относительные противопоказания:
1) аденома предстательной железы; 2)
поздние сроки беременности; 3) хронические 
заболевания органов сердечно-сосудистой,
дыхательной и других систем в 
стадии субкомпенсации.

Операция по поводу грыжи 
в настоящее время производится
под общим обезболиванием. При 
отсутствии сопутствующей патологии 
больные в какой-либо специальной 
подготовке не нуждаются. Принцип операции
при всех видах грыж живота единообразен
и состоит из следующих этапов:

•  послойное рассечение тканей
над грыжевым выпячиванием;

•  выделение грыжевого мешка
из оболочек грыжи, не повредив  
в них важных образований;

•  вскрытие грыжевого мешка
и перемещение его содержимого в  
брюшную полость;

•  прошивание и перевязка грыжевого
мешка на уровне его шейки, отсечение и
удаление его;

•  закрытие грыжевых ворот
— герниопластика.

Последний наиболее важный
этап операции — пластику грыжевых ворот 
производят различными способами: 1) путем 
сшивания местных однородных тканей
(аутопластические методы); 2) с использованием
дополнительных биологических или 
синтетических материалов (аллопластические
методы).

Наряду с традиционными 
хирургическими методами в последние 
годы разработаны и применяются 
эндоскопические методы герниопластики
(лапароскопическая герниопластика).
Современные лапароскопические 
установки обеспечивают достаточно
хороший обзор для выполнения
инструментальных хирургических манипуляций 
в области грыжевых ворот. Закрытие
грыжевых ворот лапароскопическим 
способом производится, как и при 
открытых хирур гических методах, путем 
ушивания дефекта брюшной стенки
или с помощью аллопластики. Доступы 
для герниопластики при этом применяются 
как интра-, так и экстраперитонеальные.

Своевременное хирургическое 
лечение неосложненных грыж приводит
к выздоровлению больных, избавляет 
от таких опасных осложнений грыжи,
как ее ущемление, воспаление и др.
Вместе с тем, следует отметить довольно
высокую частоту рецидивов после 
герниопластики: от 0,8 до 16%, по данным разных
авторов. Рецидивы наблюдаются чаще
всего при грыжах больших размеров,
нагноениях операционной раны, у больных 
пожилого и старческого возраста,
а также при повышенных физических
нагрузках.

Следует всегда помнить, что 
грыжесечение — операция деликатная. Успех 
ее зависит во многом от соблюдения
двух принципов: 1) индивидуального, дифференцированного 
подхода к выбору метода грыжесечения;
2) безукоризненного технического выполнения
всех ее этапов.

Отдельные формы 
наружных грыж живота

Паховые грыжи.

Паховые грыжи по частоте 
занимают первое место, составляя около
75% от общего количества больных с 
грыжами. Встречаются они преимущественно 
у мужчин (10:1), что обусловлено 
анатомическими особенностями паховой 
области у них. В хирургии детского
возраста паховые грыжи наблюдаются 
еще чаще, составляя 92-95% от всех вентральных 
грыж.

Классификация.

Различают косые (латеральные)
и прямые (медиальные) паховые грыжи.
Гораздо реже встречаются надпузырные 
грыжи. Косые паховые грыжи могут 
быть врожденными и приобретенными,
прямые — всегда приобретенные.

Косые паховые грыжи образуются
в результате выпячивания грыжевого 
мешка через внутреннее паховое 
кольцо, соответствующее латеральной 
паховой ямке. Грыжевой мешок при 
этом покрыт общей влагалищной оболочкой 
семенного канатика и повторяет 
его ход.

В зависимости от стадии
развития принято различать следующие 
формы косых паховых грыж (по А.П.
Крымову): 1) начальная грыжа, при 
которой мешок определяется только
в паховом канале; 2) канальная 
форма — дно мешка доходит до наружного 
отверстия пахового канала; 3) канатиковая 
форма — грыжа выходит через наружное
от верстие пахового канала и располагается
на различной высоте семенного канатика;
4) паховомошоночная грыжа — грыжевой мешок
с содержимым опускается в мошонку (у женщин
— в клетчатку большой половой губы).