Дисковая дегенерация с формированием грыжи
Как уже было отмечено, дегенеративные изменения диска нельзя считать следствием простого механического износа тканей. Дегенерация происходит по многим причинам. Важнейшую роль играют механические перегрузки, повреждения диска в течение жизни. Протрузии и межпозвонковые грыжи приводят к необратимым нарушениям макро- и микроструктуры диска, которые способствуют ускорению дегенерации.
Кроме того, дегенеративные изменения неизбежно возникают и в неповрежденных дисках в силу возрастных причин — уменьшения питания диска (из-за нарушения кровоснабжения и диффузии питательных веществ), сокращения числа клеток и их активности, превращения хордальных клеток пульпозного ядра в хондроциты, а хондроцитов фиброзного кольца — в фибробласты, изменения количества и качества синтезируемого коллагена и протеогликанов. Функционально это приводит к нарушению амортизационных свойств диска и повышению риска повреждений, морфологически — к снижению высоты диска и обезвоживанию, прогрессированию дегенеративных изменений, повышению нагрузки на фасеточные (дугоотростчатые) суставы, развитию артроза этих суставов и его осложнений.
Таким образом, патогенез грыжи межпозвонкового диска в молодом и более старшем возрасте разный. Молодые люди ведут более активный образ жизни, подвергая позвоночник значительным, нередко чрезмерным нагрузкам. Тем не менее в молодом возрасте грыжи возникают сравнительно редко. Это можно объяснить большей прочностью тканей и выносливостью диска. По некоторым данным, среди лиц моложе 40 лет грыжи диска встречаются лишь у 5%. Обсуждается генетическая предрасположенность к образованию грыж, которая, возможно, обусловлена особенностями синтеза коллагена и гликозаминогликанов в тканях диска. В целом у молодых основным фактором риска грыжи служит механический стресс.
В более старшем возрасте в роли такого стресса может выступать даже повседневная деятельность, не связанная с перегрузками. В силу дегенеративных изменений выносливость тканей диска снижается, и даже небольшие нагрузки могут привести к образованию грыжи. То есть первичную роль играет дегенерация тканей, которая в дальнейшем может приводить к развитию грыжи. Следует отметить, что грыжа — лишь одно из последствий дегенерации диска; дегенерация не обязательно ведет к формированию грыжи, но тем не менее может существенно влиять на структуру и функцию позвоночника. Нарушение механических свойств дегенеративно измененного хряща способствует нарушению биомеханики позвоночника в целом. Позвоночник теряет гибкость за счет снижения высоты диска, увеличения площади замыкатель-ных пластинок тел позвонков, краевых костных разрастаний.
Дегенеративно измененный диск (с грыжей или без) постепенно утрачивает свою скрепляющую функцию в отношении позвонков, нарушается биомеханика движения в позвоночном сегменте, возникает нестабильность в том или ином отделе позвоночника. Позвонки смещаются друг относительно друга, и развиваются спинальный стеноз и связанные с ним осложнения.
Таким образом, именно дегенерация диска служит своеобразным пусковым механизмом спондилеза и создает условия для формирования всего многообразия патологических изменений, которые тесно переплетаются в причинно-следственных отношениях.
Последовательные стадии дегенеративного поражения межпозвонкового диска: появление трещин фиброзного кольца, протрузия, экструзия, снижение высоты диска и образование остеофитов.
Этапы формирования грыжи межпозвонкового диска
Формирование грыжи
На рис. 2.1 представлена эволюция дегенеративных процессов в диске. Она начинается с микротрещин фиброзного кольца, продолжается секвестрированной грыжей и в итоге приводит к полной изношенности диска. Однако такая последовательность событий наблюдается далеко не всегда. Небольшая грыжа не обязательно прогрессирует до стадии секвестра; она может оставаться такой же, как и в момент своего возникновения. Секвестрированная грыжа, в свою очередь, может развиться одномоментно, без предшествующих протрузий. А дегенерация диска может формироваться и в ранее неповрежденном диске, в силу возрастных причин.
В образовании грыжи на фоне дегенерации пусковую роль, no-видимому, играет ослабление фиброзного кольца, в результате чего сопротивление давлению пульпозного ядра становится недостаточным. Вещество пульпозного ядра выходит через разрывы в фиброзном кольце. В зависимости от степени разрыва и связи грыжевого фрагмента с межпозвонковым диском различают протрузию (интрузию), т. е. неполный разрыв фиброзного кольца, и экструзию — полный разрыв фиброзного кольца и выход фрагмента диска за его пределы. Именно последнее состояние чаще в узком смысле называют грыжей межпозвонкового диска. Полную или почти полную потерю связи фрагмента грыжи с диском называют секвестрацией (пролапсом), а сам фрагмент — секвестром (рис. 2.2). Грыжа может последовательно проходить все указанные стадии, развиваясь от стадии протрузии до пролапса, а может так и остаться на стадии протрузии.
Приведенная классификация отражает морфологические изменения при формировании грыжи, но не всегда пригодна Для интерпретации результатов томограмм. Поэтому термином «грыжа диска» обозначают также любое выпячивание диска за линию, соединяющую края двух соседних позвонков, которое превышает физиологические пределы (в норме — не более 3 мм).
В зависимости от локализации выделяют передние, боковые, центральные (проникающие в тело позвонка) и задние грыжи. Последние развиваются чаще всего и бывают срединными (медианными), парамедианными, заднебоковыми и латеральными (фораминальными). Среди задних грыж наиболее распространены заднебоковые. Чаще всего грыжи образуются в дисках позвонков С5—С6, L4—L5, L5-S1.
Основное клиническое проявление грыжи — болевой синдром. Интересно, что выраженность болевого синдрома не соответствует тяжести структурного повреждения: интенсивнейшие боли нередко наблюдаются при небольших про-трузиях, и напротив, массивные грыжи могут вызывать умеренный болевой синдром. Мышечно-тонический синдром присутствует при грыжах любой локализации. Корешковый болевой синдром встречается при заднебоковых и латеральных грыжах; он обусловлен механическим сдавлением корешка фрагментом диска и возникающим в связи с этим воспалением. Возможны и другие неврологические проявления (они не всегда сопровождаются выраженным болевым синдромом): онемение, парестезии, слабость в зоне иннервации пострадавшего корешка. В случаях, когда грыжа локализуется ближе к срединной части диска и не вызывает сдавления корешка, развиваются дискогенный болевой синдром, а также синдром отраженных болей.
Спонтанное обратное развитие дегенеративных изменений межпозвонкового диска невозможно. Изредка наблюдается значительное уменьшение размеров свободного грыжевого секвестра за счет деятельности макрофагов и других клеток воспаления. Однако такой процесс всегда неполноценен и сопровождается образованием рубца. Видимое на МРТ уменьшение размеров грыжевого выпячивания, которое нередко наблюдается через 2—3 мес после стихания острых изменений, связано не с «рассасыванием» или «вправлением», как это иногда описывается в популярной литературе, а с уменьшением воспалительного отека, рубцеванием и вызванным им некоторым «подтягиванием» грыжи.
Источник
19 ноября 201850195 тыс.
Сразу отметим, что в популяризаторских, да и в специальных текстах нередко встречается слово «межпозвоночный»; с точки зрения русского языка это, возможно, не является грубой ошибкой, но в медицинском аспекте такое написание представляется некорректным, поскольку оно создает неопределенность: то ли речь идет о двух позвоночниках, то ли о двух позвонках.
Межпозвонковый диск анатомически и гистологически сложен, он состоит из хрящевой ткани и волокнистого соединительнотканного кольца (фиброзное кольцо), окружающего гелеобразное пульпозное ядро. Такая «конструкция», выработанная в ходе эволюции, оптимальным образом сочетает две важнейшие функции. Во-первых, позвоночник, служащий бронированной защитой спинному мозгу, в то же время остается гибким и позволяет человеку наклонять туловище в любой плоскости (до определенных пределов, разумеется). Во-вторых, продольные, центрально-осевые нагрузки на позвоночный столб, – ударные, кратковременные или продолжительные, – в какой-то мере амортизируются и компенсируются межпозвонковыми дисками.
Под действием механических факторов или неблагоприятных условий (а иногда и вовсе, казалось бы, без видимой причины) межпозвонковый диск может сместиться со своей природной позиции и выйти за пределы позвонка. В ряде случаев это сопровождается разрывом фиброзного кольца и/или повреждением хрящевой основы, а также ущемлением отходящих нервов и самого диска между позвонками, что вызывает выраженный, зачастую нестерпимый болевой синдром. Такое состояние называют грыжей (пролапсом) межпозвонкового диска; симптомом-предшественником грыжи является протрузия – выпячивание, выбухание диска без разрыва фиброзного кольца. Протрузия встречается значительно чаще, но, будучи одной из стадий дистрофической дегенерации, рано или поздно заканчивается грыжей.
Межпозвонковая грыжа до сравнительно недавнего времени считалась чуть ли не главной причиной всех дорсалгий (см. «Боль в спине и другие термины». Британское Аккредитованное общество физиотерапии, в частности, и сегодня заявляет, что распространенность данной патологии значительно недооценивается. Однако статистические данные, появившиеся с развитием визуализирующих технологий и методологии скрининговых исследований, заставляют пересмотреть расстановку акцентов. В ряде случаев грыжа выявляется у людей, которые даже не подозревали о ее существовании, и наоборот: множество выраженных болевых синдромов, локализованных в области спины, не имеют к межпозвонковой грыже никакого отношения. Необходимо понимать, что грыжа (или смещение позвонка, спондилолистез), вопреки расхожему мнению, не может возникнуть у здорового человека только потому, что тот неловко повернулся, от души чихнул, уснул в неудобной позе или вытянутой рукой взял с полки килограммовую пачку сахара. Связочный аппарат позвоночного столба неизмеримо прочней, чем мы привыкли думать, и деформируется он только в том случае (не считая тяжелых травм), когда к тому имелись уже серьезные предпосылки на уровне тканевой дегенерации.
Приходится признать, тем не менее, что сама по себе грыжа или, особенно, протрузия межпозвонкового диска, далеко не всегда сопровождающаяся болевым синдромом, встречается весьма часто: как минимум, у 20% лиц в возрасте 30-60 лет, еще чаще – в старческом возрасте (общей тенденцией старения тканей является их обезвоживание, что приводит к снижению эластичности и прочности межпозвонковых дисков). Повторим, однако, что даже если дорсалгия данной этиологии манифестировала в 59 лет, истинное начало патологического процесса следует искать в гораздо более молодом возрасте.
Причины
Фундаментальной причиной большинства заболеваний позвоночника является прямохождение: останься Homo sapiens четвероруким-четвероногим, и армия безработных по всему миру резко возросла бы – за счет вертебрологов, нейрохирургов, ортопедов, неврологов, мануальных и физиотерапевтов. Однако прямохождение, – особенно когда оно сочетается с малоподвижным образом жизни, ожирением, метаболическими расстройствами, несбалансированным питанием (гипотетически) и вредными привычками (доказано), вредоносными экологическими факторами, физическими и психоэмоциональными перегрузками, травмами, застойными мышечными спазмами в ответ на болевой синдром различного генеза в околопозвоночных тканях, – практически гарантирует раннее начало дегенеративно-дистрофических процессов в костных, хрящевых, соединительных, нервных, пульпозных структурах.
Тканевая дегенерация, в свою очередь, решающим образом способствует деформации, протрузии и образованию грыжи с течением времени, иногда под влиянием ударных травм и физических перегрузок позвоночника.
Симптоматика
В патогенезе межпозвонковой грыжи прослеживается четкая фазность: дегенерация-протрузия-пролапс-секвестрация-протрузия. (Под секвестрацией понимается фрагментирование выпяченного и разрушенного вещества, которое метаболизируется кровью, однако может вызвать аутоиммунную воспалительную реакцию).
Чаще всего грыжа возникает в пояснично-крестцовом отделе, – становясь причиной, в частности, ишиаса; в шейном отделе она обнаруживается примерно в 15 раз реже, и только в 1-2% всех случаев межпозвонковый пролапс выявляется в грудном отделе.
Для цервикальной грыжи (шейный отдел), если она сопровождается радикулопатией, характерны приступообразные простреливающие боли в руке, слабость мышц плечевого пояса, онемения, покалывания и другие парестезии в запястье и пальцах рук.
Торакальная (грудной отдел) грыжа обычно сопровождается болями в спине, грудной клетке, брюшной полости. Боли провоцируются движением и напряжением; неспецифический их характер делает необходимой тщательную дифференциальную диагностику с пульмонологическими и кардиологическими заболеваниями. Редко, в наиболее тяжелых случаях, развиваются расстройства чувствительности, пространственной ориентации, пищеварительной и экскреторной деятельности; если грыжа оказывает давление на спинной мозг, возможен паралич.
В принципе, аналогичная симптоматика присуща и люмбальной (поясничной) локализации грыжи, – с поправкой на то, что парестезии, боли, онемения и пр. возникают в нижних конечностях, при корешковом синдроме с вовлечением седалищного нерва образуя более или менее выраженную клиническую картину люмбаго и/или ишиаса. В наиболее тяжелых случаях развивается т.н. синдром конского хвоста, – при поражении одноименного крупного пучка нижних спинномозговых нервов, – который может включать выпадение чувствительности, утрату контроля над дефекацией и мочеиспусканием, импотенцию, частичные или полные параличи нижних конечностей.
Диагностика
Рентгенологически межпозвонковый диск может быть визуализирован только с введением контрастного вещества, что само по себе является болезненной и рискованной процедурой. Пальпаторному исследованию диски также недоступны. Поэтому основным способом диагностики длительное время оставался клинический метод, – по специфическому характеру и сочетанию симптомов, – что не могло не приводить к ошибкам: в ряде случаев аналогичная симптоматика развивается в силу иных причин, не связанных с протрузией или пролапсом диска.
Ситуация кардинально изменилась с появлением компьютерной и особенно магнитно-резонансной томографии, которая в настоящее время является наиболее информативным методом диагностики межпозвонковой грыжи.
Лечение
В большинстве случаев предпочтительными являются консервативные и физиотерапевтические методы, а также мануальная терапия, – требующая, однако, высокой квалификации, осторожности и расчетливости от врача. Большое значение придается тракционным (вытяжным, растягивающим) методикам, целью которых служит нормализация анатомических условий для спонтанного вправления смещенного диска и высвобождения ущемленных нервных окончаний. Широко применяются всевозможные инновационные и нетрадиционные (вернее сказать, традиционнейшие, древние) техники, диапазон которых простирается от акупунктуры и су-джок до лазерных и ультразвуковых методик. Эта же ситуация, впрочем, создает богатые возможности для псевдомедицинского шарлатанства всех мастей.
К медикаментозным средствам относятся, прежде всего, анальгезирующие и нестероидные противовоспалительные препараты, – недостатком которых является высокая вероятность развития побочных эффектов при длительном приеме. Вместе с тем, лечение должно быть комплексным и достаточно длительным, поскольку воспалительные процессы, отечность и ассоциированные невралгии после устранения самой грыжи могут сохраняться еще долго.
Действенным паллиативом служат блокады, заключающиеся во введении лекарственных средств непосредственно в зону грыжи.
Хирургическое вмешательство, даже в рамках принятого сегодня курса на малоинвазивную и сверхточную эндоскопическую хирургию, во всех случаях должно рассматриваться как ultima ratio (последнее средство, досл. «последний довод»), – при терапевтически резистентном болевом синдроме, утрате трудоспособности и пр., – и только при условии, что все прочие возможности исчерпаны, а вмешательство способно принести доказательно прогнозируемый положительный результат с минимальным риском. Ряд источников указывает на то, что в настоящее время частота хирургических операций по поводу межпозвонковой грыжи или протрузии с корешковым синдромом значительно превышает объективно необходимую частоту таких операций.
Источник