Диспансерный учет пупочная грыжа

Грыжи, образующиеся в области пупка, носят название пупочных. Наиболее верным надо признать следующее деление пупочных грыж:

1)Эмбриональные грыжи:

• а) грыжа пупочного кольца
• б) грыжа пупочного канатика

2)Приобретенные грыжи:

• а) грыжи у детей
• б) грыжи у взрослых.

У здорового ребенка (родившегося без дефектов брюшной стенки) пупочное кольцо полностью зарастает, а после отпадения пупочного канатика образуется пупок, представляющий собой плотный кожный рубец. К этому кожному рубцу тесно прилежат и прочно спаяны с ним пупочная фасция и брюшина. Брюшина в области пупка малоподвижна. Поэтому при образовании пупочных грыж грыжевый мешок увеличивается в основном за счет растяжения брюшины, что ведет к ее надрыву, образованию спаек, сращений и перегородок, обусловливающих многокамерность мешка.

С этими же факторами связано развитие сращений между выпавшими органами и стенкой грыжевого мешка. С внутренней стороны в области пупка имеется небольшое вдавливание и подходящие к нему четыре складки брюшины, одна из которых (верхняя) содержит заросшую пупочную вену, а три нижние—облитерированные пупочные артерии и мочевой проток. В нормальных условиях пупочное кольцо полностью заращено, а при дефектах развития формируется пупочный канал.

Эмбриональные грыжи встречаются очень редко (1 грыжа на 5—6 тысяч родов), однако имеется реальная возможность встречи с такой патологией в практической работе, а потому надо иметь представление об их клинике и методах лечения. Образование эмбриональных грыж связано с недоразвитием передней брюшной стенки в раннем эмбриональном периоде (4—10 недель). Дефекты брюшной стенки бывают в области пупка разного размера и могут занимать всю белую линию от мечевидного отростка до лобка.

Сразу же после рождения у ребенка на .передней брюшной стенке обнаруживают мешковидное или шаровидное образование, отграниченное отчетливо выраженным валиком. Это образование резко отличается от других отделов передней брюшной стенки. Через просвечивающие оболочки этого образования (амнион, вартонов студень и париетальная брюшина) видны сальник, перистальтирующие петли тонкой кишки и значительная часть багровой печени, смещающейся при дыхании новорожденного. Пуповина отходит или от самой выпуклой части грыжи или в других отделах ее.

Клиническую картину эмбриональной пупочной грыжи великолепно описал П. И. Тихов (1917): «Клиническая картина эмбриональных грыж весьма характерна, а иногда даже поразительна по своей яркости. Обычно немедленно после родов лица, присутствующие при них, видят у плода необычный придаток на передней брюшной стенке в виде пузыря, величиной от небольшого яблока до головки новорожденного.

И чем больше размеры этого придатка, тем характернее и страшнее картина:в этом тонкостенном пузыре видны движущиеся кишечные петли, видна темно-багровая печень, смещающаяся при каждом дыхании ребенка. У несведущего человека создается впечатление или какого-то живого существа, прилепившегося к плоду, или впечатление вскрытого живота с вывалившимися внутренностями».

Иногда стенка грыжи разрывается, и внутренности действительно вываливаются наружу. П. И. Тпхов наблюдал такой случай: «…нам был доставлен ребенок трех дней от рождения, причем, по словам его доставивших, в дороге от тряски мешок лопнул, и положительно весь кишечник и большая часть печени оказались лежащими наружу в простыне, а часть кишок лежала даже под спиной ребенка, который был жив и даже брал сосок с молоком».

Оболочка эмбриональной грыжи вскоре после рождения мутнеет, высыхает и сморщивается или мацерируется и изъязвляется с последующим присоединением инфекции, разрушением оболочек, развитием перитонита и смертью ребенка.

Лечить таких новорожденных трудно. Эффективным может оказаться лишь оперативное вмешательство, которое выполняют в один (при небольших грыжах) или в два этапа (при средних и больших грыжах). В первый этап формируют кожные лоскуты и ими закрывают брюшную полость после погружения содержимого грыжи, а во второй этап пытаются восстановить брюшную стенку.

Нередко у детей с эмбриональными грыжами бывают другие аномалии развития, несовместимые с Жизнью.

Клиническая картина грыжи пупочного канатика аналогична вышеописанной. Разница состоит лишь в том, что эти грыжи возникают на четвертом—пятом месяце внутриутробного развития, когда уже сформированы брюшная стенка, пупочный канатик и пупочное отверстие. Грыжа располагается в толще пуповины между ее элементами.

у детей обнаруживаются сразу после того, как отпадает пуповина, в первые недели после рождения (грыжи новорожденных), или образуются позднее, чаще всего в первые 3 года жизни. У новорожденных основной причиной появления грыжи является слабость или неполное заращение пупочного кольца. У более старших детей вступают в силу производящие факторы: запоры, затрудненное мочеиспускание при фимозе, надсадный плач, кашель и так далее.

Грыжи новорожденных бывают небольших размеров (в диаметре до 1—2 см), у детей 2—3 лет они могут достигать диаметра 4—5 см. Большие пупочные грыжи у детей встречаются редко. У новорожденных при плаче и натуживании выпячивается пупок,, кожные складки его расправляются, и поверхность кожи над выпячиванием становится ровной. В покое выпячивание исчезает и может быть вовсе незаметным.

Пупочные грыжи у детей в возрасте от 1 до 3 лет иногда протекают скрытно. Дети выглядят совершенно здоровыми, хорошо, едят, бегают, играют. Но иногда ребенок вдруг бросает игру, застывает в вынужденной позе, хватается рукой за живот или закрывает пупок пальцем и с плачем бежит к матери, жалуясь на боли в животе. Проходит несколько мгновений, боли исчезают, ребенок приобретает прежнюю подвижность и возвращается к прерванной игре.

Эти внезапно появляющиеся и исчезающие боли в области пупка указывают на наличие грыжи. При осторожной пальпации пупка удается определить небольшие грыжевые ворота, имеющие овальную и щелевидную форму, и выскальзывающие из них во время плача ребенка плотные дольки сальника.

Жалобы на боли в пупке, выпячивание его, исчезающее при надавливании, и обнаружение открытого пупочного кольца дают основание поставить диагноз пупочной грыжи.

Пупочные грыжи у детей ущемляются редко, однако это осложнение возможно- Поэтому детей с пупочными грыжами следует брать на диспансерный учет, а родителям объяснять необходимость немедленной доставки ребенка в хирургический стационар при появлении признаков ущемления или невправимости грыжи.

В первые годы жизни оперировать детей по поводу пупочных грыж, не следует. Исключение составляют лишь ущемленные, невправимые и быстропрогрессирующие грыжи. Вправимые пупочные грыжи у детей до 4—5 лет лечат консервативными методами, которые большинству детей (до 93% по James; 1971) обеспечивают выздоровление.

Ребенка укладывают на спину, вправляют содержимое грыжи в брюшную полость, двумя руками сближают прямые мышцы Живота. При этом пупок и средняя линия живота погружаются в кожную складку. Помощник берет полоску лейкопласта и укладывает ее в поперечном направлении на переднюю брюшную стенку на 2—3 см выше пупка. Ленты лейкопласта надо брать такой длины, чтобы концы ее доходили до уровня передней подмышечной линии.

Вторую полоску лейкопласта кладут чуть ниже (как черепицу), третью еще ниже, и так до тех пор, пока не перекроется пупок и околопупочная область. Такая повязка сближает края пупочного кольца и прямые мышцы живота и прочно удерживает их в этом положении. Повязку оставляют на 2—3 недели, а затем меняют. Эта повязка не мешает уходу за ребенком. Обычно лечение продолжается 2—3 месяца. Иногда для устранения грыжи бывает достаточно 3—4 недель. Особенно эффективно лечение липким пластырем у новорожденных. Одновременно рекомендуется выполнять гимнастику, укрепляющую мышцы живота. Новорожденных несколько раз в день укладывают на живот.

Ни в коем случае нельзя для лечения пупочных грыж у детей применять бандаж или прибинтовывание к пупку различных предметов (пуговицы, монеты). Постоянное давление на пупочное кольцо пелота бандажа или другого твердого предмета вызывает атрофию тканей и травмирует выпадающие в грыжевый мешок органы, что приводит к быстрому увеличению грыжевых ворот, возникновению сращений, невправимости и ущемлению грыжи.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии у детей старше 4—5 лет следует ставить вопрос об оперативном лечении. Операция заключается в выделении и удалении грыжевого мешка и ушивании пупочного кольца. Перед накладыванием швов на грыжевые ворота целесообразно освежить их края.

Пупочные грыжи у взрослых составляют около 2% всех наружных грыж живота. Они встречаются преимущественно у пожилых тучных женщин. Старые французские хирурги пупочные грыжи называли уделом полных женщин. По данным П.И.Тихова, пупочные грыжи у женщин составляют 87%, у мужчин—13%. В происхождении пупочных грыж у взрослых, так же как-и в генезе всех других грыж, играют роль предрасполагающие и производящие факторы. К первым следует отнести анатомическую слабость пупочного кольца, ожирение и повторные роды, ослабляющие прочность пупочной области.

Очень важным обстоятельством в генезе пупочных грыж является малая подвижность брюшины в области пупка и медленное увеличение грыжевого мешка, происходящее в основном за счет растяжения брюшины. В связи с этим прогрессирование процесса связано с надрывами грыжевого мешка, образованием спаек, сращений и перегородок. Грыжевые мешки при пупочных грыжах часто бывают многокамерными. Содержимое грыжи (сальник, петли тонкой кишки) тоже травмируется, в результате чего образуются сращения со стенками грыжевого мешка и создаются условия для невправимости и ущемления.

Больные жалуются на постепенно увеличивающееся выпячивание в области пупка, на боли, возникающие при физической нагрузке и кашле. У многих больных болевых ощущений вовсе не бывает, и их беспокоит лишь выпячивание пупка. Порою, особенно при узких грыжевых воротах, боли бывают сильными, схваткообразными. Вариабельность клинической картины пупочных грыж у взрослых велика.

При объективном исследовании обращает на себя внимание округлое выпячивание в области пупка (рис. 70). Размеры вы-пячивания могут быть разными—от небольших (в диаметре до 2—3 см) до огромных (с голову взрослого человека). В горизонтальном положении выпячивание уменьшается или вовсе исчезает, и тогда в области пупка видны морщинистые складки тонкой кожи. После вправления больших грыж в области грыжевых ворот иногда образуется углубление—тонкая брюшная стенка проваливается.При невправимых грыжах оно лишь уплощается, делается менее рельефным.

При покашливании, натуживании и поднимании головы и плечевого пояса складки кожи в области пупка постепенно расправляются—выходит в грыжевый мешок его содержимое. На глазах возвращается картина, бывшая при осмотре больного в вертикальном положении. Через истонченную кожу, покрывающую выпячивание, можно заметить перистальтические волны кишки или смещающиеся при дыхании дольки сальника.

Перкуссия дает тупой звук в тех случаях, когда содержимым является сальник, или тимпанит при наличии в грыжевом мешке петли кишки. При пальпации определяются плотноватые, иногда болезненные жировые дольки сальника или выскальзывающая из-под пальцев кишка. При вправимых грыжах после вправления содержимого в брюшную полость надо исследовать грыжевые ворота, определив их величину, форму и края. Чаще всего грыжевые ворота имеют округлую или овальную форму.

Размеры их могут быть различными, но они редко бывают большими, если пупочная грыжа не сочетается с расхождением прямых мышц живота. Края грыжевых ворот при пупочных грыжах—плотные, неподатливые. При покашливании определяется кашлевой толчок. При невправимых грыжах пупочное кольцо исследовать трудно, а порою невозможно—растянутый наполненный содержимым шаровидный мешок перекрывает края грыжевых ворот.

Для лечения пупочных грыж применяют оперативные и консервативные методы. Больные молодого и средного возраста подлежат хирургическому лечению.Противопоказанием служат лишь явления сердечно-сосудистой недостаточности и другие тяжелые заболевания, при которых грыжесечение представляется опасным. При отсутствии жалоб на боли не следует оперировать пожилых тучных женщин, им следует рекомендовать ношение повязок, бандажей или поясов.

Разумеется, что сильные боли в области пупка и невправимые грыжи вынуждают расширять показания к операции, и тогда после соответствующей под-готовки приходится оперировать старых женщин и больных, имеющих относительные противопоказания. При ущемленных грыжах показана немедленная операция, которая у людей преклонного возраста дает высокую летальность.

Для хирургического лечения грыж предложено довольно много методов. Операции по поводу пупочных грыж могут быть трудными, особенно в тех случаях, когда грыжевый мешок многокамерный, а грыжа невправимая. Подавляющее большинство больных оперируют под местной новокаиновой анестезией. Ткани рассекают по средней линии, обходя пупок слева, или делают поперечный разрез тотчас ниже пупка. Лучше пользоваться срединным разрезом. Операцию легче выполнить с удалением пупка, но для этого надо получить согласие больного. Потеря этого рудиментарного образования может вызвать тяжелые переживания и непредвиденные исходы.

Удобнее и безопаснее операцию выполнить в следующем порядке. Надо рассечь кожу и подкожную клетчатку, выше и ниже пупка дойти до белой линии живота и при постепенном отслаивании жировой клетчатки по направлению к пупку выделить верхний и нижний края пупочного кольца (рис. 71). Затем выделяют левую полуокружность грыжевых ворот, отделяют пупок от прилежащих грыжевых оболочек и освобождают правый край грыжевых ворот.

При этом обнажается и наружная стенка грыжевого мешка. При вправимых грыжах мешок можно вскрыть у дна, завершить выделение и обычным способом удалить его. Если грыжа невправима или грыжевый мешок многокамерный, следует постепенно рассекать грыжевый мешок циркулярно в 1—1,5 см от пупочного кольца, захватывая края брюшины зажимами (рис. 72). Это позволит без риска отсечь грыжевый мешок и выполнить ревизию его содержимого. При прочных сращениях с грыжевым мешком сальника последний резецируют.

Грыжевые ворота при пупочных грыжах ушивают разными способами. Небольшое пупочное кольцо у детей можно ушить кисетным швом (методы Lexer, К. М. Сапежко), а у взрослых ушить в продольном или поперечном направлении узловыми капроновыми швами.

При значительных дефектах брюшной стенки в области пупка с расхождением прямых мышц живота выполняют пластические операции, создавая дубликатуры белой линии из стенок влагалища прямых мышц живота или с использованием мышц (методы Dauriac, Н. М- Волковича, К. М. Сапежко, Н. И. Напалкова и другие).

При расхождении прямых мышц живота хорошие результаты дает метод Н. И. Напалкова. После выделения грыжевых ворот и удаления грыжевого мешка но внутреннему краю ‘рассекают влагалище прямых мышц живота и сшивают вначале внутренние, а затем наружные края рассеченных влагалищ—создается удвоение белой линии живота (рис. 73).

Для обеспечения большей прочности и соединения двух созданных «белых линий» живота мы при ушивании наружных краев раны влагалища в каждый 3—4 шов подхватываем сшитые края внутренних листков апоневроза (рис. 74).