Дисплазия и паховая грыжа
Среди всех грыж брюшной стенки наиболее часто встречаются паховые грыжи. Около 500 000 больных с паховой грыжей ежегодно обращаются за медицинской помощью [6]. В исследованиях, проведенных 20 и более лет назад, среди мужчин число больных с паховыми грыжами без хирургического лечения составляет 5-7% общего населения земного шара и примерно такое же количество людей ранее перенесли грыжесечение [7]. У мужчин паховые грыжи встречаются гораздо чаще, чем у женщин.
Ущерб здоровью в результате паховых грыж колоссальный. С 1989 по 1990 г. в США документировано 1,65 млн обращений в год, количество койко-дней у оперированных по поводу паховой грыжи ежегодно достигает 600 000 [7]. Кроме того, в США грыжи значительно ограничили трудоспособность около 400 000 человек, а количество потерянных рабочих дней при грыже существенно больше, чем при любом другом хроническом заболевании органов пищеварительной системы [1]. Осложнениями паховой грыжи являются ущемление, непроходимость кишечника и некроз ишемизированных органов. Несмотря на то что смертность от паховых грыж невысока, именно паховая грыжа оказалась основной причиной смерти 1595 человек в США в 2002 г. [2].
Когда речь идет о паховом грыжесечении, особое внимание уделяют состоянию фасции поперечной мышцы [3, 6]. Однако некоторые авторы считают, что такая констатация фактов не совсем корректна, так как паховая грыжа — это лишь местное проявление системного нарушения метаболизма коллагена в организме человека [1, 2, 4, 5].
Соединительная ткань, которая составляет около 50% всей массы тела, формируется с первых дней внутриутробной жизни плода. При дефиците компонентов, из которых формируется соединительная ткань, возникают серьезные аномалии развития. При выраженном дефиците «строительных материалов» соединительной ткани эти аномалии несовместимы с жизнью уже во внутриутробном периоде (замершая беременность и др.). При менее выраженном дефиците ребенок рождается жизнеспособным, но характеризуется наличием дисморфизмов и более низкими показателями массы тела и роста [1-3].
Нарушения структуры соединительной ткани (или дисплазия соединительной ткани — ДСТ) способствуют развитию самых разнообразных заболеваний, казалось бы, не имеющих ничего общего с заболеваниями детей и подростков: сколиоза и варикозного расширения вен, «школьной» миопии и нефроптоза, пролапса митрального клапана и плоскостопия, равно как и многих других. Очевидно, что все эти заболевания объединяет в некотором роде «слабая», недостаточно сформированная соединительная ткань. Механически слабая соединительная ткань — основа морфофункциональных изменений не только при сколиозе, остеопорозе и других патологических изменениях хрящевой и костной ткани, но и при сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваниях. Структурная неполноценность и сниженная регенеративная способность соединительной ткани сосудов определяют увеличение выраженности хронического воспаления, меньшую эффективность традиционных схем лечения, более длительный период восстановления [1].
Цель исследования — выявление частоты системного поражения соединительной ткани у больных с паховыми грыжами.
Нами обследованы 78 больных с рецидивными паховыми грыжами, оперированных в городской больнице №17 Москвы с 2008 по 2013 г. Средний возраст составил 62,5 года. Всех больных госпитализировали в плановом порядке после стандартного амбулаторного обследования: общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, анализ крови на наличие HBs-Ag и антител к HCV и ВИЧ, реакция Вассермана; электрокардиография; рентгенологическое исследование легких; осмотр терапевтом. После поступления в стационар целенаправленно опрашивали больных для выявления сопутствующих заболеваний. При наличии показаний проводили дополнительные исследования, такие как оценка ФВД, ЭхоКГ, УЗДГ сосудов нижних конечностей, осмотр разными специалистами и др.
При анализе полученных данных у 48 (61,6%) больных были обнаружены признаки системного поражения соединительной ткани. У 37 (47,4%) из них была грыжевая болезнь: пупочная грыжа (у 12), бедренная грыжа (у 8), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (у 3) и двусторонняя паховая грыжа (у 14). Также были выявлены признаки других заболеваний, обусловленных патологическими изменениями соединительной ткани, таких как варикозное расширение вен нижних конечностей у 15 (19,2%) больных, пролапс митрального клапана у 3 (3,8%), нарушение эластичности кожи (стрии) у 6 (7,7%), дивертикул мочевого пузыря у 2 (2,6%), дивертикул пищевода у 1 (1,3%), дивертикулез тонкой кишки у 2 (2,6%) больных. У ряда больных имелось несколько заболеваний, обусловленных патологическими изменениями соединительной ткани.
Соединительная ткань отличается от любой другой ткани избытком внеклеточного матрикса. Последний состоит из основного вещества (протеогликаны), механически усиленного волокнами трех типов: 1) коллагеновыми (состоящими главным образом из коллагена I типа), 2) гибкими (состоящими в основном из эластина и фибриллинов) и 3) сетчатыми, или ретикулярными (коллаген III типа). Следует отметить, что в синтезе этих компонентов соединительной ткани принимают участие магнийзависимые ферменты. Кроме того, магний регулирует секрецию паратгормона, метаболизм витамина D и потенцирует эффекты витамина D в костной ткани, что важно для лечения и профилактики витамин-D-резистентного рахита [2]. В связи с этим дефицит магния провоцирует и обостряет диспластические процессы в соединительной ткани, ухудшая ее прочность и эластичность [3, 5]. Взаимосвязь между диспластическими процессами в соединительной ткани и дефицитом магния особенно актуальна у детей в период активного роста.
Имеющиеся на настоящий момент данные свидетельствуют, что частота выявления ДСТ зависит от возраста обследованных. Процессы роста у детей протекают неравномерно. Выделяют несколько периодов наиболее интенсивного роста: 1-й год жизни, период подготовки к школе (5-7 лет), период так называемого подросткового «рывка» (11-15 лет).
В каждом из этих переходных периодов ДСТ проявляется по-разному. В 1-й год жизни при ДСТ чаще обнаруживают рахит, гипотонию мышц, гипермобильность суставов, в период подготовки к школе часто стартуют миопия и плоскостопие; в период подросткового «рывка» — сколиоз, деформации грудной клетки и позвоночника, стрии бедер и живота, пролапс митрального клапана [6, 10]. В подростковом возрасте прирост количества признаков дисморфогенеза соединительной ткани может составлять более 300% [7, 11].
Следует отметить, что максимально интенсивный рост наблюдается у недоношенных детей и детей с низкой массой тела при рождении. Эти дети составляют группу риска развития ДСТ [1, 8, 9]. Учитывая раннюю постановку таких детей на учет, у врача и его развивающегося пациента имеется большой резерв времени для организации комплексной программы реабилитации, включающей кинезитерапию, занятия спортом и полноценное питание.
Таким образом, помимо диспластических изменений задней стенки пахового канала, у большинства (61,6%) наблюдавшихся больных обнаружены заболевания, развившиеся в результате системных патологических изменений соединительной ткани. Исходя из этого, можно констатировать, что паховая грыжа является не местной болезнью, а лишь местным признаком системного заболевания.
Статья посвящена очень актуальной в настоящее время теме. Все чаще говорят о том, что причина развития как первичных, так и послеоперационных грыж связана с патологией образования коллагена, неправильным соотношением коллагенов I и III типа и высоким уровнем металлопротеиназ IX типа. Не совсем уверен, что патологию коллагенообразования, которая приводит к образованию грыжи, можно трактовать как «дисплазию соединительной ткани», которая включает синдром Марфана. Термин «дисплазия», как мне кажется, значительно шире данного конкретного нарушения. Также не уверен, что «соединительная ткань составляет около 50% массы тела». Не совсем понятна ссылка в обзоре на аномалии внутриутробного периода.
Авторы правильно обозначили проблему, однако у работы есть ряд недостатков. Авторы брали за основу косвенные признаки нарушения коллагенообразования — сочетание различных грыж, наличие варикозной болезни и т.д. В то же время достоверным считается только определение соотношения коллагенов и уровня металлопротеиназ. Все признаки, которые перечислили авторы, позволяют только предполагать наличие данной патологии. Авторы не исследовали влияние курения, а у курильщиков повышается уровень металлопротеиназ IX типа. В целом авторы, хоть и не очень доказательно, показали, что у большинства (61,6%) больных с рецидивами паховых грыж причиной рецидива может быть патология коллагенообразования. Кстати, именно по этой причине при пластике первичной грыжи рекомендуют применять алломатериал.
Однако авторы не пояснили, какие первичные операции этим больным проводились, применялась ли ранее сетка, сколько времени прошло до появления рецидива. Не совсем понятны дальнейшие рассуждения о влиянии детского возраста, ведь средний возраст исследованных больных 62,5 года.
К сожалению, в данном виде статья не имеет критериев доказательности и может быть использована лишь как «информация к размышлению».
В.Н. Егиев
Источник
Содержание
- Паховая грыжа у детей
- Причины паховой грыжи у детей
- Классификация паховых грыж у детей
- Симптомы паховой грыжи у детей
- Диагностика паховой грыжи у детей
- Лечение паховой грыжи у детей
- Прогноз и профилактика паховой грыжи у детей
Паховая грыжа у детей – патологическое выпячивание грыжевого мешка (вагинального отростка брюшины) вместе с грыжевым содержимым (петлей кишки, прядью сальника или яичником) в паховой области. Паховая грыжа у детей проявляется безболезненным выпячиванием в паху, которое увеличивается при плаче и ходьбе и исчезает в покое или в положении лежа; иногда у ребенка возникает ущемление паховой грыжи. Диагностика паховой грыжи у детей включает консультацию детского хирурга, пальпацию, нагрузочные пробы, УЗИ органов брюшной полости, паховых каналов и мошонки. Лечение паховой грыжи у детей исключительно оперативное, преимущественно лапароскопическим способом.
Паховая грыжа у детей
Паховая грыжа у детей — выход пристеночного листка брюшины и внутренних органов через паховый канал под кожу. Паховые грыжи встречаются примерно у 5% доношенных и 15-25% недоношенных детей. Довольно часто паховые грыжи у детей сочетаются с кистой семенного канатика, водянкой яичка, дисплазией тазобедренных суставов, спинномозговыми грыжами, аномалиями развития позвоночника, заболеваниями соединительной ткани (синдромом Марфана). В педиатрии и детской хирургии паховые грыжи у мальчиков диагностируются в 3-10 раз чаще, чем у девочек, что, по всей вероятности, связано с процессом миграции яичек из брюшной полости через паховое кольцо и паховый канал в мошонку.
Причины паховой грыжи у детей
В детском возрасте встречаются преимущественно врожденные паховые грыжи. Главная роль в формировании врожденной паховой грыжи у ребенка принадлежит влагалищному отростку брюшины, который является «проводником» гонад из брюшной полости в мошонку. В норме после опущения тестикул происходит облитерация (заращение) вагинального отростка, а при нарушении этого процесса создаются условия для развития паховых грыж у детей. По сути, влагалищный отросток брюшины служит грыжевым мешком, в который попадает петля кишки, прядь сальника, яичник и маточная труба (у девочек). Грыжевыми воротами в этом случае выступает наружное кольцо пахового канала.
В развитии паховой грыжи у детей велика роль наследственной предрасположенности: известно, что 11,5% детей с данной патологией имеют одного из родителей, ранее перенесшего операцию грыжесечения.
Приобретенные паховые грыжи у детей чрезвычайно редки. Они обычно встречаются у мальчиков школьного возраста, испытывающих повышенную физическую нагрузку и имеющих выраженную слабость мышц передней брюшной стенки.
Классификация паховых грыж у детей
Врожденные паховые грыжи у детей, как правило, бывают косыми, т. е. опускаются в паховый канал через внутреннее паховое кольцо. Прямые паховые грыжи у детей встречаются в исключительно редких случаях; они выходят через мышечный дефект в брюшной стенке в проекции наружного пахового кольца.
По локализации паховые грыжи у детей могут быть правосторонними, левосторонними и двусторонними. При этом у мальчиков в 60% случаев встречаются правосторонние паховые грыжи, в 30% — левосторонние и в 10% — двусторонние. У девочек более половины наблюдений приходится на паховые грыжи с двух сторон.
Кроме этого, у мальчиков встречаются паховые и пахово-мошоночные грыжи. В свою очередь, пахово-мошоночная грыжа у детей может быть канатиковой (фуникулярной, 90%) и яичковой (тестикулярной, 10%). При канатиковой грыже брюшинный отросток частично облитерирован только в нижней части и открыт в верхней и средней части. В случае яичковой грыжи влагалищный отросток брюшины не заращен на всем протяжении, отчего яичко, окруженное серозными оболочками, вдается в просвет грыжевого мешка.
Симптомы паховой грыжи у детей
Врожденную паховую грыжу у детей можно заметить уже в период новорожденности. Основным ее проявлением служит грыжевое выпячивание в паховой области, которое увеличивается при натуживании, кашле, плаче ребенка и уменьшается или полностью исчезает в покое. Припухлость в паховой области безболезненна, имеет овальную или округлую форму. Может отмечаться тянущая боль в нижней части живота и бедре.
При пахово-мошоночной грыже у мальчиков грыжевой мешок опускается в мошонку, приводя к растяжению и асимметрии одной ее половины. У девочек грыжевое выпячивание может опускаться в большую половую губу.
Опасным осложнением паховой грыжи у детей служит ее ущемление – сдавление (странгуляция) кишечной петли, сальника или яичника, попавших в грыжевой мешок, наружным паховым кольцом, что сопровождается расстройством кровообращения в ущемленных органах. Ущемлению паховой грыжи у детей может способствовать метеоризм, запор, повышение внутрибрюшного давления.
При ущемлении паховой грыжи дети становятся беспокойными, плачут, жалуются на боль в паху. Грыжевое выпячивание становится резко болезненным, напряженным, невправляемым в брюшную полость. Вследствие развивающейся кишечной непроходимости вскоре может появиться рвота, неотхождние газов, вздутие живота. Следствием некроза кишечной стенки может являться перфорация и перитонит.
Наиболее чувствительны к нарушению кровоснабжения ткани яичника у девочек, поэтому даже недолгое по времени ущемление может вызвать гибель яйцеклеток или некроз органа. Нарушение кровоснабжения яичка встречается у 5% мальчиков с ущемленными паховыми грыжами и может способствовать атрофии тестикул. Т. о., ущемление паховой грыжи у детей является риск-фактором снижения репродуктивных способностей во взрослом возрасте.
Диагностика паховой грыжи у детей
Паховая грыжа у детей может быть обнаружена у ребенка детским хирургом или педиатром при плановом осмотре, либо самими родителями. Диагностика паховой грыжи основана на данных анамнеза, осмотра, пальпации и УЗИ у детей.
Для обнаружения паховой грыжи ребенка просят наклониться, натужиться, покашлять, пройтись. Пальпация выпячивания выявляет его мягкую или эластичную консистенцию. В горизонтальном положении неосложненная паховая грыжа у детей легко вправляется в брюшную полость; если же в грыжевой мешок попадает кишка, при вправлении грыжи слышится характерный урчащий звук. После вправления грыжи удается отчетливо пальпировать расширенное паховое кольцо. Для уточнения диагноза выполняется УЗИ органов брюшной полости, УЗИ паховых каналов, УЗИ малого таза у девочек, при необходимости – ирригография.
Дифференцировать паховую грыжу у детей приходится от гидроцеле, кисты семенного канатика, крипторхизма (у мальчиков), кисты круглой связки матки (у девочек), пахового лимфаденита, бедренной грыжи. Определенное значение в дифференциальной диагностике принадлежит диафаноскопии мошонки, УЗИ мошонки.
Лечение паховой грыжи у детей
Единственным радикальным вариантом лечения паховой грыжи у детей является хирургическая операция. Консервативные методы (бандажи, повязки) в настоящее время в детской хирургии не используются.
Неосложненную паховую грыжу у детей оперируют в плановом порядке, обычно в возрасте 6-12 месяцев. Суть операции грыжесечения (герниопластики) состоит в выделении, перевязке и отсечении грыжевого мешка, восстановлении нормальной анатомии пахового канала. При необходимости производится укрепление пахового канала с помощью собственных тканей либо полипропиленовой сетки. Операция грыжесечения детям может проводиться открытым способом или посредством лапароскопии. В процессе операции следует избегать травматизации элементов семенного канатика (сосудов яичка и семявыносящего протока), поскольку их повреждение может вызвать гибель яичка или нарушение детородной функции.
Ущемленная паховая грыжа у девочек во всех случаях является показанием к экстренному оперативному вмешательству (из-за высокого риска гибели ущемленного яичника и маточной трубы).
У мальчика в первые часы после ущемления паховой грыжи может быть предпринята попытка консервативного лечения для самостоятельного вправления грыжевого содержимого: теплая ванна, введение спазмолитиков, укладывание ребенка с приподнятым тазом. При отсутствии желаемого эффекта в течение показано неотложное хирургическое вмешательство. Особенность хирургии ущемленных паховых грыж у детей заключается в необходимости оценки жизнеспособности содержимого грыжевого мешка до его вправления. Если жизнеспособность сальника, кишки и других элементов грыжевого мешка вызывает сомнение, производится их резекция.
Прогноз и профилактика паховой грыжи у детей
Результаты хирургического лечения неосложненных паховых грыж у детей в большинстве случаев хорошие. В настоящее время операция по поводу паховой грыжи производится в условиях дневного стационара, поэтому в тот же день ребенок может быть отпущен на домашний режим. Исходы оперативного лечения ущемленных паховых грыж у детей зависят от срока вмешательства; летальность составляет около 0,5%.
Рецидивы паховой грыжи наблюдаются менее чем в 1 % случаев, обычно у недоношенных детей, при заболеваниях соединительной ткани, при экстренных вмешательствах. Среди осложнений, связанных с нарушением техники грыжесечения, встречаются лимфостаз в яичке, лимфоцеле, высокая фиксация яичка, бесплодие.
Поскольку у детей в основном отмечаются врожденные паховые грыжи, главной профилактической мерой их возникновения служит своевременное выявление факторов риска заболевания, регулярный осмотр ребенка детскими специалистами, в первую очередь, детским хирургом. Предупреждение приобретенной паховой грыжи у детей достигается рациональным питанием, регуляцией работы кишечника, лечением запоров, исключением тяжелых физических нагрузок.
Источник
