Диссертации по диафрагмальным грыжам
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Аврелькина Е.В.
1
1 АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии
На основании анализа архивного и аутопсийного секционного материала впервые для практикующих патологов предложен универсальный алгоритм патоморфологического исследования легких и диафрагмы у плодов и новорожденных 20-40 недель гестации с ложной левосторонней врожденной диафрагмальной грыжей (ВДГ). Алгоритм предусматривает изучение органов на всех уровнях структурной организации, от организменного до субклеточного, и включает топографию точек забора материала, характеристику вариантов грыж в зависимости от локализации грыжевых ворот; оценку смещения внутренних органов; диагностику сочетанных пороков. Предложено комплексное морфологическое исследование легких и диафрагмы с использованием окраски гематоксилином и эозином, по Ван Гизону – Вейгерту, морфометрии и определением экспрессии IGF-1 и EGF. Указаны ключевые моменты патоморфологического исследования легких и диафрагмы при ВДГ, на которые необходимо обратить внимание при макро- и микроскопическом исследовании. Даны рекомендации по кодированию основного заболевания в медицинской справке о смерти в случае изолированной ложной левосторонней ВДГ.
диафрагма
легкие
новорожденные
ложная левосторонняя врожденная диафрагмальная грыжа (ВДГ)
1. Аврелькина Е.В. Критерии первичной/вторичной гипоплазии легких при ложной левосторонней врожденной диафрагмальной грыже [Электронный ресурс] / Е.В. Аврелькина, Л.П. Перетятко, Л.И. Герасимова // электронный научный журнал «Современные проблемы науки и образования». – 2014. — № 4: сайт — URL: https://www.science-education.ru/118-14193 (дата обращения 31.10.2014)
2. Аврелькина Е.В. Морфологические особенности грудобрюшной перегородки при врожденной диафрагмальной грыже / Е.В. Аврелькина, Л.П. Перетятко // Вестник ЧГПУ им. И.Я. Яковлева. – 2012. — № 2(74). — С. 3-8.
3. Аврелькина Е.В. Особенности строения сосудов легких доношенных детей с врожденной диафрагмальной грыжей / Е.В. Аврелькина, Л.П. Перетятко // Вестник РГМУ. – 2013. — № 2. — С. 119-122.
4. Аврелькина Е.В. Формирование структурных компонентов диафрагмы у плодов и новорожденных 20-40 недель гестации / Е.В. Аврелькина, Л.П. Перетятко // Материалы VII Международной научной конференции молодых ученых-медиков (г. Курск, 1-2 марта 2013 г.), Т. I. — Курск, 2013. – С. 28-32.
5. Перетятко Л.П. Морфология плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела / Л.П. Перетятко, Л.В. Кулида, Е.В. Проценко. — Иваново: Иваново, 2005. — С. 136-144.
6. Congenital diaphragmatic hernia, etiology and management, a 10-year analysis of a single center / C. Beck [et al.] // Archives of Gynecology and Obstetrics. — 2008. – 277 (1). — P. 55-63.
7. Fog2 Is Required for Normal Diaphragm and Lung Development in Mice and Humans / K.G. Ackerman [et al.] // PLoS Genet. — 2005. – 1 (1). — P. 58-65.
8. Hamrick S.E. Fetal surgery for congenital diaphragmatic hernia and pulmonary sequestration complicated by postnatal diagnosis of transposition of the great arteries / S.E. Hamrick, M.M. Brook, D.L. Farmer // Fetal diagnosis and therapy. — 2004. – 19 (1). — P. 40-42.
9. Mills S.E. Histology for Pathologists. — 3rd Edition / S.E. Mills. — Philadelphia: Lippincott W&W, 2007. — P.474.
10. Teratogen-Induced, Dietary and Genetic Models of Congenital Diaphragmatic Hernia Share a Common Mechanism of Pathogenesis / R.D. Clugston , [et al.]// American Journal of Pathology. — 2006. – 169 (5). — P. 1541-1549.
Частота ВДГ составляет 1 случай на 2000-4000 родов, или 8% от всех врожденных аномалий [10]. Левосторонняя ложная ВДГ является самым частым вариантом врожденных грыж диафрагмы, составляя 80-90% случаев дефектов диафрагмы [8]. В 30% случаев такие дети рождаются мертвыми, а 35-70% умирают после рождения до поступления в отделение хирургии новорожденных [6]. Смерть новорожденных часто связана с гипоплазией легких и гипертензией в малом круге кровообращения [10]. Необходимо заметить, что диагностика ВДГ при аутопсии не вызывает затруднений. Однако на основе анализа протоколов патологоанатомических исследований детей с ВДГ из нескольких медицинских учреждений России с 1999 по 2013 г. сделан вывод, что подходы к описанию порока диафрагмы существенно отличаются у разных авторов. Поскольку не существует единого алгоритма патоморфологической диагностики ВДГ, имеющиеся данные зачастую несопоставимы между собой. Немногочисленные публикации о ВДГ для патологоанатомов недостаточно информативны, поскольку носят описательный характер частных случаев ВДГ. Сведения о структурных изменениях в диафрагме при ВДГ часто отсутствуют.
Цель — разработать унифицированный алгоритм исследования плодов и новорожденных 20-40 недель гестации с ложной левосторонней ВДГ для формирования единого подхода к оценке патоморфологических изменений в диафрагме и лёгких.
Материалы и методы исследования
Проанализированы протоколы аутопсий и результаты морфологического исследования фрагментов легких и диафрагмы плодов и новорожденных 20-40 недель гестации в патологоанатомических отделениях ФГБУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова» Минздрава РФ, БУ «Республиканское патологоанатомическое бюро» МЗ и СР ЧР и МУЗ «Клиническая больница им. В.Н. Соловьева» г. Ярославля.
Собранный материал распределён в две группы. Группу сравнения составили 45 плодов и новорожденных 20-40 недель гестации без врожденных пороков развития. Основную группу составили 68 плодов и новорожденных 20-40 недель с ВДГ. Из них 25 случаев — это текущий аутопсийный материал, 43 случая извлечены из архивов. Сроки изучения ВДГ у плодов с 20-ой недели гестации не случайны, поскольку ультразвуковая верификация дефектов диафрагмы возможна с 20-ой недели внутриутробного развития. Среди 68 ВДГ в 57,35% (39) встретились левосторонние ложные грыжи, в 22,06% (15) — истинные правосторонние. В равном проценте случаев (4,41% — 4 сл.) выявлены правосторонние ложные и левосторонние истинные диафрагмальные грыжи. По два случая среди ВДГ встретились грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, двусторонняя аплазия и релаксация перегородки, составившие 2,94%.
Распределение по подгруппам для изучения диафрагмы при ВДГ основано на изменениях сосудисто-стромального и мышечного компонентов в диафрагме группы сравнения [4]: 20-24 недели (I подгруппа), 25-28 недель (II подгруппа), 29-32 недели (III подгруппа), 33-40 недель (IV подгруппа). Принцип деления на подгруппы — литературные сведения о стадиях внутриутробного формирования легких [5, 9]: I подгруппа — 20-24 недели гестации, II подгруппа — 25-27 недель, III подгруппа — 28-40 недель.
Для исследования использован широкий спектр методов: антропометрия и визуальное исследование плодов и новорожденных, органометрия легких, макроскопическая характеристика легких и диафрагмы, гистологическое исследование органов с использованием окраски гематоксилином и эозином, по Ван Гизону — Вейгерту, морфометрия, иммуногистохимический метод.
Результаты исследования
Алгоритм исследования диафрагмы у новорожденных с ВДГ включает следующие позиции.
1. Антропометрия новорожденных (масса, длина, окружности живота и груди на момент аутопсии). В результате исследования установлено, что по антропометрическим параметрам новорожденные основной группы не отличаются от новорожденных группы сравнения.
2. Визуальный осмотр новорожденного с целью диагностики и описания стигм дисэмбиогенеза, асимметрии грудной и брюшной полостей, пороков развития костно-мышечной и других систем, локализации сердца относительно передней срединной линии тела. В основной группе в 61,5% выявлено сочетание ВДГ с аномалиями других органов и систем, а также с множественными (более 7) стигмами дисэмбриогенеза. Из 39 плодов и новорожденных с врожденной левосторонней ложной грыжей у 26 (66,67%) диагностирована асимметрия правой и левой половин грудной клетки, сочетающаяся с деформацией и диспропорцией грудины, ребер и позвоночного столба. В отличие от группы сравнения 2/3 сердца при ВДГ находятся правее linea mediana anterior (95,56%). При ВДГ в левой плевральной полости в 100% случаев располагались органы брюшной полости, занимая 1/4 — 4/5 объема. В основной группе в 100% нарушен II поворот кишечника.
3. Макроскопическое описание неизмененной части диафрагмы (цвет, консистенция, патологические очаги). Интактная часть диафрагмы при ВДГ представляет собой плотно-эластичный, серый, гладкий, блестящий лоскут.
4. Макроскопическое описание измененной части диафрагмы с оценкой локализации в зоне дефекта или плевральной полости органов брюшной полости; соотношения доли плевральной полости, выполненной лёгкими, к доле плевральной полости, выполненной внутренними органами.
Для определения размеров грыжевых ворот и локализации дефекта предложена схема, отражающая топографию диафрагмальных грыж (рисунок).
Схематическое отображение локализации и размеров диафрагмального дефекта
— локализация и размеры имеющегося диафрагмального дефекта,
П — пищевод,
А — аорта,
В — нижняя полая вена.
Топографические зоны образования диафрагмальных грыж:
1 — пояснично-реберные треугольники (треугольник Богдалека),
2 — правый грудино-реберный треугольник (щель Морганьи),
3 — левый грудино-реберный треугольник (щель Лоррея),
4 — локализация ретростернальных грыж,
5 — локализация грыжи пищеводного отверстия диафрагмы,
6 — локализация френоперикардиальных грыж.
В результате исследования установлено, что дефект диафрагмы составляет от 1/3 до 9/10 площади органа, с локализацией в заднелатеральных отделах (грыжа Богдалека). При большом дефекте левая половина диафрагмы полностью отсутствует либо представляет собой полоску фиброзно-мышечной ткани, расположенной по передней/переднебоковой поверхности грудной полости. По краю дефекта диафрагма плотная, утолщенная, в виде валика.
5. Визуальное исследование и органометрия легких. При этом оценивали:
- локализацию легких в плевральных полостях;
- объём, занимаемый легкими, на стороне дефекта и противоположной стороне;
- количество долей в каждом из легких;
- макроскопические изменения: цвет с поверхности и на разрезе, консистенция, дисциркуляторные изменения, патологические очаги;
- массу легких.
Легкие в основной группе занимали 2/3 — 1/10 объема плевральной полости. Цвет легких с поверхности и на разрезе отражает степень дисциркуляторных изменений. Органометрические параметры легких у плодов/новорожденных основной группы в 20-40 недель подтверждают существование двусторонней простой гипоплазии легких. При визуальном осмотре диагностированы нарушения лобуляции и аплазия легких, чаще на стороне грыжи (56,41% — слева и 30,76% — справа), как признаки первичной гипоплазии легких.
6. Иссечение материала на гистологическое, морфометрическое, иммуногистохимическое исследование. При ложной односторонней ВДГ для исследования диафрагмы иссекали следующие зоны:
- участки из интактных зон диафрагмы (грудинная, правая реберная, поясничная) размером 0,5х1,0 см, отступя 0,5 см от края органа;
- со стороны дефекта — оставшиеся фрагменты диафрагмы 0,5х1,0 см, расположенные по краю грыжевого дефекта (ворота грыжи).
Для морфологического исследования легких иссекали по одному фрагменту 1,0х1,0х1,0 см из прикорневой зоны симметричных участков передних бронхолегочных сегментов верхних долей правого и левого легких.
7. Гистологическое исследование легких и диафрагмы при ВДГ.
В легких рекомендуется оценить бронхиальное дерево, включая число генераций и состояние стенки бронха (гипоплазию хрящевых пластинок, диспропорцию слоев стенки), наличие междолькового, межальвеолярного и перибронхиального склероза, толщину межальвеолярных перегородок, удельный объем функционирующих участков паренхимы и ателектазов, состояние стенки сосудов, особенно ветвей микроциркуляторного русла, выраженность дисциркуляторных изменений и кровоизлияний.
В диафрагме при ВДГ оценивали признаки дисплазии (нарушение соотношения мышечного и стромально-сосудистого компонентов, эктопию гиалинового хряща, очаги липоматоза), особенности строения сосудов. В остатках диафрагмы у ворот грыжи имеет значение наличие/отсутствие и состояние мышечных волокон.
Во фрагментах диафрагмы на стороне грыжевого дефекта у плодов 20-40 недель при обзорной микроскопии и при окраске по Ван Гизону — Вейгерту в 71,8% случаев диагностирована агенезия и в 28,2% — атрофия и гипотрофия мышечных волокон на фоне диффузного склероза [2]. В контралатеральной части диафрагмы с 29-й недели гестации доказана гипертрофия миоцитов, подтвержденная морфометрией.
В легких 20-40 недель гестации при ВДГ не сохраняется стадийность развития легких, типичная для группы сравнения. При морфометрии обзорных препаратов выявлено, что для легких характерны разной степени выраженности гипоплазия респираторных отделов паренхимы, первичные ателектазы, утолщение межальвеолярных перегородок и изменение соотношения слоев стенки бронхов [1]. При окраске по Ван Гизону-Вейгерту отмечалось нарушение дифференцировки сосудов микроциркуляторного русла с 20-24 недель. Периваскулярный склероз выявлен морфометрически с 25-27 недель. Стеноз артерий отмечался с 28 недель гестации при гистостереометрии [3].
Для диагностики задержки развития легких у плодов и новорожденных 22-40 недель гестации при ВДГ предлагаем иммуногистохимическим методом оценить индекс экспрессии эпидермального фактора роста и инсулиноподобного фактора роста I в бронхиальном эпителии. При значении соотношения EGF/IGF-1 более 1,0 диагностируют морфофункциональную зрелость легких, а при значении менее 1,0 — задержку развития структур легких (патент на изобретение РФ №2 516 889).
Обсуждение полученных результатов
Важно заметить, что гипоплазия легких при ложной левосторонней врожденной диафрагмальной грыже у доношенных новорожденных имеет смешанное происхождение [1]. Макроскопическими признаками первичной гипоплазии легких являются дефекты лобуляции (71,79%) и аплазия одного из легких (5,12%), при этом гистологическим критерием является дисплазия легких. Несмотря на отсутствие в доступной литературе определенных морфологических критериев отличия первичной и вторичной гипоплазии легких по завершении работы определен один из критериев. Нарушение лобуляции правого, контрлатерального к грыжевому дефекту легкого, и/или аплазия одного из легких служат критерием самостоятельной, т.е. первичной, не комбинированной с ВДГ, аномалии развития органа. Обозначенный критерий совпадает с ранее предложенным в одной из экспериментальных работ [7]. Обоснованием для предложенного критерия является тератогенный терминационный период (ТТП), который при аплазии легкого составляет период до 5-й недели внутриутробного развития плода, для гипоплазии долей — 5-6-я недели. Указанные сроки опережают ТТП порока диафрагмы, т.е. период закрытия плевро-перитонеальных каналов, продолжающийся до 8-й недели эмбриогенеза.
Признаками вторичной гипоплазии легких является диспропорция между бронхиальным деревом и паренхимой легких, междольковый склероз, гипоплазия сосудов микроциркуляторного русла. В результате текущего исследования доказано формирование верхних дыхательных путей к 20-й неделе гестации, что подтверждается литературными данными [5, 9]. В ряде случаев при ВДГ наблюдалось преобладание структур бронхов в срезе с гипоплазией преимущественно респираторных отделов паренхимы, поскольку ацинус формируется позднее структур дыхательных путей [5, 9].
Исходя из ранее сказанного, предлагаются следующие варианты кодирования основной причины летального исхода при изолированной ВДГ в медицинской справке о смерти. При наличии признаков первичной гипоплазии легких и изолированной ВДГ предлагаем использовать шифр Q 89.8 (множественные врожденные пороки развития) по МКБ-10. В случае вторичной (компрессионной) простой гипоплазии легких при ВДГ рекомендуется использовать код Q79.0 (врожденная диафрагмальная грыжа).
Заключение
Впервые разработан алгоритм исследования легких и диафрагмы на всех уровнях структурной организации — от организменного до субклеточного, включающий топографию точек забора материала, характеристику вариантов грыж в зависимости от локализации грыжевых ворот; оценку смещения внутренних органов; диагностику сочетанных пороков; комплексное морфологическое исследование легких и диафрагмы.
Структурные гистологические особенности остатков диафрагмы у грыжевых ворот могут быть полезны при пластике диафрагмы, поскольку основным методом лечения ВДГ остается хирургический [6]. Всесторонняя оценка патоморфологии легких при ложной левосторонней ВДГ будет способствовать объективизации заключений практикующих врачей-патологоанатомов.
Рецензенты:
Алексеев В.В., д.б.н., профессор, декан факультета естественнонаучного образования ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный педагогический университет им.
И.Я. Яковлева», г. Чебоксары;
Малышев И.И., д.м.н., профессор кафедры патофизиологии, патологической анатомии с клинической патологической анатомией и судебной медицины ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», г. Чебоксары.
Библиографическая ссылка
Аврелькина Е.В. АЛГОРИТМ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЕГКИХ И ДИАФРАГМЫ ПРИ ЛОЖНОЙ ЛЕВОСТОРОННЕЙ ВРОЖДЕННОЙ ДИАФРАГМАЛЬНОЙ ГРЫЖЕ // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 6.;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=15831 (дата обращения: 25.07.2020).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Источник
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Виды травматических диафрагмальных грыж. Истинные грыжи слабых мест диафрагмы. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы»
МИНСК, 2008
Виды травматических диафрагмальных грыж
Травматические диафрагмальные грыжи разделяют на:
острые,
хронические,
ущемленные.
При острой диафрагмальной грыже, всегда относящейся к категории ложных, выпадение брюшных органов в плевральную полость происходит сразу после травмы.
При этом обычно отмечается боль в животе и соответствующей повреждению половине грудной клетки с иррадиацией в надключичную область, шею и руку. Возможны тошнота, рвота и схваткообразные боли в животе, вызванные частичной непроходимостью пищеварительного тракта.
В связи с компрессией легких, смещением средостения в здоровую сторону и нарушением функции диафрагмы могут быть одышка, цианоз, тахикардия, аритмия, а также артериальная гипотензия и анемия в случае кровопотери. В плевральной полости иногда определяются шум плеска и перистальтические шумы.
При рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки при выпадении желудка выявляется один большой газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости, располагающимся выше диафрагмы.
При выпадении петель тонкой кишки обнаруживаются участки просветления, чаще округлой формы. Введение рентгеноконтрастного вещества через назогастральный зонд в желудок позволяет подтвердить нахождение последнего в плевральной полости.
При хронической травматической диафрагмальной грыже в застарелых случаях после приема пищи могут быть жалобы на появление или усиление болей в подложечной области, левой половине грудной клетки и подреберье, чувство тяжести и распирания после еды, возможность принимать пищу только малыми порциями.
Одышка и сердцебиение отмечаются сразу после приема пищи. У больного бывает ощущение бульканья в груди, сопровождающееся тошнотой и рвотой.
При перемещении значительной части органов брюшной подлости в грудную, отмечается западение живота преимущественно в эпигастральной и левой подреберной области, которое усиливайся при вдохе и уменьшается при выдохе.
Дыхательные движения грудной клетки на стороне поражения могут быть ограничены. При перкуссии отмечается смещение сердца в непораженную сторону, а также наблюдается необычное и непостоянное притупление и тимпанит. При аускультации в зоне, соответствующей притуплению и тимпаниту, выявляется значительное ослабление, а иногда и полное отсутствие дыхательных шумов, вместо которых хорошо выслушиваются перистальтические шумы, урчание и нередко шум плеска высоко в левой половине грудной полости.
Достоверный диагноз устанавливается при рентгенологическом исследовании. Стандартные рентгенограммы груди иногда показывают растянутый желудок, относительно большой горизонтальный уровень жидкости с газовым пузырем над ним или множественные жидкостные уровни в петлях тонкой кишки. Однако рентгенограммы грудной клетки могут показать плотную массу выше диафрагмы, если большой сальник является основной структурой, перемещенной в плевральную полость.
Прохождение назогастральной трубки в желудок, находящийся в грудной полости, и последующее рентгеноконтрастное исследование подтверждают диагноз. Ирригоскопия может показать неправильной формы пятна бария в ободочной кишке выше диафрагмы.
При ущемленных диафрагмальных грыжах развивается тяжелая клиническая картина с выраженным болевым синдромом в области живота и соответствующей половины грудной клетки с явлениями острой кишечной непроходимости по странгуляционному типу и тяжелыми кардиореспираторными нарушениями.
Небольшой по протяженности разрыв диафрагмы может стать причиной летального исхода в связи с несвоевременным распознаванием и устранением странгуляции.
Правильная оценка анамнестических, клинических и рентгенологических данных, а в случае необходимости результатов компьютерной томографии и ультразвукового исследования, как правило, дают возможность установить диагноз травматической диафрагмальной грыжи.
Дифференциальный диагноз включает врожденную диафрагмальную грыжу, релаксацию диафрагмы, буллезную эмфизему, кисты и ателектаз легкого, опухоли нижнего отдела плевральной полости, плевральный выпот. Известны случаи, когда ошибочная диагностика приводила к серьезным последствиям в связи с введением троакара и дренажа в брюшной орган, находящийся в, плевральной полости.
Лечение
Все диагностированные раны диафрагмы и все распознанные травматические диафрагмальпые грыжи подлежат хирургическому лечению. Показанием к операции является реальная опасность ущемления выпавших в грудную полость органов, которая особенно велика при этих грыжах. Другим показанием служит возможная нарастающая кардиореспираторная недостаточность, угрожающая жизни, при большой диафрагмальной грыже.
При ущемленной травматической диафрагмальной грыже, операция выполняется в экстренном порядке в связи с угрозой для жизни ввиду наступления некроза выпавших в грудную полость брюшных органов и кардиореспираторных расстройств.
Во многих острых случаях дефект диафрагмы распознается и устраняется во время показанной по другим причинам экстренной торакотомии или лапаротомии, а в ряде случаев при видеоторакоскопии. При этом травматический дефект диафрагмы может быть ушит как из торакального, так и лапаротомного доступа. Надежное сшивание краев раны диафрагмы производится наложением отдельных швов нерассасывающимися нитями. Нередко эта операция является сопутствующей другим вмешательствам на органах грудной и брюшной полости.
При хронической травматической диафрагмальной грыже после тщательного обследования и подготовки проводится плановая операция. Методом выбора является левосторонний трансторакальный доступ в седьмом межреберье.
При открытой плевральной полости производится мобилизация внутренних органов, если обнаружено их сращение с диафрагмой или другими внутригрудными структурами. При этом следует избегать повреждения подпаявшихся петель кишечника и желудка.
При необходимости производится рассечение узких грыжевых ворот. При острой и хронической диафрагмальной грыже выпавшие органы вправляются в брюшную полость.
При ущемленной грыже после устранения сдавления оценивается жизнеспособность органов и принимается решение о вправлении или предварительной резекции части желудка, петли кишки или большого сальника.
При редко встречающихся технических трудностях торакальный доступ может быть расширен до тораколапаротомного. После этого органы вправляются в брюшную полость, и отверстие в диафрагме ушивается нерассасывающимися нитями.
После устранения грыжи и восстановления целостности диафрагмы отмечаются хорошие результаты, и рецидивы практически не наблюдаются.
Истинные грыжи слабых мест диафрагмы
К этим грыжам относятся:
парастернальная грыжа Ларрея-Морганьи;
ретро- и парастернальная грыжа;
люмбокостальная грыжа Богдалека.
В этих уже от рождения слабых местах диафрагмы, обусловленных недостаточным развитием мышечной ткани, исходящей от мечевидного отростка, а также врожденно неполным соединением грудинной, реберной и поясничной частей диафрагмы могут образовываться грыжи.
Парастернальные грыжи впервые описал Morgagni в 1761 г. Они встречаются с одинаковой частотой с обеих сторон, хотя есть сведения о преобладании правосторонней локализации ввиду того, что эта область не прикрыта перикардом.
При ретростернальных и парастернальных грыжах грыжевым содержимым может быть чаще всего предбрюшинная клетчатка (так называемая предбрюшинная липома), реже — желудок, поперечноободочная кишка, тонкая кишка, большой сальник.
Эти грыжи чаще встречаются у взрослых женщин, чем у мужчин. Жалобы у больного часто отсутствуют, а грыжа чаще всего выявляется рентгенологом, когда исследование выполняется по другим показаниям. В особенности это касается парастернальных липом.
Иногда беспокоят боли неопределенного характера за грудиной, напоминающие стенокардию, возможны сердцебиение и одышка. Со стороны брюшной полости также наблюдаются боли в подложечной и подреберных областях, чувство тяжести, полноты, вздутие живота, особенно после приема пищи, также возможны тошнота, рвота и запоры.
Когда сегмент толстой или тонкой кишки ущемляется в грыжевых воротах, развивается странгуляционная кишечная непроходимость с характерной симптоматикой.
Появляются интенсивные приступообразные боли в соответствующей половине грудной клетки и (или) в животе, а также другие симптомы, свидетельствующие о возникновении также опасного для жизни осложнения.
Клиническая диагностика ретро- и парастернальных грыж представляет значительные трудности, так как жалобы не являются характерными только для этого заболевания, а данные объективного исследования весьма скудны. Если в грыжевом мешке находится большой сальник, возможно притупление в паравертебральной области и локальное ослабление дыхательных шумов. Определенный диагноз должен быть установлен на основании рентгенологического исследования.
Когда содержимым грыжи является исключительно большой сальник, на рентгенограммах грудной клетки определяется гомогенная масса низкой плотности с ровным очертанием в области сердечно-диафрагмального угла или за грудиной. Иногда в дополнение к большому сальнику в грыжевом мешке содержится часть желудка и кишечника. При наличии в грыже этих газосодержащих органов на рентгенограммах обнаруживается ячеистая тень над диафрагмой. Для уточнения диагноза некоторым больным накладывается пневмоперитонеум, производится компьютерная томография и видеоторакоскопия.
Источник
