Есть дефект апоневроза но нет грыжи
Врачи — специалисты, чья область профессионального интереса сконцентрирована в области малого таза, часто встречают пациентов с жалобами на боли в паху. Обследования у гинекологов, урологов, проктологов и хирургов общего профиля чаще всего заканчиваются разведением рук последних и стандартным ответом: «Я у вас ничего моего не нахожу».
К «моему» в каждом конкретном случае относятся болезни органов малого таза. Для женщин — это матка с придатками, влагалище и его окружение, для мужчин — мочевыделение, семенники, простата… общий хирург ищет паховую грыжу и, не найдя ее, тоже заявляет: «все нормально».
Пациенты сдают массу анализов на всевозможные инфекции, включая сифилис и гонорею, порой упорно лечат предполагаемые воспаления, даже не подозревая, что вся проблема кроется в дефекте связочного аппарата мышц живота, в частности, апоневроза.
Каждая мышца укутана в тонкую пленку фасции как фетиш-модель в латексный костюм, или, как говяжья вырезка в полиэтиленовую упаковку. Каждая хозяйка, приготавливая мясо для бефстроганова или отбивной, обязательно снимает с него тонкую пленку, отделяет жилистые волокна.
Человеческая мышечная ткань ничем от любой другой не отличается. Она точно также «упакована» в фасции, те, в свою очередь, переходят в сухожильные волокна, которые в животе образуют своеобразный щит из соединительной ткани – апоневроз.
Он очень прочный и при этом эластичный. Ведь спереди ему приходится держать все содержимое живота, естественно, что и внизу этой части тела тоже имеются свои апоневротические перегородки, отгораживающие брюшную полость от полости малого таза. Мышцы, связки, апоневроз, кости – все это единая структура, защищающая внутренние органы и сосуды.
Вся структура мышц, связок и апоневроза пронизана нервными волокнами, рецепторами, которые контролируют напряжение мышц и положение тела в пространстве.
Чтобы понять механизм возникновения боли, необходимо ясно представлять себе общую анатомическую картину строения мышечного и связочного покрова (выстилающего) малый таз.
Дефект апоневроза – это ослабление связи между волокнами соединительной ткани. Для примера, представьте себе плотно сжатые пальцы ладони. Это апоневроз. Теперь чуть-чуть разведите пальцы – это дефект, а говоря русским языком – щель, и в нее могут попасть соседние волокна (а, как уже сказано, в них масса нервных окончаний). Если сильно сжать края щели – возникнет боль.
Что и происходит! Паховые боли – симптом дефекта или дефектов апоневроза.
Где именно может возникнуть такая щель? В любом месте. Причина – нагрузки. Сильные, резкие нагрузки, когда-то однажды чуть надорвавшие апоневроз. Это бывает почти незаметно. Ведь сдавления нервных окончаний в тот момент не было. А у сухожилий есть одно довольно скверное качество – они очень плохо срастаются, особенно если им не дают этого делать. Спортсмен – футболист, танцовщик балета, фигурист, гимнаст – мужчина или женщина, постоянно на тренировках, репетициях и соревнованиях дают нагрузки в уже однажды надорванное место. И все это проходит незаметно, до тех пор, пока в образовавшееся пространство не попадет участок соседнего сухожилия или мышцы. Это может случиться в любой момент. Достаточно широко шагнуть, исполнить гран-батман или пируэт Бирман. Частенько боль дает о себе знать во время секса, или переноски чего-либо не очень тяжелого, но весьма неудобного. Боль может быть постоянной и не сильной, или периодической и вынуждать человека к особенной походке, позе или отказе от каких-либо движений. Для спортсменов, танцоров – это приговор. Отказ от профессии. Трагедия.
Бывает, что дефект апоневроза возник в раннем детстве, у части пациентов имеется врожденная патология соединительной ткани, при которой сухожилия хорошо тянутся, однако бывает, что и надрываются. Если дефекты возникают в фасциях мышц рук и ног – это называют мио-фасциальным синдромом. Там все понятно. Это быстро выявляется и лечится. Если же дефект возникает в апоневрозе живота – в частности косых мышц, боль ассоциируется с чем угодно, только не с настоящей причиной.
Последние десятилетия специалисты – хирурги разобрались, наконец, в истинной причине возникновения паховых болей. Лечение их исключительно – хирургическое. Операция не сложная и недолгая. Период реабилитации тоже не особенно утомителен. Однако, после устранения дефекта апоневроза, боли исчезают полностью Объем движений восстанавливается. Футболист может выйти на поле, а балерина встать к станку или выпорхнуть на сцену, не думая о том, что в самый ответственный момент: удар по мячу в незащищенные ворота или во время прыжка – вдруг внезапная боль скрутит тело. Ощущение свободы – что может быть дороже?
Для людей, разбирающихся в медицинских терминах, предлагаем прочитать статью:»Оперативное лечение паховых болей, обусловленных дефектами апоневрозов наружних косых мышц живота».
Источник
Дефект апоневроза: врождённый или приобретённый???
Гинекологи, урологи, хирурги периодически сталкиваются с такой проблемой своих пациентов, как паховые боли. Своевременная и правильная диагностика причин их возникновения является залогом успешного лечения. Исследования показывают, что более чем в 20% случаев причиной возникновения паховых болей служит дефект апоневроза НКМЖ (наружных косых мышц живота). Причем такой дефект может быть как врожденным, так и приобретенным. Необходимо отметить, что большая часть болей в этой области со сходной симптоматикой обусловлена мышечным поражением с развитием миофасциального синдрома, что требует тщательной дифференциальной диагностики и других терапевтических подходов.
В большинстве случаев эта проблема рассматривается под углом спортивной патологии, у профессиональных футболистов, хоккеистов, а также у артистов балета. Впервые упоминания о паховых болях у спортсменов появились во второй половине прошлого столетия. Возникновение подобных болей связывалось с патологией приводящих мышц бедра и микротравмах мышц передней брюшной стенки, в основном прямой мышцей живота. В 90-х годах прошлого столетия введён даже специальный термин «грыжа спортсмена», при которой описывается слабость или нарушение целостности задней стенки пахового канала. Gilmor описывает триаду симптомов: разрыв апоневроза наружной косой мышцы живота приводящий к расширению наружного пахового кольца, разрыв пахового серпа, и зияние между паховой связкой и паховым серпом.
Однако, среди пациентов с паховыми болями встречаются и пациенты с приобретенным дефектом апоневроза НКМЖ в результате ранее проведённой аппендэктомии или операции по поводу внематочной беременности.
Диагностика и лечение
Различают следующие варианты дефектов:
— дефект линейного характера
— включение в область дефекта терминальных ветвей n. iliohypogastricus
— «мышечная грыжа» — выступающие в область дефекта волокна внутренней косой мышцы живота
— аномалия развития пахового серпа, когда в этой области почти не имеется сухожильных волокон.
Характерные жалобы у пациентов с дефектами апоневроза — это паховые боли, усиливающиеся после резкого движения, например, удара по мячу, поворота в постели, кашля или чихания, во время занятий сексом и при подъёме по лестнице. Сложность диагностики заключается в неоднозначной интерпретации УЗИ исследования при изучении патологии в данной области. Таким образом диагноз устанавливается в результате участия специалистов разных областей – хирурга, гинеколога, уролога, специалиста по лучевой диагностики.
И именно этим обусловлены все безуспешные попытки консервативного лечения такого рода паховых болей специалистами, не имеющими необходимой квалификации и опыта оперативного лечения дефектов апоневроза. Однако эти специалисты могут и должны заподозрить подобную проблему при отсутствии доказательной симптоматики гинекологического или урологического заболевания, либо при длительном безуспешном лечении такового.
По нашим результатам оперативного лечения дефекта апоневроза НКМЖ у 54 пациентов, все пациенты отметили полное (52 человека или 96,3%) или почти полное (2 человека или 3,7%) исчезновение болей и восстановление двигательных функций, которые были нарушены в связи с болевым синдромом. В большинстве случаев после операции не требовалось специальных методов реабилитации, кроме занятий ЛФК. У 3-х пациентов с длительностью болевого синдрома свыше 3 лет потребовалось проведение миофасциального расслабления вторично пораженных мышц. Спортсмены приступали к тренировкам через 2 недели после операции, а еще через 2-2,5 недели тренировались в полную силу.
Тесное взаимодействие гинекологов, урологов, хирургов со специалистом по лечению паховых болей и ранняя диагностика причин их возникновения – залог успешного лечения и ранней реабилитации с восстановлением всех двигательных функций. А самое главное – избавление пациента от постоянных болей.
Источник
Приветствую всех на нашем сайте! Меня зовут Дмитрий Крупнов, я врач-хирург.
В сегодняшней статье мы поговорим о послеоперационной вентральной грыже. И я расскажу вам, откуда она берется, как уменьшить риск ее появления и что с ней делать, если она уже появилась.
Вообще грыжа это выхождение внутренних органов из в норме занимаемых ими полостей. Или, проще говоря, грыжа это отверстие в одном из слоев передней брюшной стенки, через которое под кожу выходит содержимое брюшной полости (зачастую это петли тонкого кишечника или прядь большого сальника). Послеоперационная вентральная грыжа называется так, потому что формируется после операций на животе и выходит через то место, где ушивалась послеоперационная рана.
Из-за чего же образуются грыжи?
Разделим все причины, приводящие к образованию грыж, условно на две группы:
К первой группе мы отнесем все причины, на которые повлиять не можем, в основном это наследственность, из-за которой приобретается слабая соединительная ткань, и возраст. И чем больше этот возраст, тем хуже заживает послеоперационная рана.
Ко второй группе можно отнести причины, на которые можно и нужно влиять. Перечисляя эти причины, так называемые факторы риска, я кратко объясню, что они из себя представляют и почему приводя к формированию грыж. Основных причин второй группы две: гнойно-воспалительные осложнения и повышение давления в брюшной полости в послеоперационном периоде.
Как я уже сказал, послеоперационная вентральная грыжа образуется после операции. Любая открытая операция (или полостная, как ее называют в народе) может привести к появлению грыжи, но чаще всего она появляется из-за экстренных операций, выполняемых вследствие хирургических заболеваний, осложненных инфекцией. В основном это запущенные холециститы, аппендициты и перфоративные язвы.
После таких операций в силу различных причин, в том числе из-за гнойно-воспалительных осложнений, плохо заживает послеоперационная рана. Заживает плохо не только кожа, но и апоневроз.
Апоневроз это соединительно-тканное образование, которое располагается под кожей живота и удерживает органы в брюшной полости. В процессе открытой операции апоневроз рассекается, а по окончании ушивается. Так вот на этот разрезанный и вновь соединенный внутренними швами участок апоневроза постоянно, пока он не срастётся, действует давление.
Чем выше это давление, тем больше вероятность расхождения краев апоневроза. Усиливается оно, это давление, при кашле, при подъеме с кровати, при подъеме тяжестей, при резких движениях и натуживании, в том числе в туалете. В эти мгновения и может произойти расхождение внутренних швов и образование грыжи в ранний послеоперационный период.
И хотя грыжа чаще всего формируется в поздний послеоперационный период, предпосылки к этому все равно закладываются в раннем. Образуются микродефекты в апоневрозе, которые затем могут увеличиваться с течением времени при наличии провоцирующих нагрузок.
Любые действия, приводящие к повышению давления в брюшной полости, способствуют формированию грыжи или увеличивают её в размерах. Как правило, это тяжелый физический труд, натуживание при запоре или аденоме предстательной железы и частый кашель.
Значительно уменьшает риск образования грыжи в послеоперационном периоде ношение бандажа. Подробно об этом можете узнать из отдельной статьи.
Что же из себя представляет грыжа?
Снаружи грыжа определяется как опухолевидное образование или шишка. Причем на ранних стадиях она появляется в вертикальном положении и вправляется в брюшную полость обратно в положении лежа. При физической нагрузке в большинстве случаев появляется боль в месте грыжевого выпячивания.
Грыжа имеет две основные тенденции: это склонность к увеличению в размерах с течением времени и склонность к ущемлению.
Если у вас появилась грыжа, то будьте уверены, со временем она будет только увеличиваться.
С увеличением размеров грыжи все больше органов брюшной полости погружаются в грыжевой мешок. Зачастую это большой сальник и петли тонкого кишечника. Кстати, при больших грыжах может нарушаться продвижение кишечного содержимого, что приводит к копростазу и запорам.
Чем опасна грыжа?
Самое опасное осложнение грыжи ущемление. Происходит оно, как правило, при физической нагрузке или натуживании. Содержимое грыжи (а мы уже говорили, что зачастую это петли тонкого кишечника) сдавливается в грыжевых воротах, то есть в том отверстии, через которое выходит грыжа из живота. Помимо того, что в результате этого сдавления, возникает кишечная непроходимость, через считанные часы происходит гибель петель кишечника из-за пережатия кровеносных сосудов, питающих стенку кишки. Ну а дальше вы догадываетесь перитонит и сомнительные шансы на выздоровление, особенно если это организм пожилого человека.
Какой же выход? И как сделать так, чтобы не довести до ущемления?
Все нужно делать своевременно. Появилась шишка на теле обратитесь к хирургу. Если это действительно грыжа, не затягивайте с операцией. Чем дольше вы оттягиваете операцию, тем больше грыжа увеличится в размерах. Как я уже говорил в других видео, ни таблеток, ни мазей, ни специальных молитв, приводящих к рассасыванию грыжи нет! Лечение её только хирургическое!
Отказ от операции, в случае с грыжей, может быть оправдан только наличием у пациента тяжелой сопутствующей патологии, из-за которой он не перенесет наркоз.
Что из себя представляет операция по удалению грыжи?
Суть операции состоит в трех основных действиях: выделить грыжевой мешок из окружающих тканей, вправить все содержимое грыжи обратно в брюшную полость и закрыть отверстие, через которое выходит грыжа.
Но прежде чем говорить о способах закрытия дефекта апоневроза, я скажу два слова о первом этапе операции выделении грыжевого мешка.
Большинство оперируемых послеоперационных грыж это грыжи, которые пациенты выращивают годами. За эти годы между грыжевым мешком и петлями кишечника формируются спайки. Спайки эти порой бывают настолько многочисленными и выраженными, что разделение их может занять несколько часов. Причем данная работа требует от хирурга достаточного опыта и высокой квалификации.
Я говорю это к тому, чтобы вы понимали, что операции при послеоперационных грыжах не относятся к разряду простых. Иногда это сложные многочасовые операции.
Грыжа бывает единичной, а бывает и множественной, то есть в апоневрозе может быть несколько дефектов и соответственно несколько грыжевых мешков. Чем больше таких грыжевых мешков и чем внушительнее их размер, тем длительнее и сложнее операция.
А теперь поговорим о том, как устранить то отверстие, через которое выходит грыжа.
После того как грыжевой мешок выделен, а его содержимое вправлено в брюшную полость, настает этап закрытия того дефекта апоневроза, через который выходит грыжа. Для этого применяются два основных способа.
Первый способ это закрытие дефекта собственными тканями. Способ простой и дешевый, но не всегда выполнимый из-за большого дефекта или слабого апоневроза.
В современных условиях для этого способа есть показания, и, если коротко, то они сводятся к небольшим грыжам и крепким апоневрозам.
Второй способ — это закрытие дефекта апоневроза синтетическим аллотрансплантатом или, проще говоря, сеткой. Есть несколько вариантов установки сетки.
Первый вариант. Сетка устанавливается на апоневроз: она располагается между апоневрозом и слоем подкожного жира. (на рисунке — onlay)
Второй вариант. Сетка устанавливается под апоневроз — тогда она располагается между апоневрозом и брюшиной, то есть той пленкой, которая выстилает брюшную полость. (на рисунке — underlay)
И наконец, третий вариант сетку можно расположить внутри апоневроза, между его слоями. (на рисунке — sablay)
Второй и третий способы для хирурга технически сложны и требуют определенного опыта. Но они и наиболее эффективны: дают меньше всего рецидивов и укорачивают послеоперационный период.
А теперь резюмируем все выше сказанное и изложим тезисами в виде рекомендаций, суть которых вы уже понимаете.
- Если есть возможность, провести операцию лапароскопически, то надо отдавать предпочтение ей, а не открытой. Это на порядок уменьшит риск образования послеоперационных грыж.
- Не доводите свои хронические болезни до экстренных операций. А уж если довели, то своевременно обращайтесь в хирургический стационар. Это увеличит возможность проведения операции в лапароскопическом формате и снизит риск гнойно-воспалительных осложнений.
- После открытых операций всегда используйте бандаж.
- При появлении грыжи как можно быстрее ложитесь на плановую операцию, не доводите до ущемления.
- Если вы, в силу каких-либо причин временно воздерживаетесь от операции — носите бандаж.
- Обращайтесь на операции в те клиники, где подобные операции отработаны, а хирурги имеют достаточный опыт и квалификацию.
Записаться на операцию или консультацию можно, оставив заявку на обратный звонок в нижней части страницы.
Здесь находится видеоверсия данной статьи.
Источник