Фиксированная аксиальная кардиофундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Фото 1 Кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является хроническим заболеванием гастроэнтерологического типа, характеризующимся увеличением зоны диафрагмального отверстия пищевода и дальнейшим смещением пищевода в грудном отделе и верхних частей желудка. При этом происходит аномальное растяжение связок и ослабевание фиксации пищевода с желудком. В результате наблюдается нарушение функций нижнего сфинктера пищевода.

При тяжелом течении кардиальной грыжи возможно выпячивание органов, расположенных в брюшной полости, к примеру, петли кишечника сквозь отверстие. Данное заболевание наблюдается довольно часто и занимает 3 позицию среди болезней желудочно-кишечного тракта по распространенности. ГПОД среди детей встречается очень редко, страдают такой патологией в основном 70-летние пожилые люди.

Этиологический фактор

Грыжа диафрагмы происходит за счет расширения грыжевых ворот. Провоцирующими факторами расширения являются следующие:

подъем брюшного давления;
нарушение моторики в пищеварительном канале в зоне риска;
снижение фиксации основных связок.

Все эти процессы наблюдаются при старении организма, в связи с чем происходит обратное развитие всех органов и тканей. Имеются некоторые патологии, при которых наблюдается предрасположенность человека к данному заболеванию. Это при поражении соединительной ткани, например, при варикозном расширении вен нижних конечностей, геморрое, плоскостопии.

Фото 2 К тому же выделяется ряд факторов, провоцирующих внутрибрюшное давление:

частое нарушение стула (запоры и поносы), метеоризм, дисбактериоз;
период беременности;
онкологические новообразования органов брюшной полости;
физические нагрузки на брюшной пресс в связи с занятиями спорта или тяжелой физической работой;
наличие травм живота;
при обструктивных болезнях легких и лишнем весе.

У детей такое заболевание развивается еще внутриутробно из-за аномального развития органов пищеварения и связочного аппарата.

Анатомические особенности пищевода

Пищевод представляет из себя трубку, спускающуюся из грудной в брюшную полость. Спуск проходит через отверстие пищевода в диафрагме, состоящее из мышечных структур. Норма диаметра отверстия достаточно широка, примерно 2,5-3 см, так что пищевой комок проходит через него свободно. Мышцы отверстия на вдохе сокращаются, увеличивая изгиб пищевода в зоне перехода. В брюшной области длина пищевода составляет около 2 см, затем он под острым углом входит в желудок.

Связки, поддерживающие орган и соединяющие его с желудком, диафрагмой, обеспечивают его удержание и взаимодействие пищевода с диафрагмой при глотании и дыхании.

Классификация грыж пищевода

Фото 3

Эти патологические выпячивания подразделяются по различным признакам. Выделяют морфологические группы:

Нефиксированная кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — в этом случае происходит скольжение грыжевого мешка сквозь отверстие в сторону желудка, нижний пищеводный сфинктер, абдоминальный отдел.
Фиксированная кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, возникающая крайне редко, в этом случае происходит фиксация верхнего отдела желудка в неизмененном физиологическом положении, однако наблюдается смещение нижних отделов к диафрагмальному отверстию. Этот вид выпячивания часто приводит к тому, что ущемляется желудочная область, при этом проявляются соответствующие клинические признаки.

Фото 4 При фиксированной грыже наблюдается постоянная и четкая клиническая картина, которая опасна своими осложнениями, поэтому оказание экстренной медицинской помощи здесь необходимо. А нефиксированное выпячивание, в отличие от предыдущего, менее сложное патологическое состояние. Клинические проявления данного вида зависят от скользящих движений грыжевого мешка, положения тела, приема пищи и других факторов. Этот вид грыжи также нуждается в срочном лечении.

Клинические признаки кардиальных грыж

Симптомы кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы связаны с присоединением рефлюкса желудка. Основными признаками являются следующие:

затрудненное прохождение пищевого комка по пищеводной трубке;
ощущение жжения на языке;
частая и длительная икота;
некоторые симптомы, характерные для язвы желудка и воспаления поджелудочной железы.

Такие симптомы не дают четкую картину для постановки диагноза, поэтому следует прибегать к проведению лабораторно-инструментального обследования. Больного беспокоит изжога после приема еды, чаще в ночные часы, когда он принимает горизонтальное положение тела, при этом возникает боль, расположенная за грудью и в правом и левом подреберьях. Своими проявлениями грыжа пищеводного отверстия напоминает ишемическую болезнь сердца, при которой боли могут распространяться в левые части тела, локализуются в загрудинном пространстве.

Диагностические критерии

Фото 5 Диагностика заболевания для начала основывается на жалобах пациента и сборе анамнеза. Далее врач-гастроэнтеролог назначает ряд анализов для уточнения диагноза. Для этого проводятся следующие методы обследования:

Эзофагогастрофиброскопия — с помощью фиброскопа, вводимого сквозь ротовую полость, осматривается пищевод со специальной лупой на всем протяжении и желудок с захватом тонкого кишечника. Ведется оценка слизистой оболочки органов, ее пролабирование из желудка в пищевод.
Использование рентгенологического обследования пищевода и желудка с контрастным веществом, чаще с бариевой взвесью. На снимке выявляются четкие границы ГПОД, ее объемы, фиксирующие элементы и количество взвеси, которое обратно вернулось из желудка в пищевод (рефлюкс).
Измерение суточной кислотности пищевода и желудка, при котором определяется количество желудочной секреции и выброса из желудка в пищевод. Врач-хирург обращает внимание на наличие и тяжесть рефлюкса-эзофагита за общее время с цифрами рН меньше 4 единиц. Так как эти цифры и другие показатели этого метода помогают в выборе хирургической тактики лечения пациента.

Лечебные мероприятия

Чаще всего лечение заключается в устранении осложнений, возникших из-за грыжи, это рефлюкс-эзофагит. Лечение консервативными методами, к сожалению, имеют эффект в период приема лекарств и соблюдения определенного режима и питания. Но как только курс лечения заканчивается, все проявления болезни возобновляются. Дело в том, что консервативное лечение может лишь быть симптоматическим.

Фото 6 Для показаний к медикаментозному методу лечения относятся больные с небольшой и нефиксированной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы без выраженного болевого синдрома. Причем пациенты такие должны всю жизнь принимать препараты практически без перерывов. Однако при длительном беспрерывном лечении препаратами, снижающими кислотность желудка, например, Омепразолом и его аналогами Ранитидином или Квамателом очень опасно. Как показали исследования, такой прием препаратов приводит к развитию рака желудка, доказано, что в течение 5 лет применения шансы появления рака возрастают до 350 %. К тому же отсутствие кислоты в желудке ухудшает переваривание пищи, снижает поступление в организм питательных веществ и витаминов. А еда, не переварившись, попадает в толстый отдел кишечника, и начинаются гнилостные процессы, при этом развивается тяжелый дисбактериоз.

Тактику лечения выбирает врач. Если при нефиксированной грыже симптомов никаких нет, то и лечить ее препаратами не следует, все внимание направлено на соблюдение специальной диеты. Больному необходимо следить за собственным весом, так как избыточная масса тела приводит к повышению внутрибрюшного давления и усугублению заболевания. Чтобы не было обратного заброса пищи из желудка, рекомендовано спать с приподнятым изголовьем кровати. А если возникли симптомы, то используются следующие группы препаратов: прокинетики (Тримедат), антациды (Маалокс, Альмагель).

Народная медицина при пищеводном выпячивании

В народной медицине имеется много рецептов, рекомендуемых использовать при данном заболевании. Они все имеют такую же характеристику, как и лекарственные средства, влияют только симптоматически: снижают кислотность желудка. Однако в отличие от медикаментов, травяные сборы могут давать положительный эффект только в 50 % случаев.

Хирургические методы лечения

Фото 7 Если консервативное лечение не эффективно, то приходит очередь оперативного метода. Целью его является анатомическое восстановление стенок пищевода и желудка. Для данного метода имеется ряд показаний:

отсутствие эффективности от медикаментозного лечения;
появление осложнений заболевания;
огромные размеры грыжевого мешка и его фиксация в воротах;
расположение скользящей грыжи около пищевода, что повышает риск ущемления;
изменение строения слизистой оболочки органа: слизистая пищевода начинает походить на таковую тонкой кишки.

Используют разные виды операций, направленные на удаление грыжевого мешка методом ушивания пищеводного отверстия диафрагмы до нормальных размеров, и создания механизма, который будет препятствовать обратному забросу пищевого комка. Хирург в зависимости от состояния пациента, размеров грыжи и других факторов выбирает определенную методику проведения операции.

Осложнения заболевания

Кроме выше отмеченного рефлюкс-эзофагита, ГПОД раздражает блуждающий нерв, в результате чего могут возникнуть коронарные боли у пациента, ведущие к спазму основных коронарных сосудов сердца. Эти изменения приводят к сильным болям в области органа, а также развитию осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, в некоторых случаях вызывая инфаркт миокарда.

К тому же у пациента появляется неприятный симптом — отрыжка воздухом или содержимым желудка. Если отрыжка химусом происходит ночью, то повышается риск развития аспирационной пневмонии. Такому срыгиванию не предшествует тошнота или сократительные движения желудка, механизм его связан с сокращением пищевода.

Источник

Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – одно из разновидностей грыжевых образований. Патология имеет значительное распространение среди населения и следует по частоте за язвенной болезнью желудка и холециститами. Чаще всего обнаруживается у пожилых людей, только 19% приходится на молодой возраст.

Название связано со смещением содержимого грыжевого мешка вдоль оси пищевода (аксиально). Лечение в начальных стадиях позволяет навсегда избавиться от неприятных симптомов, предотвратить осложнения. Важно, что при грыжевом выпячивании 1–2 степени признаки заболевания практически отсутствуют и болезнь выявляется при профилактическом осмотре или обращении к врачу по другому поводу.

Немного об участвующих анатомических структурах

Диафрагма человека расположена приблизительно на уровне нижнего края ребер. Это сильная непарная мышца, состоящая из поперечнополосатых волокон. Она разделяет грудную и брюшную полости. Направлена двумя куполами вверх. Для прохождения важнейших сосудов, нервных сплетений и пищеварительной трубки образует 3 главных отверстия. Канал для транспорта пищи расположен на уровне 10 позвоночника. Ход образован мышечными пучками, которые называются «медиальными ножками». В нем одновременно идут передние блуждающие нервы.

Органам пищеварения диафрагмальные мышцы оказывают помощь в продвижении пищи (мышечное кольцо в отверстии служит жомом). Кроме того, они:

поддерживают моторику желудка;
сокращаясь одновременно с мышцами живота, снижают внутрибрюшное давление.

Выполнение функций диафрагмы зависит от ее тонуса. В желудке, непосредственно прилегающем к диафрагме, различают отделы:

кардиальный – самый верхний, в зоне перехода пищевода;
привратник (антральная часть) – является выходом в двенадцатиперстную кишку;
дно – купол над кардиальным отделом;
тело – участок между кардиальной и привратниковой областью.

Все части желудка расположены в брюшной полости.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Грыжа образуется ненормальным соотношением желудка и диафрагмы, когда в расширенном проходе оказываются нижележащие отделы, способные проникнуть в грудную полость

Механизм образования грыжи

По механизму развития грыжи, включая аксиальную, могут быть:

врожденными – имеют значение аномалии плода, недоразвитие медиальных мышечных ножек диафрагмы с нарушением формирования замыкающего кольца, выявляются в детском возрасте;
приобретенными.

Изучение механизма приобретенных грыж показало значение в старческом возрасте:

атрофических изменений мышечного кольца;
опущения диафрагмы, вызывающего расширение пищеводного отверстия;
расслабление окружающих фасций.

В среднем и молодом возрасте большее значение имеют:

повышенное внутрибрюшное давление;
снижение прочности пищеводно-диафрагмальной мембраны, которая фиксирует положение кардиального отдела желудка и пищевода, ее разрыв, истончение приводит к проникновению кардии в грудную полость.

Анатомо-физиологической особенностью скользящих грыж является нарушение препятствия для регургитации (обратного движения пищи). Пищеводно-желудочное соединение ниже диафрагмы выглядит в виде острого угла (называется углом Гиса). Вершина угла образует складку слизистой оболочки, которая выполняет роль клапана. Вместе с мышечным жомом кардиального отдела он создает механическое препятствие для процесса регургитации.

Развитие аксиальной грыжи вызывает сглаживание угла, что приводит к исчезновению клапана. Поэтому возникает желудочно-пищеводный рефлюкс (обратное поступление содержимого из желудка).

Причины

Учитывая механизм развития, к аксиальной грыже могут привести:

ожирение;
тяжелое течение беременности;
травмы и ранения;
повышенные физические нагрузки;
длительный кашель, в том числе у курильщиков;
повышение внутрибрюшного давления при хроническом запоре;
ношение утягивающей одежды;
гастрит с рефлюксом;
возрастные изменения;
оперативное вмешательство.

Разновидности грыж

Существует много классификаций грыж пищеводного отверстия (хиатальных). Наиболее распространено практическое выделение трех видов:

скользящие (аксиальные) – отличаются обязательным перемещением нижней части пищевода прилегающего отдела желудка из брюшной полости в грудную и обратно;
параэзофагеальные (околопищеводные) – сквозь диафрагмальное отверстие проходят только верхние части желудка;
комбинированные – имеют признаки обоих видов.

Разновидности грыжи пищевода
Околопищеводные грыжи чаще дают ущемление

Скользящие грыжи различаются по способности самостоятельно вправляться в вертикальном положении человека:

на фиксированные — не смещаются самостоятельно;
нефиксированные — при подъеме из горизонтального положения в вертикальное все выпадающие части возвращаются на место.

Среди скользящих грыж по аномальной подвижности отдельных частей пищевода и желудка различают:

пищеводную – в отверстие переходит только нижняя часть пищевода;
кардиальную – выпадает кардиальный отдел желудка;
аксиально-кардиальную – следом за пищеводом в отверстие попадает часть кардии;
кардио-фундальную – в грудной полости оказываются часть свода и кардиального отдела желудка.

По классификации, предложенной Б. В. Петровским и Н. Н. Каншиным, в группу добавляются в зависимости от объема перемещенного желудка:

субтотальные – в грыжевой мешок попадает небольшая часть органа;
тотальные грыжи – в грыжевое отверстие выходит весь желудок.

Одновременно наблюдается укорочение пищевода. На аксиальную грыжу приходится до 90% всех случаев. Чаще наблюдается у пожилых женщин. По механизму возникновения скользящие грыжи различают:

на пульсионные – в основе патологии возрастная атрофия мышц, повышенное внутрибрюшное давление при хронических запорах, ожирении, беременности;
тракционные – связаны с рефлекторным подтягиванием пищевода при некоторых заболеваниях (язвенная болезнь, холецистит), укорачиваясь, он тянет за собой кардиальный отдел желудка в грудную полость, этот процесс проходит функциональную и органическую стадии.

Как определяется степень грыжевого выпячивания?

Степень выпячивания грыжевого мешка зависит от перехода в грудную клетку прилегающих частей, выявляется рентгенологическим методом:

первая – над диафрагмой размещается лишь конечная часть пищевода, которая в норме находится внутри кольца, размер отверстия не позволяет вклиниваться желудку, часто сопутствует язвенной болезни, появляется на фоне гастродуоденита, дивертикулов кишечника;
вторая – в грудную полость переходит абдоминальная часть пищевода и верхний отдел кардии желудка;
третья – в грыжевом мешке оказываются как абдоминальная часть пищевода, так и весь желудок с его содержимым.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Прогресс заболевания связан с продолжением воздействия причинных факторов. Своевременное устранение позволяет обойтись диетой и консервативными способами терапии.

Симптоматика

Изменение положения органов приводит к рефлекторным нарушениям пищеварительного процесса. Наиболее характерными симптомами являются:

Болевой синдром – главная локализация по средней линии в области угла, соединяющего ребра (эпигастрии), загрудинно. Интенсивность болей различна, часто иррадиируют в плечо, спину. Похожи на кардиальный приступ.
Изжога – сопутствует болям, начинается после еды или при движениях (способствуют желудочно-пищеводному рефлюксу). Пациенты отмечают усиление в лежачем положении. Состояние улучшается после приема молока, раствора соды, ходьбы.
Нарушение глотания (дисфагия) непостоянно, ощущается трудность при проглатывании сухой пищи («застревает комок»), боли при прохождении пищи по пищеводу, отрыжка. Часто связано с сопутствующим эзофагитом. Может продолжаться несколько лет.

Боль в животе
Боли провоцируются приемом пищи, физической нагрузкой

Реже возникают:

слюнотечение;
тошнота и рвота;
длительная икота;
чувство горечи во рту;
осиплость голоса.

Осложнения

Наиболее частым осложнением и проявлением скользящих грыж пищеводного отверстия является рефлюкс-эзофагит, который вызывается забросом вверх желудочного содержимого. Кроме него, у пациента возможно образование:

пептической язвы пищевода;
рубцовых изменений (стриктур) с сужением пищевода;
кровотечений из вен грыжевой части;
укорочения пищевода;
пищевода Барретта (замещение многослойного эпителиального покрытия из плоских форм эпителия пищевода однослойными цилиндрическими клетками из желудка или кишечника), предраковое заболевание.

Диагностика

Главные признаки заболевания определяются при рентгенологическом исследовании. Для выявления аномального расположение конца пищевода и желудка используют:

обзорное визуальное рентгеновское исследование с контрастированием начальных органов пищеварения – в настоящее время применяется редко;
рентгенографию (серию снимков) пищевода и желудка.

Больному выполняют снимки в положении:

лежа,
стоя,
на боку,
в коленно-локтевой позе Тренделенбурга.

Рентгенологи учитывают, как прямой признак – явное смещение в грудную полость части желудка. К косвенным относятся:

нарушенная форма газового пузыря или его отсутствие, изменение величины;
увеличение угла Гиса;
признаки рефлюксного заброса содержимого;
движения пищевода, обратные правильной перистальтике.

Специалисты по УЗИ-диагностике считают возможным участвовать в обследовании, картина имеет отличия от рентгенологических признаков (справа)

На эзофагогастроскопии видны:

несмыкающиеся стенки пищевода в диафрагмальном участке (картина «зияния кардии»);
кардиальный отдел расположен выше обычного за счет укорочения пищевода;
желудочно-пищеводный рефлюкс;
очаги разрастания чужеродного эпителия.

Эндоскопия помогает выявить тяжесть рефлюксного влияния, возможный переход в новообразование.

К дополнительным способам относятся:

эзофагоманометрия,
сцинтиграфия,
внутрипищеводная рН-метрия.

Проведение общеклинического обследования помогает выявить осложнения:

анализ кала позволяет обнаружить ранние признаки кровотечения;
анализ крови показывает анемию, инфицирование;
ЭКГ – обязательно необходима для исключения атипичной стенокардии.

Дифференциальную диагностику всегда проводят:

с разными видами диафрагмальных грыж;
рубцовыми изменениями пищевода;
язвенной болезнью;
злокачественным новообразованием;
нарушениями, связанными с повышенным давлением в портальной вене;
стенокардией;
желчекаменной болезнью.

Консервативное лечение

Отказ от терапии диафрагмальной грыжи резко увеличивает риск возникновения рака в ближайшие 5 лет. Особенностью тактики при аксиальных грыжах диафрагмы является отсутствие срочных показаний к оперативному лечению, что объясняется клиническим течением:

этот вид грыж не ущемляется;
можно с успехом лечить консервативно.

Задачами консервативного лечения считаются:

предотвращение желудочно-пищеводного рефлюкса;
подавление кислотности желудочного сока;
восстановление нарушенной моторики пищевода и желудка;
терапия рефлюкс-эзофагита.

Режим и диета

Рекомендации врача по диете и режиму пациенты должны выполнять постоянно. Необходимо исключить подъем тяжестей, выполнение интенсивной работы, ношение тугой одежды, курение. Спать следует с приподнятым головным концом.

Питание больного
Правила питания остаются на всю жизнь

Выполнение требований к питанию помогает снизить проявления симптомов:

пища должна быть щадящей в плане механической обработки (только паровые блюда, протертые, прокрученные на мясорубке);
частота кормления должна составлять до 6 раз в день, вечером можно есть за 4 часа до сна;
недопустимы острые, копченые, соленые, жареные блюда из жирного мяса, соусы и приправы (горчица, перец, майонез);
исключается алкоголь, газированные напитки, кислые соки, крепкий кофе и чай.

Медикаменты

Из лекарственных средств используются:

препараты, нормализующие кислотность желудочного сока (Альмагель, Маалокс, Гастал);
средства, регулирующие моторику (прокинетики) и воздействующие на слизистые оболочки пищевода и желудка (Ганатон, Мотилиум, Тримебутин, Мотилак);
группа ингибиторов протонной помпы (Эзомепразол, Омепразол, Пантопразол);
H2-антигистаминные лекарства (Ранитидин);
из группы витаминов особенно показаны B1, В6, В12;
при болевом синдроме назначаются нестероидные препараты (Ибупрофен, Нурофен).

К таблетированным средствам следует относиться с осторожностью. При острых явлениях предпочтительны инъекции, поскольку в связи с изменениями слизистой всасываемость нарушена. Кроме того, возможно проявление негативного действия лекарств.

Когда необходима хирургия?

Показания для оперативного лечения:

отсутствие результатов эффекта консервативной терапии, сохранение у пациента выраженной симптоматики;
случаи тяжелого рефлюкс-эзофагита с кровотечениями, язвами, анемией;
наличие рубцового сужения пищевода;
при желудочной грыже больших размеров (субтотальной и тотальной);
сочетание скользящей грыжи с другими болезнями органов пищеварения (язвенная, желчекаменная, опухоли).

По сведениям статистики, в хирургическом лечении нуждаются до 20% пациентов. Техники операций, по сути, направлены на укрепление замыкательной функции желудка и дефекта мышцы диафрагмы.

Наиболее распространена операция фундопликации по Ниссену. Она заключается в создании из дна желудка дополнительной манжеты для укрепления кардиального отдела пищевода. Одновременно ее фиксируют к предварительно ушитым ножкам диафрагмы. В современном варианте операция выполняется лапароскопическим методом. Разновидности техники в операциях по Бэлси, по Хиллу, по Аллисону заключаются в месте разреза, подходе к зоне грыжевого выпячивания.

После хирургического лечения пациент обязан заниматься предупреждением повторного возникновения грыжи. Для этого необходимо:

сбросить излишний вес;
заниматься гимнастикой;
следить за диетой и режимом питания;
лечить имеющиеся болезни пищеварительного тракта;
не допускать запоров.

Соблюдение здорового режима и сбалансированного питания поможет предотвратить нарушения пищеварения и аксиальные грыжи.

Источник