Герниопластика косой паховой грыжи
Техника грыжесечения при паховой грыже
а) Показания для операции при паховой грыже:
— Абсолютные показания: при установленном диагнозе паховой грыжи. Сроки операции: вскоре после установления диагноза или срочно при ущемлении.
— Противопоказания: нет, кроме абсолютных общих противопоказаний или отсутствия согласия.
— Альтернативные мероприятия: обоснованная альтернатива отсутствует.
б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, допплерография сосудов яичек перед повторными операциями.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Повреждение семенного канатика (1% случаев)
— Раневая инфекция (2% случаев)
— Хроническая паховая боль (менее 5% случаев)
— Рецидив (1-10% случаев)
— Летальность (менее 0,2% случаев)
г) Обезболивание. Местное обезболивание является предпочтительным для пациентов, способных к общению, возможно также спинальное, эпидуральное или общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Оперативный доступ при паховой грыже. Поперечный или немного косой разрез выше паховой складки.
ж) Этапы операции при паховой грыже:
— Доступ
— Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I
— Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II
— Защита нервов
— Продольное рассечение ножки кремастера
— Разделение кремастера
— Резекция кремастера
— Диссекция грыжевого мешка
— Диссекция шейки грыжевого мешка
— Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен
— Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже
— Обработка грыжевого мешка I
— Обработка грыжевого мешка II
— Обработка грыжевого мешка III
— Обработка грыжевого мешка IV
— Удаление предбрюшинной липомы
— Оценка поперечной фасции
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Поперечная фасция — структура, определяющая успех операции. Поэтому ее необходимо тщательно выделить и восстановить.
— В обычных случаях восстановление с реконструкцией все еще предпочтительнее имплантации какого-либо аллопластического материала.
и) Меры при специфических осложнениях:
— Повреждение сосудов: ушивание под контролем зрения (полипропилен от 5-0 до 7-0).
— Повреждение семявыносящего протока: немедленное ушивание (7-0 PGA).
к) Послеоперационный уход при паховой грыже:
— Медицинский уход: удалите активный дренаж, если он использовался, на 2-й день. В течение первых нескольких дней пациенты мужского пола должны носить обтягивающее нижнее белье. Сообщите пациенту о постепенном возобновлении физической активности или спортивных занятий.
— Возобновление питания: немедленно.
— Функция кишечника: возможна клизма небольшого объема. — Активизация: сразу же.
— Физиотерапия: нет необходимости.
— Период нетрудоспособности: 1-2 недели.
л) Этапы и техника грыжесечения при паховой грыже:
1. Доступ
2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I
3. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II
4. Защита нервов
5. Продольное рассечение ножки кремастера
6. Разделение кремастера
7. Резекция кремастера
8. Диссекция грыжевого мешка
9. Диссекция шейки грыжевого мешка
10. Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен
11. Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже
12. Обработка грыжевого мешка I
13. Обработка грыжевого мешка II
14. Обработка грыжевого мешка III
15. Обработка грыжевого мешка IV
16. Удаление предбрюшинной липомы
17. Оценка поперечной фасции
1. Доступ. Доступ через поперечный разрез кожи в нижней трети паховой складки. Альтернативно может быть выбран косой паховый разрез. 1 — подвздошно-подчревный нерв; 2 — подвздошнопаховый нерв.
2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I. После углубления разреза через подкожную ткань выделяется апоневроз наружной косой мышцы, а также наружное паховое кольцо. От наружного кольца апоневроз наружной косой мышцы рассекается в краниальном направлении.
3. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II. Если наружное паховое кольцо трудно идентифицировать, апоневроз наружной косой мышцы можно рассечь скальпелем в направлении наружного кольца. Края апоневроза разводятся зажимами с зубцами. Наружный косой апоневроз вместе с наружным паховым кольцом должен быть обнажен полностью.
4. Защита нервов. После вскрытия пахового канала обнажается внутренняя косая мышца и мышца, поднимающая яичко. Подвздошно-паховый нерв обычно идет по внутренней косой мышце, где он тупо выделяется и защищается крючком. Половая ветвь бедреннополового нерва редко видна сразу; она обычно лежит дорзальнее и не видна до рассечения кремастера.
5. Продольное рассечение ножки кремастера. Мышца, поднимающая яичко, продольно рассекается ножницами при экспозиции тремя крючками Ру. Рассечение идет вниз, до блестящей внутренней фасции кремастера, которая легко отделима от лежащего ниже семенного канатика. Тупое отделение предотвращает повреждение структур семенного канатика.
6. Разделение кремастера. Семенной канатик отделяется от мышцы, поднимающей яичко, комбинацией тупой и острой диссекции. Лежащая дорзально половая ветвь бедренно-полового нерва тщательно предохраняется. Обычно она проходит во внутреннем паховом кольце вместе с наружными кремастерными венами. Вокруг канатика обводится держалка, и оба узких мышечных пучка кремастера отводятся тупо в краниальном и каудальном направлениях.
7. Резекция кремастера. Затем оба пучка кремастера пересекаются между зажимами, резецируются, и культи перевязываются лигатурами.
8. Диссекция грыжевого мешка. Осторожная тракция резиновой петли, обведенной вокруг канатика, и в случае необходимости захват грыжевого мешка зажимом Дюваля позволяют постепенно, тупым и острым путем отделить мешок от канатика и от поперечной фасции. При значительных спайках и в неясных ситуациях для более точной идентификации структур может быть полезно вскрытие грыжевого мешка уже на этом этапе диссекции.
9. Диссекция шейки грыжевого мешка. Диссекция грыжевого мешка должна продолжаться до грыжевого дефекта в поперечной фасции. Если при косой грыже дефект находится во внутреннем паховом кольце, то его необходимо выделить полностью. Для идентификации бифуркации семявыносящего протока и семенных вен диссекция семенного канатика ведется до внутреннего кольца. Грыжевой мешок выделяется из внутреннего кольца со всех сторон и отделяется от всех спаек с поперечной фасцией.
10. Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен. Наружные кремастерные вены, которые впадают в нижние эпигастральные вены, должны быть пересечены и перевязаны с прошиванием. В этой области почти всегда встречается половая ветвь бедренно-полового нерва, и авторы стремятся по возможности сохранить ее. Пересечение наружных кремастерных вен не обязательно, но оно действительно обеспечивает лучшую экспозицию вокруг внутреннего пахового кольца.
11. Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже. При прямых паховых грыжах грыжевой мешок в поперечной фасции рассекается по окружности, чтобы создать краниальный и каудальный фасциальные лоскуты, которые могли бы надежно удерживать швы.
12. Обработка грыжевого мешка I. Работая с грыжевым мешком, следует рассматривать различные варианты его обработки. Он может быть закручен и перевязан с прошиванием на уровне внутреннего кольца. Избыточная часть мешка иссекается. Это — самый простой метод обработки грыжевого мешка, он используется наиболее часто.
13. Обработка грыжевого мешка II. Если вправление содержимого грыжевого мешка затруднено, или если подозревается внутрибрюшной патологический процесс (ущемление, метастазы и т.д.), грыжевой мешок следует вскрыть. С этой целью мешок захватывается зажимами, рассекается продольно, и края разреза разводятся в стороны между четырьмя зажимами (а, б). Фиксированные сегменты кишки, если они подпаяны не слишком широко, могут быть отделены ножницами (в). Кишка не должна отделяться на большом протяжении; вместо этого грыжевой мешок должен быть закрыт и погружен в ткани наружным кисетным швом.
14. Обработка грыжевого мешка III. Прямые паховые грыжи, к грыжевому мешку которых припаяны трудноотделимые сегменты кишки, и скользящие грыжи погружаются в ткани наружным кисетным швом. Кисетный шов должен накладываться тщательно, чтобы не повредить внутренние структуры.
15. Обработка грыжевого мешка IV. Вскрытия прямого грыжевого мешка обычно не требуется; такой мешок может быть погружен в ткани наружным кисетным швом. После вправления мешка шов затягивается, и мешок опускается ниже уровня фасции. Во время этого маневраважно сначала полностью рассечь поперечную фасцию и развести ее зажимами (а). Это единственный способ погрузить мешок, не вовлекая поперечную фасцию, которая позднее будет нужна для пластики (б).
16. Удаление предбрюшинной липомы. После (а иногда до) обработки грыжевого мешка необходимо удалить предбрюшинную липому, если она имеется. Липома отделяется от семенного канатика острым путем, перевязывается с прошиванием у основания и отсекается (а-в).
17. Оценка поперечной фасции. После обнажения задней стенки пахового канала оценивается состояние поперечной фасции путем введения во внутреннее паховое кольцо указательного пальца. Если фасция легко смещается и нестабильна, то требуется полное восстановление задней стенки. Затем производится интраоперационное определение типа грыжи; авторы различают латеральные (L) = косые грыжи и медиальные (М) = прямые грыжи с грыжевым отверстием размера I ( 3 см). Грыжевые дефекты LI и Ml можно устранить простым ушиванием, грыжевые дефекты LII и МП — путем полной пликации фасции, при больших грыжевых дефектах применяется полипропиленовая сетка. Далее будут описаны наиболее важные операции, обеспечивающие успех в 85-95% случаев всех паховых грыж. При небольших косых паховых грыжах может быть выполнено изолированное восстановление внутреннего пахового кольца по Циммерманну. Однако в этих случаях также предпочтительно полностью рассекать поперечную фасцию и восстанавливать ее, используя метод пликации по Шолдайсу.
Видео урок анатомии грыжи и хода грыжесечения
Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь
— Также рекомендуем «Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу»
Оглавление темы «Операция при грыже»:
- Техника местной анестезии при паховой грыже
- Техника грыжесечения при паховой грыже
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Бассини
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи сеткой по Лихтенштейну
- Этапы и техника чреспаховой предбрюшинной пластики сеткой пахового канала при грыже (TIPP)
- Этапы и техника предбрюшинной герниопластики паховой грыжи по Вонтцу, Стоппе
- Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой
- Этапы и техника пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу
- Этапы и техника пластики бедренной грыжи по МакВэю-Лотейссену, Мошковичу
Источник
Что такое паховая грыжа?
Паховая грыжа возникает, когда содержимое брюшной полости – чаще всего большой сальник или часть тонкой кишки – выходит из живота через слабое место внизу брюшной стенки. Живот — это область между грудью и бедрами. Область нижней брюшной стенки также называется паховой или паховой областью.
Два типа паховых грыж
- косые паховые грыжи, которые вызваны дефектом брюшной стенки, который является врожденным или присутствует при рождении
- прямые паховые грыжи, которые обычно возникают только у взрослых мужчин и вызваны слабостью мышц брюшной стенки, которая развивается со временем
Паховые грыжи встречаются в паховом канале в области паха.
Что такое паховый канал?
Паховый канал — это проход через брюшную стенку. У людей есть два паховых канала — по одному на каждой стороне нижней части живота. У мужчин семенные канатики проходят через паховые каналы и соединяются с яичками в мошонке. В семенных канатиках находятся кровеносные сосуды, нервы и проток, называемый семенным, который переносит сперматозоиды от яичек к половому члену. У женщин круглые связки, которые поддерживают матку, проходят через паховые каналы.
Что вызывает паховые грыжи?
Причина паховых грыж зависит от типа паховой грыжи.
Косые паховые грыжи. Дефект в брюшной стенке, который присутствует при рождении, вызывает косую паховую грыжу.
Во время развития плода в утробе матери образуется слизистая оболочка брюшной полости, которая распространяется в паховый канал. У мужчин семенной канатик и яички спускаются изнутри брюшной полости и через брюшную оболочку к мошонке через паховый канал. Затем слизистая оболочка живота обычно закрывается от входа в паховый канал за несколько недель до или после рождения. У женщин яичники не выпадают изнутри брюшной полости, а слизистая оболочка брюшной полости обычно закрывается за пару месяцев до рождения.
Иногда слизистая оболочка живота не закрывается должным образом, оставляя отверстие в брюшной стенке в верхней части пахового канала. Через это отверстие жир или часть тонкой кишки могут попасть в паховый канал, вызывая грыжу. У женщин яичники также могут скользить в паховый канал и вызывать грыжу.
Косые грыжи являются наиболее распространенным типом паховой грыжи. Косые паховые грыжи могут появляться у 2-3% детей мужского пола; однако они гораздо реже встречаются у девочек, встречаясь менее чем у 1 процента.
Прямые паховые грыжи. Прямые паховые грыжи обычно встречаются только у взрослых мужчин, поскольку старение и стресс или напряжение ослабляют мышцы живота вокруг пахового канала. Предыдущая операция на нижней части живота также может ослабить мышцы живота.
У женщин этот тип паховой грыжи бывает редко. У женщин широкая связка матки выступает в качестве дополнительного барьера за мышечным слоем в нижней части брюшной стенки. Широкая связка матки представляет собой лист ткани, поддерживающий матку и другие репродуктивные органы.
У кого чаще развивается паховая грыжа?
У мужчин гораздо чаще развиваются паховые грыжи, чем у женщин. Около 25 процентов мужчин и около 2 процентов женщин разовьются паховые грыжи в течение жизни. У некоторых людей с паховой грыжей на одной стороне будет или будет развиваться грыжа на другой стороне.
У людей любого возраста могут развиться паховые грыжи.
Однако они могут появиться позже в жизни. У недоношенных детей выше вероятность развития косой паховой грыжи. Прямые грыжи, которые обычно встречаются только у взрослых мужчин, гораздо чаще встречаются у мужчин старше 40 лет, потому что мышцы брюшной стенки ослабевают с возрастом.
Люди с семейным анамнезом паховых грыж более склонны к развитию паховых грыж. Исследования также показывают, что люди, которые курят, имеют повышенный риск паховых грыж.
Каковы признаки и симптомы паховой грыжи?
Первым признаком паховой грыжи является небольшое выпячивание на одной или, реже, на обеих сторонах паха — область чуть выше складки паха между нижней частью живота и бедром. Выпуклость может со временем увеличиваться в размере и обычно исчезает, когда человек ложится.
Другие признаки и симптомы могут включать
- дискомфорт или боль в паху — особенно при напряжении, подъеме, кашле или физических нагрузках — которые улучшаются во время отдыха
- такие чувства, как слабость, тяжесть, жжение или боль в паху
- опухшая или увеличенная мошонка у мужчин или мальчиков
Косые и прямые паховые грыжи могут скользить в брюшную полость и выходить из нее в паховый канал. Врач может переместить их обратно в живот с помощью легкого массажа.
Каковы осложнения паховых грыж?
Паховые грыжи могут вызвать следующие осложнения:
- Невправимость. Невправимая грыжа возникает, когда часть жира или тонкой кишки изнутри живота застревает в паху или мошонке и не может вернуться в брюшную полость. Медицинский работник не может массировать грыжу обратно в живот.
- Ущемление. Когда невправимая грыжа не лечится, кровоснабжение тонкой кишки может быть затруднено, вызывая «ущемление» тонкой кишки. Этот недостаток кровоснабжения является экстренной ситуацией и может привести к смерти части кишечника.
Ищите немедленного решения?!
Люди с симптомами невправимой или ущемленной грыжи должны немедленно обратиться за неотложной медицинской помощью. Ущемленная грыжа — опасное для жизни состояние. Симптомы невправимой или ущемленной грыжи включают
- боль в области выпячивания и болезненность при осмотре
- внезапная боль, которая быстро ухудшается и не проходит
- не отхождение стула и газов
- тошнота и рвота
- лихорадка
Как диагностируются паховые грыжи?
Врач диагностирует паховую грыжу исследуя:
- медицинскую и семейную историю
- применяя физическое обследование
- дополнительные методы диагностики, включая рентген и УЗИ брюшной полости
Медицинская и семейная история. Изучение медицинского и семейного анамнеза может помочь врачу диагностировать паховую грыжу. Часто симптомы, которые описывает пациент, являются признаками паховой грыжи.
Физическое обследование. Физическое обследование может помочь диагностировать паховую грыжу. Во время медицинского осмотра медицинский работник обычно осматривает тело пациента. Врач может попросить пациента встать и кашлять или напрягаться, чтобы врач мог почувствовать выпуклость, вызванную грыжей, когда она входит в пах или мошонку. Врач может осторожно попытаться вправить грыжу обратно в правильное положение в области живота.
Визуальные тесты. Хирург обычно не использует визуализационные тесты, включая рентген, для диагностики паховой грыжи, если только:
- пытается диагностировать ущемление или признаки кишечной непроходимости
- не может почувствовать паховую грыжу во время физического обследования, особенно у пациентов с избыточным весом
- неясно, вызывает ли грыжа или другое состояние опухоль в паху или другие симптомы
Специально обученные специалисты проводят визуализацию в клинике.
Радиолог — врач, который специализируется на медицинской визуализации — интерпретирует изображения. Пациент обычно не нуждается в анестезии.
Тесты могут включать следующее:
- Рентген брюшной полости. Рентгеновское излучение — это изображение, записанное на пленку или на компьютер с использованием небольшого количества излучения. Пациент будет лежать на столе или стоять во время рентгенографии. Техник устанавливает рентгеновский аппарат на брюшную полость. Пациент задержит дыхание, пока техник делает снимок, чтобы изображение не было размытым. Техник может попросить пациента изменить положение для получения дополнительных снимков.
- Компьютерная томография (КТ). КТ-сканирование использует комбинацию рентгеновских лучей и компьютерных технологий для создания изображений. Для компьютерной томографии технический специалист может дать пациенту раствор для питья и инъекцию специального красителя, называемого контрастным веществом. Медицинский работник вводит контрастное вещество в вену, и инъекция заставляет пациента чувствовать тепло в течение одной или двух минут. Контрастная среда позволяет врачу видеть кровеносные сосуды и кровоток на рентгеновских снимках. КТ требует, чтобы пациент лежал на столе, который скользит в устройство в форме туннеля, где техник снимает рентгеновские снимки. Медицинский работник может дать детям успокоительное, чтобы помочь им заснуть во время теста.
- УЗИ брюшной полости. Ультразвук использует устройство, называемое преобразователем, которое одновременно создает и принимает безопасные, безболезненные звуковые волны от органов, чтобы получить изображение их структуры.
Как лечатся паховые грыжи?
Удаление паховой грыжи с помощью хирургического вмешательства – единственный вариант лечения паховых грыж, которое может предотвратить невправимость или ущемление. Врачи рекомендуют операцию для большинства людей с паховыми грыжами и особенно для людей с грыжами, которые вызывают симптомы. Исследования показывают, что мужчины с грыжами, которые вызывают мало или вообще не имеют симптомов, могут безопасно отложить операцию до тех пор, пока их симптомы не увеличатся. Мужчины, которые откладывают операцию, должны следить за симптомами и регулярно посещать врача. Медицинские работники обычно рекомендуют хирургическое вмешательство для младенцев и детей, чтобы предотвратить невправимость. Для невправимых или ущемленных грыж необходима срочная или экстренная операция.
Общий хирург — врач, специализирующийся на абдоминальной хирургии, выполняет операцию по удалению грыжи в больнице или хирургическом центре. Время восстановления варьируется в зависимости от размера грыжи, используемой техники, а также возраста и состояния здоровья человека.
Операция по поводу грыжи называется — герниопластика. Два основных типа операций:
- Герниопластика по Лихтенштейну. Во время открытой операции по удалению грыжи пациенту проводят местную анестезию в области живота с седацией. Однако, у некоторых пациентов может быть:
- седация с помощью блокады позвоночника, при котором медицинский работник вводит анестетики вокруг нервов позвоночника, делая тело онемевшим от поясницы вниз
- общая анестезия
- Хирург делает разрез в паху, перемещает грыжу обратно в брюшную полость и укрепляет брюшную стенку швами. Обычно хирург также укрепляет слабую область синтетической сеткой, чтобы обеспечить дополнительную поддержку.
- Лапароскопическое удаление грыжи. Хирург выполняет лапароскопическое восстановление грыжи пациенту под общим наркозом. Хирург делает несколько маленьких сантиметровых надрезов в нижней части живота и вставляет лапароскоп — тонкую трубку с прикрепленной крошечной видеокамерой. Камера отправляет увеличенное изображение изнутри тела на видеомонитор, предоставляя хирургу изображение грыжи и окружающих тканей крупным планом. Наблюдая за монитором, хирург восстанавливает грыжу с помощью синтетической сетки.
Люди, которые подвергаются лапароскопическому восстановлению грыжи, обычно имеют более короткое время восстановления, чем те, у кого было открытое удаление грыжи. Тем не менее, хирург может определить, что лапароскопия — не лучший вариант, если грыжа большая или у человека ранее была операция на тазовой области.
Большинство взрослых испытывают дискомфорт и нуждаются в обезболивающих средствах после лечения открытой грыжи или лапароскопического грыжи. Интенсивная активность и подъем тяжестей ограничены в течение нескольких недель. Младенцы и дети также испытывают некоторый дискомфорт; однако они обычно возобновляют нормальную деятельность через несколько дней.
Операция по исправлению паховой грыжи вполне безопасна, а осложнения встречаются редко. Люди должны связаться со своим врачом, если появляются какие-либо из следующих симптомов:
- покраснение вокруг или дренаж из разреза
- лихорадка
- кровотечение из разреза
- боль, которая не облегчается лекарствами или боль, которая внезапно ухудшается
Возможные долгосрочные осложнения включают:
- длительная боль в паху
- рецидив грыжи, требующий повторной операции
- повреждение нервов возле грыжи
Как можно предотвратить паховые грыжи?
Люди не могут предотвратить слабость в брюшной стенке, которая вызывает косые паховые грыжи. Тем не менее, люди могут предотвратить прямые паховые грыжи, поддерживая здоровый вес и не куря.
Люди могут предотвратить ухудшение паховых грыж или предотвратить повторение паховых грыж после операции
- избегая поднятия тяжестей
- используя ноги, а не спину, при подъеме предметов
- предотвращая запоры и напряжения при дефекации
- поддерживая здоровый вес
- не курить
Диета и питание
Исследователи не обнаружили, что еда, диета и питание играют роль в возникновении паховых грыж. Человек с паховой грыжей может предотвратить симптомы, употребляя пищу с высоким содержанием клетчатки. Свежие фрукты, овощи и цельное зерно с высоким содержанием клетчатки и могут помочь предотвратить запор и напряжение, которые вызывают некоторые из болезненных симптомов грыжи.
Хирург предоставит инструкции по питанию, диете и питанию после операции по поводу паховой грыжи. Большинство людей пьют жидкости и едят легкую диету в день операции, а затем возобновляют свое обычное питание на следующий день.
Резюме
В этой статье мы рассмотрели определение и симптомы паховых грыж.
У мужчин гораздо чаще развиваются паховые грыжи, чем у женщин.
Удаление паховой грыжи с помощью хирургического вмешательства – единственный вариант лечения паховых грыж.
Люди могут предотвратить повторение паховых грыж после операции.
Источник