Герниопластика паховой грыжи по постемпскому

Пластика по Бассини. После высокого удаления грыжевого мешка семенной канатик приподнимают на держалке, под ним подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с поперечной фасцией к паховой связке. Для разгрузки швов предварительно рассекают глубокий листок влагалища прямой мышцы живота. В медиальном углу подшивают край апоневроза влагалища прямой мышцы живота к надкостнице лобковой кости в области лонного бугорка. Швы между мышцами, поперечной фасцией и паховой связкой полностью ликвидируют паховый промежуток (рис. 1). На вновь образованную мышечную стенку укладывают семенной канатик.

Рис. 1. Этап пластики пахового канала по Бассини при паховой грыже: свободные края внутренней косой и поперечной мышц вместе с поперечной фасцией подшивают к паховой связке.

Для формирования внутреннего пахового кольца, которое должно пропускать кончик мизинца, накладывают шов латеральнее семенного канатика. Апоневроз наружной косой мышцы сшивают над семенным канатиком край в край, реконструируя переднюю стенку пахового канала и наружное паховое кольцо.

Существуют различные модификации классической операции Бассини. Недостатком этой операции считают необходимость сопоставления швами разнородных тканей. При высоком (более 4 см) паховом промежутке сшивание мышц с паховой связкой происходит с большим натяжением, поэтому надёжного срастания не происходит.

Пластика по Постемпскому. После выделения семенного канатика и грыжесечения рассекают место прикрепления внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке в латеральную сторону от глубокого отверстия пахового канала для того, чтобы переместить семенной канатик в верхнелатеральный угол этого разреза. После этого под семенным канатиком накладывают узловые швы между верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренней косой, поперечной мышцей, поперечной фасцией и паховой связкой. В первые два медиальных шва захватывают край апоневроза прямой мышцы живота. Поверх подшивают нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы и укладывают семенной канатик. При этой пластике паховый канал ликвидируется, а семенной канатик располагается в подкожной клетчатке.

Пластика по Кукуджанову предложена для сложных форм паховых грыж. После вскрытия пахового канала и выделения задней стенки продольно рассекают поперечную фасцию. Поперечную фасцию отделяют от предбрюшинной клетчатки. Выделяют связку Купера (плотная фиброзная структура, покрывающая сверху и сзади верхнюю ветвь лобковой кости). После рассечения грыжевого мешка его высоко перевязывают и отсекают. Иссекают ослабленную, разволокнённую часть поперечной фасции, после чего её ушивают. В медиальном отделе пахового промежутка подшивают край глубокого листка влагалища прямой мышцы живота и соединённое сухожилие мышц к куперовой связке от лонного бугорка до фасциального футляра, содержащего подвздошные сосуды. В латеральном отделе пахового промежутка подшивают апоневроз поперечной мышцы вместе с краем поперечной фасции к подвздошно-лобковому тяжу.

Последний шов накладывают у медиального края глубокого отверстия пахового канала в виде кисета, захватывая сверху и снизу укреплённые отделы поперечной фасции, снаружи — оболочки семенного канатика. Этим швом формируют внутреннее отверстие пахового канала. Для снятия натяжения проводят послабляющий разрез влагалища прямой мышцы живота. Поверх семенного канатика сшивают дупликатурой апоневроз наружной косой мышцы живота.

Пластика по Шолдайсу позволяет оптимально сформировать глубокое отверстие и укрепить заднюю стенку пахового канала, поэтому она наиболее обоснована с анатомической точки зрения. Доступ в паховый канал и обработку грыжевого мешка проводят стандартно. Обязательный элемент операции — циркулярное иссечение гипертрофированного кремастера от глубокого кольца до корня мошонки, что позволяет точно определить диаметр глубокого кольца и значительно уменьшить объём пахового канала. Поперечную фасцию рассекают от глубокого до наружного отверстия с последующим двойным непрерывным швом, позволяющим сформировать глубокое кольцо нужных размеров.

Дополнительного укрепления задней стенки достигают наложением двойного непрерывного шва, захватывающего с одной стороны соединённое сухожилие, а с другой — подвздошно-лонный тяж и глубокий отдел паховой связки. Семенной канатик укладывают на вновь сформированную стенку, листки рассечённого апоневроза наружной косой мышцы сшивают край в край, формируют наружное отверстие.

Ненатяжная пластика по Лихтенштейну. Этот вид пластики предполагает использование синтетического сетчатого протеза или пластины из пористого политетрафторэтилена. После выделения и обработки грыжевого мешка синтетический протез моделируют по форме задней стенки пахового канала. В области латерального края трансплантата формируют внутреннее отверстие пахового канала для семенного канатика. Имплантат укладывают под семенным канатиком и фиксируют швами к надкостнице лонной кости, паховой связке и поперечной мышце (рис. 2). Разрез в латеральном участке сетки ушивают П-образным швом позади семенного канатика так, чтобы он пропускал только канатик и не мог в последующем расшириться. В части случаев используют двухслойные трансплантаты из нетканых материалов. Апоневроз наружной косой мышцы сшивают над семенным канатиком край в край.

Рис. 2. Этап ненатяжной пластики по Лихтенштейну при паховой грыже: 

1 — листки рассеченного апоневроза наружной косой мышцы; 

2 — семенной канатик (взят на держалку); 

3 — полипропиленовая сетка, укрепляющая заднюю стенку пахового канала.

Опубликовал Константин Моканов

Таблица 2

Распределение пациентов по срокам грыженосительства

С целью сравнения эффективности используемых методик из больных, оперированных по поводу паховых грыж, сформированы две группы, разделенные в свою очередь на две подгруппы каждая. Группа сравнения включает 435 случаев выполнения грыжесечения с пластикой по Постемпскому (290) и Лихтенштейну (145). Основная группа включает 233 больных, оперированных с предлагаемыми нами дополнениями: пластика по Постемпскому с П-образным швом (129) и пластика по Лихтенштейну с фиксацией медиального края сетки по предложенной методике и фиксацией канатика в глубоком паховом кольце с помощью П-образного шва (104).

У 32 здоровых мужчин (при отсутствии паховых грыж), у 128 больных в ближайшем и у 35 в отдаленном периодах после операций, выполненных с использованием изучаемых способов пластики (по Постемпскому, Лихтенштейну и дополненных использованием П-образного шва), был изучен кровоток в сосудах семенного канатика.

При 129 операциях первой основной подгруппы пластика по Постемпскому дополнялась укреплением семенного канатика П-образным швом.

При выполнении 104 операций больным второй основной подгруппы производили протезную пластику полипропиленовой сеткой с укреплением ее по оригинальной методике и наложением П-образного шва, ограничивающего подвижность семенного канатика.

Если возникало подозрение на скопление крови или серозной жидкости в области раны, то после проведенного ультразвукового исследования и подтверждения ее наличия выполняли пункционную эвакуацию содержимого. Контроль осуществляли с помощью ультразвукового исследования на аппарате «Aloka-600».

Клиническая оценка эффективности паховой герниопластики по Постемпскому и методом протезирования в разные сроки после операции основывалась на количестве послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.

Функциональная оценка герниопластики косвенно производилась по кровотоку в сосудах семенного канатика с помощью ультразвукового исследования. С целью изучения возможного нарушения кровотока у
128 больных с паховыми грыжами до и в ближайшее время после операции, а также у 35 больных в отдаленные сроки после грыжесечения выполнялись дуплексное сканирование, цветовое допплеровское картирование и энергетическое картирование яичковых артерий и вен лозовидного сплетения на ультразвуковых аппаратах «Aloka-600» и «Сименс-Acuson X300».

Дизайн исследования

Исследование включало в себя отбор больных, соответствующих критериям включения, их обследование, выполнение в плановом порядке оперативного вмешательства по одной из предложенных методик. В послеоперационном периоде проводилось наблюдение за больными, выполнение ряду больных, отобранных случайно, ультразвукового исследования сосудов семенного канатика в ближайшем периоде и в сроки от года до 10 лет. Проводились осмотр и опрос больных в отдаленном периоде на предмет возникновения рецидива заболевания и различных расстройств, связанных с выполненной операцией.

Критерии включения в исследование:

– мужской пол;

– возраст от 20 до 69 лет на момент выполнения операции;

– наличие паховой грыжи 1, 2, 3А, 3Б, 4А, 4Б типа по классификации Nyhus;

– информированное согласие больного на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования:

– наличие сопутствующей патологии в стадии декомпенсации;

– ущемление паховой грыжи, требующее экстренного оперативного вмешательства;

– отказ больного от участия на любом этапе исследования.

Результаты исследований проверены на достоверность с помощью непараметрических тестов таблиц сопряженности, точного метода Фишера, а также с помощью теста хи-квадрат.

Статистическая обработка данных обследования и лечения больных проведена на персональном компьютере IBM-PC в среде Windows на основе пакета программ доказательной статистики (Statistica 6.0).

Величина р определялась с точностью до третьего знака после запятой. Критическое значение уровня значимости принималось равным 0,05.

С целью определения смещаемости оболочек семенного канатика был сконструирован динамометр с усилием до 100 г, работающий по принципу постоянной тракции. Устройство работает таким образом, что можно создавать определенную тягу в граммах, изменять ее и измерять растяжимость и смещение объекта, в частности, семенного канатика
(табл. 3, 4).

Таблица 3

Результаты измерений продольного смещения семенного канатика при его тракции у больных (n = 33)

Таблица 4

Результаты измерений продольного смещения семенного канатика при его тракции на секционном материале (n = 32)

Похожие работы:

2013 www.деньсилы.рф — «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»
Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.

Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

Библиографическое описание:

Сравнение видов герниопластики паховой грыжи / Д. Ю. Кухарев, А. А. Сверчинская, Е. А. Вечёра [и др.]. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2018. — № 15 (201). — С. 166-167. — URL: https://moluch.ru/archive/201/49297/ (дата обращения: 16.06.2020).



Паховая грыжа является одним из самых распространенных хирургических заболеваний. Среди всех наружных брюшных грыж она составляет до 70–80 %. От 4 до 6 % и более всех операций в хирургических отделениях проводятся по поводу паховых грыж.

С незапамятных времен это столь частое заболевание интересовало хирургов всего мира, так как оно приводит к значительному снижению работоспособности человека, а иногда и к тяжелым осложнениям. Паховые грыжи многообразны, и знание их особенностей для оперирующего хирурга обязательно для выбора методики операции.

Сегодня привычно смотреть на оперативное лечение всех форм паховых грыж как на простую, давно разрешенную главу хирургии, однако проблема во многом еще не решена, а потому заслуживает более серьезного внимания. Об актуальности данной проблемы говорят частота производимых герниопластик (в мире ежегодно 20 миллионов), количество методик оперативного лечения паховых грыж (более 400), высокий процент рецидивов и осложнений.

Ключевые слова: паховая грыжа, методы герниопластики, отдаленные результаты.

Целью работы являлся сравнительный анализ методов традиционной и лапароскопической герниопластики, изучение результатов проведенных операций.

Изучено 200 случаев оперативного вмешательства пациентов, находившихся на лечении в УЗ «5-я городская клиническая больница» по поводупаховой грыжи в 2017 году. При изучении результатов оперативного лечения пациентов выявлено, что93 % составили мужчины, что можно объяснить особенностями строения у них пахового канала, а также большими физическими нагрузками. Средний возраст мужчин составил 59 лет. Женщины составили 7 % оперативных вмешательств (средний возраст — 53 года). Из 200 пациентов с паховой грыжи, косая грыжа была диагностирована в 113 случаях, прямая — 87. Существует несколько способов герниопластики: традиционные и лапароскопические. Также выделяют «натяжные» методы, при которых используются местные ткани, окружающие паховые промежуток (Бассини, Жирара, Жирара-Спасокукоцкого), и «ненатяжные» — с использованием синтетических заплат или эндопротезов (Лихтенштейн). В зависимости от того, какая стенка пахового канала укрепляется, выделяют пластику передней стенки (Мартынова, Жирара, Жирара-Спасокукоцкого) и пластику задней стенки (Бассини).

Выявлено, что из традиционных методов (92,2 %) в 59 % был использован метод по Бассини, в 20,6 % — по Постемскому, в 6,7 % — по Лихтенштейну. Также использовались методы по Жирару — Спасокукоцкому, Шолдайсу, аутогерниопластика Десарта (5,9 %). Лапароскопическая герниопластика использовалась только в 7,8 % случаев.

Основными достоинствами «традиционных» методов герниопластики являются: относительная простота выполнения, выполнение под местной или спинальной анестезией, меньшая стоимость операции. Недостатками являются высокий риск рецидивов (так как большинство методов являются натяжными), высокий риск осложнений, длительные послеоперационные боли.

Лапароскопические операции при паховых грыжах являются одним из наиболее бурно развивающимся направлением герниопластики. В наше время все больше организаций здравоохранения внедряют данный метод в лечение патологии пахового канала. При лапароскопической герниопластики имеется возможность обзорной лапароскопии органов брюшной полости до оперативного вмешательства для выявления сочетанной патологии, определения оптимального объема и методики герниопластики. Также к достоинствам следует отнести малоинвазивность, безнатяжную технологию операцию, малую частоту рецидивов и осложнений. В послеоперационном периоде отмечается меньшая вероятность возникновения хронической боли. При лапароскопическом методе возможно выполнение герниопластики с обеих сторон одномоментно без дополнительного доступа, что является наилучшим вариантом для пациентов с двусторонними паховыми грыжами. Также следует отметить высокоэстетичность метода, сокращение времени госпитализации и общих сроков нетрудоспособности пациентов.

Для оценки ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения пациенты группы наблюдения были опрошены по поводу своего состояния в послеоперационный период. Выяснилось, что у пациентов, которым проводилась герниопластика открытым методом, наблюдались длительные послеоперационные боли, которые продолжались от 2-х недель до 6 месяцев (одна из пациенток чувствует дискомфорт спустя 1,5 года после операции). Рецидивов не наблюдалось.

Пациенты, которым был применен лапароскопический метод, отмечали незначительное присутствие боли в послеоперационном периоде. Рецидивов также не наблюдалось.

По вербальной описательной шкале боли (Verbal Descriptor Scale) у пациентов, перенесших открытые операции, наблюдалась боль от слабой до сильной, что соответствует 2–6 баллам. После выполненных лапароскопических операций прооперированные пациенты либо вообще не ощущали боль, либо характер ее был умеренный.

Таблица 1

Вербальная описательная шкала оценки боли

В ходе исследования можно сделать выводы, что наиболее часто паховые грыжи наблюдаются у мужчин (средний возраст — 59 лет). Лапароскопическая герниопластика является минимально инвазивным способом хирургического лечения паховых грыж, пациент испытывает меньший дискомфорт после операции, минимальна опасность рецидива, минимальны сроки выздоровления. Более редкое использование лапароскопических операций связано с большими финансовыми затратами, необходимостью общей анестезии, техническими сложностями по сравнению с традиционными методами.

Литература:

1. Кукуджанов, Н. И. Паховые грыжи. — М.: Медицина, 1969. — 440с.
2. Ковалева, Н. М. Паховые грыжи и их лечение. — Смоленск, 1961. — 27с.
3. Кукуджанов, Н. И. Прямые паховые грыжи и их оперативное лечение. — М.: Полиграфкнига, 1949. — 184с.
4. Стебунов, С. С. (род. 1966) Хирургическое лечение грыж передней брюшной стенки / С. С. Стебунов, Г. П. Рычагов. — Минск: БГМУ, 2005. — 30с.