Год после операции грыжи диска

Грыжа межпозвонкового диска — одна из частых причин болей в спине, а от периодических спинальных болей в пояснично-крестцовой области страдает от 60 до 80% взрослого населения Земли[1]. Лечение грыж межпозвонковых дисков чаще всего длительное и консервативное, но при отсутствии эффекта можно прибегнуть к хирургическому вмешательству.

Наиболее распространенной в настоящее время является операция с удалением пораженного диска — дискэктомия. Также в процессе операции могут быть удалены участки связок, остеофиты, фрагменты тел или дуги позвонков (ламинэктомия). Для уменьшения давления на нервные корешки производится укрепление соседних позвонков с помощью специальных вставок или стержней. Все эти операции выполняются при открытом доступе, то есть с разрезом кожи.

Более современная версия дискэктомии — микродискэктомия. Это операция, проводимая с помощью мощного микроскопа. Использование микроскопа позволяет проводить сложные высокоточные операции, меньше повреждать окружающие ткани и уменьшить выполняемый разрез.

Еще одним направлением развития спинальной хирургии являются малоинвазивные операции, без разрезов. В этом случае сокращается период восстановления после операции и достигается хороший эстетический эффект. Все виды операций по удалению грыжи позвоночника имеют свои показания и противопоказания. Но если раньше не было никаких альтернатив, кроме открытой операции, то теперь у пациента и нейрохирурга есть выбор.

Виды малоинвазивных операций по удалению грыжи позвоночника

Все подобные вмешательства можно разделить на две группы: эндоскопические операции по удалению грыжи межпозвонкового диска и нуклеопластика.

Эндоскопическая дискэктомия

В настоящее время это один из самых востребованных методов операции по удалению грыжи позвоночника.

Преимущества эндоскопических операций:

• визуальный контроль уменьшает вероятность повреждения нервного корешка;
• минимальное повреждение тканей — для операции нужен разрез около десяти миллиметров;
• отсутствует необходимость удалять участки позвонков или связок для облегчения доступа, а значит, сохраняется естественная стабилизация позвоночно-двигательного сегмента;
• уменьшается боль в период восстановления, пациент может быть выписан из клиники уже на следующий день.

Недостатки:

• некоторые виды грыж анатомически не подходят для эндоскопии: например, медианные грыжи в шейном сегменте позвоночника чаще требуют операцию с открытым передним доступом.

Эндоскопическая дискэктомия выполняется с использованием эндоскопа, при помощи которого хирург видит область операции. Для введения эндоскопа нужен разрез около 10 мм — этого достаточно, чтобы специальными инструментами удалить то, что сдавливает нерв. Вмешательство проводится под общим наркозом, длительность операции — около часа.

Практикуется также микроэндоскопическая дискэктомия — сочетание эндоскопической техники и микрохирургических манипуляций. Разрез при этом составляет 12 мм.

Показания к эндоскопической операции по удалению грыжи позвоночника:

• грыжа межпозвонкового диска, подтвержденная МРТ;
• болевой синдром более 4 недель;
• отсутствие эффекта от консервативной терапии.

Противопоказания:

• нестабильность в позвоночно-двигательном сегменте;
• остеофиты, спондилолистез, сужение позвоночного канала;
• повторные грыжи межпозвонковых дисков.

Как образуется грыжа межпозвонкового диска?
Межпозвонковый диск состоит из плотной фиброзной оболочки и эластичного пульпозного ядра. Упругое ядро распределяет давление на позвонок при нагрузках. При сочетании нескольких провоцирующих факторов происходит дегенерация и разрушение фиброзного кольца, и в этой области пульпозное ядро под давлением выходит за пределы своей оболочки. Сначала образуется небольшое выбухание, или протрузия. Так как диск продолжает испытывать ежедневную нагрузку, то постепенно на этом месте формируется грыжевое выпячивание. Основную опасность представляет не сама грыжа, а ее давление на спинной мозг и корешки спинномозговых нервов.

Нуклеопластика

Это операция, при которой не требуется удалять диск целиком. Мишенью для нуклеопластики является только ядро межпозвонкового диска.

Цель нуклеопластики — уменьшить давление в пульпозном ядре межпозвонкового диска. При этом уменьшается выбухание фиброзного кольца, и в результате прекращается сдавление нервного корешка. Существуют различные виды нуклеопластики в зависимости от типа действующей силы:

• холодная плазма;
• гидропластика (жидкость под давлением);
• механическое воздействие;
• радиочастотная абляция;
• лазерное излучение.

Лазерное воздействие, или вапоризация, вызывает резкое повышение температуры, при этом происходит испарение ядра. Однако этот метод нередко приводит к осложнениям — ожогам окружающей ткани, что ухудшает заживление.

Наиболее распространенным методом является действие холодной плазмы, или коблация (сокращение от cold ablation, холодное разрушение). В отличие от лазерного или радиочастотного воздействия коблация не обжигает ткани. Применение холодной плазмы в медицине началось еще в 80-х годах, а первый прибор на основе холодной плазмы был предложен в 1995 году. С этого момента метод коблации активно развивался.

Процедура нуклеопластики проводится под местным обезболиванием. Точность обеспечивается постоянным рентгенологическим контролем. Через прокол 2–3 мм к ядру диска подводится игла с электродом, через который на ядро воздействует холодная плазма. В результате уменьшается размер пульпозного ядра, фиброзное кольцо больше не сдавливает нервный корешок. Вся операция занимает полчаса, госпитализация пациента не требуется.

Показания к нуклеопластике:

• наличие грыжи или протрузии межпозвонкового диска;
• выраженный болевой синдром;
• отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение трех–четырех недель.

В 70–80% случаев применения нуклеопластики наблюдается положительный результат.

Однако не всегда расположение или строение грыжи позволяет применять малоинвазивные технологии. При некоторых видах грыж предпочтение отдается операциям открытого типа.

Классификация межпозвоночных грыж

Грыжи межпозвонкового диска можно распределить по уровню их расположения в позвоночнике, по положению грыжи в диске, а также по особенностям строения самой грыжи.

По локализации, или уровню расположения, можно выделить:

• грыжи пояснично-крестцового отдела позвоночника, самые часто встречающиеся, более 80% случаев радикулита связаны именно с грыжей диска[2];
• грыжи шейного отдела встречаются гораздо реже, около 4% от всех дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника[3];
• грыжи грудного отдела позвоночника являются самыми редкими.

Расположение грыжи определяет наиболее подходящий тип операции. Так, при операциях в грудном отделе позвоночника обычно не требуется укрепление позвоночного сегмента штифтами, так как грудные позвонки наименее подвижно сцеплены друг с другом. Также на разных уровнях отличается содержимое позвоночного канала. Если на уровне шеи и груди в позвоночнике расположен спинной мозг, то на уровне 1–2 поясничного позвонка он переходит в «конский хвост» — пучок нервов. Поэтому в области шеи в некоторых случаях проще подойти к позвоночнику спереди, провести операцию с открытым доступом, хотя используются и эндоскопические операции.

По расположению грыжи относительно средней оси позвоночника можно выделить такие виды, как:

• срединные (медианные, центральные) — грыжи, которые расположены по центру относительно середины позвонка, могут сдавливать половину спинного мозга или полностью;
• парамедианные — грыжи, которые смещены от центральной оси; опасность данного вида грыжи — сдавление спинного мозга с одной из сторон;
• боковые (латеральные) — грыжи, которые растут вбок и прилежат к дужкам позвонков;
• фораминальные — грыжи, проникающие в межпозвонковое отверстие, в котором проходят нервные корешки; особенность этих грыж — сильная боль.

Грыжи межпозвонкового диска различаются также по стадиям образования:

• небольшое выпячивание диска — 2–3 мм;
• протрузия — выпячивание размером более 5 мм;
• экструзия — практически все ядро выступает за пределы межпозвонкового диска.

Заключительным этапом будет постепенное разрушение диска и срастание соседних позвонков между собой.

В отдельный тип выделена секвестрированная грыжа. Она возникает, когда от грыжевого выпячивания отделяется участок ядра и попадает в спинномозговой канал.

Операция по удалению грыжи: основные этапы

Независимо от выбранного метода удаления грыжи позвоночника, процесс лечения включает в себя три этапа:

• подготовку к операции (проведение обследования, консервативное лечение при необходимости);
• непосредственно хирургическое вмешательство;
• восстановительный период после операции.

Подробнее рассмотреть каждый из этапов можно на примере эндоскопического удаления грыжи диска позвоночника, так как эта операция широко применяется и хорошо себя зарекомендовала.

Подготовка к операции

Перед эндоскопической операцией врач проводит осмотр пациента, анализирует предыдущее лечение. Операция назначается только в том случае, если консервативная терапия проводилась в адекватном объеме в течение четырех месяцев и не принесла результата. Также перед операцией может потребоваться проведение МРТ позвоночника с продольными срезами. Врач оценивает результаты обследования, обсуждает с пациентом возможные исходы. Если операция проводится под общим наркозом, то пациент также встречается с анестезиологом.

Проведение операции

Операция проводится в положении пациента на боку или на животе. С помощью небольшого надреза хирург формирует канал для доступа к грыже. При этом ткани обычно не разрезаются, а аккуратно раздвигаются, в результате ускоряется восстановление после операции. В созданный канал вводится специальный эндоскоп, который позволяет хирургу увидеть область операции и аккуратно удалить все, что привело к сдавлению нервного корешка. После удаления хирург извлекает все инструменты и накладывает небольшой внутрикожный шов на место разреза. Процедура длится около часа.

Восстановление после операции

Обычно через два часа после эндоскопической операции пациенту разрешают вставать, а если все прошло хорошо, то уже через 12–24 часа выписывают домой. В некоторых случаях хирург может назначить прием нестероидных противовоспалительных средств. Также необходимо избегать нагрузок, в частности наклонов и поворотов, особенно в первые недели после процедуры.

Благодаря современным малоинвазивным операциям пациенты могут избавиться от проблем, вызванных грыжей диска, и быстрее вернуться к обычной жизни. К сожалению, даже самые современные методы не дают 100% гарантии излечения. Также бывают случаи рецидива грыж, особенно при несоблюдении рекомендаций специалиста. Поэтому для успешного лечения очень важно взвешенно выбирать врача и тип операции.

Рецидив грыжи после операции

Лечение после операции по удалению грыжи или протрузии диска, это процесс сложный и трудно прогнозируемый. По жалобам больного, при осмотре и инструментальном обследовании трудно определить истинную причину болей, расстройств чувствительности и других неврологических дефектов. Чаще всего при дифференциальной диагностике после операции приходится различать компрессию нервных и сосудистых образований рубцовой тканью, возникшим после операции спондилодисцитом и выпавшей грыжей. После операции грыжа диска формируется в соседних позвоночных сегментах, где ранее были протрузии дисков. Истинным рецидивом после удаления межпозвоночной грыжи диска считается повторное появление грыжи на том же уровне, что наблюдается более 80% случаев от общего числа операций. Причиной рецидивов грыжи является невозможность полного удаления всего поражённого диска. Продолжающаяся нагрузка на резецированный диск ведёт к дегенерации оставшихся не удалённых частей диска и повторному более значительному выпадению пульпозного ядра в спинномозговой канал. Скажем, если межпозвонковая грыжа до оперативного вмешательства на поясничном уровне была размером 8-9 мм, то рецидив грыжи за счёт послеоперационного дефекта фиброзного кольца будет более внушительных размеров и чаще всего с образованием секвестрированной грыжи.

Лечение после операции, когда помимо выпавшей грыжи диска и части фиброзного кольца производится удаление части дужки или замыкательной пластинки позвонка с целью декомпрессии нервного корешка, теряется жёсткость несущей конструкции позвонка и формируется нестабильность позвоночника. Это приводит к образованию в соседних, чаще всего вышележащих сегментах позвоночника сначала протрузий, а затем межпозвоночных грыж. Если рядом с выпавшей грыжей, по поводу которой производится операция на МРТ визуализирутся протрузия диска, то можно предполагать, что после операции на этом уровне образуется грыжа диска. В связи с этим большое значение имеет вопрос о повторных операциях после удаления грыжи диска и можно ли избежать повторного оперативного вмешательства.

Грыжа межпозвоночного диска операция

Ниже представлены МРТ пациента, перенёсшего в марте 2011 года операцию по удалению позвоночной грыжи L4L5. Больному была выполнена плановая операция микродискэктомия. Оперативное вмешательство произведено должным образом, послеоперационный период протекал без осложнений. Больной в течение восьми месяцев чувствовал себя удовлетворительно.

Дата исследования 31.03.2011 года до операции. Исследование проведено на уровне TH8- S2. На серии МР-томограмм пояснично-крестцового отдела позвоночника выявлены дегенеративно-дистрофические изменения в виде сглаженности физиологического лордоза, спондилёза, снижения высоты межпозвонковых дисков. На уровне TH8-TH9 визуализируется дорзальная протрузия диска, выступающая в просвет позвоночного канала до 0,4 см, компримирующая передние отделы дурального мешка. На уровне L4L5 на фоне циркулярной с правосторонней латерализацией, протрузии диска, выступающей на область межпозвонковых отверстий до 0,4 см, с возможной компрессией корешка справа, визуализируется задняя левосторонняя медианная грыжа диска, выступающая в просвет позвоночного канала до 0,8 см, компремирующая передние отделы дурального мешка. На уровне L5S1 визуализируется циркулярная, с левосторонней латерализацией протрузия диска, выступающая в просвет позвоночного канала до 0,4 см, компримирующая передние отделы дурального мешка.

Заключение: МР-картина дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника, протрузий дисков TH8-9, L3-4, L5-S1, грыжи диска L4-L5.

Дата исследования 19.04.2012 года через год после операции. Исследование проведено на уровне TH8-S2. На серии МР-томограмм пояснично-крестцового отдела позвоночника выявлены дегенеративно-дистрофические изменения в виде сглаженности физиологического лордоза, спондилёза, снижения высоты межпозвонковых дисков, снижения интенсивности МР-сигнала от них. На уровне TH8-9 визуализируется дорзальная протрузия диска, выступающая в просвет позвоночного канала до 0,3-0,4 см, компримирующая передние отделы дурального мешка. На уровне L3-L4 визуализируется циркулярная с правосторонней латерализацией протрузия диска до 0,5 см, компримирующая передние отделы дурального мешка с возможной компрессией корешка справа. На уровне L4-5 на фоне циркулярной протрузии диска, выступающей на область межпозвонковых отверстий до 0,4-0,5 см, с возможной компрессией корешка справа, визуализируется задняя выпавшая медианная грыжа диска, выступающая в просвет позвоночного канала до 1,0 см, резко компримирующая передние отделы дурального мешка, распостраняющаяся каудально по передним отделам позвоночного канала до 0,5-0,6 см. На уровне L5-S1 на фоне циркулярной протрузии диска визуализируется задняя левосторонняя парамедианная грыжа диска, выступающая в просвет позвоночного канала до 0,8 см, резко компримирующая передние отделы дурального мешка и левый корешок.

Заключение: МР-картина дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника, протрузий дисков TH8-9, L3-4 и грыжи дисков L4L5, L5S1. В сравнении с предыдущим МР-исследованием от 31.03.2011 года динамика отрицательная.

Стоит сказать, что после проведённой плановой операции микродискэктомиии в марте 2011 года, пациент чувствовал себя удовлетворительно в течение восьми месяцев. Но затем вновь появились боли в пояснице, нижних конечностях, снижение чувствительности, выраженнный дефанс мышц спины и девиация таза. На МРТ видно, что в сегменте, где была произведена операция микродискэктомия по поводу грыжи диска размерами 0,8 см, образовался рецидив грыжи размером 1,0 см с распостранением вниз по позвоночному каналу 0,6 см. Кроме этого, на уровне L3L4 образовалась протрузия диска, а в сегменте L5S1, где была протрузия 0,4 см, образовалась грыжа диска до 0,8 см.При выставленном диагнозе межпозвоночная грыжа поясничного отдела операция, как оказалось, ожидаемого результата не принесла.

Можно привести достаточно много клинических случаев в качестве примера того, что операции, проведённые хирургами разного профиля по поводу грыжи или протрузии диска, вне зависимости от вида оперативного вмешательства, в подавляющем большинстве случаев не приводят к желаемым результатам. Малочисленность специалистов вертебрологов, практикующих в части консервативного лечения межпозвоночной грыжи, с одной стороны, и искусственное расширение показаний к операции со стороны нейрохирургов, не даёт достаточной свободы выбора пациенту, страдающему от такого серьёзного заболевания. Надо понимать, что лечение межпозвоночной грыжи без операции возможно, просто не надо спешить, набраться терпения и не искать легких путей выздоровления.

Лечение межпозвонковой грыжи без операции

Лечение межпозвонковой грыжи без операции в мировой практике считается наиболее востребованным подходом в терапии этой сложной патологии. Обращаемость пациентов к врачам хирургического профиля объясняется лишь тем, что больные лечатся у плохо подготовленных врачей и просто устают от боли. Иллюзия радикального излечения от грыжи позвоночника с помощью операции приводит не просто на хирургический стол, но и обрекает больного на пожизненное наблюдение и лечение у хирурга.

Немалый интерес представляют находки при повторных операциях. По статистике из общего числа повторно оперированных больных, обратившихся по поводу болей, расстройств чувствительности, парезов или параличей, возникших после удаления грыжи, в 80% обнаруживаются истинные рецидивы грыжи в том же межпозвонковом промежутке, в 9-10% выявляются вновь образовавшиеся грыжи на соседних уровнях, у 7-10% больных имелись плотные рубцы со компрессией нервных корешков. Стоит заметить, что болевые синдромы и функциональные расстройства после удаления грыжи обуславливаются совокупностью факторов, возникающих в послеоперационном периоде, в первую очередь спондилодисцита, спинального арахноидита и рубцовых изменений тканей, сдавливающих сосуды и нервные образования.

Лечение после операции при рецидивах заболевания, особенно после повторных операций, шансы на успех всё больше уменьшаются, а вероятность развития осложнений растёт. Больные с неудовлетворительными результатами после операции всегда представляют сложную проблему для врачей, так как в настоящее время нет чётких показаний к повторной операции и хирургу трудно сориентироваться в причинах возникновения расстройств ввиду большого количества вероятных причин. Например, очень трудно определить уровень и масштаб повторной операции при ущемлении нерва рубцовой тканью, при так называемой рубцово-ишемической радикулопатии, возникшей после удаления грыжи диска. Повторные операции часто связаны с необходимостью стабилизации позвоночных сегментов за счёт фиксирования позвонков металлическими пластинами или протезированием дисков. Получается, что каждая повторная операция будет связана с ещё большим травмированием, чем предыдущая.