Грыжа диска микродискэктомия l5 s1
19 Декабрь 2019
2524
Межпозвонковые диски с течением лет в результате серьезных физических нагрузок или действия других факторов изнашиваются, а также постепенно теряют свою эластичность и упругость. Поскольку центр тяжести тела человека расположен на границе перехода поясничного отдела позвоночника в пояснично-крестцовый, именно он подвержен максимальным статодинамическим нагрузкам. Поэтому примерно у половины всех больных, у которых обнаружены межпозвоночные грыжи, они присутствуют на уровне сегмента L5–S1.
Диск L5–S1 находится между последним поясничным позвонком и крестцом. Возникающие в нем дегенеративные изменения при остеохондрозе, ожирении, сколиозе, травмах, метаболических и других нарушениях приводят сначала к образованию протрузии L5–S1, а впоследствии и грыже. Спровоцировать развитие заболевания способны и интенсивные физические нагрузки, особенно связанные с подъемом тяжестей. Но и малоподвижный, сидячий образ жизни так же провоцирует нарушение питания тканей диска, постепенное снижение уровня его гидратации, эластичности и в итоге приводит к протрузии, грыже диска.
Поскольку на уровне L5–S1 проходит так называемый конский хвост (крупное нервное сплетение), формирование грыжи быстро приводит к возникновению сильных болей и неврологических осложнений. При несвоевременно начатом лечении развивается синдром конского хвоста, что вызывает:
- мощные боли в пояснице, отдающие в ноги;
- парестезию задних поверхностей бедер и промежности;
- слабость мышц ног, снижение коленного и ахиллова рефлексов;
- недержание кала и мочи;
- эректильную дисфункцию.
Виды грыж
Различают передние и задние межпозвонковые грыжи. Но если первые образуются с наружной стороны позвонков и редко приводят к нарушениям самочувствия, то задние, выпячивающиеся в позвоночный канал, способы оказывать давление на корешки нервов и провоцировать тяжелые осложнения.
Грыжа может выпячиваться в разные области позвоночного канала, в сторону поверхности одного из тел позвонков и т. д. Поэтому различают следующие виды межпозвоночных грыж.
Дорзальная
Грыжа формируется в области прохождения спинномозговых корешков. Провоцирует боли в пояснице, отдающие в ягодицы, тазобедренные суставы, а также хромоту. При таком типе грыжевого выпячивания больным сложно сидеть, наблюдается онемение ног, уменьшение объема мышц нижних конечностей и быстрое наступление усталости при ходьбе. При напряжении мышц брюшного пресса происходят прострелы.
Медианная
Грыжа располагается по центру позвоночного канала. Она провоцирует боли в пояснице, отдающие в заднюю поверхность бедер, голеней, иногда стоп. При крупных размерах отмечается нарушение контроля над мочеиспусканием, ухудшение эрекции и снижение чувствительности ног, приводящее к парезу или параличу.
Парамедианная
Пульпозное ядро выпячивается в правую или левую часть позвоночного канала, где проходят многие нервные окончания. Это вызывает жгучие боли в промежности, затруднение мочеиспускания и дефекации даже при сильных позывах, а также чувство онемения в области паха.
Фораминальная
Грыжа располагается в самом узком месте позвоночника (фораминальном отверстии). Поскольку в нем проходят нервные волокна даже небольшое образование способно провоцировать очень сильные боли и вызывать тяжелые неврологические отклонения.
Циркулярная или диффузная
Выпячивание занимает все пространство позвоночного канала, что сопряжено с серьезной опасностью компрессии спинного мозга. Образование грыжи сопровождается присутствием болей даже в состоянии покоя, ощущения покалывания в ногах и выраженной слабости вплоть до потери двигательной способности и контроля над опорожнением мочевого пузыря и кишечника.
Секвестрированная
Представляет собой отделившуюся часть пульпозного ядра, сместившуюся от пораженного межпозвоночного диска вверх или вниз по позвоночному каналу. Секвестрированная грыжа является 100% показанием к хирургическому вмешательству. Отделение части ядра сопровождается сильным прострелом, усилении боли при натуживании, нарушением подвижности ноги.
Независимо от вида грыжи L5–S1, ее образование практически мгновенно приводит к снижению качества жизни человека и вызывает сильные боли в спине и голенях.
Диагностика
Для диагностики межпозвонковой грыжи L5–S1 требуется в первую очередь очный осмотр невролога или вертебролога. На первой консультации врач собирает анамнез, выясняет условия труда, характер симптомов и осматривает больного. Это позволяет предположить наличие грыжи и назначить дополнительные исследования:
- МРТ;
- рентген пояснично-крестцового отдела позвоночника;
- КТ;
- миелографию.
Наиболее информативным методом диагностики заболевания является МРТ. Исследование позволяет точно определить присутствие протрузии или грыжи любого позвоночно-двигательного сегмента и даже обнаружить особенно сложно поддающиеся диагностике фораминальные грыжи. Благодаря МРТ врач получает точные данные о локализации выпячивания, его размерах, склонности к секвестрации, что позволяет назначить максимально эффективное лечение в каждом конкретном случае.
Консервативные методы лечения грыжи позвоночника L5–S1
Лечение без операции грыжи диска L5–S1 на ранних стадиях развития часто успешно и приводит к нормализации состояния больного. Но длительность ремиссии напрямую зависит от того, насколько правильный образ жизни ведет человек и каким нагрузкам подвергается ежедневно. Но чтобы добиться положительной динамики, терапия должна быть правильно подобранной и быть комплексной.
Медикаментозная терапия
Необходима для устранения болевого синдрома, мышечных спазмов и улучшения проводимости нервных импульсов. С этой целью назначаются НПВС, миорелаксанты, витамины группы В. Для ускорения процессов восстановления хрящевой ткани могут использоваться хондропротекторы, но эффективность препаратов этой фармакологической группы не имеет 100% подтверждения.
Блокады
Инъекции анестетиков (лидокаин, новокаин), иногда в сочетании с кортикостероидами в определенные точки в области пораженного позвоночно-двигательного сегмента. Они применяются для быстрого купирования острых болей, но могут выполняться только квалифицированным медперсоналом в условиях полной стерильности.
Мануальная терапия
Курс сеансов, проведенных с определенным интервалом, позволяет устранить спазм перенапряженных мышц и наоборот тонизировать чрезмерно расслабленные. Восстановление правильной анатомии позвоночно-двигательного сегмента может даже привести к уменьшению размеров грыжи.
ЛФК
Комплекс индивидуально подобранных упражнений позволяет укрепить мышечный корсет и уменьшить нагрузку на пораженный участок позвоночника.
Физиотерапия
Направлена на уменьшение интенсивности болевых ощущений, нормализацию мышечного тонуса и улучшение нервной проводимости. С этой целью назначается курс электрофореза, магнитотерапии, терапии диадинамическими токами.
В определенных случаях больным рекомендуется тракционная терапия, т. е. вытяжение позвоночника. С ее помощью смещенные позвонки встают на свои места, а расстояние между ними немного увеличивается, что устраняет избыточное давление на пораженные межпозвоночные диски.
Для повышения эффективности консервативного лечения больные могут прибегать к помощи дополнительных методов:
- рефлексотерапии;
- кинезитерапии;
- остеопатии;
- гирудотерапии.
Операция при грыжи позвоночника L5–S1
Операция при грыже пояснично-крестцового отдела позвоночника – крайняя мера, к помощи которой прибегают в строго определенных ситуациях:
- при отсутствии положительных изменений в состоянии больного спустя 1–3 месяца лечения консервативными методами;
- выраженном синдроме конского хвоста;
- возникновении паралича;
- секвестрированных грыжах.
Все выполняемые при грыже операции малоинвазивны и отличаются высоким уровнем безопасности. Современная нейрохирургия предлагает такие способы решения проблемы, как:
- нуклеопластика;
- эндоскопическая операция;
- микродискэктомия.
Конкретная тактика операции при грыже диска L5–S1 выбирается на основании ее размеров, вида и общего состояния здоровья пациента. Если на этапе предоперационной подготовки предполагается, что будет удалена значительная часть межпозвонкового диска, нейрохирург уведомит пациента о необходимости установки специального имплантата для закрытия образовавшегося дефекта. Сегодня для этих целей применяется специальная сетка Barricaid. Она используется для восполнения недостающей части фиброзного кольца и предотвращения вытекания пульпозного ядра наружу через имеющийся дефект.
Иногда межпозвонковая грыжа L5–S1 достигает таких размеров, что требуется полное удаление диска. В таких ситуациях нейрохирурги могут принять решение добиться спондилодеза, т. е. сращения позвонков L5 и S1 между собой, но подобное приведет к ограничению подвижности позвоночника, что не всегда приемлемо для пациентов.
Другим вариантом решения проблемы является установка эндопротеза М6. Он представляет собой копию естественного межпозвоночного диска, так как имеет искусственное фиброзное кольцо и пульпозное ядро. Установка эндопротеза требует от нейрохирурга досконального владения технологией, но если врач прошел соответствующее обучение, то монтаж М6 не вызывает у него трудностей.
Пункционная хирургия
Методы пункционной хирургии (нуклеопластики) в арсенале нейрохирургов появились недавно, но уже успели полностью перевернуть представления об операциях при межпозвонковых грыжах. Они практически лишены интраоперационных рисков, позволяют в день проведения хирургического вмешательства покинуть клинику, полностью свободным от болей, и избежать образования рубцов.
Суть нуклеопластики состоит во введении под контролем ЭОП в пульпозное ядро диска тонкой канюли через мягкие ткани над пораженным позвоночно-двигательным сегментом. Как только она достигнет центра ядра, в нее погружают электрод, который создает:
- лазерную энергию (лазерная нуклеопластика);
- холодную плазму (холодноплазменная);
- радиоволны (радиоволновая).
В первом случае выпаривание части пульпозного ядра осуществляется посредством тепловой энергии лазера, но это сопряжено с риском перегрева окружающих тканей, в числе которых могут быть кровеносные сосуды и нервы. Поэтому в последнее время предпочтение отдается другим методам нуклеопластики, в особенности холодноплазменной и гидропластике.
Суть холодноплазменной нуклеопластики состоит в применении холодной плазмы, которая разрушает ткани ядра, не приводя к сильному нагреву. В результате в межпозвоночном диске создается отрицательное давление, что приводит к втягиванию образовавшегося выпячивания назад.
Гидропластика основана на разрушении содержимого ядра напором физраствора. Она осуществляется с помощью специально созданного для этой процедуры аппарата SpineGet. Вводимый в тело наконечник имеет 2 ответвления: для нагнетания подаваемой под давлением жидкости и отсасывания отработанного материала. Поскольку разрушение ядра и удаление образовавшихся частиц вместе с физраствором происходит одномоментно, нейрохирург может очень точно контролировать, какой объем пульпозного ядра следует еще удалить.
Но методы пункционной терапии могут применяться только при грыжах L5–S1, размер которых не превосходит 7 мм.
Эндоскопическая операция по удалению грыжи
Эндоскопические операции показаны при крупных размерах грыж или их расположении в узких областях позвоночного канала. Суть метода заключается в создании доступа шейвером в его проекции и введении эндоскопа. Он представляет собой тубус, через который в операционное поле вводятся специальные инструменты и происходит иссечение измененных тканей. Нейрохирург контролирует каждый свой шаг через введенную по аналогичной методике к области воздействия камеру.
Эндоскопическая операция при межпозвонковой грыже имеет низкий процент развития интраоперационных осложнений и короткий восстановительный период. Но она так же может быть выполнена не во всех случаях.
Микродискэктомия
Одной из классических техник удаления грыж является микродискэктомия. Она подразумевает удаление выпячивания или всего диска открытым способом через разрез до 3 см. Метод показан при тяжелых неврологических осложнениях, невозможности применения других техник, а также показана эта операция при секвестрированных грыжах L5–S1.
Реабилитация
После проведения любой операции начинается реабилитационный период. Но после нуклеопластики или гидропластики ограничения и боли практически отсутствуют. После эндоскопической операции требуется оставаться в стационаре около 5 дней, после микродискэктомии – 7–10 дней и сутки оставаться в кровати, не поднимаясь. Естественно, что после более травматичных хирургических вмешательств присутствуют послеоперационные боли и требуется длительный период для полного восстановления.
Таким образом, в зависимости от вида проведенной операции пациентам может назначаться на разный срок:
- медикаментозное лечение;
- ЛФК;
- ношение корсета;
- кинезитерапия;
- лечебный массаж;
- физиотерапия.
Даже после успешного завершения операции при межпозвонковой грыже и реабилитационного периода необходимо придерживаться щадящего режима и избегать сильных физических нагрузок, но и гиподинамия опасна. Поэтому стоит ежедневно заниматься лечебной физкультурой, делать перерывы на разминку при сидячей работе и регулярно плавать.
Источник
Пациентке 37 лет в клинике была выполнена микродискэктомия по поводу правосторонней грыжи диска позвонков L5—S1. Во время первичной операции грыжа была удалена в виде одного крупного секвестра объемом до 2 см3. В течение 2 лет пациентка чувствовала себя хорошо. Однако она не выполняла упражнения для поддержания осанки и не предпринимала попыток снизить избыточный вес.
При контрольной МРТ выявлены снижение высоты оперированного диска примерно на 50% по сравнению с ин-тактными дисками, протрузия диска L5—S1 без сдавления нервных структур. Послеоперационный эпидураль-ный фиброз практически отсутствовал (рис. С24).
Рисунок С24. MPT поясничного отдела позвоночника после первичной микродискэк-томии на уровне позвонков L5—S1 справа. Сагиттальный (А) и аксиальный (Б) срезы через диск L5—S1, Т2-взвешенное изображение. Высота диска снижена на 50% по сравнению с соседним, определяется протрузия диска L5—S1 без сдавления нервных структур. Эпидуральный и внутримышечный фиброз практически отсутствует.
Через два года после операции пациентка вновь обратилась в клинику в связи с появлением интенсивной боли в пояснице с иррадиацией в левую ягодицу, по задней поверхности левого бедра и голени. При неврологическом исследовании выявлен легкий парез сгибателей левой стопы выраженностью до 4,5 балла и парез разгибателей большого пальца левой стопы выраженностью до 4 баллов, гипестезия в дерматомах L5 и S1 слева, положительный симптом Ласега слева (возникновение боли при подъеме ноги до 20°). На основании осмотра диагностирована левосторонняя радикуло-патия L5 и S1.
При контрольной МРТ обнаружена гигантская секвестрированная грыжа диска L5—S1. Расположенный в левой части позвоночного канала фрагмент грыжи мигрировал на 19 мм вдоль тела позвонка L5 в краниальном направлении (рис. С25).
Рисунок С25. МРТ поясничного отдела позвоночника через 3 года после удаления левосторонней грыжи диска L5—S1. А. Сагиттальный срединный срез, Т2-взвешенное изображение. Отмечается экструзия расположенного слева грыжевого фрагмента и его миграция на расстояние 19,3 мм в краниальном направлении. Б. Аксиальный срез через верхнюю часть диска L5-S1 и тело позвонка L5, Т2-взвешенное изображение. Размеры экструзии достигают 10 мм; отмечается выраженное сдавление дурального мешка и корешков.
Рисунок С27. MPT поясничного отдела позвоночника через 6 мес после удаления гигантской рецидивной грыжи диска позвонков L5—S1. Сагиттальный срединный (А) и аксиальный (Б) срезы через диск L5—S1, Т2-взвешенное изображение. Высота диска L5—S1 снижена более чем на 50%, признаки грубого эггидурального и внутримышечного фиброза отсутствуют. На аксиальном срезе виден дефект пластины дуги позвонка L5: чтобы достичь мигрировавшего в краниальном направлении грыжевого фрагмента, во время операции пришлось выполнить краевую резекцию дуги.
В связи с гигантскими размерами грыжевого выпячивания было принято решение о повторном удалении грыжи диска. Пациентке выполнили микродискэкто-мию на уровне L5—S1 слева под эндотра-хеальным наркозом. Грыжевой секвестр был удален в виде единого фрагмента (см. рис. С26 на цветной вклейке). Операция продолжалась ПО мин. На рис. С27 представлены данные МРТ через 6 мес после вмешательства.
Успех микродискэктомии обусловлен низкой вероятностью развития рецидива и перидурального рубцового процесса, а также минимальным повреждением мы-шечно-связочного аппарата в ходе операции.
Многие хирурги и сегодня стремятся избежать рецидива грыжи путем более обширного удаления диска. Wilson и Наг-baugh (1981) использовали обширную дискэктомию, после которой частота рецидивов составляла около 4%. В то же время у Williams (1986), сторонника удаления только секвестрированной части диска, без кюретажа, частота рецидивов была лишь немногим выше — 5,5%. Он считал, что спонтанная повторная рецидивная грыжа диска наблюдается лишь в 1,9% случаев, поскольку 2/3 из общего числа рецидивных грыж связаны с новым повреждением межпозвонкового диска. Кроме того, тотальное удаление диска сопряжено с риском послеоперационного дисцита и болей в спине, возможно, вследствие раздражения замыкательных пластинок позвонков.
Ведение пациента с рецидивом грыжи или повторным ишиасом нередко становится самой трудной задачей, с которой сталкивается хирург, оперирующий на поясничных дисках. Частота повторных вмешательств колеблется от 1,7 до 8%. Показатели успешности повторных операций варьируют. В частности, к прежней работе возвращаются от 44 до 100% пациентов, от корешкового болевого синдрома избавляются 56—88%. Интервал между первичным вмешательством и появлением симптомов рецидива служит важным прогностическим фактором успеха повторного вмешательства: если этот интервал не менее года, эффективность повторной операции высока и сравнима с эффективностью первичной микродискэктомии.
При принятии решения о повторном микрохирургическом вмешательстве важно оценить морфологический субстрат, вызывающий сдавление корешка, выраженность эпидурального фиброза и степень неврологического дефицита. В случае поздних рецидивов грыжевое выпячивание нередко имеет выраженные руб-цовые сращения с задней продольной связкой, корешком или дуральным мешком. Если явного грыжевого секвестра не обнаружено, а сдавление вызвано преимущественно рубцовым процессом, повторные операции (радикулолиз, т. е. освобождение корешка от рубцов) не столь успешны.
Данный клинический случай интересен тактическим решением относительно рецидивной грыжи. В настоящее время в клинике Ортоспайн придерживаются следующей тактики лечения рецидивов поясничной грыжи. Если рецидив возник в первые 1—6 мес после операции, грыжевое выпячивание небольшое (сагиттальные размеры до 5— 6 мм), болевой синдром умеренный, а грубые неврологические дефекты отсутствуют (умеренно выраженный парез — сила мышц более 3 баллов, незначительная гипестезия, сохранность функции тазовых органов), то предпочтение отдают комплексному консервативному лечению. Последнее включает лекарственную и немедикаментозную терапию: прием нестероидных противовоспалительных средств и спазмолитиков; пери-дуральное введение глюкокортикоидов; в/в введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию и локальный метаболизм, таких как актовегин, мексидол, трентал и др.; массаж; иглорефлексоте-рапию, ЛФК, индивидуально подобранную физиотерапию и т. д. Такое лечение проводят в течение 2 нед, а затем продолжают поддерживающее лечение препаратами для приема внутрь (НПВС, ва-зоактивные средства и др.) в течение 2—3 мес. В большинстве случаев болевой синдром купируется. На фоне подобной терапии, как правило, уменьшаются размеры грыжевого выпячивания, происходит его организация, ослабляется сдавление нервных структур.
При поздних рецидивах, больших размерах грыжи, выраженном болевом синдроме и значительном неврологическом дефиците предпочитают хирургическое лечение. В таких случаях важно оценить стабильность оперируемого сегмента, поскольку нестабильность служит одним из главных факторов, способствующих рецидиву. В рассмотренном случае перед повторной операцией была оценена степень стабильности сегмента позвонков L5—S1.
Сегмент включает в себя два соседних позвонка и связывающие их образования — межпозвонковый диск, межпозвонковые суставы, переднюю и заднюю продольные связки, комплекс мышц. Клинически стабильность сегмента определяют как его способность переносить физиологические нагрузки без появления боли. Существуют и рентгенологические признаки стабильности. В частности, для нижних поясничных сегментов объем ротационного движения позвонков друг относительно друга в сагиттальной плоскости в норме не превышает 9—10°. Для оценки этих движений используют функциональные спондилограммы. У данной пациентки угол между соседними замы-кательными пластинками при сгибании составил 2°, при разгибании — 5° (рис. С28). По функциональным спонди-лограммам оценивается и степень смещения позвонков друг относительно друга (вышележащего позвонка относительно нижележащего) в сагиттальной плоскости — спондилолистез. Смещение на 1—2 мм в сочетании с увеличением объема ротационных движений расценивается как микронестабильность. Ее причиной обычно служат дегенеративные изменения межпозвонкового диска и фасеточных суставов. Более значительное смещение позвонка расценивается как спондилолистез, который может быть 4 степеней (по Meyerding): 1-я степень — смещение менее 25% поперечника тела, 2-я степень — 25—50%, 3-я степень — 50—75%, 4-я степень — более 75%.
Перед повторной операцией объем движений в поясничном отделе позвоночника не был ограничен. Суммарный объем ротационного движения в сагиттальной плоскости при функциональных рентгеновских пробах составил 7°, т. е. выраженная нестабильность отсутствовала. Поэтому было принято решение провести повторное микрохирургическое удаление грыжи диска. Данное решение оказалось правильным: как и после первичной операции, пациентка быстро реабилитировалась и в течение последующего года чувствовала себя хорошо.
Источник