Грыжа грудного отдела позвоночника и давление

Когда речь идет о грыжах грудного, или поясничного отдела позвоночника, то клиника обычно складывается из двух связанных между собой синдромов, и никогда речь не идет о подъеме давления при грыже позвоночника. Первый — это компрессия нервного корешка, с развитием вначале острейший корешковой симптоматики, например, люмбаго. Боль тогда возникает очень острая, как удар электрического тока. Она усиливается при натуживании, чихании, кашле, любом сотрясении отекшего нервного корешка, прижатого грыжей. Второй компонент, который развивается чуть позже — это хроническая, ноющая мышечная боль в спине, которая не такая острая, и связана с возникновением хронического мышечного спазма.

МРТ, локализация в шейном отделе

Если же речь идет о шейном остеохондрозе, то многие проявления болезни появляются не только вблизи позвоночника, не только рядом с грыжей или глубокими мышцами. Возникают так называемые шейные рефлекторные сосудистые синдромы. Они реализуются через спазм и расширение сосудов, которые несут кровь внутрь черепа, к головному мозгу. Кроме того, патологические импульсы возникают при давлении костных структур, грыжевых выпячиваний на волокна, иннервирующие сосуды, то есть на вегетативную нервную систему.

Всё это приводит к возникновению нейроваскулярной симптоматики, которая может приводить к самой разной, казалось бы, не связанной с протрузиями и грыжами симптоматикой. Может изменяться давление при грыже позвоночника в шейном отделе, может возникать головокружение, обмороки, другие симптомы. Разберемся подробнее с самым широко известным синдромом, который называется «синдромом позвоночной артерии», который приводит к вертебробазилярной недостаточности, или нарушению кровообращения задних отделов головного мозга, получающих кровь из вертебральных артерий.

Значимость нейроваскулярной симптоматики

Если посмотреть статистику, то среди пациентов с ишемическим инсультом третья часть имеет нарушение кровотока в вертебробазилярном бассейне, то есть в задних отделах головного мозга, источником кровоснабжения которого являются позвоночные артерии. Если же взять транзиторные ишемические атаки, то есть обратимые приступы инсульта, которые через 24 часа полностью разрешаются, то это ещё больше: до 70% всех случаев — это синдром вертебральной артерии.

Отчего же он возникает? Главные причины — это остеохондроз и дискогенная патология шейного отдела позвоночника. Ведущее место занимают аномальные процессы не только со стороны дисков нижних позвонков шейного отдела, но и со стороны первого, а также второго шейного позвонка, то есть атланта и аксиса. Именно эти процессы чаще всего нарушают кровоток в позвоночных сосудах, и относятся к так называемым компрессионным сосудистым синдромам. Это тем более удивительно, что первый шейный позвонок никак не может иметь грыжу – диска ни между ним и черепом, ни между ним и вторым шейным позвонком просто нет. У атланта тела позвонка нет, оно выродилось, образовав боковые дуги, или массы атланта. Самый верхний шейный позвонок – это просто кольцо.

Всё многообразие причин объединяется в термине «синдром позвоночной артерии». Тот факт, что это диагноз серьезен, подтверждается наличием синдрома позвоночной артерии в МКБ 10 под шифром G99.2. Проявляться синдром позвоночной артерии может различными вариантами. Это задний шейный симпатический синдром, дроп-атаки, повторяющиеся эпизоды вертебробазилярной недостаточности. Прежде, чем разобраться подробно с проявлениями этого синдрома, напомним причины его возникновения.

Причины СВА

У всех пациентов можно выделить три группы причин:

собственно сосудистые нарушения, когда протрузия или грыжа не при чём. Это заболевания позвоночных артерий, которые приводят к их окклюзии, или к нарушению кровотока. Это наличие тромбозов, это склеротическое сужение просвета, эмболии, воспаление артерий;
врожденные и приобретенные аномалии хода сосудов, или деформация. Это перегибы, патологическая извитость, которые ведут к дефициту кровотока;
третья причина наиболее близка к дискогенным поражениям. Это так называемая экстравазальная сосудистая компрессия.

В переводе с латинского «экстравазальный» означает внесосудистый. Что может сдавить сосуд снаружи, если он здоров? Это отростки шейных позвонков, выросшие остеофиты, межпозвонковые грыжи дисков, спайки и рубцы, опухоли, другие структурные дефекты.

Топография позвоночных артерий: ключ к разгадке

Напомним, что существует четыре сегмента, в которых могут поражаться позвоночные артерии, слева и справа по их длиннику:

первый сегмент — это самое начало артерий, от их отхождения от левой и правой подключичной артерии до места впадения в канал поперечных отростков позвонков, это уровень C5 или C6. Это сегмент V1, который называется превертебральным, вне позвоночных сегментов;
второй сегмент V2 — это место прохождения позвоночных артерий внутри поперечных отростков, в их канале, от уровня впадения до второго шейного позвонка;
третий сегмент V3 — это так называемый подзатылочный, от выхода сосудов на уровне второго шейного позвонка до впадения их в полость черепа, где они прободают шейно-затылочную, или окципитальную мембрану.

Топография позвоночных артерий

Именно в этом узком третьем сегменте позвоночные артерии нарушают свой ход, отклоняются вверх и вперёд, входят в полость черепа через большое затылочное отверстие. Поэтому именно в этом сегменте позвоночные артерии могут сдавливаться, вызывая классическую клинику, и в том числе при неправильном положении головы во время сна.

Таким образом, даже без всяких протрузий и грыж одно лишь неправильное положение головы может приводить к выраженной клинической симптоматике, и в том числе — к изменению артериального давления. Как будет протекать типичный синдром позвоночной артерии, или, точнее, приступ?

Клиническая картина

Типичная клиническая картина протекает в две фазы. Первая фаза обычно называется функциональной, или ангиодистонической, активной, или фазой раздражения. Обычно пациента беспокоят головная боль, сопутствующие расстройства вегетативной иннервации. Возникают кохлеовестибулярные расстройства, связанные с нарушением равновесия и походки, а также зрительные феномены. Распишем симптомы подробнее:

головная боль, как правило, постоянная, может иметь жгучий характер, ныть или пульсировать. Характерно, что усиление боли возникает при движении головой, а также при вынужденной, однообразной позе. Боль распространяется вперёд, от затылка ко лбу, может носить как двухсторонний, так и односторонний характер, В некоторых случаях она симулирует мигрень, когда пульсирует, и располагается с одной стороны, напоминая гемикранию. Но она обычно приходит с затылка, чего не бывает при классической мигрени;
вестибулярные расстройства — это головокружение, сочетание головокружения и шума в ушах или звона;
зрительные расстройства — это фотопсии, мерцающие сосудистые звёздочки, искры в глазах или потемнение.

После первой стадии возникает вторая – реактивная, когда уже проявляется кислородное голодание задних отделов мозга, исчерпываются запасы глюкозы в нейронах. Головной мозг – это орган, требующий самое большое количество глюкозы из всех, и если сохраняется компрессия сосудов, или продолжается их спазм, то возникает ишемия. Это уже нарушение кровообращения головного мозга, которое может привести к обратимому (ТИА) или необратимому инсульту. У таких пациентов возникает расстройство походки, тошнота и рвота, расстройства речи, падения, а также изменения артериального давления.

Вряд ли у пациента с синдромом позвоночной артерии, или с шейными межпозвонковыми грыжами повышение артериального давления будет изолированным, без других симптомов. Клиническая картина вертебробазилярной недостаточности всегда будет комплексной. У пациента, скорее всего, такое повышение давления будет сочетаться с головной болью, головокружениями, источником будет резкий поворот или наклон головы. Часто возникает подобная симптоматика после неудачного ночного положения головы на подушке, когда пациента утром тошнит и рвет, кружится голова, повышается или падает артериальное давление, и человек не может встать, а вызывает скорую помощь.

О диагностике

Для того чтобы разобраться, есть у пациента синдром вертебральной артерии при наличии протрузии и грыжи шейного отдела, необходимо провести полный комплекс обследований. Это осмотр ортопеда, выявление нарушений биомеханики, и ограничения объема движений в шейном отделе. Обязательно пальпируются мышцы, исследуются места повышенного тонуса, их болезненности. Отмечается наличие онемения в затылочной области, болезненности при пальпации, сглаженность шейного лордоза.

Довольно часто при пальпации врач определяет так называемые триггерные точки, нажатие на которых вызывает появление головной боли. Обязательно должна проводиться рентгенограмма в двух проекциях, с функциональными пробами, и обязательной оценкой атланто-аксиального сочленения. Проводится допплерография, как внемозговых, так и внутримозговых сосудов, то есть экстра — и интракраниального отдела для оценки симметрии кровотока, и наличия его редукции (нехватки).

В случае развития острой неврологической симптоматики и подозрения на инсульт необходима срочная госпитализация и проведение экстренной компьютерной томографии для исключения кровоизлияния, и госпитализация в профильный стационар. Если же у пациента существуют грыжи дисков в шейном отделе, остеофиты, то необходимо в плановом порядке повторение МРТ шейного отдела с разрешением не менее 1,5 Тесла, чтобы выявить факт компрессии и положение выпячивания.

У таких пациентов даже в межприступный период имеется психовегетативная симптоматика. Они раздражительны, имеется слабость, обидчивость, тревога, у них плохой сон, снижена память и способность к сосредоточению.

Лечение повышенного давления

После того, как установлена точная причина компрессии и обязательно — ее уровень, назначается лечение. Лекарственные способы используют при острой симптоматике, когда у пациента имею кризовые подъемы артериального давления, вестибулярные расстройства – тошнота, неукротимая рвота. С этой целью используются инъекционные формы противовоспалительных препаратов, средства, которые улучшают венозный отток, мозговое кровообращение, противорвотные препараты. С целью борьбы с артериальной гипертензией применяют антагонисты кальция, при наличии тахикардии — бета-адреноблокаторы, в качестве симптоматической терапии могут назначаться анальгетики, ноотропные препараты, вестибулолитики, например, Бетагистин.

Огромную роль играют немедикаментозные средства лечения. В первую очередь — это активные методы ортезирования, когда с профилактической целью необходимо ношение воротника Шанца в случае наличия симптомов, или если пациент планирует какую-либо двигательную активность. Так, воротник Шанца, заранее надетый перед мойкой окон, или ремонтом автомобильной подвески в яме, позволяет избежать резких движений шеи и приступов головокружения, даже обмороков. Однако, не следует носить воротник Шанца постоянно, во избежание появления слабости шейной мускулатуры.

После разрешения клинической симптоматики показаны массаж, мягкие техники мануальной терапии. Практика показывает, что попытка жестких тракций при наличии нарушений в шейном отделе позвоночника может приводить не только к усилению симптоматики, но к возникновению транзиторных ишемических атак, даже инсульта. Техника должна использоваться исключительно для снятия мышечного шейного напряжения, не более того.

Показаны различные физиотерапевтические методы, электрофорез, в случае наличия рубцово-спаечных процессов возможен электрофорез лидазы, в том числе через глазные яблоки, витамина B1, эуфиллина. В случае постоянной экстра — или интравазальной компрессии, высокого риска развития инсультов, необходима нейрохирургическая коррекция, например, при наличии выраженного сдавления соответствующего участка сосуда остеофитами, или костными фрагментами.

Остеофиты на рентгене

В заключение следует сказать, что если остеохондроз шейного отдела позвоночника сочетается с артериальной гипертонией, то такое взаимное течение отягощает и усугубляет проявление отдельных заболеваний. Давление может быть стойко повышенным, лекарства малоэффективными, а сам пациент может не замечать, не ощущать нарушений в шейном отделе позвоночника, если они не проявляются тяжелыми расстройствами вертебробазилярной недостаточности.

Поэтому обязательно при наличии синдрома вертебральной артерии и подъемах артериального давления, необходимо исключить другие причины артериальной гипертонии: заболевания сердца, стеноз почечных артерий, гемодинамические, эндокринные причины. Только в этом случае лечение принесёт максимальную эффективность.

Источник

Все ли знают, что такое грыжа грудного отдела позвоночника? Какие симптомы и признаки грыжи спины? Из статьи Вы почерпнете ценную информацию о том, как лечится уже имеющаяся грыжа данной локализации.

spina

Что такое грудная грыжа?

Мы все хорошо знаем, что грыжа спины – это выпячивание межпозвонкового диска за пределы позвоночного столба. А вот именно грудной отдел позвоночника является весьма редким местом для образования грыжи. Вкратце напомним Вам о строении позвоночника.

Позвоночный столб состоит из пяти сегментов:

шейного (в нем имеется семь позвонков);
грудного (12 позвонков);
поясничного (5 позвонков);
крестцового (5 позвонков);
копчикового (1-3 позвонка).

pozvonochnik_cheloveka_stroenie_numeraciya_diskov_4

Между позвонками залегают своеобразные хрящевые амортизаторы – диски. Каждый диск выполнен из пульпозного ядра (в центре) и фиброзного кольца (по периферии). Вместе костная структура позвонка и хрящевая ткань диска образуют позвоночно-двигательный сегмент.

pozvonochno-dvigatelnyj-segment

Особенностью этого сегмента позвоночника является его относительно меньшая подвижность, в отличие от шейного и поясничного. Жесткая фиксация тел позвонков обусловлена прикреплением к ним ребер, а также меньшей высотой позвонков, их более длинными отростками. Во взаимосвязи с ребрами, грудиной и 12 позвонками образуется комплекс – грудная клетка. Именно она удерживает и защищает жизненно важные органы (легкие, сердце).

Для точности заметим, что выпячивание может проявляться тем, что через межпозвонковую щель могут выходить не только все структуры диска, но и каждое самостоятельно, например, пульпозное ядро может просачиваться через трещины в фиброзном кольце.

Грыжа-и-протрузия

На данный отдел позвоночника “ложится” тяжелая нагрузка тела. Однако благодаря жесткости этого сегмента и взаимосвязи с другими структурами клетки, распределение веса идет равномерно. Поэтому грыжа данного сегмента позвоночника это относительно редкое заболевание.

В данном видео более детально и наглядно объясняется, что такое грыжа грудного отдела, ее симптомы и лечение:

Какие причины появления?

В действительности, грыжа данного сегмента позвоночника возникает также, как и в других частях позвоночника.

Перечислим их в порядке от наиболее часто обусловливающих появление выпячивания диска до относительно редких:

остеохондроз (почти всегда предваряет выпячивание позвонков);
всевозможные травматические повреждения позвонков, позвоночного столба или его сегмента/ов, спинного мозга;
дегенеративно-дистрофические и инфекционные заболевания с поражением костной ткани (сифилис, туберкулёз);
патология мышечной системы и связочного аппарата (миастения, системные заболевания соединительной ткани);
болезни нарушения обмена веществ, минеральный и электролитный дисбаланс (рахит);
врожденные и наследственно обусловленные дефекты строения позвоночника (spina bifida, рахисхизис).

При этом имеются предрасполагающие факторы, которые в сочетании с вышеперечисленными причинами, а также часто сами по себе, приводят к образованию патологии данного отдела:

неудачное распределение физической нагрузки на этот отдел (резкое поднятие тяжелого предмета в сочетании с поворотом туловища);
умеренные физические нагрузки в течение длительного времени, так или иначе приводящие к изнашиванию межпозвоночного диска.

У мужчин по известным соображениям грыжа данного отдела спины наблюдается значительно чаще. Признаки ее появления ничем не отличаются от описанных выше.

У ребенка позвоночная грыжа явление весьма редкое. В большинстве случаев это результат врожденной патологии. Симптомы очевидны при рождении и сомнению не подлежат. На ранних этапах грыжа может быть полностью удалена и излечение при помощи хирургического вмешательства. Пример на фото ниже.

spinnomozgov-gryzha-3

Симптомы

Клинические проявления выпячивания этого отдела позвоночника весьма разнообразны, а симптомы — зачастую непредсказуемые и достаточно неприятные. Это связано прежде всего с тем, что симптоматика как бы маскируется, имитируют совершенно другие заболевания, которые на первый взгляд абсолютно не связанные с позвоночником. Ведь наш позвоночник как экран, на котором могут проецироваться расстройства, исходящие из других анатомических областей. Строго говоря, симптомы и болевые импульсы из внутренних органов иррадиируют (отдают) в этот отдел позвоночника. Так и проявляется выпячивание диска.

mezhpozvonkovaya-gryzhka-v-grudnom

Боль в грудной клетке, особенно слева, обычно расценивают как сердечную, после чего ее долго и безрезультатно лечат. Многие больные ходят по врачам, жалуясь на боли в верхней половине живота, принимая их за гастрит, язву желудка, панкреатит и прочие «несуществующие» проблемы. Давайте разберемся в этом подробнее.

По сути дела, грыжа и ее симптомы зависят от того, в каком сегменте позвоночника имеется выпадение диска.

Выпадение диска в верхнем сегменте: локализованные боли верхнего отдела спины и между лопатками. Если они присутствуют в ее левой половине, то могут симулировать заболевания сердца (в первую очередь стенокардию), поражение нисходящей части аорты, плевры, легочные расстройства. Неврологические симптомы: парестезии (покалывание, ползание мурашек и пр.) и онемение в руках. При обращении за помощью к доктору с подобными болями следует обязательно рассказать обо всех предшествующих заболеваниях данного анатомического отдела.
Выпадение диска в среднем сегменте: присутствуют симптомы межреберной невралгии: опоясывающие боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашле, чихании, поворотах туловища. Также наблюдается имитация заболеваний сердца, легких, воспаления плевры.
Выпадение диска в нижнем сегменте: боли локализуются в нижней части спины (от лопаток и ниже) и груди, а также в верхней части живота, симулируя при этом инфекции почек, язву желудка, двенадцатиперстной кишки, заболевания поджелудочной железы. Также болевые ощущения могут нарушать акт дыхания, вызывая одышку.

Болевая импульсация из грудного отдела может спровоцировать напряжение мышц спины. Если выпавший диск поражает не только спинномозговые корешки, но и сам мозг, то возможно возникновение слабости и онемения в ногах, нарушения в работе мочевого пузыря и прямой кишки. В крайне тяжелых случаях может возникать паралич тела ниже уровня выступающего диска.

Подытожим и вкратце еще раз продублируем основные симптомы:

боль (в разных анатомических областях);
анемия, парестезии рук, ощущение ползания мурашек (в крайне запущенных случаях – в ногах);
напряжение позвоночного столба, ограничение подвижности, болевая скованность.

Грыжа грудного отдела позвоночника, посмотреть видео:

Правильная диагностика заболевания

Как определить, что у Вас имеется грыжа спины? На сегодняшний день диагностика этого недуга является почти рутинной. Диагноз ставится на основании клинической картины заболевания, анамнеза жизни пациента. Очень важно правильно и своевременно диагностировать данную патологию, а главное – не заниматься (само)лечением внутренних органов, имитация боли из которых может спутать как врача, так и Вас самих. При наличии вышеперечисленных симптомов, незамедлительно обращайтесь к вашему лечащему доктору, который направит Вас к специалисту соответствующего профиля.

gryja-grudnogo

На сегодняшний день благодаря широчайшим техническим возможностям можно еще на самых ранних этапах диагностировать выпячивание этого отдела позвоночника. Цифровой и рентгеновской диагностике не уступает, однако, и физикальное обследование пациента. Ваш лечащий доктор может пригласить на консультацию невролога, гастроэнтеролога, терапевта, уролога и даже хирурга. Тем не менее, диагноз будет считаться достоверным, если имеется визуальное подтверждение указанного заболевания позвоночника. Для этих целей задействуется целый арсенал современных методик исследований:

Магнитно-резонансная томография (дает наиболее четкую картину спинного мозга, имеет сравнительные преимущества перед другими методами визуализации), на фото МРТ-снимок грыжи;
Рентгеновская компьютерная томография (менее детальная картина позвоночника и взаимоотношения его структур, несет дозовую лучевую нагрузку);
Миелография (способ предполагает введение контрастного вещества в эпидуральное пространство спинного мозга с последующей серии снимков, имеется лучевая нагрузка, используется при противопоказаниях к выполнению МРТ).

Так выглядит снимок спины при выполнении миелографии:

d0f24f75154514a162e8c2aea3b7b8f3

Лечение

Комплекс лечебных мероприятий включает сочетание медикаментозной терапии, физиотерапевтического лечения, мануальной терапии, хирургического разрешения проблемы.

Медикаментозное лечение

lekarstvo-ot-boli-v-spine1

Если возникшая грыжа доставляет массу неприятных болевых ощущений, мешает выполнять каждодневные обязанности и просто вести полноценную жизнь, то следует прибегнуть к назначению соответствующей медикаментозной поддержки. Последняя будет основываться на том, какие именно симптомы заболевания мы хотим “приглушить” или вовсе убрать:

нестероидные противовоспалительные препараты, обладающие обезболивающим лечением(целекоксиб, пироксикам и пр.);
миорелаксанты периферического действия (мидокалм, лиорезал), они снизят нагрузку на позвоночный столб за счет расслабления мышц;
хондропротекторы (глюкозамин, артра) укрепляют хрящевую ткань за счет повышения восстановительной функции последней;
кортикостероидные препараты (метилпред, болосалик) обладают более мощным противовоспалительным, и, посему обезболивающим действием, в данном случае являются препаратами резерва.

Консервативное лечение базируется на медикаментозной терапии, но эффективность его значительно повышают физиотерапевтические мероприятия. Наиболее активно используется электрофорез и термическая терапия с помощью аппликаций. Широкое применение обеспечивается таким процедурам, как рефлексотерапия, лечебный массаж, ЛФК.

Массаж

519abdf54d42d2adc5e79b798b88cef0

Массаж спины станет не только приятным, но и лечебным мероприятием. Очень важно при этом доверить себя профессионалу своего дела, имеющему немалый опыт работы с подобным заболеванием позвоночника. Ведь от правильной техники массажа будет зависеть не столько Ваше физическое самочувствие, сколько реальное лечение межпозвонковой грыжи.

Доверяйте лечение своей проблемы со спиной сертифицированным и проверенным специалистам.

Лечение: операция

Необходимость проведения хирургического вмешательства определяется строго по показаниям и решению нейрохирурга. Показания к операции при грыже:

сдавление грыжей спинного мозга или нервного корешка (что влечет серьезные нарушения функций органов);
сужение позвоночного канала до критических значений (определяется индивидуально)
быстро нарастающее неврологическое расстройство, не поддающееся консервативной терапии

148_900x500_95

Операция предполагает декопрессию (снятие нагрузки) спинного мозга или нервного корешка. Это достигается разными способами и зависит от общего состояния пациента, существующей неврологической симптоматики, компетенции нейрохирурга. Это серьезные оперативные вмешательства, поскольку доступ к диску ведется через грудную клетку спереди назад и сбоку. Существует, однако, и малоинвазивная методика.

Грыжа: профилактика

Как известно, болезнь легче предупредить, чем лечить. И грыжа не является тому исключением. В действительности, фактически все болезни позвоночника удается предупредить, лишь следуя простым принципам “здоровой спины”:

Следить за осанкой.
Равномерно давать нагрузку на позвоночник при помощи комплекса физических упражнений (гимнастика, ЛФК, спорт).
Соблюдать принципы рационального питания.
Спать на ортопедическом матраце, ходить в удобной и правильной для стопы обуви.
Остерегаться сквозняков, переохлаждений.
Правильно сидеть за столом во время работы за компьютером.

pilat1

Если при появлении первых симптомов возникновения грыжи обратиться к специалисту, пройти диагностику, с определенной последовательностью получать курсы комплексного лечения, вполне возможно предупредить обострения и осложнения грыжи.

Тренажер Древмасс

Можно делать упражнения на грудном отделе позвоночника, занимаясь всего по 5 минут в день на специальном, разработанном для данных проблем тренажёре Древмасс. Тренажер отлично подходит в качестве профилактики, а также при начальных проявлениях грудной грыжи позвоночника.

Drevmasss-1-768x418-1

Тренажер Drevmass действует не только на симптом, но и на причину заболевания! Снимает нагрузку с межпозвонковых дисков, растягивая позвоночник в длину. Действие происходит за счет роликов различных размеров.
Улучшает кровоснабжение хрящей и питание дисков за счет действия на паравертебральные мышцы спины! Тем самым положительно влияет на функциональное состояние хрящей и дисков.
Тонизирует мышцы спины, укрепляя и стабилизируя их. Положительно влияет на эластичный компонент межпозвонковых дисков!

Если вы хотите проконсультироваться по вопросам профилактики и самостоятельного лечения заболеваний позвоночника с помощью профессиональных тренажеров Drevmass, мы будем рады ответить вам по телефону бесплатной горячей линии 8 800-700-37-79 или электронному адресу drevmass@gmail.com.

Вы также можете заказать обратный звонок или оставить ваш отзыв/предложение.

Надеемся, данный материал был для вас полезным, и желаем вам здоровья и долгой жизни!

Ваша команда Drevmass

Заказать звонок

Источник