Грыжа хиатальная рефлюкс эзофагит

В тех случаях, когда кардиальная грыжа ПОД обнаруживается случайно при рентгеноконтрастном исследовании и клиники рефлюкс-эзофагита нет, никакого лечения не требуется. Большинству больных с кардиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом показано консервативное лечение, включающее определенный режим поведения, диету и лекарственные средства.

Прежде всего следует избегать условий, благоприятствующих возникновению желудочно-пищеводного рефлюкса, о которых было сказано выше. Противопоказаны поднятие тяжестей, работа в наклонном положении, ношение тугих поясов. Необходима борьба с запором, способствующим повышению внутрибрюшного давления. При ожирении следует настойчиво рекомендовать больным добиваться снижения массы тела. Спать рекомендуется с приподнятым головным концом кровати, в положении полусидя.

Весьма важное значение в комплексе консервативной терапии имеет соблюдение диеты и режима питания. Пищу следует принимать небольшими порциями по 5—6 раз в день в строго установленное время, основной объем пищи должен быть съеден в первой половине дня, последний прием пищи — не меньше чем за три часа до сна. Однако больные с высокой желудочной секрецией плохо переносят длительные перерывы в приеме пищи. В таких случаях последний прием пищи можно назначать за час до сна, после чего не следует сразу ложиться, полезна небольшая прогулка. Необходимо отметить, что в ряде случаев только строгое соблюдение режима питания уже оказывает благоприятный эффект.

В период обострения эзофагита показана противоязвенная диета, богатая белками (мясо, рыба, творог, яичный белок). Следует избегать крепких бульонов, резко ограничить или даже исключить сладкие блюда, так как сахар обычно вызывает усиление изжоги. Полезен прием любого растительного масла или рыбьего жира перед едой.

В периоде ремиссии диету значительно расширяют, следует при этом лишь соблюдать некоторые условия:

1) питание небольшими порциями, часто и в строго установленное время;

2) исключение острой пищи, консервов и алкогольных напитков; пищи, вызывающей брожение в желудке;

3) исключение еды «всухомятку»;

4) употребление в пищу как можно большего количества белков.

Соблюдение подобных условий не кажется слишком обременительным, однако имеет большое значение для предупреждения обострения рефлюкс-эзофагита.

Важное значение в период стихания обострения эзофагита, а также в период ремиссии принадлежит лечению минеральными водами, курс лечения — около месяца. Лучшим действием обладает боржоми, хороши также славяновская и смирновская. В принципе, можно использовать любые щелочные минеральные воды (ессентуки № 4 и 17, джермук, друскининкай, бадамлы, нафтуся и др.). Воду пьют в теплом виде без газа 3— 4 раза в день за 30—40 мин до еды.

В период обострения назначают также лекарственные препараты, подавляющие желудочную секрецию, — блокаторы мускариновых рецепторов (пирензепин), блокаторы а-рецепторов (циметидин, ранитидин, фамотидин), омепразол и др. Атропин назначать не следует, так как он снижает давление в кардии. Эффективны также антациды — алмагель, фосфалюгель, маалокс, ротер и др.

Следует помнить, что улучшение клинической картины под влиянием такого лечения еще не означает, что эзофагит ликвидирован. Как правило, воспалительные изменения в пищеводе проходят значительно позже, чем исчезает симптоматика заболевания. Поэтому, несмотря на наступившее облегчение, лечение следует еще продолжать.

При сформировавшейся пептической стриктуре на фоне консервативного лечения проводят бужирование пищевода — чаще всего для предоперационной подготовки (нормализация глотания и, следовательно, алиментарного статуса больного).

Параэзофагеальные грыжи во всех случаях подлежат оперативному лечению из-за опасности тяжелых осложнений (ущемление, кровотечение). Смысл вмешательства заключается в низведении грыжевого содержимого в брюшную полость, иссечении грыжевого мешка и ушивании грыжевых ворот, т.е. ножек диафрагмы (крурорафия). Для предупреждения развития рефлюкс-эзофагита выполняют эзофагофундорафию, формируя тем самым острый угол Гиса. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточностью кардии и рефлюкс-эзофагитом целесообразно выполнить более эффективную антирефлюксную операцию, каковой является фундопликация.

Показаниями к операции при скользящих грыжах ПОД являются тяжелый рефлюкс-эзофагит и его осложнения — пептическая стриктура (особенно в сочетании с круглыми язвами пищевода), пищеводное кровотечение, безуспешность неоднократных курсов консервативного лечения в условиях стационара у больных с выраженной клинической картиной рефлюкс-эзофагита.

Наиболее целесообразным методом является органосберегающая антирефлюксная операция — фундопликация. Операция в модификации РНЦХ РАМН схематически представлена на рис. 40. Цель операции — снижение желудочной секреции и формирование эффективного антирефлюксного клапана по типу чернильницы-непроливайки, не препятствующего естественному пассажу пищи.

Рис. 40. Фундопликация в модификации РНЦХ РАМН (а—г).

К сожалению, описанная органосберегающая операция возможна не всегда. При протяженных ригидных стриктурах, особенно развившихся как осложнение различных кардиопластических операций, приходится применять резекцию пищевода. Опыт показывает, что ограниченная резекция пищевода с формированием пищеводно-желудочного анастомоза в брюшной или плевральной полости у подобных больных не гарантирует от рецидива рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры.

Наиболее радикальной операцией при данном заболевании является субтотальная резекция пищевода шейно-абдоминальным доступом (без торакотомии) с одномоментной заднемедиастинальной эзофагопластикой изоперистальтической желудочной трубкой из большой кривизны желудка. Рефлюксэзофагит после таких операций не наблюдается.

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов

Опубликовал Константин Моканов

Аксиальная хиатальная грыжа пищевода – это прогрессирующее заболевание, вызванное ослаблением связочного аппарата диафрагмы и проявляющееся перемещением абдоминальных органов (терминальный отрезок пищевода, желудок, кишечник), через увеличенное эзофагеальное диафрагмальное отверстие в полость заднего средостения. В зависимости от того насколько выражено это перемещение и сколько органов оно затронуло, различают три степени болезни. Основные симптомы заболевания: боли в области мечевидного отростка, изжога, отрыжка. Решающими методами диагностики являются рентгенологическое исследование с контрастированием пищевода и эндоскопия. Лечение включает диету, консервативную терапию и хирургические операции.

Оглавление

Аксиальная хиатальная грыжа пищевода – что это такое

Классификация и виды диафрагмальных грыж

Аксиальная хиатальная грыжа 1 степени – что это такое

Симптомы ГПОД 1 степени

Лечение

Что такое аксиальная хиатальная грыжа 2 степени

Симптомы

Лечение

Аксиальная хиатальная грыжа 3 степени: что это такое и как лечить

Симптомы и признаки

Хиатальная аксиальная грыжа 3 степени: лечение

Чем опасно заболевание

Эндоскопические признаки хиатальной грыжи

Диета при хиатальной грыже

Берут ли в армию юношей с хиатальной грыжей

Дают ли при хиатальной аксиальной грыже инвалидность

Аксиальная хиатальная грыжа – что это такое

Хиатальная грыжа пищевода – это перемещение абдоминальных органов через увеличенное пищеводное отверстие диафрагмы в заднее средостение.

Аксиальные ГПОД могут быть врожденными и приобретенными.

У детей эта патология связана с нарушением эмбриогенеза, приводящим к формированию короткого пищевода. Аномалия требует хирургической коррекции в раннем младенческом возрасте.

У взрослых заболевание связано с инволюционными процессами, в результате чего наблюдаются дистрофия и атрофия в связочном аппарате диафрагмы, удерживающих пищевод. Эзофагеальное отверстие диафрагмы растягивается и расширяется, что создает условия проникновения абдоминальных органов в заднее средостение.

Возникновению грыж способствуют резкие однократные или хронические повышения внутрибрюшного давления (частые запоры, кашель, резкое поднятие тяжести, тупые травмы живота).

Классификация и виды диафрагмальных грыж

В зависимости от анатомических особенностей различают:

1. Аксиальные (скользящие, осевые) грыжи, когда в грудную клетку проникает абдоминальный отдел пищевода и связанный с ним кардиальный отдел желудка. В зависимости от положения тела больного, абдоминальные органы, то проникают в заднее средостение, то вновь соскальзывают книзу от диафрагмы.
2. Параэзофагеальные – это такие грыжи, когда терминальный отдел пищевода и связанный с ним кардиальный отдел желудка находятся в абдоминальной полости, а через расширенное эзофагеальное отверстие проникают фундальные и даже антральные части желудка.

Редко наблюдается сочетанная патология, когда есть скользящая хиатальная грыжа и параэзофагеальная грыжа у одного и того же больного.

В зависимости от того, насколько выражено проникновение брюшных органов в грудную клетку, различают 3 степени тяжести аксиальных грыж.

• 1 степень – терминальный отдел пищевода находится над диафрагмой, кардия (кардиальный сфинктер) располагается на уровне диафрагмы, а желудок со стороны брюшной полости примыкает к диафрагме;
• 2 степень – полное смещение терминального отдела пищевода в заднее средостение, желудок находится в области эзофагеального отверстия диафрагмы;
• 3 степень – кардиальный, фундальный, а иногда и весь желудок располагается в грудной полости.

Симптомы и лечение хиатальной грыжи, зависят от степени тяжести грыжевого процесса:

• при 1 степени, когда минимально выражена клиническая картина, лечение консервативное (диета, общие оздоровительные мероприятия);
• при 2 степени – диета, медикаментозное лечение, иногда оперативное вмешательство;
• при 3 степени – лечение хирургическое.

Аксиальная хиатальная грыжа 1 степени – что это такое

Аксиальная хиатальная грыжа 1 степени – это самая ранняя стадия заболевания, когда в грудной клетке находится только дистальный отдел пищевода, переходная зона пищевода в желудок находится на уровне эзофагеального отверстия, а сам желудок находится снизу от диафрагмы, непосредственно с ней соприкасаясь.

Симптомы ГПОД 1 степени

Хиатальная грыжа пищевода при этой степени болезни протекает с минимальной клиникой. Больные отмечают небольшой дискомфорт в эпигастрии и ретростернальной области, усиливающийся после обильной еды, при наклонах, при физической активности. Изжога и отрыжка тоже возникают в этих ситуациях, но они беспокоят еще реже. Заболевание редко выявляется в этой стадии. Лечится ГПОД 1 степени обычно немедикаментозными средствами.

Лечение

Если выявлена скользящая хиатальная грыжа 1 степени, а это чаще бывает случайно, назначают комплекс консервативной немедикаментозной терапии. Немедикаментозное лечение включает:

• диета – это основа всего лечения, назначают стол №1 по Певзнеру, индивидуальные изменения в диету вносит лечащий врач, учитывая сопутствующую патологию;
• больному необходимо есть регулярно, в одно и то же время, небольшими порциями, увеличив число приемов пищи, еда должна быть вареной (или приготовленной на пару), мягкой, теплой;
• больному противопоказаны тяжелые физические нагрузки, однако совершенно исключить физическую активность нельзя (показаны плаванье, пешие прогулки, рекомендуется комплекс дыхательной гимнастики);
• больной должен полноценно отдыхать ночью (головной конец кровати должен быть приподнят на 20 см);
• полностью исключить алкоголь и сигареты;
• из лекарственных средств назначают витамины, антигистаминные препараты.

Рефлюкс (заброс желудочного содержимого в пищевод) при аксиальной грыже 1 степени не возникает.

Что такое аксиальная хиатальная грыжа 2 степени

Аксиальная хиатальная грыжа 2 степени – это стадия заболевания, когда через расширенное эзофагеальное отверстие проникает в заднее средостение дистальный отдел пищевода и желудочно пищеводное соединение. Скользящую ГПОД 2 степени следует лечить медикаментозно.

Симптомы

При скользящей хиатальной грыже пищевода 2 степени часть желудка продвигается в заднее средостение, результатом чего является появление симптомов и признаков сдавливания желудка: боль и гастроэзофагеальный рефлюкс. Боль ноющая, локализуются в ретростернальной области, она нередко сопровождаются экстрасистолами, повышением АД, что требует дифференциальной диагностики с кардиальной патологией.

Гастроэзофагеальный рефлюкс, вызванный недостаточностью розетки кардии, провоцирует развитие эзофагита:

• появляется чувство жжения вдоль всего пищевода;
• изжога;
• отрыжка;
• во рту появляется кислый привкус;
• изменение моторики желудка приводит к нарушению пищеварения с частыми запорами, сменяющимися поносами;

Лечение

Лечение хиатальной аксиальной грыжи 2 степени направлено на устранение болевого синдрома, а также повреждающего действия рефлюктата на слизистую пищевода. Для лечения используются препараты и методы патогенетического действия:

• диетотерапия с соблюдением правил питания;
• препараты, снижающие агрессивное действие H+ ионов на слизистую пищевода путем нейтрализации (антациды – Фосфалюгель, Альмагель), за счет уменьшения их образования в желудке – ИПП (Омепразол, Рабепразол) и ИГР (Фамотидин, Ранитидин);
• препараты, усиливающие моторику желудка и кишечника (прокинетики – Итоприд, Домперидол);
• спазмолитики (Но-Шпа);
• метаболики (Рибоксин).

Аксиальная хиатальная грыжа 3 степени: что это такое и как лечить

Аксиальная хиатальная грыжа 3 степени – это такое состояние, когда через растянутое пищеводное отверстие в грудную клетку проникает большая часть желудка, а в некоторых случаях и весь орган вместе с петлями кишечника. Это самая тяжелая степень заболевания, приводящая к тяжелым осложнениям. Скользящая хиатальная грыжа лечится в основном хирургически.

Симптомы и признаки

При 3 степени аксиальной хиатальной грыжи, клиническая картина яркая и определяется симптоматикой пептического эзофагита, хронической гастропатии (заболеваний желудка) и развивающимися на этом фоне осложнениями.

Основные симптомы хиатальной грыжи 3 степени:

• изжога;
• боли в ретростернальной области;
• дисфагия;
• отрыжка;
• слюнотечение;
• рвота с примесью крови;
• мелена.

Хиатальная аксиальная грыжа 3 степени: лечение

Хиатальная грыжа 3 степени – состояние тяжелое, поэтому лечение предусматривает:

• диетотерапию;
• немедикаментозные способы воздействия на патологию;
• медикаментозное лечение;
• хирургические операции.

Хирургическое лечение показано:

• при неэффективности медикаментозной терапии;
• при возникновении осложнений (кровотечения, язвы, стриктуры, ущемление грыжи, пищевод Баррета);

Если операция произведена вовремя, в случае отсутствия тяжелых последствий грыжи желудка, после реабилитационного периода, возможно полное выздоровление. Рецидивы после операционного лечения наблюдаются редко.

Чем опасно заболевание

Заболевание длительное время протекает практически бессимптомно, что опасно развитием осложнений. Наиболее частыми осложнениями аксиальной хиатальной грыжи являются:

• ущемление грыжи;
• нарушение целостности органа;
• геморрагические осложнения;
• сужение пищевода;
• язвенная патология пищевода и желудка;
• рефлюкс-эзофагит.

Эндоскопические признаки хиатальной грыжи

Важнейшими методами диагностики хиатальных грыж являются рентгенологическое обследование с контрастированием пищевода и эндоскопическое обследование.

Эндоскопическая картина хиатальной грыжи характеризуется следующими признаками:

• уменьшением длины пищевода;
• неполным или полным отсутствием смыкания кардии;
• пролабированием подвижной слизистой желудка в полость пищевода (куполообразное выбухание слизистой пищевода над диафрагмальным отверстием);
• наличие синдрома «двойного входа» в желудок (характерно для параэзофагеальных грыж);
• гастроэзофагеальный рефлюкс;
• наличие признаков гастрита и эзофагита.

Диета при хиатальной грыже

Диетотерапия – это основа лечения любого заболевания ЖКТ. При грыже пищевода – это способ облегчить состояние пациента и затормозить развитие заболевания.

Диета при грыже пищевода: меню по дням на неделю с рецептами

Диета при хиатальной грыже пищевода построена на основе стола №1 по Певзнеру, лечащий врач вносит изменения для каждого больного, учитывая сопутствующую патологию. Однако основные принципы остаются незыблемыми:

1. Больной должен питаться в одно и то же время, часто и маленькими порциями. Переедание недопустимо.
2. Пища должна быть вареной, теплой, мягкой.
3. Из рациона питания должны быть убраны все запрещенные продукты (меню не должно содержать раздражающие продукты, либо продукты вызывающие метеоризм).

Берут ли в армию юношей с хиатальной грыжей

Согласно ст.60 «Расписания болезней» призывнику с ГПОД 1 ст., предписывается служба по категории Б-3. Служба должна проходить при соблюдении необходимых условий и врачебных рекомендаций.

При подтвержденном диагнозе «Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 2 степени», юношу не берут в армию, устанавливая категорию B, ограничивающую возможность службы.

В ст.60 есть примечание, что если больного направляют на хирургическое лечение, то дают отсрочку от службы на время операции и постоперационной реабилитации. Если операция пройдет успешно, призывника признают годным к службе и берут в армию.

Дают ли при хиатальной аксиальной грыже инвалидность

В документах, регламентирующих работу МСЭ, прописаны те виды трудовой деятельности, которые противопоказаны при ГПОД:

• труд, связанный с постоянным наклонным положением тела, вызывающим регургитацию;
• работы связанные чрезмерным физическим напряжением;
• невозможность соблюдать пищевой режим.

Показаниями для направления на МСЭ и назначения группы инвалидности считаются:

• когда необходимо изменить сферу деятельности и условия труда;
• когда болезнь приводит к такому тяжелому осложнению, что труд становится невозможным:
• когда болезнь приводит к таким осложнениям, которые требуют длительного лечения (стриктуры, язвы, перфорации), но и после лечения прогноз сомнителен.

Аксиальная хиатальная грыжа – это заболевание, которое нельзя игнорировать, так как ее течение склонно к увеличению тяжести состояния и развития осложнений. При появлении симптомов не стоит откладывать лечение и игнорировать рекомендации относительно диеты. Вовремя принятые меры позволят избежать тяжелых состояний и хирургических вмешательств.

Рекомендуемые материалы

Грыжа пищевода: причины возникновения и методы лечения

Что такое метаплазия пищевода (болезнь Барретта) и чем опасно заболевание

Спазм пищевода: симптомы и лечение

Что такое кардиоспазм пищевода: симптомы у взрослых

Дистальный эрозивный рефлюкс-эзофагит

Дивертикул пищевода: симптомы и лечение

Чем лечить воспаление пищевода