Грыжа пищеводного отверстия у детей

Врожденное заболевание. Часть желудка вследствие отсутствия фиксации перемещается через пищеводное отверстие вверх, в грудную полость. Это заболевание у детей встречается чаще, чем кажется, поскольку многие дети с повторными рвотами не обследуются рентгенологически.

Этиология и патогенез. Возникает в результате резкого повышения внутрибрюшного давления при чрезмерной физической нагрузке; врожденного недоразвития соединительных структур, укрепляющих пищевод в пищеводном отверстии диафрагмы; тракции кардиального отдела желудка в грудную полость при эзофагоспазме или вследствие его рубцово-воспалительного укорочения.

В зависимости от степени выраженности грыжи выделяют кардиальные, кардиофундальные, фундальные, субтотальные и тотальные желудочные грыжи. При грыжах смещение кардии приводит к ее недостаточности и возникновению желудочно-пищеводного рефлюкса, последний является причиной частого возникновения у таких больных рефлюкс-эзофагита (см. Эзофагит).

Клиническая картина. Ведущими симптомами у детей младшего возраста является рвота, у старших — боли в верхнем отделе эпигастрия, усиливающиеся после еды, особенно при кашле, наклонах и физических усилиях (редко наблюдаются при других желудочных болезнях); срыгивание желудочным содержимым, изжога, появляющаяся при сгибании туловища вперед и в положении лежа. Нередки дисфагия и загрудинные боли, иногда напоминающие коронарные.

Осложнения: пищеводно-желудочное кровотечение, стриктура пищевода, аспирационные пневмонии.

Диагноз. Рентгенологическое исследование в вертикальном и горизонтальном положениях больного, а также с применением специальных приемов, повышающих внутрибрюшное давление, позволяющих выявить грыжу и наблюдать желудочно-пищеводный рефлюкс. Ценные диагностические сведения дают фиброгастроскопия и эзофаготонокимография. Радиометрическое определение интраэзофагального рН является чувствительным методом обнаружения желудочно-пи-щеводного рефлюкса.

Прогноз. Благоприятный. Возможно излечение.

Лечение. В основном консервативное, направленное на предотвращение желудочно-пищеводного рефлюкса и лечения рефлюкс-эзофагита. Не рекомендуется ношение тугих поясов, резинок, корсетов. Запрещается работа, связанная с напряжением брюшного пресса и наклоном туловища. Спать рекомендуется с приподнятым изголовьем (на 2—3 подушках). Дробное, щадящее питание; детям грудного возраста назначают густую пищу и кормление в вертикальном положении, старшим детям — пребывание после еды в вертикальном положении. Исключается прием жидкости в перерывах между кормлениями. Последний прием пищи за 3—4 ч до сна.

Из лекарственных средств применяют антацид-ные, вяжущие и обволакивающие препараты. Смесь щелочей, окись магния, гидрокарбонат натрия, карбонат кальция по 0,25—0,5 г 2—3 раза в день в течение 1—2 мес (назначают при повышенной или нормальной кислотности), алмагель, фосфалюгель. Усиливающие регенерацию тканей (при язве пищевода и эрозивном эзофагите) витамины Вь Вб и Вп в инъекциях, экстракт алоэ, ФИБС, сукральфат по таблетки 3 раза до еды. Спазмолитические препараты: но-шпа, папаверин, галидор и холинолитические средства: атропин, платифиллин. Препараты типа метоклопрамида (церукал, реглан).

При неэффективности консервативного лечения, часто повторяющихся аспирационных пневмониях или длительных кровопотерях проводят хирургическое лечение + гастропексию или фундопликацию.

Источник

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у детей (часть 1: этиология и патогенез, клинические симптомы) Этот вид грыж представляет собой смещение через пищеводное
отверстие диафрагмы в заднее средостение какого-либо органа брюшной полости,
покрытого брюшиной: абдоминального отрезка пищевода, желудка, кишечника,
сальника. Смещение органа приводит к нарушению его функций, развитию
патологического процесса, например, эзофагита.

Совершенствование диагностической аппаратуры позволило
выявлять эти грыжи чаще, чем это было возможно ранее. Частота выявления грыж,
по данным различных авторов, значительно варьирует – от 0,5 до 50% в пожилом
возрасте. С.Я. Долецкий приводит данные о том, что врожденные грыжи диафрагмы
встречаются 1 раз на 1700 новорожденных.

Ю.С.Гилевич и И.С.Будилин при обследовании 45710 детей
различного возраста с целью выявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
обнаружили ее флюорографическим методом у 6316 новорожденных. R.F. Filler за 14 лет наблюдал 30 больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы до 2
лет. С.Я. Долецкий наблюдал 12 детей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и
4 – с неопущением желудка. Э.В. Жданов за 5 лет в хирургической клинике
обследовал и лечил 11 больных детей с грыжей пищеводного отверстия и 9 больных
с врожденным коротким пищеводом.

Различают три основных типа грыж пищеводного отверстия
диафрагмы: врожденные с укорочением пищевода – так называемый грудной желудок
(эти грыжи встречаются крайне редко и составляют 0,3% всех случаев);
параэзофагальные (составляют 0,4%) и аксиальные или скользящие (составляют
99,3%). Врожденные грыжи возникают при пороках развития диафрагмы, приобретенные
— в результате патологических изменений в ней при жизни ребенка.

При грудном желудке часть желудка, которая расположена выше
диафрагмы и образует грыжу, не окружена брюшиной. При параэзофагальной грыже
часть желудка, являющаяся содержимым грыжевого мешка, располагается над
диафрагмой рядом с пищеводом, анатомическая же часть кардии находится под диафрагмой.
Аксиальные или скользящие грыжи получили такое название вследствие участия
кардиального отдела желудка в образовании грыжевого мешка, т.е. происходит перемещение
кардии по оси пищевода выше диафрагмы.

Б.В.Петровский выделяет несколько видов аксиальных или
скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы: пищеводные, кардиальные,
кардиофундальные и гигантские субтотальные и тотальные желудочные грыжи.
Аксиальная грыжа представляет собой пролабирование в заднее средостение
абдоминального отрезка пищевода и части (или всего) желудка, заключенных в
грыжевой мешок из париетальной плевры, через расширенное пищеводное отверстие
диафрагмы врожденного или приобретенного происхождения.

Этиология и патогенез

Возникновение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в детском
возрасте чаще всего обусловлено эмбриональными нарушениями, аномалиями развития
пищеварительного тракта. В период эмбриогенеза пищеварительной трубки
происходит запаздывание опускания желудка вследствие укорочения пищевода. В
результате этого часть желудка в постэмбриональном периоде остается в грудной
полости без перитонеального покрова. Возникает грыжа врожденного характера.

Среди факторов, способствующих образованию грыж пищеводного отверстия
диафрагмы, можно выделить следующие: длительный, устойчивый кашель, натуживание
при запорах, метеоризм, ожирение, гипотрофия (дистрофия), поднятие тяжестей
ослабленными, малотренированными детьми.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может быть результатом
повторных спастических сокращений пищевода, часто возникающих при хронических гастроэнтерологических
заболеваниях с выраженной дискинезией пищеварительного тракта, например,
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистите и др.

Основной причиной развития параэзофагальных грыж является
ослабление мышечно-связочных структур, образующих края пищеводного отверстия.
Повышение внутрибрюшного давления при достаточно прочной фиксации пищевода в
пищеводном отверстии ведет к пролабированию дна желудка. В отдельных случаях
нельзя исключить возможность врожденного расширения пищеварительного отверстия
диафрагмы и внутриутробного происхождения параэзофагальных грыж.

Как следует из сказанного, причины возникновения грыж
пищеводного отверстия диафрагмы и их развития довольно многочисленны и разнообразны.

Клинические симптомы

Патогномоничных симптомов грыж пищеводного отверстия
диафрагмы нет, но сочетание некоторых клинических проявлений дает возможность заподозрить
данное заболевание.

Наиболее ранними симптомами грыж являются постоянные,
длительно наблюдающиеся срыгивания и рвота у детей раннего возраста. По
литературным данным они выявляются у 2/3 детей с этим заболеванием уже в
периоде новорожденности. У некоторых больных оба симптома появляются с момента
введения прикорма.

Указанные симптомы грыж необходимо, прежде всего,
дифференцировать от привычных рвоты и срыгивания у некоторых детей, возникающих
в период становления координации перистальтики желудка, пищевода и функции сфинктерного
аппарата этих органов. Эта координация налаживается обычно в первые 3-4 недели
после рождения. После становления координации возникает антирефлюксный
механизм, препятствующий забрасыванию желудочного содержимого в пищевод. Соответственно
в течение указанного срока прекращается срыгивание (рвота). Редко привычное срывание
исчезает лишь к концу первого полугодия жизни ребенка.

Независимо от длительности становления координации функции
перистальтики пищевода, желудка и их сфинктеров рвота и срыгивание при наличии
грыжи пищеводного отверстия диафрагмы сохраняются годами.

Нередко срыгивание и рвота сочетаются с бронхолегочными
симптомами (по литературным данным такое сочетание наблюдается в среднем в 12% случаев).
Бронхолегочные симптомы появляются в связи с затеканием, забросом желудочного
содержимого в дыхательную систему вследствие постоянного срыгивания. Ведущими
из них являются кашель или удушье у детей раннего возраста и астматический
кашель у детей старшего возраста более сильный ночью.

Постоянная аспирация желудочного содержимого, как и любое инородное
тело, всегда приводит к воспалительному процессу в бронхах и легочной ткани с последующим
абсцедированием. Поэтому рецидивирующие бронхиты и пневмонии у детей раннего
возраста могут быть связаны с нераспознанными грыжами пищеводного отверстия
диафрагмы.

Вовлечение в патологический процесс пищевода в виде
нарушения его двигательной функции, эзофагита при грыже пищеводного отверстия
диафрагмы сопровождается появлением таких симптомов, как дистрофия, боль,
кровоточивость слизистой оболочки пищевода. Дисфагия выражается в нарушении
глотания, поперхивании, появлении необходимости запивать твердую (плотную) пищу
жидкостью. Появление дисфагии объясняется развитием спазма пищевода или формированием
рубцового сужения пищевода вследствие эзофагита.

Смещение желудка в грудную полость при грыжах пищеводного
отверстия диафрагмы нарушает нормальную деятельность жомно-клапанного аппарата
кардии, что приводит к его недостаточности. Поэтому могут появляться такие клинические
симптомы, как отрыжка, изжога. На них указывают только дети старших возрастных групп,
которые могут дать характеристику своим ощущениям. Редким симптом является
икота, происхождение которой объясняется раздражением диафрагмального нерва.

Из общих симптомов грыжи необходимо отметить развитие
гипотрофии у детей младшего возраста, задержку роста (в 34% случаев). Дефицит
массы тела может достигать 4-8 кг.

В диагностике грыж пищеводного отверстия диафрагмы огромную
роль играют инструментальные методы.

Источник

28. Грыжи пищеводного отверстия и переднего отдела диафрагмы

Грыжей пищеводного отверстия принято называть перемещение органов брюшной полости в заднее средостение или плевральные полости через расширенное пищеводное отверстие.

Клиническая картина. У детей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, как правило, уже в грудном возрасте отмечают срыгивания, затем рвоту, которые носят постоянный характер. Вследствие этого рецидивирует аспирационная пневмония.

Характерно отставание в физическом развитии, отмечаются; бледность, снижение гемоглобина. Сравнительно часто у больных развивается геморрагический синдром.

Ущемление грыжи пищеводного отверстия наступает остро. Появляются сильные схваткообразные боли в эпигастральной области. Ребенок становится беспокойным, возникает рвота «фонтаном».

Рентгенологическое исследование. Ребенку с подозрением на ущемленную грыжу пищеводного отверстия производят снимки в переднезадней и боковой проекциях, на которых виден газовый пузырь перемещенного желудка с большим горизонтальным уровнем жидкости с одной или обеих сторон от средней линии.

В ряде случаев газовый пузырь не определяется, так как смещенный и ущемленный желудок заполнен жидкостью. Для лучшей ориентации в патологии необходимо обследование дополнить снимками с контрастным веществом, вводимым через рот.

При грыжах с приподнятым пищеводом контрастное вещество попадает в желудок выше места ущемления.

При параэзофагеальных грыжах контрастное вещество останавливается в пищеводе над диафрагмой.

Лечение. При ущемленной грыже пищеводного отверстия у детей производят радикальную операцию трансторакальным доступом.

Перемещение органов брюшной полости через щель Лоррея, или отверстие Морганьи, в загрудинное пространство принято называть грыжами переднего отдела диафрагмы. Различают парастернальные и френико-перикардиальные грыжи.

Клиническая картина. Клиническая картина френико-перикардиальных диафрагмальных грыж проявляется остро с первых часов или дней жизни ребенка: постоянный цианоз, одышка, рвота, беспокойство.

В ряде случаев смещение в сердечную сумку органов брюшной полости через дефект сухожильной части диафрагмы и перикарда настолько нарушает функцию сердца, что наступает резкая аритмия или его остановка.

Рентгенологическое исследование. Рентгенологически можно поставить правильный диагноз. При исследовании в двух проекциях имеется наслаивание контуров кишечника на тень сердца.

Лечение. Операцию при френико-перикардиальной грыже диафрагмы производят вслед за постановкой диагноза.

Следующая глава >

Грыжа пищеводного отверстия у детей

Похожие главы из других книг: