Грыжа после восстановления стомы

Одним из наиболее частых осложнений после операции по формированию стомы является параколостомическая грыжа, иногда сопровождающаяся постоянной болью. Чаще всего она встречается у людей с колостомой, примерно у 30% из числа прооперированных.
Симптоматика грыжи варьируется от ощущения легкого физического дискомфорта из-за боли при растяжении тканей до нарушения проходимости  стомы из-за сдавливания, что может привести к серьёзным, а порой и к угрожающим жизни, осложнениям. В серьезных случаях выпячивание или видимая опухоль, которую трудно скрыть под одеждой, может причинять стомированным сильные муки, не говоря уже об эстетической стороне дела.

К счастью, грыжу можно удалить хирургическим путем или  научиться  ее «держать под контролем». В данной статье мы рассмотрим основные симптомы наличия грыжи, причины ее возникновения, узнаем о превентивных мерах,  методах лечения и удаления.

Откуда же она берется?

Параколостомическая грыжа – это значительное выпячивание кишечника через мышцы брюшного пресса рядом с местом наложения колостомы.  

«Природа при создании человеческого тела  не наделила его наличием заднего прохода на животе, — говорит доктор Дэвид Е. Бек, председатель департамента хирургии толстой и тонкой кишки, клиника Окснера. – Создание стомы подразумевает наличие слабости мышечно-апоневротических слоев брюшной стенки и стенки кишечника.  Нарушение равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать способствует образованию грыжи».

Внутрибрюшное давление создается при чихании, или кашле или при поднятии груза. К другим причинам относятся инфекция, ожирение, неправильно выбранное месторасположение стомы или технические погрешности при операции (слишком большое отверстие в брюшной стенке).

«Если операция проводится в экстренном случае при отекшем и расширенном (увеличенном в диаметре) кишечнике, хирургу приходится делать более широкий просвет в стенках брюшной полости, чтобы вывести петлю на поверхность (при этом не дать развиться ишемии), – говорит доктор Бек. – При заживлении отек спадает и образуется дефект брюшной стенки с более широким каналом, чем необходимо. Шанс развития грыжи при этом повышается».

«Ряд факторов, таких как ожирение, курение, деформации и растяжения (например, из-за подъема тяжестей или нарушения мочеиспускания у мужчин при увеличении простаты), также повышает шансы образования грыжи», — говорит доктор Дэвид П. О’Брэйн, помощник профессора хирургии, отделение хирургии толстой и тонкой кишки, Медицинский колледж университета Цинциннати. — «Более того, неправильное местоположение стомы и погрешности во время операции по ее наложению также могут привести к образованию параколостомической  грыжи».

Грыжа может быть не осложненной и осложненной. «Пациенты могут заметить выпячивание в районе стомы, — говорит доктор Бек. —  Это выглядит некрасиво и может помешать нормальному креплению дренажной системы. Грыжа может передавить толстый или тонкий кишечник, что в свою очередь приведет к возникновению сильной брюшной боли (обычно спастической) и развитию кишечной непроходимости (сопровождаемой тошнотой, вздутием живота, рвотой).  Если не принять меры, то кишечник может разорваться, произойдет заражение крови, а потом наступит смерть».

Принимаем меры

Как предотвратить появление параколостомической грыжи? Ответить на вопрос нелегко, но есть пара советов, которые могут помочь.
Доктор О’Брэйн советует держать вес в норме, не курить и избегать поднимать тяжести. «Также стому должен делать квалифицированный хирург, специалист по операциям на кишечнике».

Вы, возможно, думаете, что упражнения по укреплению мышц живота могут снизить шансы развития грыжи или помочь тем, у кого она уже есть. Эти упражнения делать не рекомендовано. Мышцы стомированного человека по существу ослаблены, поэтому определенные виды спортивной тренировки, вроде упражнений по приседанию, могут только способствовать образованию грыжи или ухудшить положение дел.

«Нет доказательств того, что силовые упражнения снизят риск развития параколостомической грыжи, — говорит Дженис Колвел, практикующая медсестра, президент Общества медсестер по уходу за стомой, Медицинский центр Чикагского университета. – Важно помнить, что когда хирург делает просвет в стенках брюшной полости, чтобы вывести кишечник наружу, из-за разрыва тканей мышцы ослабляются. Нагрузка на них при неправильном выполнении упражнений или подъеме тяжестей может привести к расширению просвета при сильном внутреннем натяжении, таким образом,  появляется грыжа».

«Пояс поддерживает живот, что увеличивает время износа аксессуаров для стомы, — говорит Бредли Джей Галиндо, президент лаборатории Nu-Hope в Пакоиме, Калифорния. – Ношение пояса помогает снизить внутрибрюшное давление на грыжу, как физически, так и визуально уменьшает ее выпячивание».

«Пояс-бандаж никак не исцелит вас от грыжи, не удалит ее, но, по крайней мере, не даст ей вырасти, — говорит дипломированная медсестра, специалист по уходу за стомой Берил Эванс, президент The Pouch Place в Ноксвиле, Теннесси. — Так как большинство наших пациентов в возрасте или имеют какие-либо противопоказания по состоянию здоровья, им не рекомендуется делать повторную операцию для коррекции грыжи, так как это достаточно сложная операция». Фиксирующий пояс будет наилучшим выбором для них.
Галиндо объясняет, как следует правильно носить пояс. «Перед надеванием ложитесь на спину на пару минут, тогда грыжа сможет втянуться настолько, насколько возможно. После этого просуньте мешок через отверстие в поясе так, чтобы он находился поверх бандажа. Затем оберните оставшуюся часть пояса вокруг живота и зафиксируйте крепление застежкой. (Слева направо или справа налево.) Обычно пояс носят, когда пациент ходит и занимается повседневными делами. В положении лежа или когда стомированный спит, пояс можно не одевать, за исключением случаев, когда есть вероятность подтекания пластины».

Для каждого вида деятельности можно подобрать свой тип пояса. Чтобы не ошибиться в выборе, учитывайте:

• Брюшной обхват на линии расположения стомы
• Предпочтительную ширину пояса, чтобы закрыть стому
• Размер дренажного мешка
• Расположение колостомы (справа, слева)
• Материал, из которого изготовлен пояс

По поводу материала Галиндо уточняет: «Эластичный, упругий материал подходит тем, кто не ведет активный образ жизни, имеет чувствительную кожу или живет в холодном климате. Пояса, сделанные из дышащего материала Cool Comfort, подходят людям, занимающимся спортом, кто сильно потеет, живет в жарком климате или в районах с повышенной влажностью».

Что же есть плохого в ношении фиксирующего пояса? «Единственным минусом пояса может оказаться неправильно подобранный размер отверстия для мешка или неподходящая ширина, — говорит Галиндо. – Если отверстие слишком узкое, мешок может сморщиться или помяться. Если отверстие слишком широкое, дренажная система может распирать  отверстие и не оказывать никакой поддержки. Недостаточно широкий пояс не сможет оказать поддержку грыже. Если пояс слишком широкий, то он может быть слишком громоздким и объемистым».

Галиндо советует надевать бандаж в положении лежа и всегда иметь при себе запасной пояс. «У нас же всегда имеется в автомобиле запасное колесо для непредвиденных ситуаций, правда? – говорит он. – Самое главное при выборе -подобрать правильный вариант для вас, желательно перед покупкой проконсультироваться с медсестрой или врачом. Неправильно подобранный пояс будет неэффективен».

Диагностика и лечение

О наличии грыжи могут указать явные косметические признаки. «Когда человек сидит или стоит, грыжа у него выпирает, а если лежит, то она втягивается (за исключением случаев невправимой грыжи, когда ей не дают  «уйти обратно» в живот мышцы брюшного пресса, сжимающие её кольцом), — говорит доктор Колвел. – При подозрении на наличие грыжи следует пройти обследование в медицинском центре».

Во время визита к стома-терапевту стомированные проходят полное диагностическое обследование.

«Обследование может включать двуручное исследование пальцами, физикальное обследование, в некоторых случаях прибегают к рентгенографии или компьютерной томографии», — говорит доктор Колвел. После диагностики специалист обсудит с пациентом способы поддержки грыжи и некоторые аспекты жизни с ней, такие как тщательное пережевывание пищи и достаточный прием жидкости, чтобы стул нормально эвакуировался через отверстие колостомы без образования «закупорок». Он объяснит способы герметизации дренажного мешка с пластиной и кожным покровом, а также определит, насколько сильно грыжа видна и требуется ли оперативное вмешательство».

Операция по удалению грыжи рекомендована всем больным, кто не имеет медицинских противопоказаний. Существует ряд мер, приняв которые, можно избежать оперативного вмешательства.

«Для этого следует обратиться к гастроэнтерологу и хирургу-специалисту по операциям на кишечнике, — говорит доктор О’Брэйн. – Правильные подобранные аксессуары и ношение фиксирующего пояса помогут снизить проявление симптомов».
Фиксирующий пояс (бандаж), который можно приобрести в большинстве магазинов медтехники, поддерживает область вокруг стомы и крепление дренажного мешка на стоме, уменьшает выпирание грыжи.

При грыже у пациентов возникают трудности во время крепления аксессуаров на перистомальную поверхность, работа стомы становится весьма непредсказуемой. При росте грыжи вздутие в области колостомы становится заметнее, эвакуация содержимого кишечника сопровождается то диареей, то протекает очень вяло (испражнения сухие, мелкими шариками), что осложняет крепление мешка. У некоторых стомированных пациентов при росте грыжи наблюдается появление болей. Пациентам становится тяжелее подобрать одежду, часто приходится брать большие размеры, чтобы скрыть недостаток.

Иногда операции по коррекции грыжи не избежать.

«Параколостомическую грыжу можно ликвидировать несколькими способами, — говорит доктор О’Брэйн. – Сюда входят удаление грыжи без вмешательства на колостоме, наложение сетки внутри стенок брюшной полости и реконструкция с перемещением колостомы на новое место при закрытии первоначального просвета».

Выбор способа устранения грыжи зависит от особенностей случая конкретного пациента. Чаще всего делают перемещение колостомы и накладывают сетку. Как упоминалось  раньше, при удалении грыжи напрямую часто возникают рецидивы ее образования из-за наличия давления внутренних органов на ослабленные мышцы живота.

Опять-таки, места разрыва тканей мышц и соединения их швами до образования рубцов являются «ослабленными». Укрепить ткани брюшной стенки можно введением сеток, в то время как перемещение и реконструкция колостомы может привести к возникновению грыжи заново уже на новом месте.

Терапевты разрабатывают методы по устранению образования грыж и их рецидивов. Возможно, в будущем данная проблема будет решена.

«Ведутся исследования по внедрению так называемого биологического рассасывающегося барьера AlloDerm при формировании стомы, чтобы проследить его влияние на предотвращение образования грыжи, — говорит доктор Бек. — Сетка Alloderm является пористой дермальной матрицей, выращенной из тканей человеческой кожи. Перед массовым использованием  экспериментального материала, однако, предстоит произвести еще много тестов».

До настоящего времени эффективность внедрения сеток при первой операции и снижение риска образования грыж после этого пока не была доказана.

Почему же наиболее предпочтительным является хирургическое удаление грыжи, если известно, что она может заново появиться? Когда грыжа начинает мешать необходимому креплению дренажной системы, становится слишком большой и сопровождается выраженным болевым синдромом, операция неизбежна.

Заключение

Параколостомическая грыжа – осложнение,  сопутствующее операции по формированию колостомы. Однако с грыжей можно жить, определенными способами снизив клиническое проявление симптомов и ее рост, грыжу можно удалить хирургическим путем или, следуя советам врачей и медсестер, избежать ее возникновения после операции. При реализации новых методик борьбы с возникновением параколостомических грыж не все так плохо, как кажется!