Грыжа при раке простаты

Операции при раке простаты выполняются как с целью радикального удаления опухоли, так и для паллиативного лечения, когда требуется устранить жизнеугрожающие осложнения. Радикальная операция называется простатэктомией и выполняется пациентам с локализованными и некоторыми местнораспространенными формами рака простаты с целью полного излечения.

Показания и противопоказания

Показанием к хирургическому лечению являются локализованные и некоторые виды местнораспространенного рака предстательной железы.

Операция по радикальному удалению рака простаты не показана в следующих случаях:

ожидаемая продолжительность жизни больного менее 10 лет;
опухоль стадии Т1а при ожидаемой продолжительности жизни менее 15 лет;
Опухоли менее 7 баллов по Глиссону.

В таких ситуациях проводится органосохраняющее лечение другими противоопухолевыми методами, например, с помощью брахитерапии, дистанционной лучевой терапии и гормональной терапии.

Простатэктомия не показана и в случаях, когда есть сомнения в возможной радикальности операции, например, если рак простаты выходит за пределы капсулы органа, когда есть отдаленные метастазы, или имеются другие неблагоприятные факторы (ПСА выше 20 нг/мл, более 8 баллов по Глиссону).

Преимущества хирургического вмешательства при раке простаты

Полное удаление злокачественной ткани при условии, что опухоль не выходит за пределы капсулы простаты.
Возможность точного стадирования новообразования. Это позволяет при необходимости назначить дополнительное противоопухолевое лечение.
Жесткий контроль уровня ПСА. В идеале после радикальной простатэктомии ПСА должен стремиться к 0. Если его уровень начинает расти, следует исключить рецидив заболевания.
Устраняются симптомы, сопутствующие гиперплазии простаты, например, нарушение мочеиспускания.

Виды оперативного лечения рака простаты

Выделяют несколько видов радикальной простатэктомии:

Открытые операции, которые выполняются через продольные разрезы:
- позадилонная простатэктомия,
- перинеальная простатэктомия.
Эндоскопические вмешательства, которые проводятся через небольшие проколы без вскрытия брюшной полости. Сюда относят внебрюшинную простатэктомию и лапароскопическую простатэктомию.

Позадилонная простатэктомия

Такая операция более предпочтительна по сравнению с перинеальной простатэктомией, поскольку обеспечивает свободный доступ к тазовым лимфоузлам и позволяет применить нервосберегающую технику. Но с другой стороны здесь необходим обширный разрез и вскрытие брюшной полости, что неблагоприятно сказывается на сроках восстановления.

Операция проводится следующим способом:

Пациент располагается на операционном столе с опущенной головной частью, т.е. в положении Тренделенбурга.
Проводится антисептическая обработка операционного поля и введение мочевого катетера в уретру.
Выполняется разрез от лона до пупка размером приблизительно 10-12 см.
Мягкие ткани послойно рассекаются до обеспечения доступа в залобковое пространство.
Выполняется ревизия и удаление тазовых лимфатических узлов.
Далее выделяется, прошивается и пересекается дорзальный венозный комплекс.
Затем переходят к манипуляциям на уретре. Ее пересекают и катетер выводят в рану.
Выделяют и удаляют простату вместе с семенными пузырьками, отсекая ее от шейки мочевого пузыря.
Накладывают анастомоз между мочевым пузырем и уретрой. В рану устанавливают дренаж и производят ее послойное ушивание.

Перинеальная простатэктомия

Перинеальная простатэктомия выполняется через разрез в области промежности — пространства между анусом и половым членом. Такая техника операции применяется редко ввиду своих недостатков — она не обеспечивает доступа к тазовым лимфоузлам (их приходится оперировать отдельно с помощью эндоскопической техники), есть более высокие риски повреждения прямой кишки и образования свищей. Кроме того, могут быть проблемы при попытке выполнить нервосберегающую операцию.

Однако перинеальная простатэктомия имеет и некоторые преимущества:

меньшая травматичность, а соответственно, период восстановления короче;
меньше кровопотеря, реже требуется гемотрансфузия;
более комфортный доступ для наложения пузырно-уретрального анастомоза.

Перинеальная простатэктомия может быть рекомендована пациентам с морбидным ожирением, а также больным со спаечным процессом в брюшной полости.

Нервосберегающая простатэктомия

Нервосберегающая простатэктомия позволяет сохранить эректильную функцию после операции. Такой вид вмешательства подходит не всем пациентам. Целесообразно ее выполнять в следующих случаях:

сохранная половая функция на дооперационном этапе;
стадия рака менее Т2b;
уровень ПСА не превышает 10 нг/мл;
индекс Глисона менее 4;
отсутствие фиброзных и спаечных процессов в области малого таза.

Радикальная нервосберегающая операция может выполняться 2 методами диссекции:

Интрафасциально. В этом случае оставляется весь сосудисто-нервный пучок.
Интерфасциально — часть нервнососудистого пучка может быть удалена.

Следует отметить, что даже при нервосберегающей операции, возможны временные проблемы с эрекцией. В среднем на восстановление уходит около 2 лет. Обратите внимание, что после удаления простаты во время оргазма не будет выброса семенной жидкости. Такое явление называется «сухим оргазмом». Кроме того, если пациент желает в будущем иметь детей, ему необходимо позаботиться о криоконсервации спермы заранее, до госпитализации в стационар.

Подготовка к операции

В рамках подготовки к удалению простаты пациент проходит полное диагностическое обследование, направленное на определение стадии основного заболевания, а также стандартное обследование, необходимое перед любым хирургическим вмешательством (анализы, ЭКГ, консультации узких специалистов и др).

Уже на этом этапе рекомендуется позаботиться о послеоперационном периоде:

Начать выполнять упражнения Кегеля для укрепления мышц тазового дна. Это поможет быстрее устранить проблемы с мочеиспусканием после извлечения катетера.
Подготовить свободную одежду, которая не будет стеснять ваших движений в области паха.
Подготовить мягкую подстилку, например, подушку из поролона, которая облегчит давление на промежность во время сидения.
Запастись средствами личной гигиены, необходимыми при недержании мочи — урологические прокладки, подгузники для взрослых и другие аксессуары (о них мы расскажем ниже).
Обсудить с лечащим врачом все нюансы операции и послеоперационного периода, чтобы они не стали для вас неприятным сюрпризом.

Вечером перед операцией необходимо будет очистить кишечник с помощью слабительного или клизмы. Начиная с 10 часов вечера, нельзя принимать пищу и пить. Кроме того, необходимо будет удалить волосы на лобке, промежности и животе.

Возможные осложнения после удаления рака простаты

Осложнения при удалении простаты делятся на интраоперационные (происходят непосредственно во время операции), ранние послеоперационные и поздние послеоперационные.

К интраоперационным осложнениям относят:

Кровотечения. При большой кровопотере может потребоваться переливание компонентов крови.
Травмы прямой кишки. Требуется ушивание повреждения.
Повреждение мочеточников.

Ранние послеоперационные осложнения:

несостоятельность пузырно-уретрального анастомоза;
лимфорея;
лимфоцеле — отек мошонки.

К поздним послеоперационным осложнениям относят стриктуры (сужения) анастомоза, уретры и недержание мочи.

Реабилитация после удаления рака простаты

Восстановление в стационаре

Непосредственно после операции пациент находится в реанимации или палате интенсивной терапии. Если все в порядке, на следующий день его переводят в профильное отделение.

В раннем послеоперационном периоде приоритетными задачами является уменьшение болевого синдрома, уход за раной и мочевым катетером.

Чтобы уменьшить боль назначаются анальгетики, в том числе наркотического ряда. Многие пациенты опасаются этого и даже отказываются принимать обезболивающее. Здесь следует отметить, что хорошее обезболивание обеспечивает раннюю мобилизацию, что, в свою очередь, уменьшает вероятность развития таких осложнений как тромбозы, госпитальные пневмонии, спаечная болезнь.

Повязка на швах будет меняться медсестрой по мере необходимости. При физических нагрузках может возникать сильная боль в месте разреза, поэтому его можно придерживать подушкой. Это поможет при чихании, кашле, подъеме с кровати, опорожнении кишечника. Когда пациент начинает ходить, рекомендуется использовать послеоперационный бандаж.

Вставать с постели рекомендуется уже к концу первых суток после операции. Сначала можно посидеть, чтобы почувствовать себя увереннее, а затем уже встать и по возможности сделать несколько шагов. Если пациенту предписан строгий постельный режим, необходимо переворачиваться в постели каждые 2 часа и делать дыхательную гимнастику.

Выписка

Выписка осуществляется после того, как пациент сможет активно двигаться, и у него наладится работа кишечника. Перед тем, как отпустить больного домой, ему удаляют дренаж и обучают уходу за раной, мочевым катетером и мочеприемником. Подавляющее большинство людей справляется с этими обязанностями самостоятельно, но можно попросить о помощи близких.

Реабилитация дома

Первое время дома нужно больше отдыхать. Улучшение общего самочувствия в среднем наступает через 4-6 недель. К этому времени большинство мужчин чувствуют силы вернуться на работу.

Пока происходит восстановление, рекомендуется придерживаться щадящего режима — избегать поднятия тяжестей более 4 кг и энергичных упражнений. Начиная со 2 недели, нужно расширять свою активность — увеличивать расстояние прогулок, можно возвращаться к повседневным делам, вождению автомобиля.

Кроме того, если появилось покраснение, уплотнение, необычная боль, раневое отделяемое — нужно немедленно обратиться к хирургу. Если швы уже сняли, можно принимать водные гигиенические процедуры, избегая трения в области раны.

Важно следить за питанием. Нужно употреблять достаточное количество белков, жиров и углеводов, соблюдать энергетический баланс, употреблять в достаточном количестве овощи и фрукты. Очень важно не допускать запоров, поскольку натуживание брюшной стенки может негативно сказаться на состоянии прооперированных тканей и спровоцировать несостоятельность уретро-везикального анастомоза.

Некоторые пациенты отправляются домой вместе с мочевым катетером. О том, как за ним ухаживать, доктор расскажет при выписке. Удаление катетера осуществляется на 6-14 сутки после операции, при этом первое время будет наблюдаться полное недержание мочи. Чтобы пережить эти неудобства, лучше захватить с собой урологические прокладки или памперсы для взрослых.

Подтекание и недержание мочи наблюдаются в течение нескольких дней или недель, при этом пациенты могут испытывать следующие симптомы:

мочеиспускание более 8 раз в сутки;
учащенное мочеиспускание;
императивные позывы — резкие, болезненные позывы к мочеиспусканию;
императивное недержание мочи — непроизвольное мочеиспускание при императивных позывах;
затруднение мочеиспускания. Это явление возникает редко и, как правило, обусловлено стенозом анастомоза;
недержание мочи при физической нагрузке.

Нормализация мочеиспускания наблюдается в течение 3-х месяцев. Если за этот период остаются проблемы, необходимо рассматривать варианты медикаментозного, физиотерапевтического или хирургического лечения.

Прогноз и стоимость лечения

Прогноз после радикальной простатэктомии благоприятный. Подавляющее большинство мужчин возвращаются к привычному образу жизни в течение нескольких месяцев, только необходимо проходить регулярное обследование у участкового онколога для своевременного обнаружения возможного рецидива.

Стоимость операции определяется видом хирургического вмешательства. В нашей клинике цены начинаются от 128 600 руб.

Несмотря на благоприятный прогноз при раке предстательной железы, лечением данного заболевания должны заниматься врачи-онкологи, имеющие большой опыт в данной области. Только в таком случае можно рассчитывать на достижение максимального результата.

Запись
на консультацию
круглосуточно

Источник

Что такое предстательная железа и где она располагается?

Предстательная железа (простата) – мышечно-железистый орган мужчин, выделяющий вещество, входящее в состав спермы. Простата располагается в нижней части таза под мочевым пузырем. Мочеиспускательный канал проходит через предстательную железу. Простата кровоснабжается многочисленными мелкими артериальными ветвями, венозная кровь от нее оттекает в венозное сплетение простаты. Лимфа от предстательной железы оттекает в лимфатические узлы таза. Лимфатические узлы являются частью лимфатической системы, которая борется с инфекцией и болезнями, и служат своеобразными фильтрами, в которых оседают чужеродные агенты.

Что такое рак предстательной железы и чем он опасен?

Рак простаты – злокачественная опухоль. Рак развивается в периферических отделах предстательной железы, поэтому клинические проявления опухоли появляются на поздних стадиях заболевания. По мере увеличения размеров новообразования происходит сдавление мочеиспускательного канала, что приводит к затруднению мочеиспускания и задержке мочи. Прорастание опухолью слизистой мочевого пузыря и прямой кишки могут привести к кровотечению. Помимо этого возможно распространение опухоли предстательной железы по организму с появлением метастазов в лимфатических узлах, костях, легких, печени.

Как часто встречается рак предстательной железы?

В структуре онкозаболеваемости мужчин России рак простаты находится на 2-м месте. По величине прироста заболеваемости рак предстательной железы вышел на 1 место.

Что вызывает рак предстательной железы?

Точные причины развития данного заболевания неизвестны. Отмечено повышение частоты появления этой опухоли у мужчин пожилого и старческого возраста. Многие исследователи поддерживают гормональную гипотезу развития рака простаты. Отмечается роль генетической предрасположенности к данному заболеванию.

Клинические проявления рака предстательной железы

Рак предстательной железы длительное время не вызывает каких-либо клинических проявлений. Наличие опухоли простаты больших размеров может приводить к затруднению, учащению мочеиспускания. Возможно появление примеси крови в моче. У ряда больных может возникнуть затруднение дефекации, а также появиться кровь в кале.

Развитие метастазов рака простаты вызывает появление симптомов, соответствующих расположению метастатических очагов. Наиболее часто рак предстательной железы поражает кости (позвоночник, кости таза, ребра и др.). Костные метастазы могут вызывать боль, развитие патологических переломов, компрессию спинного мозга с параличами и парезами, появление прощупываемой опухоли. Наличие метастазов в лимфоузлы таза способно привести к появлению массивных отеков нижних конечностей. Множественные метастазы в печень могут проявляться желтухой. Появлениями поражения легких являются кашель и кровохарканье.

Как диагностируется рак предстательной железы?

Если у врача возникло подозрение о возможном наличии у Вас опухоли простаты, он должен направить Вас в специализированный стационар. Специалист-онкоуролог проведет осмотр, который будет включать пальпацию живота и всех групп лимфоузлов. У Вас будет взята кровь из вены для клинического и биохимического анализов, моча для общего анализа, выполнена электрокардиография (ЭКГ). При необходимости, Ваш врач назначит другие виды обследования.

Основными методами диагностики рака предстательной железы являются пальцевое ректальное исследование, определение уровня простатического специфического антигена (ПСА) сыворотки крови и трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ).

Пальцевое ректальное исследование

Пальцевое ректальное исследование выполняется специалистом – урологом. Во время этого исследования производится прощупывание простаты через стенку прямой кишки пальцем, введенным в анальное отверстие.

ПСА

ПСА является высокоспецифичным опухолевым маркером рака предстательной железы. Средняя концентрация ПСА в сыворотке крови мужчин, не страдающих заболеваниями предстательной железы, составляет 4 нг/мл. Норма уровня ПСА зависит от возраста. Повышение уровня ПСА, помимо рака простаты, может быть обусловлено простатитом, доброкачественной гиперплазией, трансуретральными и трансректальными манипуляциями.

ТРУЗИ

ТРУЗИ – безопасный метод исследования. Через анальное отверстие в прямую кишку вводится специальный ультразвуковой датчик, который позволяет получить четкое изображение предстательной железы, выявить наличие в ней опухоли, определить ее размеры, расположение и степень распространенности. ТРУЗИ не позволяет точно различить доброкачественную и злокачественную опухоль.

Биопсия простаты

Для установления точного диагноза необходимо подтверждение злокачественной природы опухоли, по данным микроскопического исследования ткани новообразования. С целью получения кусочков опухоли выполняется пункционная биопсия простаты под контролем ТРУЗИ. Для этого через анальное отверстие в прямую кишку вводится специальный ультразвуковой датчик, который дает возможность специальной иглой взять ткань простаты из необходимого участка на анализ. Чтобы получить необходимое количество ткани простаты, как правило, выполняется 6-12 вколов.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Ультразвуковое исследование является безопасным и безболезненным методом обследования. Для того, чтобы врач имел возможность лучше разглядеть органы таза, исследование выполняется при наполненном мочевом пузыре. УЗИ дает возможность диагностировать метастазы рака предстательной железы в лимфатических узлах таза и забрюшинного пространства, печени и т.д.

Компьютерная томография (КТ)

Компьютерная томография (КТ) является специальным видом рентгенологического обследования, позволяющим получить изображение поперечных срезов организма. КТ дает возможность определить состояние лимфатических узлов таза.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Магнитно-резонансная томография (МРТ) – специальный метод исследования, который позволяет получить изображения поперечных и продольных срезов организма. МРТ также дает возможность определить состояние лимфатических узлов таза.

Рентгенография органов грудной клетки

Рентгенография органов грудной клетки выполняется, чтобы определить наличие или отсутствие метастазов в легкие.

Скенирование костей скелета

Этот вид обследования позволяет определить наличие метастазов в костях скелета и назначается только пациентам, у которых есть боли в костях или повышение определенного фермента (щелочной фосфатазы) в крови.

Рентгенография костей скелета

Рентгенография костей скелета выполняется при наличии изменений, выявленных при скенировании для подтверждения наличия метастазов в кости.

МРТ костей скелета

МРТ костей скелета выполняется при наличии изменений, выявленных при скенировании для подтверждения наличия метастазов в кости.

После завершения обследования устанавливается стадия заболевания. В зависимости от стадии принимается решение о тактике лечения.

Лечение

Лечение локализованного и местно-распространенного рака предстательной железы

Выбор метода лечения рака предстательной железы определяется стадией опухолевого процесса.
При локализованном раке предстательной железы проводится хирургическое лечение (радикальная простатэктомия), которое подразумевает удаление простаты с семенными пузырьками, окружающей жировой клетчаткой и тазовыми лимфатическими узлами. Осложнения после радикальной простатэктомии отмечаются редко. При выполнении данной операции в стандартном объеме у всех больных развивается импотенция. Основным методом предотвращения развития импотенции является выполнение так называемой нервосберегающей простатэктомии. Она может производиться только пациентам с нормальной потенцией до операции, желающим ее сохранить, при наличии очень маленького опухолевого узла неагрессивной (высокодифференцированной) опухоли. Если во время операции хирург сомневается в возможности полного (радикального) удаления опухоли при сохранении сосудисто-нервного пучка, нервосберегающая операция не выполняется. Радикальная простатэктомия позволяет добиться прекрасных отдаленных результатов. Однако если, по мнению хирурга, риск рецидива опухоли после операции высок, после простатэктомии может быть назначено дополнительное лучевое или гормональное лечение.
У пациентов, страдающих локализованным раком предстательной железы, имеющих противопоказания к выполнению радикальной простатэктомии и ожидаемую продолжительность жизни более 5-10 лет, методом выбора является лучевая терапия. Также облучение проводится больным, у которых опухоль прорастает капсулу простаты, или имеются метастазы в лимфоузлы таза. В настоящее время наиболее распространенным видом лучевого воздействия является дистанционная лучевая терапия. Зона облучения включает область простаты. Перед облучением выполняется КТ, на основании которой определяются поля облучения. Лучевая терапия проводится 5 дней в неделю в течение 1,5 месяцев. На фоне облучения возможно появления частого болезненного мочеиспускания, примеси крови в моче (лучевой цистит), а также частых болезненных дефекаций, примесь крови в стуле (лучевой ректит). При высокой интенсивности этих побочных явлений делается перерыв в лучевом лечении до стихания симптомов цистита и ректита. Дистанционная лучевая терапия локализованного рака простаты позволяет добиться удовлетворительных отдаленных результатов, практически не уступающих радикальному хирургическому лечению.
Для улучшения результатов лучевого лечения большинству пациентов до, во время и в течение 2 лет после облучения назначается гормональная терапия.
Кроме дистанционной лучевой терапии может использоваться брахитерапия – метод облучения с помощью радиоактивных зерен, которые вводятся в предстательную железу через прямую кишку под контролем КТ. Эта процедура проводится под наркозом.
Криоаблация
Криоблация предстательной железы — малоинвазивный метод лечения, заключающийся в замораживании ткани простаты до температуры — 40-60 С с помощью специальных крио-игл, которые в условиях спинальной или общей анестезии устанавливаются в предстательную железу через промежность. Данный метод может использоваться как для лечения первичного рака предстательной железы (в том числе и для фокальной терапии), так и для лечения местных рецидивов рака простаты после ранее проведенного лечения (лучевой терапии или простатэктомии).
Пожилые больные локализованным раком предстательной железы, ожидаемая продолжительность жизни которых не превышает 5 лет, имеющие высокодифференцированную (малоагрессивную) опухоль могут находиться под наблюдением. Таким пациентам лечение назначается только при появлении клинических проявлений заболевания.

Лечение распространенного рака предстательной железы

Единственным методом лечения распространенного рака предстательной железы, то есть при наличии метастазов в кости, печень и/или другие органы является гормонотерапия. Рост и размножение большинства клеток рака простаты происходит под стимулирующим воздействием мужских половых гормонов – андрогенов. Андрогены в мужском организме вырабатываются яичками (95%) и надпочечниками (5%). Гормонотерапия при раке простаты приводит к прекращению выработки андрогенов или блокирует их действие. Гормонотерапия может быть осуществлена путем

хирургической (удаление обоих яичек) или медикаментозной (леупролид, гозерелин, бусерелин и др.) кастрации
за счет приема специальных препаратов – антиандрогенов
при использовании комбинации этих методов

Режим гормональной терапии выбирает врач – онкоуролог. При необходимости схема гормонального лечения меняется. Гормональная терапия позволяет намного улучшить состояние и увеличить продолжительность жизни при раке простаты. Гормонотерапия приводит к развитию ряда осложнений, обусловленным снижением уровня мужских половых гормонов в крови или блокаду их действия. К возможным осложнениям гормонотерапии относятся приливы, увеличение и болезненность молочных желез, импотенция.

Лечение гормонорезистентного рака предстательной железы

К сожалению, через 18-24 месяца после начала гормонального лечения, у большинства больных опухоль перестает реагировать на гормонотерапию. Заболевание переходит в так называемую гормонорезистентную фазу. Для лечения гормонорезистентного рака простаты используется гормонотерапия второй линии или химиотерапия. Для гормонотерапии второй линии применятся ингибитор синтеза мужских половых гормонов абиратерон и антиандроген энзалутамид, для химиотерапии – цитостатики доцетаксел и кабазитаксел.

Гормонотерапия абиратероном может привести к повышению артериального давления и задержке жидкости в организме; энзалутамид может вызывать слабость и артериальную гипертензию.

Химиотерапия вызывает развитие ряда побочных эффектов, вид которых зависит от применяемых препаратов. Наиболее серьезными осложнениями являются гематологические – связанные со снижением количества разных форменных элементов крови. Уменьшение числа лейкоцитов приводит к снижению устойчивости организма к инфекции, тромбоцитов – к повышенной кровоточивости. Поэтому регулярный контроль анализов крови во время проведения химиотерапии является чрезвычайно важным. К наиболее распространенным негематологическим осложнениям химиотерапии относятся тошнота и рвота. Применение современных противорвотных препаратов в абсолютном большинстве случаев позволяет ликвидировать эти явления. Остальные осложнения обсуждаются со специалистом по химиотерапии.

Обо всех изменениях самочувствия на фоне проведения лекарственного лечения следует обязательно сообщать врачу. При развитии тяжелых осложнений химиотерапия прерывается или отменяется.

Наблюдение

На протяжении всего лечения и после его окончания всем больным необходимо проведение тщательного динамического наблюдения. ПСА является очень чувствительным тестом, позволяющим рано выявить рак простаты, контролировать эффективность лечения и осуществлять контроль после его окончания. Поэтому обязательным условием всех контрольных визитов к врачу является контроль уровня ПСА.

В урологическом отделении НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина
выполняются открытые и лапароскопические радикальные простатэктомии, проводится дистанционная и внутритканевая лучевая терапия рака предстательной железы, а также лекарственная терапия распространенных форм заболевания, в том числе в рамках клинических исследований. Особое внимание уделяется сохранению анатомических зон, значимых для сохранения удержания мочи и половой функции.

Источник