Грыжевой мешок при паховой грыже образован

Паховая грыжа

Что такое паховая грыжа?

Грыжа живота – это заболевание, при котором через различные врождённые или приобретённые отверстия брюшной стенки происходит выпячивание органов брюшной полости под покровы тела. А паховая грыжа – это одна из разновидностей грыж, при которой происходит выпячивание внутренних органов через паховый канал, то есть грыжевое выпячивание образуется в паховой области и может смещаться в мошонку у мужчин и большую половую губу у женщин.

Как часто встречаются паховые грыжи?

Паховая грыжа является самой распространённой разновидностью наружных грыж живота. Частота паховых грыж среди первичных наружных грыж живота достигает 75 %.

Чем образована паховая грыжа?

Паховая, как и любая другая грыжа, состоит из грыжевых ворот, грыжевого мешка и грыжевого содержимого. Грыжевые ворота – это врождённое или приобретённое отверстие в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через которое происходит выпячивание внутренних органов вместе с прилежащим париетальным листком брюшины (который покрывает изнутри брюшную стенку). В случае паховой грыжи воротами является паховый канал. Грыжевой мешок при паховой грыже, как и при любой другой, образуется из прилежащего листка париетальной брюшины, который выстилает изнутри брюшную стенку в области грыжевых ворот. Грыжевое содержимое – это внутренние органы, находящиеся в грыжевом мешке. В грыжевой мешок пупочной грыжи могут перемещаться большой сальник, петли тонкого кишечника и толстого кишка и реже другие органы (придатки матки, мочевой пузырь). Если грыжевое содержимое свободно перемещается из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно, то это вправимая грыжа. Если же грыжевое содержимое оказывается фиксировано спайками к стенкам грыжевого мешка, то грыжа называется невправимой.

Какие бывают паховые грыжи?

Паховый канал находится в паховой области, над паховой связкой, имеет косое направление и длину 4 – 6 см. Паховый канал имеет 2 отверстия – наружное и внутреннее, а также 4 стенки. Передняя стенка образована апоневрозом (плоским сухожилием) наружной косой мышцы живота, задняя – внутрибрюшной фасцией и брюшиной, нижняя – паховой (пупартовой) связкой, а верхняя – краями внутренней косой и поперечной мышц живота. У мужчин в паховом канале проходит семенной канатик, который включает сосуды, питающие яичко, и семявыносящий проток, а у женщин – круглая связка матки, которая пройдя через паховый канал, вплетается в надкостницу лобка. Также у мужчин и женщин в паховом канале проходят нервы, являющиеся ветвями поясничного сплетения и участвующие в иннервации кожи лобка, бедра, наружных половых органов. Таким образом, паховый канал является естественным «слабым» слабым местом брюшной полости.

С анатомической точки зрения паховые грыжи классифицируют в зависимости от отношения к внутреннему паховому кольцу. Выделяют косые и прямые паховые грыжи. Косая грыжа проходит через весь паховый канал от внутреннего отверстия к наружному в толще семенного канатика, выходит под кожу в области наружного пахового кольца. У мужчин косая паховая грыжа по ходу оболочек семенного канатика может спуститься в одноимённую половину мошонки, а у женщин – в большую половую губу. Прямая паховая грыжа не проходит через внутреннее паховое кольцо, а проходит через дефект в фасции задней стенки пахового канала, вне оболочек семенного канатика, напрямую.

Почему возникает паховая грыжа?

Паховый канал является естественным «слабым» слабым местом брюшной стенки. Паховые грыжи бывают врождённые и приобретённые. Врождённые паховые грыжи могут быть только косыми. Они возникают вследствие незаращения так называемого влагалищного отростка брюшины после опущения яичка из брюшной полости в мошонку. В этом случае влагалищный отросток брюшины является грыжевым мешком, а яичко с элементами семенного канатика у мужчин и круглая связка матки у женщин располагаются в полости грыжевого мешка. Предрасполагающими факторами к образованию приобретённых паховых грыж могут быть дисплазия соединительной ткани (врождённая слабость соединительной ткани), определённые конституциональные особенности, хроническое повышение внутрибрюшного давления. У мужчин паховые грыжи встречаются значительно чаще, у женщин, примерно с частотой 9:1.

Как проявляется паховая грыжа?

Небольшие вправимые пупочные грыжи могу не вызывать никаких жалоб, кроме наличия небольшого выпячивания в паховой области, появляющегося при физической нагрузке. Большие паховые грыжи могут проявляться периодической болью в паховой области, усиливающейся после физической нагрузки и приёма пищи. При длительном грыженосительстве грыжа может стать невправимой из-за постоянной травматизации внутренних органов в грыжевом мешке и развития вследствие этого спаек между грыжевым мешком и грыжевым содержимым.

Чем опасны паховые грыжи?

Наиболее серьёзное осложнение любой грыжи – это ущемление. Это состояние угрожает жизни больного и требует оказания экстренной хирургической помощи. Под ущемлением грыжи понимают сдавление грыжевого содержимого (какого-либо внутреннего органа) в грыжевых воротах, приводящее к нарушению кровообращения в нём и грозящее некрозом (омертвением). Чаще всего ущемление развивается остро после резкой физической нагрузки, но может происходить и постепенно, особенно при невправимых грыжах. Риск ущемления при паховых грыжах достаточно большой. Это объясняется тем, что паховые грыжи обычно имеют относительно небольшие грыжевые ворота, а грыжевой мешок может достигать больших размеров, особенно при пахово-мошоночных грыжах. Ущемление грыжи – показание к экстренному хирургическому вмешательству, поскольку промедление в операции чревато развитием некроза грыжевого содержимого, флегмоны грыжевого мешка, кишечной непроходимости и перитонита.

Какое обследование необходимо при паховой грыже?

Для диагностики пупочной грыжи обычно достаточно осмотра больного. В типичных случаях диагноз паховой грыжи не вызывает трудностей. Проблемы в диагностике паховой грыжи могут возникнуть при начальных («канальных») формах грыжи, когда грыжевой мешок располагается в пределах пахового канала, при невправимых грыжах, у больных с ожирением, пахово-мошоночных грыжах. Паховые грыжи приходится отличать от бедренных грыж, водянки оболочек яичка, кист семенного канатика, увеличенных лимфатических узлов и опухолей паховой области (например, липом). При затрюднениях в диагностике паховой грыжи показано выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) паховой области и органов мошонки. Всегда целесообразно обследовать и противоположную сторону на предмет выявления бессимптомных двусторонних паховых грыж, поскольку это может изменить объём операции. При больших и гигантских пупочных грыжах, особенно невправимых, целесообразно выполнить компьютерную томографию (КТ) брюшной полости. Это исследование даёт информацию о размерах грыжевых ворот, характере грыжевого содержимого, позволяет вычислить объём грыжевого мешка и объём брюшной полости. Всем больным с паховыми грыжами перед плановой операцией необходимо выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и малого таза, чтобы не пропустить наличие другой патологии органов брюшной полости, которая также может потребовать хирургического лечения (например, желчнокаменная болезнь, миома матки, кисты и опухоли яичников).

Какая тактика лечения при паховых грыжах?

При паховых грыжах показано оперативное лечение в плановом порядке, учитывая риск возможного ущемления грыжи. К настоящему времени известно несколько сотен способов хирургического лечения паховых грыж. Методики герниопластики отличаются вариантами хирургического доступа и реконструкции пахового канала. Наиболее часто используют следующие хирургические доступы к паховому каналу: передний (паховый) и задние доступы (внебрюшинный и внутрибрюшинный). При переднем (паховом) доступе обычно выполняют разрез кожи в проекции пахового канала параллельно и на 2 см выше паховой складки длиной до 5 – 7 см. Для пластики пахового канала при паховой грыже описано множество методик операций. Основа операций с использованием местных тканей – это укрепление задней стенки пахового канала за счёт создания дупликатуры тканей и подшивания поперечной фасции, внутренней косой и поперечной мышц живота, апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке (например, методика Бассини, Постемпски, Шоулдайса). Данные методики пластики пахового канала ещё называют «натяжными». Частота рецидивов паховых грыж после таких пластических операций с использованием местных тканей составляет 10 – 40 %. Это связано с тем, что для укрепления пахового канала используются собственные ослабленные ткани пациента, а швы накладывают с определённым натяжением тканей. Большую эффективность продемонстрировало использование для пластики синтетического сетчатого импланта, учитывая высокий риск рецидива грыжи при пластике местными тканями. Сетчатый протез играет роль «заплатки», а также укрепляет зону швов, способствует формированию более прочного рубца. Классическая методика пластика пахового канала из переднего доступа – это операция Лихтенштейна. В настоящее время эндоскопические методы пластики паховых грыж конкурируют с операцией Лихтенштейна. Наиболее популярна внутрибрюшинная эндоскопическая (то есть лапароскопическая) методика герниопластики (ТАРР). Но постепенно внебрюшинная эндоскопическая герниопластика также набирает популярность (TEP). Достоверных различий между этими двумя методиками нет. При данных методиках также используется синтетический имплант, но его располагают со стороны задней стенки пахового канала. Преимуществами данных методик является меньшая интенсивность боли в послеоперационном периоде и более быстрая реабилитация. Недостаток этих методик – необходимость общей анестезии. Преимуществом внутрибрюшного эндоскопического доступа является возможность выполнения одновременно симультанных операций на других органах брюшной полости (например, холецистэктомия при хроническом калькулёзном холецистите, операции на матке и придатках при гинекологической патологии), а также при двусторонних паховых грыжах.

Как выполняется лапароскопическая операция при паховой грыже (TAPP)?

Доступ в брюшную полость осуществляется стандартно, как при любых лапароскопических операциях. Один разрез длиной 1 – 1,5 см выполняется в области пупка и служит для введения оптического троакара. Ещё два разреза по 1 см в подвздошных областях необходимы для введения рабочих троакаров. Таким образом, операция выполняется из трёх небольших разрезов на коже живота. Затем рассекают брюшины передней брюшной стенки в проекции пахового канала, создают доступ в предбрюшинное пространство, выделяю основные анатомические ориентиры (семявыносящий проток и яичковые сосуды у мужчин, круглую связку матки у женщин, заднюю стенку пахового канала, наружные подвздошные сосуды). Далее выделяют грыжевой мешок, размещают и фиксируют синтетический сетчатый имплант. Обычно для фиксация сетчатого импланта используют специальные грыжевые степлеры, которые упрощают выполнение операции и уменьшают её длительность. Но в настоящее время в распоряжении хирургов появились самофиксирующиеся сетчатые импланты. Их использование значительно сокращает время операции и уменьшает интенсивность боли в послеоперационном периоде. После позиционирования синтетического импланта тщательно ушивают брюшину над ним для профилактики контакта кишечника с сетчатым имплантом.

Источник

Паховая грыжа — патологическое выпячивание брюшины в полость пахового канала. У мужчин встречаются значительно чаще (риск 27 % у мужчин и 3 % у женщин). Паховый канал представляет собой полость треугольного сечения, в которой у женщин проходит круглая связка матки, а у мужчин семенной канатик.
Паховые грыжи относятся к наиболее распространённым грыжам брюшной стенки.

Классификация[править | править код]

По подвижности грыжевого мешка различают:

ущемлённые:
эластическое ущемление,

каловое ущемление,
ретроградное ущемление,
Рихтеровское ущемление;
грыжа Литтре — ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже;

не ущемлённые паховые грыжи.

При ущемлённой грыже грыжевое выпячивание и его содержимое не способны вернуться в физиологическое положение. При не ущемлённой возможно самостоятельное вправление грыжи.

Также выделяют врождённые и приобретённые грыжи. Врождённые возникают в результате патологий внутриутробного развития, приобретённые появляются, как правило, после эпизодов значительного повышения давления в брюшной полости, например, подъёма тяжестей, переноски грузов и подобных действий.

Этиология[править | править код]

Предрасполагающими факторами являются: незаращение влагалищного отростка брюшины, атрофия жировой ткани в области пахового канала при уменьшении массы тела, дегенерация мышц при ожирении, в старости. Прохождение в эмбриональный период развития (в 6—8 мес беременности) через паховый канал спускающегося яичка, семенного канатика у мужчин и круглой связки матки у женщин создают анатомические предпосылки, которые при наличии предрасполагающих и производящих причин могут повлечь за собой развитие грыжи. К 7 мес жизни полное заращение влагалищного отростка происходит в 35 % случаев, к 12 мес — в 41 %, а у взрослых — в 90 %. При врождённой грыже элементы семенного канатика распластаны по грыжевому мешку (задней его стенке) и интимно с ним связаны, яичко лежит в стенке грыжевого мешка и собственная оболочка его выстоит в просвет мешка.

Патогенез[править | править код]

С точки зрения механизма возникновения этого осложнения грыж, существует два принципиально различных типа ущемления: эластическое и каловое.

Эластическое ущемление возникает после внезапного выхода большого объёма брюшных органов через узкие грыжевые ворота в момент резкого повышения внутрибрюшного давления под воздействием сильного физического напряжения. Вышедшие органы самостоятельно не вправляются обратно в брюшную полость. Вследствие сдавления (странгуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемлённых органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. Боль вызывает стойкий спазм мышц передней брюшной стенки, который усугубляет ущемление. Неликвидированное эластическое ущемление приводит к быстрому (в течение нескольких часов, минимум 2 ч) некрозу грыжевого содержимого.

При каловом ущемлении сдавление грыжевого содержимого возникает в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко уплощается и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. В результате развивается странгуляция, подобная наблюдаемой при эластическом ущемлении. Однако для развития некроза кишки при каловом ущемлении необходим более длительный срок (несколько суток). Непременное условие возникновения эластического ущемления — наличие узких грыжевых ворот, в то время как каловое ущемление часто возникает при широких грыжевых воротах. При каловом ущемлении физическое усилие имеет меньшее значение, чем при эластической странгуляции; гораздо важнее нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики, что часто бывает у пациентов пожилого и старческого возраста. При каловом ущемлении имеют значение перегибы, скручивание кишки, находящейся в грыжевом мешке, и её сращение со стенками грыжевого мешка. Каловое ущемление обычно возникает как осложнение длительно существующей невправимой грыжи. Ущемляться могут различные органы. Чаще всего ущемлённой оказывается тонкая кишка или участок большого сальника, реже — толстая кишка. Очень редко ущемляются органы, расположенные мезоперитонеально: например, слепая кишка, мочевой пузырь, матка и её придатки. Наиболее опасно ущемление кишки из-за возможности её омертвления и развития тяжёлой странгуляционной кишечной непроходимости, что обусловливает прогрессирующую интоксикацию. В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая орган или органы, кровоснабжение которых нарушено. На месте сжатия кишечной петли, сальника и других органов образуется странгуляционная борозда, которая хорошо заметна даже после ликвидации ущемления. Её обычно хорошо видно как в области приводящего и отводящего отделов кишки, так и в соответствующих участках брыжейки. Первоначально в результате нарушения кровоснабжения в кишке возникает венозный стаз, который вскоре вызывает отёк всех слоев кишечной стенки. Одновременно происходит пропотевание плазмы и диапедез форменных элементов крови как внутрь просвета ущемлённой кишки, так и в полость грыжевого мешка. В замкнутом просвете ишемизированной кишки начинается разложение кишечного содержимого, характеризующееся образованием токсинов. Ущемлённая петля кишки довольно быстро, в течение нескольких часов (при эластическом ущемлении), некротизируется, начиная со слизистой оболочки. Об этом необходимо помнить, оценивая её жизнеспособность. Жидкость, которая скапливается при ущемлении в замкнутой полости грыжевого мешка (за счёт транссудации и экссудации), получила название грыжевой воды. Сначала она прозрачна и бесцветна (серозный транссудат), но по мере попадания форменных элементов крови и их разрушения грыжевая вода приобретает розовую, а затем и красно-бурую окраску. Некротизированная стенка кишки перестаёт служить барьером для выхода микробной флоры за её пределы, вследствие этого экссудат приобретает гнойный характер с колибациллярным запахом. Подобное гнойное воспаление, развившееся на поздних стадиях ущемления, распространяющееся на окружающие грыжу ткани, получило укоренившееся, но не совсем точное название «флегмона грыжевого мешка»[3].

Клиника[править | править код]

Клиническая картина при не осложнённых паховых грыжах, в целом, однородна. Больной жалуется на наличие опухолевидного выпячивания в паховой области и боли различной интенсивности, особенно при физическом напряжении. Наличие таких жалоб позволяет с легкостью установить правильный диагноз.

При ущемленной паховой грыже наблюдается следующая клиника:

внезапное начало;
невправимость;
резкая, постепенно усиливающаяся боль;
тупые боли внизу живота или паху;
тошнота, икота, многократная мучительная рвота;
задержка стула и газов;
тяжёлое состояние больного;
метеоризм, запоры, боли в кишечнике;
расстройства мочеиспускания и рези (при скользящих грыжах)[4];
напряжение, болезненность грыжевого выпячивания.

Наличие данных клинических симптомов является показанием к экстренному оперативному вмешательству.

Диагностика[править | править код]

При обследовании больных при паховых грыжах проводится внешний осмотр в положении стоя и лежа обеих паховых областей для выявления в неясных случаях асимметрии, даже малозаметной, но дающей некоторые указания на возможное наличие грыжи. Намечается линия, определяющая положение паховой связки, для дифференциальной диагностики между паховой и бедренной грыжами. Определение этой линии несколько затрудняется при значительной полноте больного. Одновременно проводится осмотр обеих половин мошонки, определяется форма и величина яичек, также фиксируется и наличие расширенных вен семенного канатика. Натуживание больного, кашлевые толчки позволяют получить объективные данные и при внешнем осмотре в виде появления умеренного выпячивания соответствующей паховой области.

Ощупывание поверхностного пахового кольца при введении пальца и одновременном напряжении брюшной стенки (покашливание) даёт «симптом толчка».

Исследование поверхностного пахового кольца у женщин значительно сложнее, чем у мужчин, и удается лишь при дряблой коже и значительном расширении поверхностного пахового кольца.

Лечение[править | править код]

См. статью Герниорафия.

Грыжи живота относятся к распространённой хирургической патологии. В странах СНГ, в США, в Великобритании ежегодно оперируется до 500 тысяч больных с грыжами.

Несмотря на то, что хирургический способ лечения грыжи (герниорафия) является единственно возможным[5], в случае с именно паховыми грыжами он подразумевает риск достаточно серьёзного осложнения — в 10-12% случаев[6] у пациентов, перенесших такую операцию, возникает так называемый генитофеморальный болевой синдром (англ.). В связи с этим, для пациентов с минимально-выраженными симптомами, в общемировой практике в последнее время[7][8] вместо плановой операции рекомендуется «бдительное ожидание (англ.)».

Существуют различные хирургические стратегии при лечении паховой грыжи. Для закрытия грыжи может использоваться сетка (синтетическая или биологическая), открытая операция или лапароскопия, вид анестезии (общая или местная), целесообразность двустороннего закрытия и т.д.

Довольно часто грыжесечение является одной из первых операций начинающего хирурга. И успешное выполнение данной операции является важным свидетельством профессионализма хирурга, так как операция при грыже далеко не всегда относится к разряду простых. Следует помнить, что даже распространённые и отработанные оперативные вмешательства по поводу паховой или бедренной грыжи при неумелом травматичном исполнении могут привести к ущемлению нервов, ранению крупных сосудов и мочевого пузыря, развитию инфекции в ране.
Выдающийся русский хирург С. П. Фёдоров писал:

«У нас считается, что грыжа — есть операция лёгкая: на самом деле эта операция вовсе не простая с точки зрения правильного и хорошего исполнения».

Операция выполняется под общим наркозом. В ней выделяют следующие этапы:

Доступ к паховому каналу;
Выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка;
Ушивание пахового отверстия до нормальных размеров при его расширении или разрушении;
Пластика пахового канала.

Выполнение каждого из этих этапов без учета топографии грыжи и индивидуальных анатомических особенностей больного может привести к осложнениям или рецидивам грыж.

По данным российских хирургов[источник не указан 3563 дня], оперирование паховых грыж без учета их топографии и анатомии больного приводит к рецидивам в 6,9-28,5% случаев. В то же время в клиниках, специально занимающихся этим вопросом, процент рецидивов снижен до минимума, колеблясь между 0 и 3. Однако с приходом сетчатых аллотрансплантатов этот показатель снизился до нескольких десятых процента.

При нежизнеспособности участка кишечника, ущемлённого в грыжевом мешке, выполняется лапаротомия.

Критерии жизнеспособности кишечника:

цвет серозной оболочки,
пульсация,
перистальтика.

Осложнения[править | править код]

Ретроградное — обратное ущемление трёх и более петель тонкой кишки в виде букв «V» или «W», причём петли, находящиеся в грыжевом мешке, могут быть жизнеспособными, а промежуточные, находящиеся в брюшной полости, некротизируются.
Пристеночное — ущемляется часть кишечной стенки, расположенная противоположно брыжейке. Наблюдается при бедренных и паховых грыжах.
Мнимое или ложное — при остром перитоните содержимое брюшной полости поступает в грыжевой мешок и в нём развивается воспаление. Грыжа, ранее вправимая, становится невправимой. Появляется боль в области грыжевого мешка.

Прогноз[править | править код]

Прогноз заболевания условно-благоприятный: при своевременном оперативном лечении заболевание полностью устраняется, трудоспособность восстанавливается.

Несмотря на большой опыт хирургов в операциях на органах брюшной полости, число рецидивов после вмешательств по поводу грыж брюшной стенки за последние десятилетия не имеет тенденции к снижению. Не уменьшается и количество послеоперационных грыж, особенно после операций на желудке, желчных путях, по поводу деструктивных аппендицитов, а также после гинекологических и урологических вмешательств.

Причиной рецидивов и развития послеоперационных грыж является прежде всего недооценка при операции анатомо-топографических отношений, складывающихся при возникновении грыжевого выпячивания и дальнейшем его развитии. Эти новые анатомические отношения и являются той хирургической анатомией грыж, от знания которой зависят в значительной степени результаты хирургического лечения. Это положение можно иллюстрировать существенными различиями хирургической анатомии косых и прямых паховых грыж, при которых могут быть эффективными только методы оперирования, учитывающие эти различия. Вторая причина неудач кроется в почти механическом перенесении описаний способов операций грыж из десятилетия в десятилетие, из издания в издание в руководствах по клинической и оперативной хирургии, несмотря на то что в периодической печати, на хирургических съездах, в диссертациях и монографиях многие из этих классических способов были изменены или отвергнуты.

Примечания[править | править код]

↑ Disease Ontology release 2019-08-22 — 2019-08-22 — 2019.
↑ 1 2 Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu — 2018-06-29 — 2018.
↑ А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин, А.И. Кириенко. Ущемлённые грыжи. Этиология, патогенез, классификация. MedBe.ru (31 января 2017).
↑ Первая Градская Больница. Симптомы паховой грыжи. Центр лапароскопической хирургии Первой Градской (11 октября 2018).
↑ Ермолов, А. С., Благовестнов, Д. А., Упырев, А. В., Ильичев, В. А. «Общие принципы хирургического лечения ущемлённых грыж брюшной стенки.» Медицинский альманах 3 (2009).
↑ Способ временной транслокации паховых нервов при радикальных операциях паховых грыж
↑ Simons, M. P.; Aufenacker, T.; Bay-Nielsen, M.; Bouillot, J. L.; Campanelli, G.; Conze, J.; Lange, D.; Fortelny, R.; Heikkinen, T.; Kingsnorth, A.; Kukleta, J.; Morales-Conde, S.; Nordin, P.; Schumpelick, V.; Smedberg, S.; Smietanski, M.; Weber, G.; Miserez, M. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients (англ.) // Hernia : journal. — 2009. — Vol. 13, no. 4. — P. 343—403. — doi:10.1007/s10029-009-0529-7. — PMID 19636493.
↑ Rosenberg, J; Bisgaard, T; Kehlet, H; Wara, P; Asmussen, T; Juul, P; Strand, L; Andersen, FH; Bay-Nielsen, M; Danish Hernia, Database. Danish Hernia Database recommendations for the management of inguinal and femoral hernia in adults (англ.) // Danish Medical Bulletin : journal. — 2011. — Vol. 58, no. 2. — P. C4243. — PMID 21299930.

См. также[править | править код]

Симптом Спасокукоцкого
Герниорафия

Ссылки[править | править код]

Современные аспекты хирургического лечения грыж брюшной стенки И. А. Шляховский, И. А. Чекмазов Научно-клинический отдел хирургии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии, Москва (недоступная ссылка)
Паховая грыжа, учебный фильм
Грыжа ЦКБ РАН

Источник