Грыжи брюшной стенки скачать
Грыжа передней брюшной стенки – это врожденное или приобретенное состояние, при котором происходит выпячивание органов брюшной полости через сформировавшийся дефект. Патология выявляется у 2-5% населения планеты. У каждого пятого пациента грыжа ущемляется, что становится поводом к экстренному хирургическому вмешательству. Лечение преимущественно оперативное. Консервативные методы малоэффективны и способны лишь временно облегчить состояние больного, но не избавить полностью от проблемы.
Классификация грыж передней брюшной стенки
В клинической практике выделяют две формы грыжи:
- Первичная грыжа, возникшая на фоне дефекта передней брюшной стенки.
- Послеоперационная грыжа, сформировавшаяся после хирургического вмешательства.
Виды первичной грыжи:
- Срединная грыжа (эпигастральная и пупочная).
- Боковая грыжа (поясничная и Спигелиевой линии).
По величине различают:
- Малые грыжи – до 2 см.
- Средние грыжи – 2-4 см.
- Большие грыжи – более 4 см.
Ширина грыжевого дефекта – это наибольшее расстояние между ее боковыми краями.
По характеру течения различают:
- Вправимые грыжи – можно вправить консервативными методами.
- Невправимые грыжи – не поддаются коррекции и требуют обязательного хирургического лечения.
В структуре грыжи различают:
- Грыжевые ворота – врожденный или приобретенный дефект мышц и связок передней брюшной стенки.
- Грыжевой мешок – часть брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота.
- Грыжевое содержимое: любой орган брюшной полости. Чаще встречается сальник и петли тонкой кишки.
- Оболочки грыжевого мешка – слои, покрывающие образование.
Симптомы
Основной признак неосложненной грыжи – это появление пальпируемого выпячивания на передней стенке живота. Это может быть единственным симптомом патологии. Возможно появление сопутствующих признаков:
- Боль в области выпячивания. Чаще встречается при послеоперационной и грыже белой линии живота. Боль усиливается после еды, при физической нагрузке.
- Тошнота, рвота. Отмечается преимущественно при эпигастральной грыже.
Грыжа передней брюшной стенки выявляется при первичном осмотре. Во время пальпации врач может определить фасциальный дефект, предположить его размеры. Точную оценку патологии дает УЗИ. Пациентам с ожирением, большим грыжевым выпячиванием и при рецидиве рекомендуется пройти компьютерную или магнитно-резонансную томографию.
При ущемлении грыжи происходит сдавление ее содержимого в грыжевых воротах. Нарушается кровоснабжение пораженного органа, возникает некроз тканей. Спровоцировать такое осложнение могут следующие факторы:
-
занятия спортом; - тяжелая физическая работа;
- подъем тяжестей;
- половая жизнь;
- сильное натуживание во время дефекации;
- сильный кашель.
Признаки ущемленной грыжи:
- сильная внезапная боль в области грыжевого выпячивания;
- тошнота;
- рвота с примесью желчи;
- отсутствие стула и отхождения газов (признак кишечной непроходимости).
Ущемление грыжи – повод для немедленного хирургического лечения.
Причины и факторы риска
Грыжа возникает на фоне дефекта мышц и апоневроза брюшной стенки. Выделяют две причины развития такого состояния:
- Ослабление передней брюшной стенки. Несостоятельность мышц и связок может быть врожденной или приобретенной.
- Повышение внутрибрюшного давления. Возникает на фоне различных физиологических и патологических процессов.
Сочетание этих двух факторов ведет к появлению грыжи.
Факторы риска:
-
возраст: после 50 лет наблюдается физиологическое снижение тонуса мышц брюшной стенки; - наследственная недостаточность мышц и связок брюшной стенки;
- заболевания соединительной ткани: синдром Марфана, Элерса-Данлоса;
- врожденные и приобретенные заболевания пищеварительного тракта, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления (с частыми и длительными запорами);
- избыточная масса тела;
- резкая потеря веса;
- асцит – скопление жидкости в брюшной полости;
- травмы передней брюшной стенки;
- операции на органах брюшной полости;
- заболевания легких с длительным и сильным кашлем;
- тяжелая физическая работа;
- у женщин: беременность, тяжелые роды.
Принципы лечения
Лечение преимущественно хирургическое. Консервативными методами избавиться от патологии нельзя. Без операции можно в ряде случаев убрать симптомы, временно вправить грыжу, улучшить общее состояние пациента.
Хирургическая терапия
При неосложненной грыже (без ущемления внутренних органов) операция проводится в плановом порядке. На этапе подготовки рекомендуется:
- не заниматься спортом;
- исключить тяжелые физические нагрузки;
- не поднимать тяжести;
- устранить факторы, провоцирующие повышение внутрибрюшного давления (запоры, кашель).
При ущемленной грыже операция проводится в экстренном порядке с минимальной подготовкой.
Ход операции
Хирургическое вмешательство выполняется под местной анестезией или общим наркозом. Небольшие грыжи оперируются с использованием 2% лидокаина. Может потребоваться эпидуральная анестезия. Большие грыжи требуют адекватного расслабления мышц, и операция проводится под наркозом.
Хирургическое вмешательство при грыже проходит в несколько этапов:
- Выделение грыжевого мешка.
- Ревизия содержимого грыжевого мешка.
- Оценка жизнеспособности тканей.
- Высвобождение внутренних органов из выпячивания.
- Удаление нежизнеспособных тканей.
- Оценка размеров грыжевых ворот.
- Пластика грыжевых ворот (герниопластика).
Существует два варианта пластики грыжевых ворот:
-
Герниопластика с натяжением тканей. Дефект ушивается за счет тканей апоневроза передней брюшной стенки. Выполняется при небольших грыжах – до 3 см, а также у детей. Восстановительный период после герниопластики с натяжением тканей занимает до 6 недель и протекает болезненно. В послеоперационном периоде высок риск рецидива (до 10%). - Герниопластика без натяжения тканей. Дефект передней брюшной стенки укрывается синтетическим протезом. Хирург устанавливает «заплатку» из полимерных материалов. Не создается натяжения тканей и снижается риск рецидива болезни (менее 3%). Послеоперационный период протекает легче, восстановление тканей происходит быстрее.
В современной хирургии приоритет отдается лапароскопической герниопластике без натяжения тканей. Врач делает 3-4 небольших прокола в передней брюшной стенке и вводит через них инструмент. Ход операции виден на экране. Эндоскопическими инструментами хирург перемещает органы обратно в брюшную полость и накладывает полимерную сетку на грыжевые ворота.
Открытая герниопластика выполняется при наличии противопоказаний в лапароскопической операции. Доступ к грыжевому мешку хирург получает через разрез тканей. Остальные этапы операции не отличаются от таковых при лапароскопии.
Восстановительный период
Длительность восстановительного периода зависит от объема операции и выбранного доступа. После лапароскопического вмешательства с использованием полимерных материалов восстановление происходит за 3-4 недели. Реабилитация после герниопластики с применением собственных тканей длится до 6 недель. При открытой пластике грыжи восстановление затягивается до 1,5-2 месяцев.
В послеоперационном периоде рекомендуется:
- Принимать лекарственные средства по назначению врача. Практикуется прием анальгетиков для купирования боли, антибактериальных препаратов для профилактики инфекционных осложнений.
- Носить бандаж. Бандаж подбирается индивидуально. Он должен прочно удерживать измененные ткани, но не давить на органы брюшной полости.
- Носить компрессионное белье, особенно людям из группы риска по развитию тромбозов.
- Соблюдать двигательный режим. Физические нагрузки после операции ограничиваются. Нельзя поднимать тяжести, заниматься спортом.
- Следить за работой пищеварительного тракта. При запорах рекомендуется прием слабительных препаратов.
- Соблюдать диету. Нужно отказаться от продуктов, повышающих газообразование и замедляющих перистальтику кишечника. Рекомендуется тщательная механическая обработка пищи, приготовление блюд на пару. Стоит соблюдать дробный режим питания – 5-6 раз в день малыми порциями.
Соблюдение этих рекомендаций снижает риск развития рецидива и ускоряет выздоровление.
Консервативная терапия
Медикаментозное лечение грыжи не предусмотрено. Если операция противопоказана или пациент отказывается от хирургического лечения, рекомендуется:
-
соблюдать диету и избегать запоров. - носить поддерживающий бандаж.
- не поднимать тяжести.
- не заниматься спортом, тяжелой физической работой.
Эти меры не позволят избавиться от грыжи, но помогут избежать развития осложнений.
Осложнения и прогноз
Грыжа передней стенки живота может привести к развитию таких состояний:
- ущемление содержимого грыжевого мешка;
- нарушение дефекации вплоть до кишечной непроходимости;
- хронический болевой синдром.
Своевременное лечение позволяет избежать развития осложнений, сохранить жизнь и здоровье пациента.
Операция по поводу грыжи также не считается безопасной процедурой и может привести к таким последствиям:
- кровотечение во время операции или после ушивания тканей;
- инфицирование;
- отторжение импланта;
- миграция сетки в брюшную полость;
- формирование кишечных свищей;
- прорезывание швов;
- спаечная болезнь;
- рецидив грыжи.
Своевременное и грамотное лечение – лучшая профилактика подобных осложнений.
Как предупредить появление грыжи?
Не существует методов, позволяющих гарантированно избежать развития болезни. Снизить риск появления грыжи помогут такие рекомендации:
-
Рациональное питание: не допускать запоров (см. как избавиться от хронических запоров). - Двигательная активность. На пользу пойдут любые занятия спортом, укрепляющие мышцы передней стенки живота.
- Своевременное лечение заболеваний пищеварительного тракта, ведущих к повышению внутрибрюшного давления.
- Коррекция веса. Важно не допускать ожирения, избегать строгих диет с резким похудением.
При появлении первых симптомов грыжи нужно обратиться к хирургу. Своевременное выявление патологии позволит избежать развития осложнений.
Источник
В лекции подробно описана и иллюстрирована анатомия передней брюшной стенки, включая хирургические аспекты анатомии различных брюшных грыж, классификации и тактические аспекты различных видов грыж согласно современным, принятым в России стандартам. Подробно описаны, иллюстрированы и отображены в видео-примерах принципы ультразвуковой диагностики всех видов брюшных грыж.
Лекция содержит коллекцию ультразвуковых видеоклипов по всем видам брюшных и паховых грыж. Все представленные случаи имеют клинический подтвержденный диагноз, снабжены протоколами с описанием ультразвуковой картины и сформированным ультразвуковым заключением.
СКАЧАТЬ ЛЕКЦИЮ
Видеоанонс клипов и схем, использованных в лекции
Разделы лекции
Анатомия передней брюшной стенки
Границы и области передней брюшной стенки, слои передней брюшной стенки, подробная анатомия мышц передней брюшной стенки и их фасциальных влагалищ и апоневрозов
Паховая область: подробная анатомия, строение пахового канала: стенки, наружное и внутреннее паховое кольцо, семенной канатик, принципиальные схемы строения, хирургические аспекты, понятие пахового треугольника, особенности строения пахового канала у женщин.
Бедренный канал: бедренный (скарпов) треугольник, понятия мышечной и сосудистой лакун, анатомические элементы в проекции бедренного канала.
Особенности детской анатомии передней брюшной стенки: возрастные особенности строения, анатомические предпосылки определенных видов грыж детского возраста.
Грыжи брюшной стенки
Понятие брюшной грыжи, ее составные элементы, общая классификация брюшных грыж, скользящие грыжи, осложнения грыж, виды ущемлений.
Паховые грыжи: Современная классификация по материалам 35-го Международного конгресса EHS (35-th International Congress of the European Hernia Society, Польша, Гданьск, май 2014 года). Формализованный клинический диагноз. Общие клинические характеристики. Клинические и инструментальные методы обследования. Роль УЗИ, КТ, МРТ, герниография. Дифференциальная диагностика. Стандартные рекомендации по обследованию. Основные виды хирургического лечения, включая современные малоинвазивные методы. Вопросы патогенеза паховой грыжи: косая и прямая грыжи и их стадии, врожденная паховая грыжа.
Ультразвуковая диагностика паховой грыжи: Оборудование, технология и норма визуализации пахового канала у мужчин и женщин, понятие дивертикула Нука, критерии ультразвуковой дифференциации прямых и косых грыж, различные виды грыжевого содержимого, дифференциальная диагностика: водянка оболочек яичек, незаращение дивертикула Нука, киста семенного канатика, паховая лимфаденопатия, сочетание паховой грыжи и патологии дифференциального ряда,
Бедренные грыжи: анатомо-хирургические аспекты, формы и стадии, клиническая картина и общие вопросы диагностики, дифференциальная диагностика, общие вопросы лечения.
Грыжи спигелевой линии: анатомические особенности спигелевой (полулунной) линии и виды ее грыж, ультразвуковая диагностика.
Пупочные грыжи: эмбриональная и зародышевая грыжи, пупочные грыжи детского возраста, косые и прямые пупочные грыжи у взрослых, ультразвуковая диагностика, дифференциальный диагноз.
Грыжи белой линии живота: анатомические предпосылки, стадии грыж белой линии, ультразвуковая диагностика, дифференциальный диагноз.
Вентральные (послеоперационные) грыжи: происхождение и формирование вентральных грыж, классификация хирургических доступов, приводящих к формированию грыж, классификация послеоперационных грыж Chevrel J.P., Rath А.М. (SWR-classification), К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского, варианты нарушений топографии передней брюшной стенки, ультразвуковая диагностика.
Источник
Грыжи живота
Грыжи брюшной стенки (абдоминальные грыжи) — это выпячивание внутренних органов через брюшную стенку под кожу. Грыжа живота является одним из самых распространенных хирургических заболеваний у детей и взрослых. Во всем мире от грыжи живота страдают около 50 человек на 100000 населения.
Наружной грыжей живота называют — хирургическое заболевание, при котором через различные отверстия в мышечно- апоневротическом слое передней или задней брюшной стенки и тазового дна происходит выпячивание внутренних органов вместе с пристеночным листком брюшины при сохранении целостности кожных покровов.
Внутренними грыжами называют такие грыжи, которые образуются внутри брюшной полости в карманах брюшины или её естественных складках, либо проникают в грудную полость через естественные приобретённые отверстия и щели диафрагмы.
По этиологии все грыжи разделены на две группы: 1. врождённые , 2. приобретённые. Большинство врожденных грыж — паховые и пупочные.
Факторы образования грыж делятся на: 1. Предрасполагающие факторы: — особенности конституции человека 2. Производящие факторы: -тяжёлый физический труд, — частый плач или крик в младенческом возрасте, -кашель, -трудные роды, — продолжительные запоры, -затруднение мочеиспускания.
Этиологические факторы: • беременность, при которой белая линия живота истончается. Причины возникновения послеоперационных грыж : 1. нагноение раны, 2. снижение регенеративных процессов в раннем послеоперационном периоде, 3. чрезмерная физическая нагрузка на ещё не сформировавшийся рубец, 4. дефекты оперативной техники.
Наиболее распространены следующие виды грыж живота: • Паховые грыжи (80%) • Послеоперационные грыжи(8%) • Пупочные грыжи (8 %) • Бедренные грыжи (3%)
Строение грыжи
Грыжевые ворота—отверстия в мышечно-апоневротическом слое, через которое происходит выпячивание париетальной брюшины и внутренних органов живота. Размеры грыжевых ворот — от нескольких сантиметров при пупочной грыже, до 20 — 30 см. при послеоперационных грыжах.
Грыжевой мешок часть париетальной брюшины, вышедшая через грыжевые ворота. Строение грыжевого мешка 1 — устье; 2 — шейка; 3 — тело; 4 — дно
Содержимым грыжевого мешка могут быть практически все органы брюшной полости. Независимо от локализации грыжи наиболее частым содержимым являются петли тонкой кишки и большой сальник.
Клинические проявления Появление болезненного опухолевидного образования в области выхождения грыжи. В положении лежа она исчезает. В положении стоя и при физической нагрузке она увеличивается. При покашливании толчок передается на ладонь или палец ( симптом кашлевого толчка). При перкуссии – тимпанический звук (кишечник) или тупой звук (сальник).
Пупочная грыжа у детей Факторы способствующие появлению пупочной грыжи у детей: -частые запоры, -длительный кашель, -недостаточная физическая активность ребенка. Среди детей пупочная грыжа чаще встречается у девочек (как правило, в 2 раза чаще, чем у мальчиков).
Основные симптомы пупочной грыжи у детей Появления у детей в вертикальном положении выпячивания в области пупка (как правило, лежа на спине, выпячивание вправляется самостоятельно) Иногда при пупочной грыже ребенок ведет себя беспокойно, плачет, не имеет аппетита, не хочет играть с другими детьми
Пупочная грыжа у взрослых Пупочная грыжа (hernia umbilicale) — выхождение грыжевого выпячивания через дефект брюшной стенки в области пупка. § Среди всех грыж живота занимают 4 место по частоте (3 -5% от всех грыж). Чаще наблюдаются у женщин.
симптомы пупочной грыжи: выпирание каких-либо органов в пупочной области из-за перенапряжения, кашля; — чувство тяжести в области живота; — боль в пупочной области; — как последствие — кишечная непроходимость.
Лечение пупочных грыж: У взрослых лечение оперативное
У детей лечение консервативное Фиксирование гипоаллергенным пластырем Формирования продольной кожной складки
Паховая грыжа Паховые грыжи встречаются чаше, чем все другие грыжи живота (примерно 80% от всех случаев грыж). Как правило, паховые грыжи чаще встречаются у мужчин в возрасте 50 -60 лет,
Паховые грыжи.
Косые паховые грыжи могут быть врожденные и приобретенные. Врожденная (слева) и приобретенная (справа) косая паховая грыжа (схема).
Симптомы паховой грыжи Выпячивание в паховой области (чаще с одной стороны, реже с обеих сторон) Увеличение мошонки с одной стороны — Боль в области выпячивания (грыжи). Как правило, боль при паховой грыже распространяется в поясницу или в половые органы и усиливается после физической нагрузке или длительного стояния. Учащенное мочеиспускание, боль при мочеиспускании
Рецидивная паховая грыжа у больного 54 лет.
Бедренные грыжи Бедренными грыжами чаше страдают женщины. При бедренных грыжах выпячивание органов брюшной полости происходит в низу живота (ниже, чем при паховых грыжах) вблизи половых органов. Основные симптомы бедренной грыжи – это появление припухлости и дискомфорта с одной стороны в паху.
Грыжа белой линии живота (ГБЛЖ)- заболевание при котором имеется дефект (нарушение целостности) мышечного апоневроза на промежутке между мечевидным отростком грудины и пупком (белая линия живота). ГБЛЖ носят врожденный характер
Схема развития грыж белой линии. а — предбрюшинная липома; б — начинающееся выпячивание брюшины; е — сформированный грыжевой мешок.
Послеоперационные вентральные грыжи Послеоперационные вентральные грыжи являются следствием выполненной ранее лапаротомии. Грыжевые ворота при этом возникают вследствие расхождения мышечно- апоневротических слоев брюшной стенки по ходу разреза. Размеры грыжевых ворот при послеоперационных грыжах весьма вариабельны и могут составлять от нескольких сантиметров до нескольких десятков сантиметров.
Скользящие паховые грыжи образуются в том случае, когда одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной, например мочевой пузырь, слепая кишка и восходящая ободочная кишка. Редко грыжевой мешок отсутствует, а все выпячивание образовано только теми сегментами соскользнувшего органа, который не покрыт брюшиной. Скользящая грыжа мочевого пузыря. На рисунке стрелкой указана стенка мочевого пузыря:
Лечение грыжи живота Лечение паховых, бедренных и послеоперационных грыж одинаково. Устранить грыжу живота можно только оперативным путем. Применение корсетов, бандажа, повязок с пелотом, как правило, не ведет к удалению грыжи, а только немного замедляет их развитие. Операция по удалению грыжи живота противопоказана в следующих случаях: Люди пожилого возраста Больные онкологическими заболеваниями Беременные женщины
«Заплатка» от грыжи Полипропиленовая сетка для герниопластики
Операция по удалению грыжи Хирургический метод лечения грыжи живота заключается в ушивании отверстий, через которые выходят грыжи и в имплантации синтетических протезов (сеток). Герниопластика с использованием сетки
Консерватив ное лечение паховой грыжи с помощью бандажа (средние века)
Оператив ное лечение паховой грыжи (средние века)
Осложнения грыжи Ущемление грыжи. Вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению в грыжевых воротах, что обуславливает нарушение кровообращения и некроз с последующим развитием перитонита.
В поздние сроки при всех видах ущемления состояние больных ухудшается в связи с омертвением ущемленного органа. Все больные с ущемленными грыжами подлежат срочной госпитализации.
Эластическое ущемление происходит в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле, натуживании. При этом наступает перерастяжение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше, чем обычно, внутренних органов.
Каловое ущемление чаще наблюдается у людей вследствие скопления большого количества кишечного содержимого в приводящей петле кишки, находящейся в грыжевом мешке
Пристеночное ущемление характеризуется ущемлением только части кишечной стенки в узком ущемляющем кольце.
Ретроградное, или обратное, ущемление. При ретроградном ущемлении омертвение кишечных петель начинается выше ущемляющего кольца. Омертвение кишечных петель развивается в течение 2— 14 часов. Ретроградно ущемляется чаще тонкий кишечник. Ретроградное ущемление тонкой кишки
Клинические проявления зависят от: — вида ущемления, — ущемленного органа, — времени, прошедшего с момента начала развития данного осложнения. Ущемление возникает внезапно во время интенсивной физической нагрузки, кашле, натуживании.
Местные симптомы: ØОстрая боль в области выпячивания ØГрыжевое выпячивание увеличенное, напряженное, плотное ØОтсутствует симптом кашлевого толчка ØНевправимость грыжи, которая до этого легко вправлялась
Общие симптомы: Тошнота Рвота Икота П