Грыжи брюшной стенки тоскин жебровский

В лекции подробно описана и иллюстрирована анатомия передней брюшной стенки, включая хирургические аспекты анатомии различных брюшных грыж, классификации и тактические аспекты различных видов грыж согласно современным, принятым в России стандартам. Подробно описаны, иллюстрированы и отображены в видео-примерах принципы ультразвуковой диагностики всех видов брюшных грыж.

Лекция содержит коллекцию ультразвуковых видеоклипов по всем видам брюшных и паховых грыж. Все представленные случаи имеют клинический подтвержденный диагноз, снабжены протоколами с описанием ультразвуковой картины и сформированным ультразвуковым заключением.

СКАЧАТЬ ЛЕКЦИЮ

Видеоанонс клипов и схем, использованных в лекции

Разделы лекции

Анатомия передней брюшной стенки

Границы и области передней брюшной стенки, слои передней брюшной стенки, подробная анатомия мышц передней брюшной стенки и их фасциальных влагалищ и апоневрозов

Паховая область: подробная анатомия, строение пахового канала: стенки, наружное и внутреннее паховое кольцо, семенной канатик, принципиальные схемы строения, хирургические аспекты, понятие пахового треугольника, особенности строения пахового канала у женщин.

Бедренный канал: бедренный (скарпов) треугольник, понятия мышечной и сосудистой лакун, анатомические элементы в проекции бедренного канала.

Особенности детской анатомии передней брюшной стенки: возрастные особенности строения, анатомические предпосылки определенных видов грыж детского возраста.

Грыжи брюшной стенки

Понятие брюшной грыжи, ее составные элементы, общая классификация брюшных грыж, скользящие грыжи, осложнения грыж, виды ущемлений.

Паховые грыжи: Современная классификация по материалам 35-го Международного конгресса EHS (35-th International Congress of the European Hernia Society, Польша, Гданьск, май 2014 года). Формализованный клинический диагноз. Общие клинические характеристики. Клинические и инструментальные методы обследования. Роль УЗИ, КТ, МРТ, герниография. Дифференциальная диагностика. Стандартные рекомендации по обследованию. Основные виды хирургического лечения, включая современные малоинвазивные методы. Вопросы патогенеза паховой грыжи: косая и прямая грыжи и их стадии, врожденная паховая грыжа.

Ультразвуковая диагностика паховой грыжи: Оборудование, технология и норма визуализации пахового канала у мужчин и женщин, понятие дивертикула Нука, критерии ультразвуковой дифференциации прямых и косых грыж, различные виды грыжевого содержимого, дифференциальная диагностика: водянка оболочек яичек, незаращение дивертикула Нука, киста семенного канатика, паховая лимфаденопатия, сочетание паховой грыжи и патологии дифференциального ряда,

Бедренные грыжи: анатомо-хирургические аспекты, формы и стадии, клиническая картина и общие вопросы диагностики, дифференциальная диагностика, общие вопросы лечения.

Грыжи спигелевой линии: анатомические особенности спигелевой (полулунной) линии и виды ее грыж, ультразвуковая диагностика.

Пупочные грыжи: эмбриональная и зародышевая грыжи, пупочные грыжи детского возраста, косые и прямые пупочные грыжи у взрослых, ультразвуковая диагностика, дифференциальный диагноз.

Грыжи белой линии живота: анатомические предпосылки, стадии грыж белой линии, ультразвуковая диагностика, дифференциальный диагноз.

Вентральные (послеоперационные) грыжи: происхождение и формирование вентральных грыж, классификация хирургических доступов, приводящих к формированию грыж, классификация послеоперационных грыж Chevrel J.P., Rath А.М. (SWR-classification), К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского, варианты нарушений топографии передней брюшной стенки, ультразвуковая диагностика.

Изобретение относится к хирургии, в частности, к способам хирургического лечения брюшных грыж.

Известен способ операции при пупочных грыжах по Сапежко, при котором кожу отсепаровывают от апоневроза вправо и влево, после вправления содержимого грыжи иссекают грыжевой мешок. Брюшинно-апоневротические края брюшной стенки накладывают друг на друга как полы двубортного сюртука (И.М. Матяшин, A.M. Глузман — Справочник хирургических операций, Киев «Здоров’я» 1979 г. стр.249). Недостатком этого метода является опасность несостоятельности швов апоневроза наружной косой мышцы живота в связи с разволокнением его, нарушением кровоснабжения, диастазом прямых мышц. При этом возможны рецидивы грыж.

Известен также способ хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж, который заключается в том, что перед пластическим ушиванием раны брюшной стенки участок передней поверхности большого сальника подшивают в виде заплаты к париетальной брюшине в окружности раны (К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский — Грыжи брюшной стенки. Москва, «Медицина», 1990 г. стр.205). Избегая натяжения, наиболее подвижный участок большого сальника без мобилизации укладывают так, чтобы отграничить послеоперационную рану от органов брюшной полости. Затем узловыми швами подшивают его к париетальной брюшине в окружности раны. Таким образом, к органам брюшной полости прилежит неповрежденная задняя поверхность большого сальника. Это позволяет обеспечить профилактику спаечно-кишечной непроходимости, однако не спасает от рецидивов при аутопластических методах оперирования послеоперационных грыж, которые колеблются от 11,8% до 31,6% (К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский, 1990 г., стр.207, табл.11)

При использовании описанного способа хирургического лечения грыж не происходит улучшения кровоснабжения пластических тканей, т.к. остается пространство между большим сальником и поверхлежащими тканями. Кроме того, большой сальник используется не на сосудистой ножке, что также не способствует улучшению кровоснабжения и профилактики рецидивов грыж. Наконец, нет непосредственного контакта между большим сальником и шовной полосой при пластике грыжи, что может привести к несостоятельности швов.

Задачей заявленного изобретения является повышение эффективности хирургического лечения вентральных грыж за счет улучшения кровоснабжения тканей сосудами большого сальника.

Поставленная задача решается за счет того, что рассекают большой сальник ближе к левому краю; выкраивают лоскут на сосудистой ножке в левой части большого сальника с двумя сальниковыми артериями, которые анастомозируют друг с другом; большую — правую часть рассеченного сальника подшивают к ране, меньшую — левую часть с двумя анастомозирующими сальниковыми артериями выводят над ушитой брюшиной и укладывают на протяжении всей длины раны, формируя два этажа трансплантатов большого сальника.

Ранее З.М. Сигалом обнаружено явление взаимодействия и трансформации артериальных потоков (З.М. Сигал. — Биомеханические явления взаимодействия и трансформации артериальных потоков, «Медицинская биомеханика», Рига, 1986, стр. — 351-356). На основании этого открытия выкраивают лоскут с двумя сальниковыми артериями, анастомозирующими друг с другом, так как столкновение артериальных потоков ведет к увеличению давления, тем самым обеспечивая переключение кровотока на элементы следующего калибра, и в конечном счете это приводит к улучшению кровотока в лоскуте большого сальника.

Использование заявленного изобретения позволяет улучшить кровоснабжение тканей для пластики вентральных грыж и способствует профилактике рецидивов грыж.

Заявленный способ поясняется чертежами, на которых изображен ход операции: рис.1 — большой сальник рассечен на две неравные части меньшая с двумя сальниковыми артериями, большая — правая часть; рис.2 — левая часть большого сальника выведена над брюшиной; правая часть большого сальника подшита снизу к брюшине; рис.3 — левая часть большого сальника уложена на брюшину.

Заявленный способ реализуется следующим образом. После срединного разреза и вправления содержимого грыжи иссекают грыжевой мешок. После рассечения большого сальника в левой его части выкраивают лоскут на сосудистой ножке с двумя сальниковыми артериями, отходящими от левой желудочно-сальниковой артерии. При этом эти сальниковые артерии должны анастомозировать друг с другом у свободного края большого сальника. Проходимость анастомозов устанавливают с помощью пальцевой пробы Сигала: анастомозы сальниковых артерий поджимают указательным пальцем изнутри сальника до прекращения кровотока, а затем после отпускания (снижения давления на анастомоз) наблюдают кровоток. Если пульсация сохраняется, анастомоз проходим, и лоскут большого сальника пригоден для использования. Этот левый лоскут большого сальника выкраивают, начиная с дистального конца к проксимальному длиной, равной операционной ране. Брюшину ушивают до ткани сальника. Лоскут правой части сальника подшивают с внутренней стороны к брюшине. Меньшую левую часть большого сальника с двумя анастомозирующими сальниковыми артериями выводят над ушитой брюшиной и укладывают на протяжении всей длины раны, формируя два этажа трансплантатов большого сальника.

Пример.

Больной А., 10 лет, диагноз — пупочная грыжа.

Операция грыжесечение. Пластика по Сапежко с оментизацией тканей для пластики грыж.

Под масочным наркозом произведен полукружный разрез длиной 5 см под пупком, послойно выделили грыжевой мешок, вскрыли его, содержимого не обнаружили. Вокруг грыжевых ворот отсепаровали апоневроз. Грыжевой мешок отсекли, размеры его 2,0×1,5 см. Гемостаз. После рассечения большого сальника ближе к левому краю выкроили лоскут на сосудистой ножке в левой части большого сальника с двумя сальниковыми артериями. Большую — правую часть рассеченного большого сальника подшили к ране; меньшую — левую часть вывели над ушитой брюшиной и уложили на ушитую брюшину.

Рана ушита послойно. Наложена асептическая повязка. За время нахождения в стационаре рана без признаков воспаления, зажила первичным натяжением. Больного наблюдали в течение двух лет. Рецидива грыжи и несостоятельности швов не было. Жалоб не предъявляет.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ пластики брюшных грыж, включающий наложение швов на ткани передней стенки живота, отличающийся тем, что рассекают большой сальник ближе к левому краю; выкраивают лоскут на сосудистой ножке в левой части большого сальника с двумя сальниковыми артериями, которые анастомозируют друг с другом; большую — правую часть рассеченного сальника подшивают к ране снизу, меньшую — левую часть с двумя анастомозирующими сальниковыми артериями выводят над ушитой брюшиной и укладывают на протяжении всей длины раны, формируя два этажа трансплантатов большого сальника.