Грыжи наружной стенки живота

Бывает и травматическое (в том числе послеоперационное) возникновение грыжевых ворот. Мышечно-апоневротические ткани, образующие края грыжевых ворот, находятся в состоянии атрофии и фиброзного перерождения, обусловленного постоянным давлением увеличивающегося грыжевого выпячивания. Форма, размеры ворот и степень атрофии их мышечно-апоневротических краев имеют большое значение для клинической картины заболевания.

Отличают грыжи с малыми грыжевыми воротами (от 2 до 4 см) и грыжи с большими воротами (диаметр которых превышает 4 см). К естественным каналам относятся: паховый канал, бедренный канал, пупочный канал; к щелям: щели между апоневротическими, образующими белую линию живота, полулунную (спигелиевую) линию, запирательное отверстие, седалищные отверстия. В качестве грыжевых ворот могут служить дефекты в мышечно-апоневротических слоях или канал, который включает глубокое отверстие, сам канал и наружное или поверхностное отверстие.

Грыжевой мешок представляет собой выпячивание пристеночной брюшины через грыжевые ворота. Грыжевые мешки бывают врожденными или приобретенными. В грыжевом мешке различают устье, шейку, тело и дно. Устьем называют вход в грыжевой мешок со стороны брюшной полости. Шейка является той узкой частью грыжевого мешка, которая находится в толще брюшной стенки и соединяет устье с телом. Тело грыжевого мешка — самая большая его часть. Дистальная часть грыжевого мешка называется дном.

Формы и размеры грыжевого мешка различны. Наблюдаются однокамерные, многокамерные и двойные мешки. Грыжевой мешок может иметь дополнительные карманы, перегородки, кистозные образования. В начальной стадии формирования грыжи грыжевой мешок имеет тонкую стенку, затем по мере увеличения и в результате ущемлений, травмирования и воспаления она утолщается, образуются участки хрящевой плотности и обызвествления.

В области шейки и дна грыжевого мешка в результате травмы и воспаления часто формируются спайки и сращения с органами, содержащими грыжевой мешок. Эти изменения грыжевого мешка могут способствовать ущемлению содержимого грыжи в одной из полостей грыжевого мешка. Полная перегородка грыжевого мешка с изоляцией одного сегмента может привести к формированию кисты грыжевого мешка.

Грыжевой мешок окружен грыжевыми оболочками, характер которых и количество в различных грыжах неодинаковы, предбрюшинной жировой клетчаткой, истонченной фасцией, мышечными волокнами (например, m. cremaster), элементами семенного канатика. Оболочки обычно легко отделимы от грыжевого мешка тупым способом, но иногда, при длительном существовании грыжи, особенно после применения бандажа или после бывших воспалений, оболочки оказываются рубцово сращенными друг с другом и с грыжевым мешком.

Грыжевой мешок может отсутствовать: 1) в эмбриональных пупочных грыжах, в них его заполняют так называемая примитивная оболочка и амнион; 2) о скользящих грыжах; 3) в ложных травматических грыжах.

Содержимым грыжи могут быть практически все подвижные внутренние органы брюшной полости, вышедшие в грыжевой мешок. Любой орган брюшной полости (кроме ПЖ) может оказаться в грыжевом мешке. Наиболее часто в грыжевом мешке бывают подвижные органы: петли ТК, ОК, большой сальник. Содержимое мешка обычно легко вправляется в брюшную полость. Внутренняя поверхность грыжевого мешка в ответ на травматизацию, другие раздражения, воспаление или расстройства крово- и лимфообращения легко выделяет фибрин. Последний обусловливает возникновение сращений внутренней поверхности грыжевого мешка с находящимися в нем органами или его стенок друг с другом.

При образовании спаек между содержимым и органами и грыжевым мешком его содержимое становится частично или полностью невправимым. Вследствие образования спаек грыжевой мешок чаше превращается в дву-, многополостное образование или принимает вид «песочных часов»; в его стенке возникают кисты. Нередко внутри мешка наблюдаются единичные или петлистые перемычки, с которыми внутренние органы оказываются местами сращенными. Сращения внутренних органов с мешком чаше всего наблюдаются в устье шейки мешка и в его дне.

Клиника и диагностика неосложненных грыж. Больные, имеющие неосложненные наружные грыжи, в первую очередь жалуются на боль в области грыжи, особенно ощущающуюся в период ее формирования, и на наличие грыжевого выпячивания в одной из грыжевых зон. Кроме области грыжевого выпячивания боль может локализоваться и в эпигастрии, пояснице. Грыжевое выпячивание появляется при натуживании или в вертикальном положении больного, исчезает или уменьшается в горизонтальном положении после ее ручного вправления.

Боль в области грыжевого выпячивания возникает особенно при физической нагрузке, при вздутии живота, длительной ходьбе, резких движениях, при кашле, запоре, изменениях барометрического давления, а иногда и в связи с принятием пищи. Если грыжа достигает значительных размеров и выходит из брюшной полости, может присоединяться тошнота, отрыжка, иногда рвота, метеоризм, запор. Отмечается нарушение мочеиспускания в тех случаях, когда содержимым грыжевого мешка является мочевой пузырь, мочеточник, почка.

Грыжа развивается медленно. Вначале в месте формирующейся грыжи возникает покалывающая боль при физической нагрузке, ходьбе, беге, поднятии тяжести. Через некоторое время появляется выпячивание, которое исчезает в горизонтальном положении больного и снова возникает при физической нагрузке. Выпячивание постепенно увеличивается, приобретает округлую или овальную форму. При резком повышении внутрибрюшного давления больные ощущают сильную боль в области формирующейся грыжи, наблюдают внезапное появление выпячивания брюшной стенки и кровоизлияния в окружающие ткани.

Основными объективными признаками наружной неосложненной (вправимой) грыжи являются: припухлость в характерном для локализации брюшных грыж месте брюшной стенки; быстрая и легкая изменчивость очертаний и объема этой припухлости; существование на месте выпячивания дефекта в мышечно-апоневротическом и фасциальном слоях брюшной стенки; наличие феномена кашлсвого толчка, ощущаемого пальцем, введенным но ходу выпячивания грыжи в дефект брюшной стенки или в канал грыжи.

При неосложненной грыже выпячивание легко вправляется в брюшную полость то без звука (если содержимым оказывается сальник), то с урчанием (если вправляется кишечная петля).

После вправления можно с помощью пальпации выяснить очертания грыжевых ворот, их размеры, состояние (прочность, дряблость, тонус) окружающих тканей, взаимоотношения грыжевых ворот с оболочками грыжи и грыжевым мешком, смещаемость сращения. Присутствие в грыже кишечной петли распознается по гладкой поверхности и эластической мягкой консистенции выпячивания, появлению при перкуссии тимпанического звука.

При пальпации определяют консистенцию содержимого грыжи. Определение при этом упругоэластической консистенции дает основание думать о кишечной петле, а дольчатое строение и мягкая консистенция — о большом сальнике.

После вправления внутренних органов в горизонтальном положении больного грыжевые ворота прикрывают пальцем, больного просят натужиться и определяют появление грыжевого выпячивания. В момент вправления большой грыжи может ощущаться характерное урчание в кишечнике.

В диагностике имеет важное значение симптом «кашлевого толчка», который определяют после вправления содержимого грыжи. Введя палец в грыжевые ворота, предлагают больному покашлять. При покашливании больного палец исследующего ощущает толчки выпячивающейся брюшины и прилежающих органов. Аускультация позволяет определить характер содержимого грыжевого мешка, так как может четко определяться перистальтика кишечных петель.

Грыжа может быть вправимой, частично вправимой и невправимой.

Из инструментальных методов исследования наибольшее значение, особенно при больших грыжах, имеют рентгеноскопия и рентгенография ЖКТ. Эти методы имеют особенно важное значение в диагностике грыж диафрагмы и внутренних грыж. Контрастирование кишечника, мочевого пузыря помогает в диагностике скользящих грыж. Подозрение на присутствие в грыже стенки мочевого пузыря (скользящая грыжа), которое возникает при наличии дизурических явлений, можно подтвердить с помощью цистоскопии или еще лучше — контрастной рентгенографии пузыря. Затруднения в диагностике могут возникнуть при редких видах (запирательная, седалищная) или внутренних грыжах.

Невправимая грыжа. Невправимой называется грыжа, когда содержимое ее невозможно вправить в брюшную полость. Такое состояние возникает в результате сращения органов друг с другом, со стенками мешка или в результате сужения его шейки. При невправимой грыже часто отмечается боль в области грыжи, расстройства ЖКТ, длительный запор. Развитие невправимости обусловлено травматизацией органов, находящихся в грыжевом мешке. В результате асептического воспаления возникают достаточно плотные сращения. Невправим ость может быть частичной, когда часть содержимого грыжи вправляется в брюшную полость, а другая часть остается невправимой.

При полной невправимости содержимое грыжи не вправляется в брюшную полость. Развитию невправимости грыжи способствует длительное ношение бандажа. Невправимыми чаще бывают пупочные, бедренные и послеоперационные грыжи. Довольно часто невправимыми бывают многокамерные грыжи. Из-за развития множественных спаек и камер в грыжевом мешке невправимая грыжа чаще осложняется ущемлением органов в одной из камер грыжевого мешка или развитием спаечной НК в грыжевом мешке. При невправимой грыже значительно снижается трудоспособность.

Невправимая грыжа редко протекает бессимптомно. Невправимая грыжа распознается по тому признаку, что с некоторых пор, по словам больного, она перестала поддаваться вправлению, но при этом не сказывается ни болями, ни нарушением общих отправлений организма. При объективном исследовании обнаруживают опухолевидное образование различной консистенции, не вправляющееся в брюшную полость и в положении лежа при расслабленном брюшном прессе. Невправимая грыжа иногда частично вправляется, а при натуживании может несколько увеличиваться в размерах. Грыжевые ворота при этом не определяются. При перкуссии определяют тимпанит или притупление.

Григорян Р.А.