Грыжи передней брюшной стенки клинические рекомендации

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Категории МКБ:
Грыжа передней брюшной стенки с непроходимостью без гангрены (K43.0)

Разделы медицины:
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Грыжей называют выхождение внутреннего органа или его части через анатомические дефекты и/или атипичные каналы брюшной стенки.

Примечание. В данную подрубрику включены:

— надчревная грыжа живота;

— инцизионная грыжа живота.

Надчревной грыжей белой линии живота называют грыжу, расположенную между мечевидным отростком и пупком. Типичным местом локализации является верхняя (эпигастральная) часть белой линии, поэтому такие грыжи часто называют эпигастральными или грыжами мечевидного отростка.

Инцизионная грыжа живота (послеоперационная вентральная грыжа, инцизионная вентральная грыжа) — грыжа, возникающая на месте шва, оставшегося от проведенной ранее хирургической операции на органах брюшной полости. Чаще всего такой операцией является любая операция, выполненная серединным лапаротомным доступом (разрезом по белой линии живота).
Согласно принятому Европейским обществом герниологов определению, инцизионной грыжей называют «любой дефект брюшной стенки с или без выпячивания в области послеоперационного рубца, выявляемый пальпаторно при клиническом осмотре или с помощью визуализации».

Некоторые авторы относят к грыжам белой линии живота также околопупочную грыжу, которая согласно МКБ-10 кодируется в другой подрубрике (см. «Пупочная грыжа без непроходимости или гангрены» — K42.9)

Ущемленная грыжа — это грыжа, которая вследствие сдавления мышечными пластами не способна самостоятельно вернуться в исходное положение.

Невправимые грыжи — грыжи, вправляющиеся частично или не вправляющиеся совсем. В отличие от ущемленной грыжи, при невправимой грыже отсутствуют признаки кишечной непроходимости и/или гангрены. Невправимая грыжа развивается вследствие образования рубцовых изменений, препятствующих вправлению. Она не напряжена, почти безболезненна, хорошо передает кашлевой толчок. Полностью невправимые грыжи встречаются редко — как правило, часть грыжевого содержимого вправляется.

Острая кишечная непроходимость — это опасное для жизни патологическое состояние, при котором нарушается прохождение содержимого желудочно-кишечного тракта от желудка к заднему проходу.

Странгуляция кишечника — одна из форм механической непроходимости кишечника. Для нее характерно закрытие просвета кишечника вследствие перетяжки и стягивания кишечной стенки каким-либо естественным или патологическим тяжем.

Этиология и патогенез

Эластичное (странгуляционное) ущемление грыжи возникает следующим образом: во время внезапного повышения внутрибрюшного давления (поднятие тяжести, акт дефекации, кашель, чиханье, затрудненное мочеиспускание) происходит перерастяжение грыжевых ворот; внутренности под большим давлением проникают в грыжевой мешок. Затем из-за эластичности тканей грыжевые ворота из состояния перерастяжения возвращаются в обычное состояние, суживаются, однако содержимое грыжевого мешка не успевает вернуться в свободную брюшную полость.

При каловом ущемлении происходит переполнение кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке, твердыми/жидкими каловыми массами либо только газами. По причине этого петля кишки растягивается, перистальтика затрудняется, и не происходит эвакуации содержимого кишки из пределов грыжевого мешка.

Брыжейка

кишки, вследствие растяжения петли кишки, оказывается сдавленной между приводящим отрезком, и таким образом возникает ситуация, схожая с эластическим ущемлением.

Ретроградное ущемление характеризуется тем, что ущемлению подвергается не та часть кишечной петли, которая находится в грыжевом мешке, а та, что расположена в свободной брюшной полости. При этом расстройства кровообращения больше выражены в петле, расположенной в брюшной полости, и меньше — в петле, находящейся в самом грыжевом мешке. Вследствие этой особенности, клиническая картина ущемления обычно развивается бурно.

В процессе пристеночного ущемления в узкое ущемляющее кольцо проникает и сдавливается там не вся петля кишки, а только часть стенки, расположенной по свободному, противобрыжеечному краю.

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: преимущественно молодой и зрелый

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 1.5

Грыжа белой линии живота и инцизионная грыжа наиболее склонны к ущемлению. Риск ущемления зависит от размеров грыжи и ее склонности к рецидивам. Однако далеко не всякое ущемление приводит к развитию кишечной непроходимости. Чаще всего ущемляются сальник, желчный пузырь, стенка желудка, круглая связка печени, что, по понятным причинам, не приводит к странгуляционной кишечной непроходимости. Даже при ущемлении тонкой или поперечной ободочной кишки чаще всего речь идет о так называемом «пристеночном» ущемлении.

Факторы и группы риска

—

копростаз

;
— поднятие тяжестей;
— беременность и роды;
— большой размер грыжи;
— рецидив грыжи.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

боль в области грыжи, боль в эпигастрии, боль в животе, сильная боль, схваткообразная постоянная боль, тошнота, икота, упорная рвота, задержка стула и газов, вздутие живота, невправимость грыжи

Cимптомы, течение

Местные симптомы кишечной непроходимости:
— невправимость грыжи;
— появление или усиление боли или изменение ее характера в области грыжи;
— напряженность грыжевого мешка;
— изменение цвета кожи над ним и появление локального отека (редко).

Общие симптомы:
— вздутие живота;
— задержка газов и стула;
— сильная и постоянная боль в животе схваткообразного или коликообразного характера;
— тошнота, икота, упорная рвота с примесью желчи или неприятным каловым запахом;
— расширенная

ампула

прямой кишки (редко);
— кровотечение из прямой кишки или

мелена

(редко).

Скорость появления симптомов зависит от степени и вида ущемления. Как правило, клиническая картина развивается в сроки от 2 до 8 часов. У пожилых пациентов клиника может быть сглажена, а у тучных — затруднено пальпаторное исследование грыжи.

Диагностика

1. УЗИ позволяет выявить отличие небольших невправимых грыж от мягкотканных доброкачественных опухолей подкожной жировой клетчатки (например,

липомы

). Определяются также перераздутые выше ущемления петли кишечника, иногда — содержимое грыжевого мешка.

2. Обзорная рентгенография выявляет классические признаки кишечной непроходимости — раздутые петли кишечника выше ущемления и спавшиеся петли ниже ущемления. Выявляются

чаши Клойбера

3. КТ и МРТ — наиболее информативные методы как в плане подтверждения, так и в плане дифференциальной диагностики.

Лабораторная диагностика

1. Общий анализ крови:
—

гемоконцентрация

;
— лейкоцитоз со сдвигом влево;
— увеличение СОЭ.

2. Общий анализ мочи:
— повышение удельного веса, цвета;
— снижение темпа диуреза;
— возможно умеренное повышение уровня индикана (редко).

3. Биохимия:
— нарушения электролитного состава (гипохлоремия, гипокалиемия) и гипопротеинемия могут отчасти маскироваться гемоконцентрацией;
— возможна небольшая гиперазотемия (редко);
— повышение уровня С-реактивного белка;
— повышение уровня молочной кислоты (гиперлактатемия, лактатацидоз) свидетельствует об ишемии стенки кишечника, при этом снижение уровня лактата в динамике (в том числе и после оперативного лечения) не означает отсутствия ишемии стенки кишечника.

3. КЩС: сначала изменяется в сторону

алкалоза

, потом — в сторону

ацидоза

. Выявляемый метаболический ацидоз имеет различную степень компенсированности и сочетается с так называемым «анионным несоответствием» (провалом) — anion gap.

Несмотря на отсутствие лабораторных тестов, прямо подтверждающих диагноз, лабораторное исследование необходимо обязательно проводить:
— с целью определения объема предоперационной подготовки (восполнение

ОЦК

, коррекция электролитных и метаболических нарушений);
— для дифференциальной диагностики и выявления сопутствующей патологии;
— как этап подготовки к анестезиологическому пособию (комплексное обследование и оценка риска анестезии);
— как этап прогностической оценки состояния пациента (шкалы оценки состояния).

Дифференциальный диагноз

При надчревных грыжах, когда боли локализуются в области

эпигастрия

и верхней половины живота, следует иметь в виду язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острый холецистит и другую патологию, сопровождающуюся острыми болями в указанной зоне, с выраженными явлениями

диспепсии

Осложнения

Лечение

При ущемлении грыж передней брюшной стенки показано экстренное хирургическое вмешательство. Перед началом операции допустима (по показаниям) предоперационная подготовка, заключающаяся в коррекции

ОЦК

, электролитов, метаболических нарушений, если таковые выявлены.

Оперативное вмешательство не должно откладываться на значительный срок для проведения предоперационной подготовки, за исключением редких случаев:

— острого нарушения мозгового кровообращения;
— острого инфаркта миокарда;
— острых значительных нарушений гемодинамики, дыхания, свертывающей системы крови.

Методически операция не отличается от таковой при прочих ущемленных грыжах, за исключением доступа. В ходе операции выделяется и вскрывается грыжевой мешок, производится рассечение грыжевого кольца, оценивается жизнеспособность ущемленных участков кишечника, с целью предотвращения распространения инфекции отграничивается операционное поле. Пластика производится либо местными тканями, либо ненатяжными методиками с использованием сетчатого трансплантата.

При использовании сетчатых протезов для пластики инцизионных вентральных грыж (ИВГ) развитие осложнений отмечается в 36-44% случаев от всех раневых осложнений (серомы, гематомы, нагноения).

Причины рецидивов ИВГ после

аллопластики

брюшной стенки сетчатыми протезами:
— прорезывание швов, фиксирующих край сетки;

— возраст больных с ИВГ старше 60 лет, наличие больших и рецидивных ИВГ;

— инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ).

В настоящий момент единое мнение о целесообразности антибиотикопрофилактики (АБП) при хирургическом лечении ИВГ и о путях ее проведения. Существуют следующие позиции:
1. Назначение АБП не оказывает влияния на частоту ИОХВ при

аллопластике

ИВГ.

2. Назначение АБП существенно и достоверно снижает риск развития ИОХВ при

аллопластике

ИВГ. При этом в качестве эффективных антибактериальных препаратов применяются цефалоспорины с анаэробной активностью (цефокситин или цефотетан) или комбинация цефалоспоринов первого поколения с метронидазолом.

При аллергии на лактамы альтернативным подходом является назначение комбинаций:
— клиндамицин+гентамицин или азтреонам или фторхинолоны;
— метронидазол+гентамицин или фторхинолоны (ципрофлоксацин или левофлоксацин).

АБП должна проводиться в срок за 60 минут до начала операции, за исключением фторхинолонов, которые требуют более длительного времени для парентерального введения (начало введения за 2-3 часа до операции).

Прогноз

Прогноз при ущемлении грыжи передней брюшной стенки в основном благоприятный. Однако существует высокий риск рецидивов и послеоперационных осложнений, в частности кишечных свищей («Кишечный свищ» — K63.2).

Госпитализация

В экстренном порядке в отделение хирургии.

Профилактика

1. Своевременное выявление и лечение грыж белой линии живота.
2. Отказ от курения.
3. Профилактика интра- и послеоперационных осложнений, приводящих к формированию инцизионных вентральных грыж.

Информация

Источники и литература

Жебровский В. В., Мохамед Том Эльбашир. Хирургия грыж живота и эвентраций, Симферополь: Бизнес- Информ, 2002
«Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery» Am J Health-Syst Pharm, Vol 70, Feb 1, 2013
1. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, Fish DN, Napolitano LM, Sawyer RG, Slain D, Steinberg JP, Weinstein RA.
«Проблема инфекционных осложнений аллопластики инцизионных грыж брюшной стенки: обзор зарубежной литературы последнего десятилетия» С.А. Усов, В.Г. Носов, Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, 6 (52), 2006

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.

Источник

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Категории МКБ:
Грыжа передней брюшной стенки с гангреной (K43.1)

Разделы медицины:
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Примечание. В данную подрубрику включены:

— надчревная грыжа живота;

— инцизионная грыжа живота.

Гангрена — это одна из форм

некроза

тканей в живом организме, развивающаяся вследствие нарушения их кровоснабжения или

иннервации

, при прямом травматическом воздействии на них или при определенных нарушениях обмена веществ.

Мобильное приложение «MedElement»

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Мобильное приложение «MedElement»

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Классификация

Виды ущемления:

— эластическое ущемление;

— каловое ущемление;

— ретроградное ущемление;

— Рихтеровское ущемление.

Эластическое ущемление
Представляет собой внезапное выхождение большого количества брюшных внутренностей через узкие грыжевые ворота под воздействием сильного физического напряжения в момент резкого повышения внутрибрюшного давления. Вышедшие органы не вправляются обратно в брюшную полость самостоятельно, даже если внутрибрюшное давление быстро выравнивается. В результате сдавления (странгуляции) грыжевых ворот в узком кольце возникает ишемия ущемленных органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. Болевой синдром, в свою очередь, приводит к образованию стойкого мышечного спазма вокруг грыжевых ворот, что еще больше усиливает ущемление.

Каловое ущемление
Это сдавление грыжевого содержимого, возникающее в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, которая находится в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко становится плоским и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. В итоге развивается картина странгуляции, схожая с таковой при эластическом ущемлении. Однако каловое ущемление часто возникает при широких грыжевых воротах, в то время как при эластическом ущемлении обязательно наличие узких грыжевых ворот. При каловом ущемлении физическое усилие не имеет такого значения, как при эластической странгуляции; гораздо более важным является нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики, что нередко наблюдается у людей в пожилом и старческом возрасте. Помимо этого, при каловом ущемлении большую роль играют перегибы и скручивания кишки, находящейся в грыжевом содержимом, а также сращения ее со стенками грыжевого мешка.
Таким образом, зачастую каловое ущемление представляет собой осложнение длительно существующей невправимой грыжи.

Ретроградное ущемление (обратное ущемление, W-ущемление, грыжа Майделя)
При обычном ущемлении кишечных петель их омертвение происходит в пределах грыжевого мешка. На кишечные петли, которые находятся в брюшной полости выше ущемляющего кольца, резкие нарушения кровообращения обычно не распространяются. Во время ретроградного ущемления омертвение кишечных петель начинается выше ущемляющего кольца. Кишечные петли, содержащиеся в грыжевом мешке, могут при этом сохранять жизнеспособность или же некротизироваться позднее, чем кишечные петли, которые располагаются в брюшной полости.

Рихтеревское (пристеночное) ущемление
В грыжевых воротах ущемляется часть стенки кишки (обычно — противобрыжеечная часть тонкой кишки). Рихтеревское ущемление редко приводит к непроходимости, но даже при самопроизвольном вправлении ишемизированный участок стенки может в дальнейшем перфорироваться и привести к гангрене.

Этиология и патогенез

Гангрена развивается как стадия изменений в кишечнике или иных органах, ущемленных в грыжевом мешке. Может следовать за развитием кишечной непроходимости, а может развиваться параллельно с ней.

Вследствие увеличения внутрипросветного давления свыше 60 см вод. ст. и нарастающего отека, прекращается кровоток в слизистых сплетениях сосудов, и в результате возникает некроз кишечника. Развиваются интоксикация, синдром избыточного бактериального роста,

перфорация

кишечника с образованием

перитонита

, межпетельных абсцессов, сепсиса.

Эпидемиология

Признак распространенности: Крайне редко

При грыжах передней брюшной стенки чаще всего ущемляется сальник, затем петли кишечника, круглая связка печени, участок желудка. Из этого следует, что гангрена некоторых органов может возникать без признаков кишечной непроходимости или с формированием динамической кишечной непроходимости уже на фоне вторичного перитонита, развившегося после перфорации. В связи с этим, а также с редкостью данного заболевания, его частота остается невыясненной.

Факторы и группы риска

—

копростаз

;
— поднятие тяжестей;
— беременность и роды;
— большой размер грыжи;
— рецидив грыжи.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

сильные и постоянные боли в животе, вздутие живота, задержка стула и газов, симптомы раздражения брюшины, лихорадка, артериальная гипотония, олигоурия, сухость языка, тошнота, рвота, кровь в стуле, мелена

Cимптомы, течение

Клиника паховой грыжи с гангреной соответствует признакам острого

перитонита

(см. K65.0 — «Острый перитонит»).

Симптомы острой кишечной непроходимости могут отсутствовать в случае:
— пристеночного ущемления кишки;
— ущемления только дивертикула Меккеля;
— ущемления

сальника

или других органов без ущемления кишечника.

Основные проявления:

1. Постоянная боль схваткообразного характера. По мере нарастания некроза локальная болезненность грыжевого мешка может на время уменьшиться, однако генерализованные боли в животе нарастают.

2. Живот вздут, ассиметричен, резко болезненный при пальпации. Симптомы раздражения брюшины положительны.

3. При переходе инфекции грыжевого мешка на подкожно-жировую клетчатку, возможно возникновение

флегмоны

грыжи. Флегмона грыжевого мешка образуется в результате некроза кишки в ущемленной грыже и дальнейшего перехода воспалительного процесса с грыжевого мешка на ткани брюшной стенки.

4. Лихорадка, тошнота, рвота в сочетании с

депонированием

жидкости и солей в просвете кишечника могут привести к обезвоживанию.

5. Сухость кожи и слизистых,

олигоурия

в результате обезвоживания.

6. Интоксикация развивается вследствие всасывания в кровоток продуктов некроза, синдрома избыточного бактериального роста и всасывания из просвета

паретического

кишечника продуктов гниения и брожения.

7. Тахикардия может смениться

брадикардией

, развивается артериальная гипотония.

Диагноз не представляет сложности при длительных сроках ущемления (более 3-5 дней) и типичных воспалительных изменениях тканей, окружающих грыжевой мешок.

Диагностика

При грыжах передней брюшной стенки с гангреной для подтверждения диагноза используются методы визуализации — УЗИ, обзорная рентгенография, КТ и МРТ.

Лабораторная диагностика

1. Общий анализ крови:
—

гемоконцентрация

;
— лейкоцитоз со сдвигом влево;
— увеличение СОЭ.

3. КЩС: сначала изменяется в сторону

алкалоза

, потом — в сторону

ацидоза

ОЦК

Дифференциальный диагноз

Осложнения

В редких случаях гнойно-некротический процесс из грыжевого мешка распространяется на другие ткани, захватывая подкожную клетчатку и кожу. В результате образуется

флегмона

грыжевого мешка, а после ее вскрытия —

кишечный свищ

Основным осложнением гангрены является

перфорация

кишечника с развитием

перитонита

сепсиса

ДВС-синдрома

респираторного дистресс-синдрома

, острой сердечно-сосудистой или

полиорганной недостаточности

ТЭЛА

Лечение

При грыжах передней брюшной стенки с гангреной показано экстренное хирургическое вмешательство: срединная

лапаротомия

резекция

кишечника с наложением

анастомоза

, возможна интубация кишечника и дренирование брюшной полости.

Допустимо проведение предоперационной подготовки:
— восполнение

ОЦК

;
— коррекция

КЩС

и электролитных нарушений;
— антибактериальная терапия (АБТ);
— коррекция анемии и/или

гипопротеинемии

;
— коррекция сопутствующих состояний.

Предоперационная подготовка должна проводиться в разумные сроки и не отодвигать время начала вмешательства. Исключения могут быть сделаны для острой декомпенсированной сердечно-сосудистой и церебральной патологии, а также для состояний, связанных с выраженными нарушениями свертывающей системы.

Прогноз

Сомнительный. В группе пожилых пациентов с рецидивирующими грыжами смертность достигает 28%. Основными причинами являются сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистая и легочная патология,

ТЭЛА

, сепсис).

Госпитализация

В экстренном порядке, в отделение хирургии.

Профилактика

Своевременное выявление и плановая пластика грыж.

Информация

Источники и литература

Жебровский В.В. Хирургия грыж живота и эвентраций, М.: Москва, 2005
Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006
«Classification of incisional hernias of the abdominal wall» J. P. Chevrel, A. M. Rath, «Hernia» Volume 4, Issue 1, March 2000
«Classiﬁcation of primary and incisional abdominal wall hernias» F. E. Muysoms ect., Hernia, 13:407–414, 2009

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.

Источник