Грыжи после удаления поджелудочной железы
ЗАДАТЬ ВОПРОС РЕДАКТОРУ РАЗДЕЛА (ответ в течение нескольких дней)
15 августа 2003 02:17 | А.П. Захарчукв Харьковская медицинская академия последипломного образования
Вопросы хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж (ПВГ) до настоящего времени остаются актуальными. Отчетливо сохраняется тенденция увеличения общего количества ПВГ, хирургическое лечение которых не всегда успешно, о чем свидетельствует высокое число рецидивов заболевания [1].
На сегодняшний день, как в станах СНГ, так и дальнего зарубежья ПВГ возникают у 6−10% оперированных на органах брюшной полости больных [2]. Сравнительно чаще они формируются после ургентных лапаротомий (58,7%), особенно после операций на желчном пузыре, внепеченочных желчных протоках и поджелудочной железе (29,4%) [4]. Основной причиной их образования являются
гнойно-воспалительные
процессы в послеоперационной ране и брюшной полости. Установлено, что
условно-патогенная
микрофлора в послеоперационном рубце сохраняется в течение 6 8 месяцев даже при заживлении раны первичным натяжением, а при заживлении раны вторичным натяжением до 12 месяцев [3].
С учетом опасности развития дремлющей инфекции существуют различные точки зрения в отношении сроков оперативного вмешательства при ПВГ. Ряд авторов придерживается мнения, что если вентральная грыжа развивается после заживления раны вторичным натяжением, ее хирургическое лечение следует выполнять не ранее 12−18 мес. после операции [5]. Однако, принимая во внимание, что возникшая ПВГ имеет тенденцию к постоянному увеличению и в последствии к развитию осложнений (неврправимости, ущемлению, спаечной кишечной непроходимости), следует полагать, что более раннее выполнение оперативное вмешательство менее травматично и более эффективно.
Материалы и методы исследования. В основу данной работы положен анализ 16 наблюдений по обследованию и лечению больных оперированных в клинике по поводу ПВГ, возникших в результате перенесенных ранее операций на поджелудочной железе, желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках. Мужчин было 3, женщин 13. Возраст больных составил 34 74 г (60±11,6 г.). Всем больным проведено общеклиническое обследование. При выявлении сопутствующей патологии проводили консультацию с участием смежных специалистов.
Размеры грыжи определяли по средней между минимальной и максимальной длине грыжевого выпячивания. Измерения проводили в вертикальном положении больного, фиксируя сантиметровую ленту между двумя противоположно расположенными точками грыжевого выпячивания. В зависимости от размера выделяли 4 группы грыж: малые до 10 см, средние до 20 см, большие до 30 см, гигантские более 30 см. С целью установления характера повреждения апоневроза в зоне послеоперационного рубца, размеров и формы грыжевых ворот, оценки содержимого грыжевого мешка, а также наличия хронических воспалительных инфильтратов и абсцессов в окружности грыжевого дефекта больным производилось ультразвуковое исследование (УЗИ). Для изучения феномена «дремлющей» инфекции всем больным во время операции производили биопсию
из рубцово-измененного
апоневроза для посева на питательные среды.
Полученные результаты
клинико-инструментального
исследования предоставили возможность более обоснованно выбрать способ осуществления герниопластики, который завершали выполнением комплекса мероприятий по местной профилактике нагноения раны. Разработанный комплекс включает в себя выполнение тщательного гемостаза и механической очистки поверхности раны от тканевого детрита, выполнения раневой полости перед затягиванием швов аэрозолем «Гипозоль АН».
Результаты и их обсуждение. Чаще (в нашем исследовании 65% случаев) грыжи возникали у больных в возрасте старше 60 лет. В течение первого года после операции они возникли у 9 больных, от 1 года до 3 лет у 5 больных, позже 3 лет у 2. Таким образом, большинство ПВГ (в нашем случае- 87,6%) возникали в течение первых 3 лет после операции.
В 14 наблюдениях грыжи возникли после хирургического лечения острого и хронического холецистита, а также операций на внепеченочных желчных путях, в 2 после операции на поджелудочной железе по поводу острого гнойного панкреатита. Анализируя причины возникновения грыжи, установлено, что в 6 случаях имело место частичное или полное нагноение послеоперационной раны после ранее перенесенной операции, в 2 тампонада брюшной полости через основную рану, в 2 гематома области послеоперационного рубца. У 6 больных в послеоперационном периоде в зоне послеоперационного рубца в течение длительного времени существовали лигатурные свищи. Размеры грыжевых ворот составили от 16 до 32 см. При этом средние грыжи диагностированы у 6 больных, обширные у 8 больных, гигантские у 2.
Оперативное вмешательство производили под общим обезболиванием с использованием миорелаксантов. Двумя окаймляющими разрезами иссекали кожный рубец и трофически измененные ткани. У тучных больных в тех же пределах иссекали
подкожно-жировой
слой. Учитывая данные УЗИ и интраоперационные данные ревизии апоневроза в зоне грыжевых ворот, иссекали края дефекта в пределах измененных тканей. Пластику грыжевых ворот осуществляли без натяжения и уменьшения объема брюшной полости.
Перед началом пластики с целью профилактики развития острой спаечной кишечной непроходимости в обязательном порядке разъединяли сращения с грыжевым мешком и между петлями кишок в зоне операции.
Степень разрушения брюшной стенки не всегда пропорциональна размерам грыжевого выпячивания, о чем свидетельствуют полученные при УЗИ данные. В связи с этим оценку состояния апоневроза осуществляли на расстоянии до 10 см от края дефекта с целью обнаружения и устранения мелких дополнительных дефектов апоневроза, лигатурных гранулем и микроабсецессов. При этом в 5 случаях выявлены лигатурные микроабсцессы, в 8 случаях лигатурные гранулемы, в 3 мелкие дополнительные дефекты апоневроза, которые не диагностированы при осмотре больных.
Для герниопластики во всех наблюдениях были использованы комбинированные методы закрытия грыжевого дефекта с помощью алломатериалов. В качестве пластического материала были использованы консервированные по специальной методике широкая фасция бедра, твердая мозговая оболочка и перикард производства фирмы «Biodynamics», Германия, под названием «Тутопласт».
Во всех случаях пластический материал располагали субапоневротически по окружности грыжевого дефекта и фиксировали его к здоровым участкам апоневроза на расстоянии 5 7 см от края дефекта, что обеспечивало более полное прилегание биоматериала к подлежащим тканям.
Микробиологические исследования биоптатов из удаленных рубцовых тканей показали наличие микрофлоры в них у всех больных. При этом уровень бактериальной обсемененности составил 102 103 микробных тел на 1 г ткани. При идентификации микробов выявлено, что 65% из них представлены грамположительной, а 35% грамотрицательной микрофлорой. В связи с этим, в послеоперационном периоде по перфорированным дренажам, проведенным через отдельные кожные разрезы, вводили периодически (2 раза в день) в течение 3 4 дней комбинированный лекарственный препарат в форме пенного аэрозоля «Гипозоль АН», обладающий антибактериальным, сорбционным и ранозаживляющим действием.
В послеоперационном периоде у 2 больных диагностирована серома послеоперационного рубца, которая удалена путем пункции. Раны у этих больных зажили первичным натяжением.
Больные осмотрены в сроки от 6 мес. до 1,5 лет. Рецидива заболевания не выявлено.
Выводы.
- Основной причиной развития ПВГ является раневая инфекция.
- У больных с ПВГ ткани области грыжевых ворот во всех случаях инфицированы и лишь у трети из них выявлены клинические признаки нагноения (лигатурные свищи).
- Аллопластика грыж с помощью «Тутопласта» в инфицированных тканях с местным применением пенного аэрозоля «Гипозоль АН» обеспечивает надежную ликвидацию ПВГ без гнойных осложнений.
- Адамян А.А, Накашидзе Д.К., Чернова Л.М. Профилактика и лечение послеоперационных вентральных грыж //Хирургия. 1994. №7. С. 45 47.
- Андреев С.Д., Адамян А.А. Принципы хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж //Хирургия. 1991. №10. С. 114 120.
- Курбанов Г.Б. Возможности улучшения результатов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж //Казан. мед. журн.-1991.- №2. С. 111 113.
- Майстренко Н.А., Ткаченко А.Н. Негативные последствия хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж. Возможности прогноза и профилактики //Вестник хирургии. 1998. Т 154. №4. С. 130 136.
- Рудин Э.П., Богданов А.В., Шевченко П.В. Лечение послеоперационных вентральных грыж //Вестн. хир. 1991. №12. С. 76 78.
Поделиться:
15 августа 2003 | 02:08
Портальная венозная эмболизация в лечении злокачественных опухолей печени
Основным методом лечения больных как с первичными, так и метастатическими опухолями печени являются обширные анатомические резекции печени. В тоже время, проблема риска развития послеоперационной печеночной недостаточности, особенно у больных с циррозом и недостаточным объемом паренхимы печени, остающейся после резекции, а также у пациентов старческого возраста до сих пор стоит на повестке дня.
26 мая 2003 | 19:05
«Кетанов» — новое слово в обезболивании
Проблема купирования болевого синдрома одна из актуальных задач в повседневной хирургической практике. И не смотря на большое количество предлагаемых обезболивающих препартов, назвать эту проблему полностью решенной никак нельзя!
26 мая 2003 | 19:05
Трансплантология. Краткий исторический очерк
Трансплантационная хирургия в мире развивается настолько быстро, что число различных пересадок органов и тканей достигло 40 тысяч в год, и в ближайшие десятилетия будет составлять 50% всех операций. Эта статья, дающая представление об истории развития трансплантологии и ее перспективах, будет интерсна не только специалистам.
26 мая 2003 | 00:05
Хирургические методы в лечении язвенной болезни
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — наиболее часто встречающееся заболевание внутренних органов, которое, по данным мировой статистики, распространено примерно у 10% взрослого населения. Настоящая статья посвящена вопросам оперативного лечения язвенной болезни.
Источник
Поджелудочная железа является важным органом, который несет ответственность за переваривание пищи и обмен веществ. Без него человеческий организм не может нормально работать. Однако существуют некоторые заболевания, которые требуют немедленного удаления железы, так как только таким путем можно спасти жизнь человека. А в каких ситуациях осуществляют удаление поджелудочной железы и как после этого меняется жизнь пациента, вы сейчас и узнаете.
Функции органа
Поджелудочная железа занимается синтезом ферментов, необходимых для нормального протекания пищеварительных процессов. Именно они обеспечивают расщепление белков, жиров и углеводов, а также способствуют формированию пищевого комка, который затем попадает в кишечник. Если в работе поджелудочной железы наблюдается сбой, все эти процессы нарушаются и возникают серьезные проблемы со здоровьем.
Но кроме пищеварительных ферментов, поджелудочная вырабатывает гормоны, главным из которых является инсулин, контролирующий уровень глюкозы в крови. Его дефицит становится причиной развития сахарного диабета, который, к сожалению, не поддается лечению и требует от больного постоянного приема медикаментозных средств, что также негативным образом сказывается на общем функционировании организма. А без них больной обойтись не может, так как резкий скачок сахара в крови может привести к внезапной смерти.
Факторов, которые могут привести к нарушению работы поджелудочной железы, большое количество. Но чаще всего виновником проблем с этим органов является сам человек, употребляющий в пищу вредные продукты питания и алкогольные напитки. В результате этого развивается панкреатит, характеризующийся воспалением паренхимы поджелудочной и нарушением ее функциональности.
Раз этот орган настолько важен для человеческого организма, удаляют ли поджелудочную железу? Людей, болеющих панкреатитом, в основном лечат медикаментозно. Но это заболевание является провокатором более серьезных патологий, таких как формирование злокачественных опухолей на поверхности железы, кисты, камней в протоках, или развития некроза. Во всех этих случаях единственным верным способом лечения является операция. Однако врачи не спешат прибегать к нему, так как поджелудочная является важным органом в организме человека и предугадать последствия, которые могут возникнуть после ее удаления, практически невозможно.
Даже если во время операции планируется частичная резекция железы, это не дает 100% гарантии того, что воспаление не возникнет повторно. Если же речь идет о раке поджелудочной, то в этом случае шансы на полное излечение после хирургического вмешательства и вовсе составляют всего 20%, особенно если болезнь поразила близлежащие органы.
Показания к удалению
Удалить поджелудочную железу могут при развитии следующих заболеваний:
- острый панкреатит, осложненный некрозом;
- онкология;
- кисты;
- отложение камней в протоках железы;
- панкреонекроз;
- абсцесс;
- кровоизлияния внутри кисты.
Показаний к удалению поджелудочной много, но чаще всего операцию проводят при онкологиях и некрозе
Метод удаления
Для частичной или полной резекции поджелудочной железы применяется такой метод, как панкреатэктомия. При необходимости полного удаления органа операция осуществляется лапаратомическим путем, то есть доступ к пораженной железе получают через разрез в брюшной полости. После проведения всех мероприятий место разреза сшивают или закрепляют скобами.
Иногда во время такой операции в брюшной полости устанавливают дренажные трубки, которые позволяют выводить жидкость, скапливающуюся в области работы хирурга. В некоторых случаях врачи также устанавливают дренажные трубки в кишечнике. Как правило, делается это только при возникновении необходимости зондированного питания.
Если железа удаляется не полностью (только часть ее), то в этом случае панкреатэктомия может осуществляться лапараскопическим методом – доступ к органу получают через проколы брюшной полости посредством введения в брюшную полость специального прибора, оснащенного камерой, который позволяет отслеживать на мониторе компьютера все совершающиеся действия. Такая операция является менее травматичной и требует более короткого периода реабилитации. Но, к сожалению, не во всех случаях имеется возможность использовать данный метод хирургического вмешательства.
Во время операции может производиться не только удаление поджелудочной железы, но и других органов, располагающихся вблизи нее, например:
- желчного пузыря;
- селезенки;
- верхней части желудка.
Во время проведения операции и после нее существует большая вероятность возникновения серьезных осложнений. В данном случае говорится не только о возможности развития воспаления или занесения инфекции, но и о дальнейшей работе всего организма. Ведь совсем недавно операции, в ходе которых производилось полное удаление железы, в медицинской практике не осуществлялись, так как считалось, что без этого органа люди не могут прожить и одного года.
Завершающий этап панкреатэктомии
Однако на сегодняшний день ситуация полностью изменилась, и прогноз после таких операций является благоприятным, но только при условии соблюдения всех предписаний врача. Как будет происходить восстановление организма в реабилитационный период и сколько сможет прожить после этого человек, зависит от нескольких факторов:
- веса пациента (люди с избыточной массой тела тяжелее восстанавливаются после операции и меньше живут);
- возраста больного;
- питания;
- наличия у человека вредных привычек;
- состояния сердечно-сосудистой системы;
- наличия у пациента других проблем со здоровьем.
Можно ли жить без поджелудочной железы человеку? Конечно же, да! Но следует понимать, что чем больше негативных факторов воздействует на организм, тем больше вероятность того, что после операции возникнут осложнения, которые, возможно, приведут к сокращению продолжительности жизни. После удаления поджелудочной можно жить долго и счастливо только при условии ведения здорового образа жизни и соблюдения всех рекомендаций врача.
Реабилитационный период
Жизнь после удаления поджелудочной железы у человека меняется кардинально. Даже если был удален только хвост органа или другая его часть, а сама операция прошла без осложнений, пациенту потребуется много времени и сил, чтобы полностью восстановиться.
Если пациент следует всем рекомендациям врача, реабилитационный период в 90% случаях протекает без серьезных осложнений
Если удалили поджелудочную, больному придется соблюдать строгую диету, осуществлять прием специальных препаратов и использовать инъекции инсулина, чтобы обеспечить контроль над уровнем сахара в крови.
Многие пациенты еще в течение долгого времени жалуются на то, что у них болит в оперируемой области, причем боли носят выраженный характер. И чтобы их минимизировать, врачи, как правило, назначают в качестве дополнительной терапии обезболивающие препараты. Полное восстановление организма после операции на поджелудочной железе занимает около 10–12 месяцев.
Возможные последствия в послеоперационный период
Последствия удаления поджелудочной железы могут быть разными. Любое хирургическое вмешательство имеет высокие риски развития воспалительных или инфекционных процессов в тканях организма в послеоперационный период. И чтобы их избежать, перед операцией и после врач назначает курс антибиотиков. Если пациент будет принимать их строго по выписанной схеме, риски возникновения таких осложнений снижаются в несколько раз.
После удаления железы развивается сахарный диабет, ведь после операции в организме отмечается острая нехватка инсулина, из-за чего человек вынужден постоянно ставить инъекции инсулина. Если пропускать их или использовать их неправильно, это тоже чревато различными последствиями, среди которых находится гипо- и гипергликемическая кома.
Помимо этого, даже удаление небольшой части поджелудочной железы нарушает ее экзокринные функции, ответственные за пищеварение. Поэтому больному придется также постоянно осуществлять прием ферментных препаратов (назначаются они в индивидуальном порядке).
Препараты, использующиеся в качестве заместительной терапии после удаления поджелудочной
Питание после операции
После операции по удалению поджелудочной железы всем пациентам без исключения назначается строгая диета. Придерживаться ее придется постоянно. Из рациона раз и навсегда убирают:
- жареные и жирные блюда;
- копчености;
- соленья;
- мучное;
- пряности;
- консервы;
- полуфабрикаты;
- колбасные изделия;
- острые блюда и соусы;
- газированные и алкогольные напитки;
- шоколад;
- какао;
- бобовые.
Кушать овощи и фрукты в сыром виде также не рекомендуется, так как в них содержится много клетчатки, которая трудно поддается перевариванию. Все блюда следует готовить на пару либо запекать в духовом шкафу, но только без добавления масла.
В ежедневном рационе больного обязательно должны быть мясо и рыба нежирных сортов. Однако употреблять их вместе со шкуркой нельзя. Также каждый день ему необходимо кушать молочные и кисломолочные продукты (содержание жиров в них не должно быть более 2,5%).
Употреблять пищу нужно также по определенным правилам:
- первые 3–4 месяца после операции ее нужно измельчать до пюреобразной консистенции;
- кушать необходимо маленькими порциями не менее 5 раз в день;
- за 30–40 минут до еды нужно ставить инъекцию инсулина (только в том случае, если используется инсулин короткого действия), а во время принятия пищи необходимо осуществлять прием ферментного препарата;
- еда должна быть теплой, горячие и холодные блюда запрещены;
- последний прием пищи должен осуществляться за 2–3 часа до сна.
Диета должна соблюдаться не только в период реабилитации, но и на протяжении всей жизни
Если строго следовать диете и своевременно применять лекарственные средства, назначенные врачом, можно прожить долгую и счастливую жизнь даже после полного удаления поджелудочной. Если же пренебрегать рекомендациям врача, то это может привести к серьезным последствиям и значительно сократить продолжительность жизни.
Источник