Грыжи в малом тазу

Надпузырная грыжа

Очень редкий вид грыж — надпузырная грыжа, которая выходит через надпу- зырную ямку. Грыжевые ворота этой грыжи — самый медиальный отдел пахового промежутка. Шейка грыжевого мешка при этом виде грыжи длинная и узкая, огибает медиальный край прямой мышцы живота.

Поясничная грыжа

В поясничной области встречаются две редкие формы грыж: нижние поясничные и ещё более редкие верхние поясничные. Грыжевые ворота нижней поясничной грыжи находятся в пределах нижнего поясничного треугольника (Petit), образуемого снизу гребнем подвздошной кости, спереди — задним краем наружной косой мышцы живота и сзади — передним краем широчайшей мышцей спины. Дно треугольника — внутренняя косая и поперечная мышцы живота. Эта довольно тонкая мышечная пластинка ослабляется ещё и тем, что через неё проходят подвздошно-надчревный нерв и четвёртая поясничная артерия и вена.

Ворота верхней поясничной грыжи располагаются в области верхнего поясничного треугольника (Grynfelf), образуемого сверху нижним краем XII ребра, изнутри — латеральным краем длинных мышц спины, спереди и снаружи — задним краем внутренней косой мышцы. Дно этого треугольника — поперечная мышца живота, тогда как снаружи его прикрывает широчайшая мышца спины. Ослаблению мышечного дна этого треугольника и образованию грыжевых ворот способствует так же, как и в нижнем поясничном треугольнике, прохождение через мышцу двенадцатого подрёберного нерва (в верхнем поясничном треугольнике) и сосудов.

Среди основных причин формирования поясничных грыж выделяют недоразвитие мышц спины, травматические повреждения и абсцессы забрюшинных клетчаточных пространств. Содержимым грыжевого мешка чаще всего становятся большой сальник и тонкая кишка. Осложнением поясничной грыжи может быть её ущемление.

Радикальное лечение поясничной грыжи только хирургическое, при этом в настоящее время приоритет придаётся эндоскопическим видам герниопластики. При наличии противопоказаний к хирургическому лечению поясничной грыжи показано ношение корригирующего корсета.

Тазовые грыжи

Тазовые грыжи встречаются крайне редко. Всё же каждое из отверстий, ведущих из малого таза, может стать воротами грыжи. Небольшие по размерам грыжи малого таза внешне незаметны из-за покрывающих их массивных мышц и обильной в этой области жировой клетчатки. Другая особенность этих грыж — склонность к ущемлению из-за узких неэластичных грыжевых ворот. Именно поэтому в большинстве случаев диагноз тазовой грыжи чаще ставят во время операции, проводимой по поводу острой кишечной непроходимости.

Грыжи запирательного отверстия чаще всего встречаются у женщин в возрасте после 40 лет. Обычно они развиваются на правой стороне, в исключительных случаях — с обеих сторон. Причина их формирования — возрастное ослабление мышц тазового дна. Запирательные мышцы и мембрана не полностью выполняют отверстие, оставляя узкий запирательный канал. Канал заполнен рыхлой жировой клетчаткой и проходящими запирательными сосудами и нервом. Если канал расширяется, то может возникнуть грыжа. Содержимым грыжевого мешка чаще становятся подвздошная кишка или сальник. Реже встречаются слепая кишка с червеобразным отростком, матка, яичник и трубы.

Грыжи запирательного отверстия обычно имеют небольшие размеры, внешне не заметны и, как правило, не пальпируются, так как спереди прикрыты мощными гребенчатой и приводящими мышцами. Лишь у части пациентов можно обнаружить разлитое выпячивание на внутренней поверхности бедра. Пациентов может беспокоить боль, отдающая в нижнюю внутреннюю поверхность бедра, или парестезия (симптом Хоушипа-Ромберга) при сдавлении запирательного нерва грыжевым содержимым. При ротации бедра кнутри боли в области запирательного отверстия усиливаются из-за натяжения наружной запирательной мышцы и ещё большего сдавления запирательного нерва. При болях пациенты принимают вынужденное положение: конечность согнута и повёрнута кнаружи. При ущемлении грыжи запирательного отверстия все явления резко и внезапно усиливаются. Неподатливость краёв грыжевых ворот и малые размеры их делают картину ущемления значительно более тяжёлой, чем при других видах грыж.

Грыжевые ворота закрывают со стороны брюшной полости. Грыжевой мешок выворачивают в сторону малого таза и перевязывают у основания. Культя грыжевого мешка в виде пелота тампонирует грыжевые ворота. При больших грыжах возникает необходимость производить дополнительную пластику синтетическим сетчатым трансплантатом. Выделяя грыжевые ворота, следует помнить, что с наружной стороны шейки грыжевого мешка обычно расположена запирательная артерия.

Седалищные грыжи выходят через большое и малое седалищные отверстия. Этот редкий вид грыж обычно развивается с правой стороны. Преимущественно страдают женщины в возрасте старше 40 лет. Грыжевой мешок обычно содержит подвздошную кишку или сальник. Грыжевое образование чаще имеет небольшие размеры и располагается под большой ягодичной мышцей, что существенно затрудняет распознавание заболевания. Седалищные грыжи больших размеров выступают из-под нижнего края большой ягодичной мышцы и доступны определению. При седалищных грыжах характерны боли в седалищной области при ходьбе и сидении, а также по направлению седалищного нерва, который располагается рядом с грыжей. Грыжевые ворота закрывают как со стороны брюшной полости, так и доступом в ягодичной области.

Промежностные грыжи выходят через дно таза и чаще всего наблюдаются у женщин. Различают два вида промежностных грыж — переднюю и заднюю. Анатомической границей между ними служит межседалищная линия, которая делит промежность на два отдела: передний и задний.

Передняя промежностная грыжа выходит через пузырно-маточное углубление брюшины и проходит в щель между m. constrictor cunni и m. ischiocavernosus. Далее, расслаивая ткани, проходит в большую половую губу и образует грыжу большой половой губы. У мужчин при большей устойчивости диафрагмы таза передние промежностные грыжи не образуются.

Задняя промежностная грыжа выходит из пузырно-прямокишечного углубления брюшины, затем спускается через щель в мышце, поднимающей задний проход, в клетчаточное пространство седалищно-прямокишечной ямки между седалищным бугром и прямой кишкой. В грыжевые мешки промежностных грыж входят женские половые органы, кишечные петли и сальник. К грыжевому мешку может прилегать мочевой пузырь, стенка влагалища и прямая кишка.

Пациенты с промежностными грыжами жалуются в основном на тянущие боли внизу живота. Эти боли временами принимают характер колющих. Наблюдаются упорный запор и учащённое мочеиспускание. Распознавание промежностных грыж сопровождается большими трудностями, особенно при грыжах, имеющих небольшие размеры. Для уточнения диагноза следует использовать инструментальные методы исследования. Все эти грыжи следует оперировать через брюшную полость с пластикой грыжевых ворот местными тканями или сетчатыми синтетическими имплантатами.

B.C. Савельев, Н.А. Кузнецов, С.В. Харитонов

Источник

Промежностная грыжа

Промежностная грыжа — грыжевое выпячивание абдоминальных или тазовых органов в мягкие ткани промежности. Проявляется наличием эластичного образования в перинеальной области, периодическими или постоянными тянущими болями, дискомфортом при ходьбе, нарушениями мочеиспускания, дефекации. Диагностируется с помощью физикального осмотра, влагалищного, пальцевого ректального исследования, УЗИ грыжевого образования, органов брюшной полости, таза. Устраняется путем проведения промежностной, брюшнополостной или комбинированной герниопластики с ушиванием дефекта, использованием ауто- или аллотрансплантатов.

Общие сведения

Перинеальные (промежностные) грыжи принадлежат к категории редких грыжевых образований, локализуются в тканях тазового дна. Обычно встречаются в возрасте 40-60 лет, у женщин выявляются в 5 раз чаще, чем у мужчин. По наблюдениям специалистов в сфере общей хирургии, герниологии, гастроэнтерологии, андрологии, акушерства и гинекологии, у женщин преобладают передние перинеальные грыжи, у мужчин — задние, что связано с анатомическими особенностями строения мочеполовой диафрагмы у представителей разного пола. Основными особенностями промежностных грыжевых образований являются преимущественно небольшие размеры, сложность диагностики из-за нетипичного расположения и развитой жировой клетчатки в области ягодичной складки, промежности, частое рецидивирование, склонность к ущемлению, обусловленная недостаточной эластичностью грыжевых ворот.

Промежностная грыжа

Причины промежностной грыжи

Возникновение перинеальных грыжевых выпячиваний вызвано несостоятельностью тазовой мускулатуры, неспособной противостоять нормальному или повышенному давлению в брюшной полости. Вероятность образования грыжевого дефекта в области промежности повышается при наличии у пациента родственников с различными грыжами, ожирения или истощения, астенического телосложения. В группу риска входят больные со стигмами врожденной дисплазии соединительной ткани (миопией, подвывихом и вывихом хрусталика, сколиозом, плоскостопием, косолапостью, варикозной болезнью, геморроем и т. п.). Анатомической предпосылкой промежностного грыжеобразования является наличие пузырно-маточной, маточно-прямокишечной ямок у женщин, пузырно-ректальной ямки у мужчин. Непосредственными причинами формирования перинеальной грыжи становятся:

Ослабление мышц дна таза. Вероятность расхождения пучков мышечных волокон, образования дефектов в связочно-фасциальных образованиях, формирующих мочеполовую и тазовую диафрагму, увеличивается при частых родах, вынашивании многоплодной беременности или крупного плода. Это связано с повышенной механической нагрузкой на тазовое дно, возникающей во время гестации и родов.
Повреждение промежностной мускулатуры. Целостность тазовых мышц нарушается при перинеотомии, эпизиотомии, разрывах промежности в родах. Грыжи тазового дна наблюдаются у больных, перенесших операции с абдоминально-перинеальным и перинеальным доступом — брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки, иссечение дермоидных кист, радикальную простатэктомию и др.

Выходу содержимого брюшной полости через ослабленные участки промежности способствует значительное разовое, периодическое или постоянное повышение внутриабдоминального давления. Грыжевое выпячивание может формироваться при потугах во время родов, натуживании при запорах, затрудненном мочеиспускании у пациентов с аденомой предстательной железы, надсадном кашле, поднятии тяжестей. Возможно образование грыжи при наличии больших и гигантских объемных образований в полости живота (забрюшинных шванном, нефробластом, гемангиоэпителиом печени и пр.).

Патогенез

Механизм образования промежностной грыжи основан на постепенном истончении слоев тазового дна в слабых зонах при повышении давления в абдоминальной полости. Под давлением собственного веса внутренние органы с покрывающей их париетальной брюшиной внедряются в участки мочеполовой или тазовой диафрагмы, расслаивают их мускулатуру, растягивают фасции, проникают в подкожную клетчатку, образуя грыжевые ворота и выпячивание. Сформировавшаяся грыжа имеет грыжевой мешок, представленный париетальной серозной оболочкой, содержит тазовые или брюшнополостные органы и зачастую отличается склонностью к увеличению размеров. Обычно брюшина, вышедшая за пределы грыжевых ворот, утолщается и подвергается фиброзному перерождению за счет асептического воспалительного процесса.

Классификация

Систематизация промежностных грыж проводится с учетом их расположения. Анатомический подход максимально учитывает особенности формирования грыжевого выпячивания и его содержимого. Как и другие грыжи, перинеальные образования могут быть неполными и полными, вправимыми и невправимыми. Ориентиром для отнесения выпячивания к определенному анатомическому типу является межседалищная линия, разделяющая область промежности на передний и задний отделы. Соответственно различают:

Передние промежностные грыжи. Начинаются в мочепузырно-маточной тазовой ямке, проходят между седалищно-пещеристой, передней промежностной, луковично-пещеристой мышцами, выпячиваясь в большую половую губу. В грыжевом мешке чаще всего содержатся мочевой пузырь и женские половые органы.
Задние промежностные грыжи. Происходят из маточно-ректального или мочепузырно-ректального углубления тазовой брюшины. Проходят через мышцу, поднимающую задний проход, в седалищно-прямокишечную ямку. Обычно содержат кишечник, сальник, могут сочетаться с выпадением прямой кишки.

Симптомы промежностной грыжи

Клиническая картина заболевания развивается постепенно. По центру большой половой губы или возле анального отверстия появляется мягкое эластичное выпячивание. В начальном периоде у пациента периодически возникают тянущие боли в промежностной области или внизу живота, которые со временем становятся постоянными, могут иррадиировать в ногу, поясницу. При увеличении образования в размерах иногда отмечается дискомфорт при ходьбе. У женщин наблюдаются болезненные ощущения во время полового акта. Симптомы грыжи зависят от органов, заполняющих грыжевой мешок. При попадании в выпячивание мочевого пузыря выявляются дизурические расстройства, недержание мочи, боли при мочеиспускании. Зачастую развиваются хронические запоры, обусловленные вовлечением в процесс прямой кишки. Общее состояние пациентов с грыжей промежности не нарушено.

Осложнения

Если содержимым грыжи является петля кишечника, может формироваться кишечная непроходимость, проявляющаяся сильными болями в животе, задержкой стула, газов, многократной рвотой. При длительном течении заболевания, травмировании выпячивания, присоединении инфекции возможна промежностная флегмона, для которой характерно нарушение общего состояния больного (возникновение фебрильной лихорадки, озноба, головной боли, тошноты), появление местных признаков воспаления. Наиболее серьезное осложнение болезни — ущемление промежностной грыжи, которое приводит к ишемии и некрозу содержимого грыжевого мешка. При отсутствии лечения повышается риск присоединения вторичной инфекции с развитием перитонита.

Диагностика

Постановка диагноза может быть затруднена на начальных этапах заболевания, когда грыжевой мешок имеет маленькие размеры и визуально не определяется. Подозревать наличие грыжи промежности следует у представителей группы риска при наличии характерной клинической картины. Диагностический поиск направлен на тщательное обследование больных для исключения другой патологии. Для диагностики грыжи наиболее информативны:

Физикальный осмотр. Пальпация и перкуссия являются основными способами, с помощью которых определяются локализация и размеры образования. У мужчин дополнительно осуществляют пальцевое исследование прямой кишки для выявления задней грыжи промежности, а также сопутствующей патологии (простатита, аденомы простаты).
Влагалищное исследование. Осмотр половых органов женщины на гинекологическом кресле необходим для обнаружения передней промежностной грыжи, которая пальпируется в виде небольшого выпячивания на передней стенке влагалища. Во время осмотра берут мазок для бактериологического анализа микрофлоры с целью исключения инфекционного процесса.
УЗИ промежностного выпячивания. Ультразвуковое исследование выполняется для подтверждения диагноза, позволяет врачу оценить размеры и содержимое грыжевого мешка, состояние органов, входящих в его состав. Сонография имеет высокую диагностическую ценность при проведении дифференциального диагноза с другими объемными образованиями.

Изменения в лабораторных анализах крови (повышения уровня лейкоцитов, увеличение СОЭ) наблюдаются только в случае развития осложнений. При попадании мочевого пузыря в грыжевой мешок в клиническом анализе мочи может обнаруживаться белок, слизь, повышенное содержание лейкоцитов и эритроцитов в поле зрения. Для исключения патологии со стороны абдоминальных, тазовых органов производится обзорная рентгенография, УЗИ брюшной полости, цистоскопия, ректороманоскопия.

Дифференциальная диагностика осуществляется с паховой, седалищной, бедренной грыжами, паховой лимфаденопатией, доброкачественными и злокачественными образованиями промежностной области, кишечной непроходимостью, у женщин — с бартолинитом, скинеитом, у мужчин — с варикоцеле, гидроцеле, опухолью или эктопией яичка. Кроме осмотра хирурга пациенту рекомендованы консультации гастроэнтеролога, проктолога, гинеколога, уролога, андролога, онколога.

Лечение промежностной грыжи

Единственным методом устранения дефекта является герниопластика. Хирургическое вмешательство обычно проводят в плановом порядке. Экстренная операция требуется при ущемлении грыжи. При неосложненном течении заболевания предпочтителен промежностный доступ, через который после выделения и иссечения грыжевого мешка удобнее закрывать грыжевые ворота. При хорошо сохраненной тазовой мускулатуре дефект между мышцами ушивается. При мышечной атрофии выполняется аутопластика фрагментом большой ягодичной мышцы, апоневротической тканью или аллопластика с установкой сетчатого синтетического имплантата. Возможное ущемление грыжевого выпячивания становится показанием к лапаротомии или комбинированному вмешательству, позволяющему провести качественную ревизию органов и при необходимости осуществить их резекцию в пределах здоровых тканей.

Прогноз и профилактика

При своевременной диагностике и адекватном хирургическом лечении у большинства пациентов наступает выздоровление. Прогноз благоприятный. В отдельных случаях наблюдается рецидив промежностной грыжи. Меры профилактики перинеального грыжеобразования у больных из групп риска неспецифичны, предполагают ограничение веса поднимаемых тяжестей, регулярные физические нагрузки, направленные на укрепление тазовых мышц, снижение массы тела, своевременное опорожнение мочевого пузыря, нормализацию стула, адекватную терапию заболеваний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления.

Источник

Бедренная грыжа, или грыжа сустава таза — это быстрый процесс выпячивания органов из привычных мест нахождения через бедренный канал. Чаще всего в процесс вовлекаются органы тазового отдела, из-за нарушения некоторых структур они словно вываливаются наружу, и у человека образуются опухоли в области левее или правее лобка.

Патологией чаще страдают женщины, но разрыв в соотношении пациентов обоих полов несильно велик. Связано это с особенностями строения женского тазового аппарата, который подвижнее и шире, чем у мужчин. Однако причины развития патологии во многом пересекаются.

Этиология заболевания у женщин и мужчин

Грыжи в малом тазу Провоцировать грыжу могут некоторые процессы и болезни:

Повышенное давление внутри брюшины из-за физических нагрузок, кашля. У женщин давление сильно повышается при беременности, риск новообразования при вынашивании 2-3 плодов возрастает в несколько раз.
Послеоперационные последствия – вмешательство в брюшную полость, операции на костях тазобедренного пояса могут привести к появлению грыжи.
Механические повреждения – протрузия тазобедренного сустава, дисплазия, при которой снижается эластичность и прочность связок, деформируется суставная впадина.
Резкая потеря веса, которая приводит к ослабеванию брюшных мышц.
Заболевания желудка, органов репродуктивной системы.

К причинам выпячивания в области ТБС можно отнести частые беременности – каждые 1,5-2 года. Влияют на появление грыжи проблемы с пищеварением или мочеиспусканием, вызывающие запоры.

Классификация бедренных грыж

Грыжи в малом тазу Специалисты выделяют несколько классификаций заболевания:

по симптомам: грыжа, которую можно вправить, либо нельзя, а также выпяченное ущемлённое с обеих сторон образование;
по положению: с одной или двух сторон;
по периодам формирования: полное, неполное, начальное;
по типу строения: грыжа сосудистого или мышечного отдела.

У мужчин и женщин тазобедренная грыжа выглядит, как узловое или гладкое новообразование. Оно может быть большим и маленьким.

Симптомы грыжи ТБС

Любая патология начинает формироваться с небольших размеров. Боль может не появляться на первых этапах, но эстетический дискомфорт пациент испытывает почти сразу же.

Сначала боль тянущая, нерезкая, усиливающаяся во время ходьбы или поднимания тяжестей. Через некоторое время опухоль начинает резко усиливаться в росте. В 60% случаев появляется левосторонняя грыжа, в 30% — правосторонняя.

Симптомы при грыже тазобедренного сустава у женщин и мужчин отличаются:

со стороны половых органов: у женщин появляются боли в яичниках, которые становятся сильнее при половом акте, у мужчин выпячивание происходит рядом с пенисом;
со стороны внешних органов: у женщин появляются сильные боли во влагалище, у мужчин возникает припухлость, небольшой отек внизу паха, обычно после физических нагрузок;
со стороны выделительных отделов: у обоих полов симптом один и тот же – боль или дискомфорт при дефекации или мочеиспускании.

Полная паховая грыжа начинает сдавливать нервы и сосуды, что ведет к ухудшению кровообращения. При ущемлении грыжа становится твердой. Боли отдают в ноги, конечность, со стороны которой возникло новообразование, немеет.

Диагностика грыжи

Грыжи в малом тазу Чаще всего заподозрить грыжу удается при ее визуальном проявлении. В остальных случаях люди могут не обращать внимания на невыразительные боли. Однако, как только появляется небольшая опухоль, человек чаще всего идет к врачу.

Если у пациента есть остеохондроз, боли в области паха и бедер нередко списывают на него. Обратиться можно к терапевту, либо урологу, женщины часто посещают гинеколога с этой проблемой. Нередко пациентам дают направление к хирургу или сосудистому хирургу.

Отличить болезнь от гемангиомы, липомы, а также инфекционных болезней ТБС можно с помощью анализов и УЗИ. Нередко назначают биопсию под контролем УЗИ. Если поставлен диагноз грыжи, необходимо начинать лечение, иначе патология будет развиваться, а признаки – усиливаться.

Методы лечения

При грыже тазобедренного сустава назначают консервативное лечение и операцию. Консервативный подход эффективен только на начальных этапах болезни, когда выпуклость маленькая.

Грыжи в малом тазу Для устранения болезненных ощущений назначают НПВС курсом. Препараты помогают избавиться от воспаления, отечности. Принимать их нужно не менее 6 недель. Если присутствует мышечный спазм, дополнительно делают стероидные уколы.

Антибиотики используют только при развитии гнойных процессов и осложнений с присоединением инфекции. Также назначают другие методы лечения:

сбалансированную диету с минимальным количеством жиров и максимальным содержанием клетчатки для улучшения пищеварения и профилактики запоров;
ношение укрепляющего, поддерживающего бандажа — плотно прилегающего пояса от ребер до области паха;
внутренние и наружные препараты для кровообращения и устранения воспаления: «Вольтарен-гель», «Мовалис», «Троксевазин».

Народных методов вправления выпуклости в области паха не существует, использовать их можно только в период реабилитации после операции: делают рассасывающие компрессы после снятия швов, принимают противовоспалительные сборы трав.

Способы удаления грыжи ТБС

При оперативном вмешательстве происходит вскрытие грыжи, полученный материал отправляют на анализ. Затем удаляют грыжевый мешок, вправляют на место внутренние органы, ушивают разрез.

Если грыжу удаляют на первой стадии, когда она еще совсем маленькая, используют местный наркоз. Если новообразование достигло крупных размеров, ушивают его с помощью сетчатого импланта, расположенного между брюшиной и подкожно-жировой клетчаткой. В этом случае обязательно используют общий наркоз.

Грыжи в малом тазу Иногда общий наркоз требуется при операции грыжи ТБС и на начальных стадиях, если она затрагивает важные артерии, сосуды или нервы. Существует несколько видов оперативного вмешательства:

метод по Бассини – оперируют через бедренный канал, сшивают лонную и паховую связки;
паховый метод – вскрывают параллельно паховой связке, вмешательство минимально, но болезнь может рецидивировать;
метод Руджи-Парлавеччио – вскрывают заднюю или переднюю стенку паховой зоны;
метод Герцена – применяют для лечения больших грыж, сшивают связки паха и Купера, закрепляют узел у надкостницы;
метод Локвуда – соединение связок происходит в области лонной кости, крепят их к надкостнице.

В послеоперационный период человек должен принимать противовоспалительные средства, краткий курс антибиотиков. Через 2-4 недели, в зависимости от тяжести грыжи, начинают заниматься профилактической гимнастикой.

В будущем человеку необходимо отказаться от тяжелых видов спорта, поднятия тяжестей, курения и других вредных привычек для профилактики рецидива грыжи. Нужно правильно питаться и поддерживать вес в норме. Чтобы избежать рецидивов, человеку следует вовремя лечить заболевания ЖКТ.

Источник