Грыжи в запирательном канале
Запирательная грыжа (Hernia obturatoria) выходит через запирательный канал (canalis obturatorius), проходящий под лобковой костью.
Запирательные грыжи встречаются довольно редко, большую часть их оперировали в состоянии ущемления.
Запирательные грыжи наблюдаются преимущественно у женщин пожилого возраста и очень редко встречаются у мужчин. Это объясняется большим размером запирательного отверстия и более выраженным наклоном таза у женщин, причем в области заднего отверстия запирательного канала брюшина у женщин более растянута.
Различают 3 формы запирательной грыжи: 1) интерстициальную грыжу, располагающуюся в запирательном канале (Hernia obturatoria interstitialis), 2) позадигребешкэ- вую грыжу (Hernia retropectinea), когда грыжа по выходе ее из запирательного канала остается лежать под гребешковой мышцей, и 3) переднегребешковую грыжу (Hernia antepectinea), когда грыжевой мешок проходит между гребешковой и приводящей мышцами бедра, располагаясь или под широкой фасцией или в подкожной клетчатке.
Симптомы запирательной грыжи могут быть весьма разнообразны и если нет видимого на глаз грыжевого выпячивания, то они вызывают самые различные заключения со стороны обследующего врача, часто не давая никаких оснований предполагать о наличии запирательной грыжи. Скрытые грыжи не дают обычно никаких симптомов и поэтому не распознаются. При отсутствии видимого грыжевого выпячивания, когда оно находится только в пределах запирательного канала, могут наблюдаться боли по ходу запирательного нерва. Этот симптом, описанный Гаушипом — Ромбергом (How- ship — Romberg), состоит в болях на внутренней поверхности бедра, идущих нередко по направлению тазобедренного и коленного суставов и достигающих иногда пальцев ноги. Интенсивность болей также весьма различная — от резких болевых ощущений невралгического характера до незначительных болей или различного рода парестезий. Боли могут усиливаться при движении. Симптом Гаушипа — Ромберга наблюдается, по Вульш- тейну, часто. Нередко отведение и ротация ноги также могут вызывать боли (симптом Тревса — Treves), но это наблюдается и при гинекологических заболеваниях.
Исследование больного следует проводить в положении лежа и стоя, при сгибании и разгибании туловища, при различных положениях тазобедренного сустава (сгибание, разгибание, отведение). Энглиш (Englisch) рекомендует пользоваться следующими приемами для нахождения грыжевого выпячивания: 1) если выпячивания нет на передней поверхности бедра, то его следует искать медиальнее; 2) надо обратить внимание на объем и конфигурацию бедра, которое может быть толще на больной стороне, чем на здоровой, причем подлобковая впадина или пахово-бедренная складка могут быть менее выраженными; 3) нередко грыжевое выпячивание становится заметным только при согнутом положении нижней конечности и только в стоячем положении больного, исчезая при разгибании ноги; 4) иногда перкуссия дает возможность определить наличие кишечной петли и этим самым распознать запирательную грыжу. При исследовании больных через влагалище и прямую кишку возможно также обследовать заднее отверстие запирательного канала.
Содержимым запирательной грыжи чаще всего бывает тонкая кишка одна или вместе с сальником.
Надо признать, что диагноз запирательной грыжи является трудным и здесь встречается много ошибок, особенно, если грыжевое выпячивание не выходит за пределы запирательного канала.
Лечение запирательных грыж — только оперативное. Операцию производят бедренным способом или с помощью лапаротомии или комбинированным путем. Бедренный способ по Треля (Trelat) состоит в следующем: продольный кожный разрез длиной 5—6 см медиальнее и параллельно большой подкожной вене доводят до гребешковой фасции, после чего проникают между гребешковой и приводящей мышцами. Иногда для увеличения поля операции приходится отсекать гребешковую мышцу от места ее прикрепления к лобковой кости. По обнажении грыжевого мешка обследуют отношение к нему сосудов и нерва. Иногда шейку грыжевого мешка окружает артериальное кольцо за счет анастомоза запирательной артерии с веточками нижней надчревной артерии. По удалении грыжевого мешка приступают к закрытию грыжевых ворот различными способами. Так, Барденгейер (Bardengeier) применял надкостнично-костный способ, выкраивая пластинку из внутренней поверхности лобковой кости и закрывая ею запирательный канал сзади. Штретер (Stratter) рекомендует мышечную пластинку полоской гребешковой мышцы (8X2 см) с основанием у лобковой кости, мышцу проталкивают через наружное отверстие этого канала и прикрепляют к паховой связке и апоневрозу наружной косой мышцы.
Запирательную ущемленную грыжу чаще всего приходится оперировать путем лапаротомии. А. П. Крымов рекомендует после выворачивания в брюшную полость грыжевого мешка заполнять запирательный канал куском жира или мышцей.
Комбинированный способ применяется в двух вариантах: начинают операцию бедренным способом и потом производят лапаротомию или, наоборот, начинают с лапаротомии и потом переходят на бедро. Зудек (Sudek) считает комбинированный способ методом выбора.
Наиболее частым осложнением запирательной грыжи является ее ущемление. Большая часть операций была произведена именно по поводу ущемленной, а не свободной запирательной грыжи. Распознавание ущемленной запирательной грыжи является также весьма трудным.
Обычно операции производят по поводу непроходимости кишечиика, так как весьма часто ущемление происходит в заднем отверстии запирательного канала в виде пристеночного ущемления. Отыскивая во время лапаротомии причину непроходимости, находят ущемление кишечной петли в запирательном канале и кончают операцию или со стороны брюшной полости или комбинированным способом. Рассечение ущемляющего кольца производят путем пересечения запирательной перепонки книзу и кнутри, во избежание повреждения кровеносных сосудов.
Результаты лечения запирательных грыж нельзя считать еще хорошими, так как, по литературным данным, летальность доходит до 50%.
Источник
15.1. Запирательные грыжи (hernia obturatoria)
Запирательные
грыжи выходят
из брюшной полости через запирательное
отверстие таза (рис. 171). Canalis obturatorius имеет
внутреннее и наружное отверстия. Его
ширина 1 см, длина 2,5–3 см. Грыжевой мешок
формируется со стороны таза в области
запирательной ямки, затем внедряется
в расширенное внутреннее отверстие
запирательного канала, проходит его и
выходит через внутреннее отверстие на
медиальную поверхность бедра под
приводящими мышцами.
В
своём развитии hernia
obturatoria
проходит три
последовательные стадии
[Н.В. Воскресенский, 1959]:
1)
hernia obturatoria interna, когда грыжевое выпячивание
поступает в запирательный канал, но
дальше не проходит;
2) hernia obturatoria
externa, когда грыжевое выпячивание, пройдя
запирательный канал, располагается под
гребешковой мышцей;
3) hernia prepectinea, когда
грыжевое выпячивание выходит из-под
края гребешковой мышцы.
Рис.
171. Запирательная грыжа (по А.П. Крымову).
1
– а.
epigastrica; 2 – funiculus spermaticus; 3 – m. pectineus; 4 –
m. adductor longus; 5 – грыжевой
мешок;
6 – а.
et n. obturatorii; 7 – lig. pectineale (lig. iliopectineum); 8 –
lig. inguinale (Pouparti); 9 – m. iliopsoas.
В
хирургической практике запирательные
грыжи
встречаются крайне редко. В мировой
литературе, по данным S.R. Harper и J.H. Holt
(1956), описано 463 наблюдения. Т. Юсупов
(1965) на 9.000 операций по поводу грыж живота
лишь в одном случае отметил грыжу
запирательного отверстия. Встречаются
преимущественно у женщин пожилого
возраста [И.И. Булынин, 1968]. Преобладание
запирательных грыж у женщин большинство
хирургов объясняет особенностями
анатомического строения женского таза:
более выраженным его наклоном, большей
величиной запирательного отверстия,
более вертикальным положением
запирательного канала. При старении
женщины уменьшается масса жировой
клетчатки в запиральном канале,
подвергаются атрофии запирательные
мышцы. Вследствие этого промежуток
около сосудисто-нервного пучка
увеличивается, создавая предпосылки
для возникновения грыжи. Этим, в частности,
объясняется тот факт, что запирательные
грыжи нередко бывают двусторонними.
Клиника.
Распознавание запирательной
грыжи в
первых двух стадиях её развития (скрытая
форма) очень затруднительно. Лишь в
третьей стадии, когда грыжевое выпячивание
выходит из-под края гребешковой мышцы,
его можно прощупать в виде округлого
опухолевидного образования на
передне-медиальной стороне верхней
трети бедра, в области скарповского
треугольника. Скрытые каналикулярные
формы распознаются по косвенным
признакам. Больные предъявляют жалобы
на боли в области внутренней поверхности
верхней трети бедра, нередко носящие
невралгический характер. Это обусловлено
давлением грыжевого выпячивания на
запирательный нерв внутри канала. Иногда
боль иррадиирует вниз, вплоть до коленного
сустава, т.е. охватывает всю область
иннервации запирательного нерва. Для
уменьшения болезненности больной
придаёт ноге слегка согнутое в
тазобедренном суставе положение с
ротацией бедра кнутри [Т. Юсупов, 1965]. По
данным S.R. Harper и J.H. Holt (1956), симптом
сдавления запирательного нерва при
грыже наблюдается в 50% случаев. Хорошим
подспорьем в диагностике являются
влагалищное и ректальное исследования,
позволяющие прощупать изнутри область
запирательного отверстия. При наличии
грыжи определяется тяжистое образование,
болезненное при пальпации.
Ущемление
запирательной грыжи
сопровождается быстро развивающимися
симптомами кишечной непроходимости,
что и является поводом для экстренной
операции. Диагноз ущемления запирательной
грыжи наиболее часто устанавливается
после лапаротомии. Следует иметь в виду
возможность рихтеровского ущемления
запирательной грыжи, при котором явления
кишечной непроходимости развиваются
поздно. В таких случаях своевременная
диагностика внутреннего ущемления
имеет чрезвычайно важное значение, во
многом определяя исход заболевания.
Лечение.
Существуют различные способы операций
при
запирательных грыжах живота,
которые отличаются друг от друга доступом
к грыжевому мешку и внутреннему отверстию
запирательного канала. В тех случаях,
когда диагноз до операции не установлен
и операция предпринимается по поводу
кишечной непроходимости, наиболее часто
применяется нижне-срединная лапаротомия
или нижний параректальный разрез брюшной
стенки. Преимуществом этих доступов
является то, что в случае ущемления
запирательной грыжи создаются хорошие
условия для осмотра и при необходимости
– резекции кишечника. Однако, лапаротомный
разрез не обеспечивает достаточно
удобств для закрытия грыжевого дефекта.
Хирург вынужден оперировать в глубине
таза, что увеличивает опасность ранения
запирательных сосудов. Доступ к
внутреннему отверстию запирательного
канала при лапаротомных разрезах
значительно улучшается, если больному
придать положение Тренделенбурга.
После
вскрытия брюшной полости свободные
петли кишечника и сальник оттесняются
вверх с помощью широких марлевых
салфеток. Захватив в каждую руку
приводящий и отводящий отделы кишечника,
хирург старается осторожными, пилящими
движениями вывести ущемлённую петлю
кишки из запирательного отверстия [Т.
Юсупов, 1965]. Если это не удаётся, следует
рассечь ущемляющее кольцо путём надреза
запирательной мембраны книзу и кнутри,
чтобы не ранить запирательную артерию.
Внутреннее отверстие закрывается путём
наложения швов на ножки внутренней
запирательной мышцы и после иссечения
грыжевого мешка сшиванием брюшины.
В
тех случаях, когда диагноз ясен и грыжа
не ущемлена, используется бедренный
доступ
к запирательному каналу. Разрез
вертикальный, длиной 10–12 см от паховой
связки между лонным бугорком и бедренной
веной. Рассекают кожу, подкожную клетчатку
и широкую фасцию бедра, обнажают
внутренний край гребешковой мышцы. В
промежутке между гребешковой и длинной
приводящей мышцами находят грыжевой
мешок. При каналикулярных формах
гребешковую мышцу отводят вверх и в
латеральную сторону или рассекают в
поперечном направлении. При выделении
грыжевого мешка необходимо обнажить
запирательную артерию, держа её в поле
зрения. После удаления грыжевого мешка
путём сшивания ножек наружной запирательной
мышцы ликвидируется запирательный
канал. Для пластики можно воспользоваться
мышечным лоскутом из гребешковой мышцы.
Если грыжа ущемлена, необходимо
дополнительно произвести лапаротомный
разрез.
Хороший
доступ к внутреннему запирательному
отверстию создаёт позадилонный
предбрюшинный
разрез по Четлу-Генри,
предложенный этими хирургами для
оперирования двусторонних бедренных
грыж. Поперечно над лоном рассекают
кожу, подкожную клетчатку и передний
листок апоневроза влагалищ прямых мышц
живота. Тупо раздвигают предбрюшинную
клетчатку позадилонного пространства
с отведением париетального листка
брюшины кверху. В области внутреннего
запирательного отверстия выделяют
грыжевой мешок, после обработки которого
2–3-мя узловыми швами, сшивают края ножек
внутренней запирательной мышцы.
Позадилонный
предбрюшинный доступ даёт возможность
хорошо осмотреть заднюю поверхность
передней стенки таза, легко выделить
грыжевой мешок и под контролем зрения
ушить внутреннее отверстие запирательного
канала. В случае необходимости через
этот доступ можно легко вскрыть брюшину,
получив при этом хорошую экспозицию
для ревизии органов живота и возможность
выполнить резекцию кишечника и сальника.
Кроме этого, позадилонный чрезбрюшинный
доступ позволяет ликвидировать и
двусторонние запирательные грыжи, и,
что иногда встречается, сопутствующую
бедренную грыжу.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
ОБОСНОВАНИЕ
Запирательная грыжа (ЗГ) — это редкая патология тазовой области, которая чаще встречается у женщин пожилого возраста. ЗГ формируется через запирательное отверстие, содержащее одноименные сосуды и нерв. Диагностика грыжи из-за неспецифичности ее симптомов является значительной проблемой. ЗГ не диагностируется на общем осмотре и чаще всего не пальпируется [1]. С учетом редкости и сложности диагностики грыжи запирательного канала, как правило, выявляются на стадии осложнений и сопровождаются высокой летальностью — от 12 до 70%, с послеоперационными осложнениями в 11,6% случаях. С момента первого выявления ЗГ при помощи компьютерной томографии (КТ) E. Cubillo в 1983 г. [2] метод стал основой ранней и точной диагностики заболевания.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
О пациенте
Пациентка В., 96 лет, 07.07.2019 доставлена бригадой скорой помощи в ГБУЗ «ГКБ № 4 ДЗМ» с жалобами на тошноту, многократную рвоту, боли в животе, которые возникли остро за 5 дней до госпитализации после погрешности в диете, и задержку стула в течение 2 дней. Самостоятельно не лечилась.
Анамнез жизни: хронические запоры, гипертоническая болезнь, состояние после аппендэктомии (1997) и металлоостеосинтеза правой бедренной кости (2015).
Обследование
При осмотре дежурным хирургом: состояние при поступлении средней тяжести. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий с незначительной болезненностью в эпигастрии. Симптома раздражения брюшины нет. Выслушивается активная перистальтика. Газы отходят. Осмотр per rectum без особенностей. В области пупка имеется грыжевое выпячивание размером около 1,5×2×1 см, вправимое в брюшную полость. Кашлевой толчок положительный. Кожа над образованием обычного цвета. Симптом Ортнера и поколачивания отрицательный. Мочеиспускание не нарушено. Температура тела нормальная.
Пациентка госпитализирована в хирургическое отделение с предварительным диагнозом: «Острый панкреатит?». Назначены: общий анализ крови, биохимический анализ крови, параметры кислотно-щелочного состояния, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и почек, рентгенография органов брюшной полости и области грудной клетки.
Общий анализ крови при поступлении: лейкоцитоз 22,4×109/л; остальные показатели в норме. Биохимический анализ крови: повышение уровня сывороточного креатенина до 322 мкмоль/л, амилазы — до 160 ммоль/л, общего билирубина — до 33,29 ммоль/л, глюкозы — до 8,4 ммоль/л.
При проведении УЗИ органов брюшной полости (07.07.2019) выявлены пневматоз кишечника, дилатированные петли кишечника во всех отделах с маятникообразным движением содержимого; УЗ-признаки диффузных изменений паренхимы печени и поджелудочной железы и кисты правой почки.
В первые 20 часов с момента поступления пациентке 4-кратно выполнена обзорная рентгенография органов брюшной полости: данных за непроходимость и свободный газ в брюшной полости не получено.
По результатам первичных исследований, тяжесть состояния могла быть обусловлена электролитными нарушениями, частичной спаечной кишечной непроходимостью, острым отечным панкреатитом легкой степени.
В связи с сохранением пневматоза и дилатации петель тонкой кишки при повторном УЗИ, выполненном через 25 ч с момента поступления, пациентке была назначена КТ органов брюшной полости и малого таза с контрастным усилением для выявления генеза данных изменений.
КТ пациентке была проведена через 27 ч с момента поступления в стационар и через 1 ч после приема воды с водорастворимым неионным контрастным препаратом в объеме 1,5 л. На полученных изображениях отмечались признаки тонкокишечной непроходимости с дилатацией петель тонкой кишки максимально до 36 мм на всем протяжении до уровня левого запирательного отверстия. Отмечалось проникновение петли подвздошной кишки через глубокое (тазовое) отверстие в запирательный канал с формированием на медиальной поверхности бедра под приводящими мышцами грыжевого мешка каплевидной формы размерами до 27×23×47 мм, содержащего петлю кишки протяженностью до 40 мм с наличием в ее просвете жидкостного содержимого и газа (рис. 1). Дистальнее грыжи — просвет тонкой кишки спавшийся. После контрастного усиления отмечалось снижение васкуляризации стенки кишки в грыжевом мешке вследствие ишемии. По результатам исследования было сформулировано следующее заключение: «КТ-признаки тонкокишечной непроходимости на фоне ущемленной левосторонней запирательной грыжи с признаками ишемии петли тонкой кишки в грыжевом мешке».
Рис. 1. Компьютерная томография органов брюшной полости и малого таза с пероральным и внутривенным болюсным контрастным усилением в венозную фазу контрастирования
Примечание. А — аксиальная проекция: грыжевой мешок (обозначен звездочкой), содержащий петлю тонкой кишки с жидкостным содержимым и пузырьком газа; Б — фронтальная проекция: проксимальнее запирательной грыжи визуализируются расширенные, заполненные контрастным препаратом петли тонкой кишки. Грыжевые ворота (красные стрелки). Наружные границы грыжевого мешка (желтые стрелки). Разница в васкуляризации стенки между неизмененной кишкой у входа в запирательный канал (голубая стрелка) и некротизированной петлей в грыжевом мешке (голубая полая стрелка).
Оперативное вмешательство
По экстренным показаниям пациентке были проведены лапароскопическое грыжесечение левосторонней запирательной грыжи, герниопластика запирательного канала слева местными тканями, резекция тонкой кишки с анастомозом «бок в бок», санация и дренирование брюшной полости. Интраоперационно в области левого запирательного канала определялась фиксированная петля тонкой кишки. Приводящая часть дилатирована до 3,5 см, вяло перистальтировала. Отводящая петля спавшаяся. Париетальная брюшина в этой области гиперемирована. С техническими сложностями ущемленная петля выведена в брюшную полость. При осмотре определялся некроз ущемленной части тонкой кишки, протяженностью до 3–4 см, с перфорацией. Ситуация расценена как ущемленная грыжа запирательного канала с некрозом фрагмента тонкой кишки. Через разрез в левом мезогастрии выведена некротизированная петля тонкой кишки (рис. 2). Выполнена резекция нежизнеспособного участка с наложением однорядного непрерывного анастомоза «бок в бок». Выделен грыжевой мешок, частично некротизированный; основание ушито кисетным швом. Грыжевой мешок отсечен и отправлен на гистологическое исследование.
Рис. 2. Фотография во время лапароскопической операции
Примечание. А — внутреннее отверстие запирательного канала с ущемленной петлей кишки (желтая стрелка) и расширенные петли тонкой кишки проксимальнее запирательной грыжи (желтая звездочка); Б — ущемленная в грыжевом мешке петля тонкой кишки с признаками некроза после выведения ее в брюшную полость (зеленая звездочка).
Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана на 14-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
ОБСУЖДЕНИЕ
ЗГ носит название «грыжа маленькой пожилой женщины» из-за ее высокой распространенности у пожилых истощенных женщин, что полностью соответствует нашему наблюдению. Арно де Ронсил в 1724 г. впервые описал это состояние, а Генри Омбре в 1857 г. впервые осуществил оперативное лечение данной патологии [3].
Запирательное отверстие образовано ветвями седалищной и лонной костей. Глубокое (тазовое) отверстие запирательного канала обращено в предпузырное клетчаточное пространство малого таза. Наружное отверстие запирательного канала располагается у верхнего края наружной запирательной мышцы. Оно прикрыто гребенчатой мышцей, которую приходится рассекать при доступе к запирательному каналу. Длина запирательного канала — 2–3 см, в нем проходят одноименные сосуды и нерв. Исследователи предположили, что ЗГ предшествует инвагинация предбрюшинного жира через тазовое отверстие запирательного канала с образованием жировой пробки [4]. С этого момента начинается образование истинной грыжи: небольшая ямочка формируется в перитонеальный грыжевой мешок, который может содержать петлю кишки. Ущемление данной петли с ее ишемизацией приводит к кишечной непроходимости с появлением типичных клинических симптомов [5].
Заболеваемость, по разным источникам, колеблется в диапазоне 0,07–1,6% всех грыж [6, 7]. ЗГ по гендерному признаку встречается в 9 раз чаще у женщин из-за более широкого таза и большего поперечного диаметра запирательного отверстия. Правосторонние ЗГ встречаются чаще, так как левое запирательное отверстие частично прикрыто сигмовидной кишкой. Двусторонние грыжи наблюдаются в 6% случаев [8]. Истощение вызывает уменьшение предбрюшинного жира и жирового тела, которое охватывает запирательный канал, что увеличивает риск развития ЗГ. Другие факторы риска возникновения данной грыжи включают хроническую обструктивную болезнь легких, хронический запор, асцит и иные причины, приводящие к повышению внутрибрюшного давления [9].
Острая кишечная непроходимость является наиболее распространенным проявлением ЗГ и наблюдается почти у 90% пациентов, а средняя продолжительность развития развернутой клинической картины составляет примерно 4–6 дней [8]. Дебют клинических симптомов обычно типичен для любой кишечной непроходимости и включает боль и вздутие живота, рвоту и отсутствие стула. В грыжевом мешке при ЗГ обычно содержится петля тонкой кишки. Пристеночное ущемление противобрыжеечного края такой петли (тип Рихтера) встречается в 41–100% случаев, что и вызывает частичную или полную кишечную непроходимость [10]. Иное редкое содержимое ЗГ включает толстую кишку, аппендикс, сальник, мочевой пузырь или репродуктивные органы (матка или яичники) [11].
Одним из клинических симптомов ЗГ является симптом Хаушипа–Ромберга (Howship–Romberg sign), при котором отмечается боль в медиальной части бедра, усиливающаяся при вращении бедра кнутри из-за сдавления запирательного нерва в запирательном канале. Этот признак считается патогномоничным для ЗГ, но встречается только в 15–50% случаев [3, 11, 12]. Следовательно, отсутствие данного симптома не исключает диагноза ЗГ. Симптом считают ложноположительным при наличии состояний, влияющих на ипсилатеральный тазобедренный сустав, таких как остеоартрит. Другой симптом, встречающийся при ЗГ, — симптом Ханнингтона–Киффа (Hannington-Kiff sign) — проявляется отсутствием рефлекса аддуктора бедра при наличии рефлекса надколенника на стороне грыжи. Хотя симптом Ханнингтона–Киффа более конкретен, чем предыдущий, он встречается реже [8, 13]. С учетом неспецифичности данных симптомов, отсутствия визуального подтверждения наличия грыжевого выпячивания при осмотре и редкой возможностью его пальпаторного обнаружения ранняя диагностика ЗГ может являться крайне сложной задачей.
Для установления и подтверждения клинически заподозренного диагноза применяются различные методики визуализации грыжи и кишечной непроходимости. Исследования включают в себя классические рентгенограммы органов брюшной полости, в том числе с пероральным применением контрастных препаратов, герниографию, УЗИ, КТ и магнитно-резонансную томографию [7], при этом КТ обладает наибольшей чувствительностью и специфичностью [14]. Однако, несмотря на возросшую диагностическую точность вышеперечисленных методик, послеоперационные осложнения и смертность при ЗГ остаются на высоком уровне, что связано с длительным временным промежутком между ущемлением грыжи и проявлением развернутой клиники кишечной непроходимости, а также поздним назначением наиболее чувствительных методик абдоминальной визуализации [3].
После постановки диагноза ЗГ целесообразно незамедлительно провести хирургическое лечение для уменьшения рисков развития послеоперационных осложнений и летальности. Единственным лечением запирательной грыжи является оперативное вмешательство. Существует множество видов хирургических доступов, включая паховый, ретропубический и трансбрюшинный, а также их комбинацию [15]. В экстренной ситуации наиболее предпочтительным является абдоминальный доступ в виде срединной лапаротомии, так как он позволяет провести ревизию брюшной полости, выявить причину кишечной непроходимости, адекватно обнажить обтурационное кольцо, выявить ишемизированную петлю кишки и при необходимости произвести ее резекцию. Описаны случаи интраоперационного затруднения оценки жизнеспособности ущемленной петли при ЗГ, потребовавшие проведения интраоперационной флуоресцентной ангиографии с индоцианином для выявления ишемических изменений, которых можно было бы избежать при дооперационной КТ с контрастным усилением [12]. Закрытие грыжевого дефекта может быть сделано с помощью простого восстановления брюшины (перитонизации); за счет расположенных окружающих тканей, таких как апоневроз, надкостница, мышцы, реберный хрящ, большой сальник, круглая связка и дно матки, яичник, стенка мочевого пузыря, или пластики грыжи сеткой [6, 14, 15]. Несмотря на хирургическое восстановление, частота рецидивов ЗГ составляет около 10% [15].
Наименее травматичная лапароскопическая операция может быть проведена пациентам с уже клинически установленным диагнозом, подтвержденным методами абдоминальной визуализации [16]. Часто бессимптомная запирательная грыжа обнаруживается во время лапароскопических операций при паховых грыжах. Однако даже лапароскопический осмотр в ряде случаев не позволяет выявить наличие запирательной грыжи, и КТ в такой ситуации является наиболее ценным диагностическим методом [1].
В нашем наблюдении имело место типичное позднее развитие развернутой клинической картины непроходимости, госпитализация — только на 5-е сут от начала заболевания. Сохранение периодического стула в течение данного периода и слабая выраженность остальных симптомов свидетельствовали только о частичной кишечной непроходимости. Рентгенография органов брюшной полости не подтверждала наличие дилатации петель тонкой кишки из-за отсутствия в них газо-жидкостных уровней (чаш Клойбера). И только нарастание клинической картины и сохранение дилатации петель тонкой кишки по данным УЗИ потребовало назначение КТ для выявления причины данных изменений. По КТ был установлен окончательный диагноз ЗГ, а после внутривенного контрастирования определена степень ишемических изменений стенки ущемленной петли тонкой кишки.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Представленный редкий клинический случай отображает сложность диагностики ущемленной грыжи запирательного канала у пожилой пациентки с высоким операционным риском. Низкая эффективность клинического обследования, обзорной рентгенографии и ультразвукового исследования органов брюшной полости при данной патологии может приводить к поздней диагностике, обусловливающей высокую летальность. Проведение КТ органов брюшной полости и малого таза с контрастным усилением в нашем наблюдении позволило своевременно определить ущемленную грыжу запирательного канала, оценить степень ишемических изменений петли тонкой кишки в грыжевом мешке. Наблюдение показывает важность КТ с контрастным усилением в диагностике причин острой кишечной непроходимости. КТ позволила выявить грыжу, определить ее локализацию, размеры грыжевых ворот, характер содержимого грыжевого мешка, выявить признаки ишемии и оценить состояние примыкающих тканей. Данное клиническое наблюдение свидетельствует в пользу проведения КТ живота с контрастным усилением и обязательным захватом малого таза до уровня промежности с целью исключения ущемленных грыж тазовой области, в том числе таких редких локализаций, как запирательное отверстие. Проведенная по результатам КТ экстренная лапароскопическая операция с резекцией некротизированной петли тонкой кишки имела решающее значение в уменьшении риска послеоперационных осложнений и неблагоприятного исхода заболевания.
Информированное согласие
От пациентки получено письменное добровольное информированное согласие на публикацию описания клинического случая.
ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ
Исследование проведено без спонсорской поддержки.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Авторы подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.
УЧАСТИЕ АВТОРОВ
А.А. Егоров — обработка материала и написание текста; Н.С. Донченко — сбор и обработка материала; Б.К. Лайпанов — сбор и обработка материала; Э.Г. Кошелев — разработка концепции и дизайн исследования; Г.Ю. Беляев — редактирование; О.О. Курзанцева — ответственный за целостность всех частей статьи; М.В. Мелихова — утверждение окончательного варианта статьи.
Источник
