Хирургическая анатомия брюшных грыж

Наружные грыжи брюшной стенки в хирургии обозначается как выхождение внутренностей через отверстия, щели, каналы брюшной стенки или через дефекты в мышечно-апоневротических слоях брюшной стенки, с сохранением целостности париетального листка брюшины (рис.1.16). Для грыжи брюшной стенки характерно наличие грыжевых ворот (отверстие, через которое грыжа выходит), грыжевого мешка (выпячивание париетальной брюшины), грыжевого содержимого (кишки, сальник и пр.) и грыжевых оболочек, располагающихся кнаружи от грыжевого мешка.

Чаще грыжевые выпячивания встречаются в области медиальных и особенно латеральных паховых ямок. В зависимости от того, через какую ямку будет проникать грыжевое выпячивание, образуются прямые или косые паховые грыжи.

Косая паховая грыжа (hernia inguinalis obliqua) проходит через латеральную паховую ямку и далее через паховый канал и выходит через поверхностное кольцо пахового канала (рис.1.17). В начальной стадии развития грыжа не опускается за пределы пахового канала, а по мере увеличения выходит через наружное паховое кольцо и затем опускается в мошонку. Косые паховые грыжи могут быть приобретенными и врожденными.

Приобретенная паховая грыжа образуется в тех случаях, когда под воздействием внутрибрюшного давления внутренности, проталкивая впереди себя париетальный листок брюшины, за счет которой образуется грыжевой мешок, проникают в паховый канал и далее в мошонку (клетчатку больших половых губ).

Механизм образования врожденных паховых грыж несколько иной. Влагалищный отросток брюшины к концу внутриутробной жизни облитерируется, если же облитерация не происходит, возникают предпосылки для проникновения внутренностей в полость собственно влагалищной оболочки, являющейся в данном случае готовым грыжевым мешком. При врожденной паховой грыже яичко интимно спаяно с грыжевым мешком.

Т.к. врожденная и приобретенная косые паховые грыжи проходят внутри оболочек семенного канатика, то естественно, что и оболочки грыжевого мешка будут одни и те же: внутренняя семенная фасция, мышца, поднимающая яичко, и.фасция мышцы, поднимающей яичко.

Прямая паховая грыжа (hernia inguinalis directa)(рис.1.18) образуется в тех случаях, когда грыжевое выпячивание проходит в области медиальной паховой ямки, а т.к. проекция медиальной ямки соответствует поверхностному паховому кольцу, то грыжевое выпячивание имеет прямой ход. Длина грыжевого канала при прямой грыже намного короче, чем при косой. Семенной канатик обычно расположен снаружи от грыжевого мешка, не имея никакой связи с грыжевым мешком. Оболочкой грыжевого мешка является поперечная фасция. Прямая паховая грыжа бывает преимущественно двусторонней и только приобретенной.

Полость живота (cavitas abdominis)

Ограничена: сверху – диафрагмой, снизу – пограничной линией (linea terminalis), отделяющей полость живота от полости малого таза, спереди – переднебоковой стенкой живота, образованной мышцами брюшного пресса, сзади – задней стенкой живота, состоящей из поясничных позвонков и мышц поясничной области. Изнутри стенки полости живота выстланы внутрибрюшной фасцией (fascia endoabdominalis).

Полость живота разделяется на два отдела: брюшную полость (cavitas peritonei) и забрюшинное пространство (spatium retroperitonealis).

Брюшина (peritoneum) – серозная оболочка, обладающая большой способностью к растяжению во время беременности и патологических процессах, при которых развивается водянка живота (асцит). Она состоит из париетальной (peritoneum parietalis), выстилающей стенки живота, и висцеральной (peritoneum visceralis), покрывающей органы брюшной полости. Вследствие перехода париетальной брюшины в висцеральную образуется замкнутый серозный листок, между листками которого имеется замкнутое щелевидное пространство, называемое полостью брюшины и содержащее небольшое количество серозной жидкости (liguor peritonei), которая увлажняет поверхность органов. С внешней средой брюшинная полость сообщается только у женщин посредством парных брюшных отверстий маточных труб. Брюшная полость – это пространство между листками париетальной брюшины, в котором находятся органы.

В местах перехода брюшины со стенки живота на орган или с органа на орган образуются связки (ligg. peritonei) или брыжейки (mesos). Некоторые из них хорошо выражены, например, брыжейка тонкой, поперечноободочной и сигмовидной кишок.

Париетальная брюшина (рис.1.19) выстилает изнутри переднюю и боковые стенки живота, вверху она переходит на диафрагму, внизу – в область большого и малого таза, сзади несколько не доходит до позвоночника, ограничивая забрюшинное пространство. Отношение висцеральной брюшины к органам не во всех случаях одинаково. Одни органы покрыты ею со всех сторон и расположены интраперитонеально: это желудок, селезенка, тонкая, слепая, поперечная ободочная и сигмовидные кишки, иногда желчный пузырь. Они полностью покрыты брюшиной за исключением узкой полосы: на желудке вдоль малой и большой кривизны, на тонкой кишке вдоль места прикрепления брыжейки (часть органа, лишенная серозного покрова, называется pars nuda). Часть органов покрыта висцеральной брюшиной с трех сторон, то есть расположены они мезоперитонеально: печень, желчный пузырь, восходящая и нисходящая ободочные кишки, начальный и конечный отделы 12-перстной кишки. Некоторые органы покрыты брюшиной только с одной стороны – экстраперитонеально: 12-перстная кишка, поджелудочная железа, иногда желчный пузырь, почки,. Органы покрытые брюшиной экстраперетониально находятся в забрюшинном пространстве.

Висцеральная брюшина, покрывая диафрагмальную поверхность печени, переходит на ее нижнюю поверхность. Листки брюшины, идущие один от передней части нижней поверхности печени, другой – от задней, у ворот встречаются и опускаются вниз по направлению к малой кривизне желудка и начальной части 12-перстной кишки, образуя связки малого сальника: печеночно-желудочную (lig. hepatogastricum) и как продолжение ее печеночно-дуоденальную (lig. hepatoduodenale).

Листки малого сальника у малой кривизны желудка расходятся, покрывают желудок спереди и сзади и у большой кривизны, вновь соединившись, опускаются книзу, образуя переднюю пластинку большого сальника (omentum majus). Спустившись вниз, порой до лобкового симфиза, листки заворачиваются и направляются вверх, образуя заднюю стенку большого сальника. Достигнув поперечной ободочной кишки, листки брюшины огибают ее передневерхнюю поверхность и направляются к задней стенке брюшной полости, где расходятся и один из них поднимается кверху, покрывая поджелудочную железу, заднюю стенку живота, частично диафрагму (париетальный листок) и, достигнув задненижнего края печени, переходит на ее нижнюю поверхность. Другой листок брюшины заворачивается и идет в обратном направлении, т.е. от задней стенки живота к поперечной ободочной кишке, которую охватывает, и вновь возвращается к задней стенке живота. Так образуется брыжейка поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum), состоящая из четырех листков брюшины.

От корня брыжейки поперечной ободочной кишки листок брюшины опускается вниз и уже в качестве париетальной брюшины выстилает заднюю стенку живота, затем с трех сторон покрывает восходящую (справа) и нисходящую (слева) ободочные кишки. Кнутри от восходящей и нисходящей кишки париетальный листок брюшины покрывает органы забрюшинного пространства и, подходя к тонкой кишке, образует ее брыжейку, окутывая у со всех сторон. С задней стенки живота париетальный листок брюшины опускается в полость таза, где покрывает начальные отделы прямой кишки, затем выстилает стенки малого таза и переходит на мочевой пузырь (у женщин вначале покрывает матку), покрывая его сзади, с боков и сверху. С верхушки мочевого пузыря брюшина переходит на переднюю стенку живота, замыкая брюшинную полость.

Посредством поперечной ободочной кишки и ее брыжейки брюшная полость делится на два этажа: верхний и нижний (рис.1.20). Корень брыжейки занимает поперечное положение и располагается на уровне верхнего края II поясничного позвонка, идя справа налево, т.е. от верхнего конца правой почки к верхнему концу левой. Брыжейка поперечной ободочной кишки пересекает часть 12-перстной кишки, поджелудочную железу и 12-перстно-тощий изгиб. Длина брыжейки в средних отделах достигает 10-16 см, ближе к изгибам – 2-3 см. Длина поперечной ободочной кишки колеблется от 30 до 80 см (в среднем 50 см).

В верхнем этаже расположены печень с желчным пузырем, селезенка, брюшная часть пищевода, желудок и верхняя часть 12-перстной кишки, часть поджелудочной железы, в нижнем – нижняя горизонтальная и восходящая части 12-перстной кишки, тонкая и толстая кишки, часть поджелудочной железы.

По бокам от восходящей и нисходящей ободочной кишки расположены правый и левый каналы брюшной полости (canalis abdominalis dextra et sinistra), образованные вследствие перехода брюшины с боковой стенки живота на ободочную кишку (рис.1.20а). С практической точки зрения наиболее важен правый канал, т.к. по нему верхний этаж сообщается с нижним и в случаях перфорации язвы 12-перстной кишки или желудка в области привратника излившееся в брюшную полость желудочно-кишечное содержимое может проникнуть в правую подвздошную область и вследствие возникновения местного воспалительного процесса может стимулировать воспаление червеобразного отростка – аппендицит. По левому каналу связь верхнего этажа с нижним отсутствует из-за наличия дифрагмально-ободочной связки (lig. phrenicocolicum), натянутым между левым изгибом ободочной кишки и диафрагмой. Сообщение верхнего этажа брюшной полости с нижним возможно еще через узкую щель между поперечной ободочной кишкой и передней стенкой живота.

Кроме каналов, в брюшной полости различают пазухи (синусы). Толстая кишка своим восходящим, поперечно-ободочным и нисходящим отделами представляет собой прямоугольник, по диагонали которого сверху вниз, слева направо проходит брыжейка тонкой кишки (рис.1.20а).

Таким образом, образуются две пазухи треугольной формы – правая и левая. Правая ограничена: справа – восходящей ободочной кишкой, сверху – поперечной ободочной кишкой, слева – как бы гипотенузой треугольника – брыжейкой тонкой кишки. Левая пазуха ограничена: слева – нисходящей ободочной кишкой, снизу – входом в полость малого таза и справа – брыжейкой тонкой кишки.

В верхнем этаже в полости брюшины различают несколько ограниченных пространств и сумок: сальниковая (bursa omentalis), правая печеночная (b. hepatica dextra), левая печеночная (bursa hepatica sinistra) и преджелудочная (b. pregastrica).

Сальниковая сумка (рис.1.19, 1.21) спереди ограничена малым сальником, задней поверхностью желудка и желудочно-ободочной связкой (lig. gastrocolicum), сзади – пристеночной брюшиной, покрывающей поджелудочную железу и заднюю стенку живота, сверху – печенью и диафрагмой, снизу – поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой, слева – желудочно-селезеночной и диафрагмально-селезеночной связками (ligg. gastrolienale et phrenicolienale). С общей полостью брюшины эта сумка сообщается посредство сальникового отверстия (foramen epiploicum – Winslovi), ограниченного связками: спереди – свободным краем печеночно-дуоденальной связки, снизу – дуоденально-почечной связкой (lig. duodenorenale), сзади – печеночно-почечной связкой (lig. hepatorenale), сверху – хвостатой долей печени (globus caudatus). Величина отверстия 3-4 см.

Рис. 1.21. Задняя стенка сальниковой сумки (по Синельникову,