Хирургическая анатомия косых паховых грыж

Грыжа – дефект мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки, анатомически обусловленный («слабые места») или патологически возникший, через который происходит выпячивание органов полости брюшины, покрытых париетальной брюшиной с сохранением её целостности. Для грыжи брюшной стенки характерно наличие грыжевых ворот (отверстие, через которое грыжа выходит), грыжевого мешка (выпячивание париетальной брюшины) и грыжевого содержимого (кишки, сальник и пр.).

В механизме образования паховой грыжи имеет значение недостаточное развитие как мышечного, так и сухожильно-апоневротического слоя. При этом замечено, что грыжи чаще развиваются при высоком и широком паховом промежутке, имеющем треугольную форму, когда, с одной стороны, наблюдается высокое стояние мышечного края внутренней косой и поперечной мышцы, а с другой – узкая нижняя часть прямой мышцы. Высота пахового промежутка может достигать в этих случаях 5,5 см, а сухожильные элементы в пределах промежутка, в частности серповидный апоневроз, слабо развиты или почти отсутствуют.

Из работ П.А. Куприянова, Н.И. Кукуджанова и др. следует, что у здоровых людей передняя стенка канала образована не только апоневрозом наружной косой мышцы живота, но и волокнами внутренней косой мышцы, а верхняя стенка канала – нижним краем поперечной мышцы живота. Такое строение передней и верхней стенок пахового канала объясняется тем фактором, что у здоровых мужчин внутренняя косая мышца живота в значительном большинстве случаев покрывает своими мышечными волокнами семенной канатик. Между волокнами, образующими мышцу, поднимающую яичко (m.cremaster), и основной массой внутренней косой мышцы остается лишь узкая щель. Поперечная же мышца живота своими нижними волокнами проходит выше внутренней косой и обычно не покрывает семенного канатика, а примыкает к нему сверху.

В тех случаях, когда нижние пучки внутренней косой мышцы живота не покрывают семенного канатика, а располагаются выше, создаются условия для грыжеобразования. Основным элементом передней брюшной стенки, противодействующим внутрибрюшинному давлению в пределах пахового треугольника, является внутренняя косая мышца живота. Если же мышца своими нижними пучками располагается выше семенного канатика, то при расслабленном апоневрозе наружной косой мышцы задняя стенка пахового канала, всегда наиболее слабая, не может долго противостоять внутрибрюшинному давлению (П.А.Куприянов). К этому надо добавить, что тот пучок мышцы, поднимающей яичко, который начинается от передней стенки влагалища прямой мышцы живота, у больного, страдающего грыжей, атрофируется.

Паховые грыжи могут быть косыми и прямыми.

При косой паховой грыже выпячивание брюшины (грыжевого мешка) происходит через внутреннее паховое кольцо, расположенное, как сказано выше, соответственно наружной паховой ямке. В этом случае грыжевой мешок проходит через весь имеющий косое направление паховый канал и оба его отверстия, поэтому грыжа и называется косой. Грыжевой мешок в этом случае оказывается внутри общей влагалищной оболочки, будучи окружен элементами семенного канатика. Таким образом, при косой грыже мешок расположен внутри семенного канатика. Пучки m.cremaster расположены поверх общей оболочки (рис. 6,7).

Рис. 6. Виды косых паховых грыж по А.П. Крымову

а — начинающаяся, 6 — канальная, в — грыжа семенного канатика, г — пахово-мошоночная; 1 — поперечная фасция, 2 — тонкая кишка, 3 — паховая связка, 4 — брюшина, 5 — семенной канатик, 6 — апоневроз наружной косой мышцы живота, 7 — апоневроз внутренней косой мышцы живота, 8 — поперечная мышца живота, 9 — поверхностное паховое кольцо, 10 — дно грыжевого мешка, 11 — грыжевой мешок, 12— мошонка. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

В начальной стадии развития косая грыжа не спускается за пределы пахового канала, а по мере увеличения выходит через поверхностное паховое кольцо и затем по ходу семенного канатика проникает в мошонку (у женщин – в клетчатку большой половой губы).

Возникновение прямой грыжи связано с разрывом или растяжением тканей пахового промежутка (поперечной фасции, сухожильных элементов). В этом случае выпячивание мешка происходит через медиальную паховую ямку, медиальнее глубокого пахового кольца. Грыжа проходит не через весь паховой канал. а только через наружное его отверстие, которое находится почти на уровне медиальной паховой ямки, и путь грыжи – прямой. Грыжевой мешок при этой паховой грыже расположен вне общей влагалищной оболочки и не проникает в мошонку (рис. 8,9).

В случаях, когда влагалищный отросток брюшины не зарастает, возможно образование врожденной паховой грыжи. При этой форме грыжевым мешком является влагалищный отросток, который при незаращении сохраняет целиком свою полость. В этой общей полости лежат и внутренности, составляющие содержимое грыжи, и яичко, покрытое листком брюшины; поэтому выделение всего мешка, как это делается при косой грыже, при врожденной грыже невозможно.

Рис. 7. Топография косой паховой грыжи

1 — нижние надчревные артерия и вена, 2 — предбрюшинная жировая клетчатка, 3 — поперечная фасция, 4 — грыжевой мешок, 5 — тонкая кишка, 6— влагалищная оболочка яичка, 7— внутренняя семенная фасция, 8 — мышца, поднимающая яичко, 9 — наружная фасция мышцы, поднимающей яичко, 10 — мясистая оболочка, 11 — кожа, 12 — мошонка, 13— внутренняя косая мышца живота, 14— подвздошно-паховый нерв, 15 — апоневроз наружной косой мышцы живота. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Рис. 8. Топография прямой паховой грыжи

1 — под-вздошно-паховый нерв, 2 — внутренняя косая мышца живота, 3 — поперечная фасция, 4 — предбрюшинная жировая клетчатка, 5 — грыжевой мешок, 6 — тонкая кишка, 7 — семенной канатик, 8 — нижние надчревные артерия и вена, 9 — апоневроз наружной косой мышцы живота. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Рис. 9. Виды прямых паховых грыж по Н.И. Кукуджанову

а— начинающаяся, б— интерстициальная, в — пахово-мошоночная; 1 — брюшина, 2 — поперечная фасция, 3 — поперечная мышца живота, 4 — тонкая кишка, 5 — сальник, 6 — семенной канатик, 7 — апоневроз наружной косой мышцы живота, 8 — внутренняя косая мышца живота, 9 — кожа, 10— поверхностное паховое кольцо, 11 — грыжевой мешок, 12 — мошонка. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Особую разновидность паховой грыжи (врожденной и приобретенной) составляет так называемая скользящая грыжа, или грыжа от соскальзывания. При этой форме пристеночная брюшина, образующая грыжевой мешок, увлекая за собой связанный с ней орган, который как бы скользит по забрюшинной клетчатке. В таких случаях в стенки грыжевого мешка входит не только пристеночная брюшина, но в той или иной мере и сращенный с ней орган. Чаще таким органом является слепая кишка или восходящая ободочная кишка, реже – сигмовидная.

Операции при паховых грыжах (herniotomia ingunalis)

Положение больного: на спине.

Обезболивание. Местная анестезия, у детей преимущественно наркоз.

Техника операции по Жирару-Спасокукоцкому (рис. 10-13). Разрез кожи производят на 2 см выше уровня паховой складки, через выпуклость грыжевого выпячивания. Его начинают от точки, расположенной на границе латеральной и средней трети, ведут в медиальную сторону несколько под углом к паховой складке и заканчивают, не доходя до лонного бугорка. Внутренний угол разреза для достаточного обнажения подкожного кольца можно оттянуть пластинчатым крючком. По линии разреза рассекают кожу, подкожную клетчатку, хорошо выраженную поверхностную фасцию и томсонову пластинку; между двумя кровоостанавливающими зажимами рассекают а. и v.epigastrica superficialis.

Обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота (переднюю стенку пахового канала) и рассекают его; для этого у внутреннего угла операционной раны обнажают наружное паховое кольцо; рассекают фасцию, закрывающую кольцо, вводят в канал желобоватый зонд, по которому скальпелем рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы захватывают зажимами Бильрота и растягивают их.

Рис. 10. Пластика передней стенки пахового канала по Жирару

а — подшивание внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке, 6 — подшивание медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операции на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Рис. 11. Пластика передней стенки пахового канала по Жирару

а — подшивание латерального лоскута наружной косой мышцы живота поверх медиального, б — схема способа на сагиттальном разрезе. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операции на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.; Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи. — М., 1969.)

Рис, 12. Этап пластики передней стенки пахового канала по Спасокукоцкому. Подшивание медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке. (Из: Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи. — М., 1969.)

Рис. 13. Этап пластики передней стенки пахового канала по Спасокукоцкому

а — подшивание латерального лоскута наружной косой мышцы живота поверх медиального, 6 — схема способа на сагиттальном разрезе. (Из: Вой-ленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.; Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи. — М., 1969.)

В паховом канале находят семенной канатик. Не выделяя его, рассекают оболочку семенного канатика и обнажают стенку грыжевого мешка; обнаженный участок стенки мешка захватывают 1-2 зажимами Бильрота и приступают к выделению мешка тупо с помощью тупфера, чтобы не повредить семявыносящего протока и сосудов.

Если имеются спайки между оболочками и мешком, их следует рассекать скальпелем, остерегаясь повредить семявыносяший проток и внутреннюю семенную артерию (a.testicularis). В случае если отыскать грыжевой мешок трудно, больному предлагают покашлять, чтобы в мешок вышли внутренности.

Выделение мешка производят сначала в дистальном направлении (к мошонке), пока не обнажится дно мешка, а затем в центральном, до узкой начальной части мешка — его «шейки» в области внутреннего пахового кольца.

Рассекают дно грыжевого мешка; при наличии в мешке внутренностей (кишечные петли, сальник) их осторожно вправляют в брюшную полость. Если выпавшие внутренности спаяны со стенкой мешка, производят осторожное рассечение спаек. После вправления содержимого грыжевой мешок сильно оттягивают кверху, шейку его прошивают крепкой шелковой ниткой и завязывают на две стороны. При прошивании следует остерегаться повреждения a.epigastrica inferior. Мешок отсекают на 2 см дистальнее места перевязки, а затем, убедившись, что культя его не кровоточит, отрезают свободные концы лигатуры.

Далее тупфером очищают от клетчатки желобок паховой связки до места прикрепления ее к лобковой кости и 4-5 узловыми шелковыми швами подшивают к ней верхний (медиальный) лоскут апоневроза косой мышцы вместе со свободным краем внутренней косой и поперечной мышц; завязывают узлы после наложения всех швов, начиная от латерального конца пахового канала до медиального; последний шов должен быть наложен с таким расчетом, чтобы после его затягивания для выхождения семенного канатика осталось отверстие, пропускающее кончик пальца. Следует остерегаться захватывания в швы n. ilioinguinalis и повреждения иглой расположенных под пупартовой связкой бедренных сосудов. Поверх подшитого к паховой связке медиального лоскута апоневроза накладывают латеральный (нижний) лоскут апоневроза и соединяют их рядом узловых шелковых швов, оставляя медиальный участок незашитым для выхода семенного канатика. Несколькими кетгутовыми швами соединяют края рассеченной поверхностной и томсоновой фасции вместе с жировой клетчаткой и накладывают узловые швы на кожу. Пластику пахового канала можно осуществить по способу Кимбаровского.

Техника операции по Бассини (рис. 14-16)

Рассечение передней стенки пахового канала и удаление грыжевого мешка производят так же, как описано выше. При этом следует иметь в виду, что при прямых паховых грыжах семенной канатик расположен латерально от грыжевого мешка. Поэтому выделение мешка начинают с рассечения fascia transversa над выпячиванием грыжи в медиальном участке пахового канала. После удаления грыжевого мешка приступают к укреплению задней стенки пахового канала.

Для этого на марлевой полоске оттягивают кверху семенной канатик, под ним соединяют 3-4 узловыми шелковыми швами нижние края внутренней косой и поперечной мышц с паховой связкой.

Самым медиальным швом подшивают наружный апоневротический край влагалища прямой мышцы к месту прикрепления нижней ножки паховой связки к лонному бугорку. Таким образом, создают новую заднюю стенку пахового канала. Семенной канатик укладывают на вновь образованное мышечное ложе. Далее узловыми швами соединяют края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы, восстанавливая, таким образом, переднюю стенку пахового канала; незашитым оставляют лишь медиальный участок для выхода семенного канатика.

А.В. Мартынов предложил простой и малотравматичный способ укрепления передней стенки пахового канала – образование дупликатуры из апоневроза наружной косой мышцы. Для этой цели подшивают верхний лоскут рассеченного апоневроза к пупартовой связке, а поверх него накладывают и фиксируют узловыми швами нижний лоскут апоневроза.

Рис. 14. Этап пластики задней стенки пахового канала по Бассини

Подшивание внутренней косой, поперечной и прямой мышц к паховой связке позади семенного канатика. (Из: Вой-ленко В.Н., Медепян А.И., Омельненко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Рис. 15. Этап пластики задней стенки пахового канала по Бассини

Правильное проведение иглы через паховую связку. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.)

Рис. 16. Этап пластики задней стенки пахового канала по Бассини

а — сшивание медиального и латерального лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота над семенным канатиком, 6—схема способа на сагиттальном разрезе. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.; Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи. — М., 1969.)