Хирургическая анатомия ущемленных и скользящих грыж

Ðàçìåùåíî íà http://www.allbest.ru/

Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ ÐÁ

ÓÎ «Ãîìåëüñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò»

Êàôåäðà àíàòîìèè ÷åëîâåêà ñ êóðñîì îïåðàòèâíîé õèðóðãèè è òîïîãðàôè÷åñêîé àíàòîìèè

Ðåôåðàò

«Ñêîëüçÿùèåãðûæè.Îñîáåííîñòèèõõèðóðãè÷åñêîãîëå÷åíèÿ»

Âûïîëíèëà

Ñòóäåíòêà ãðóïïû Ë-302

Ïîòàïåíêî Å.Â.

Ïðîâåðèë ïðåïîäàâàòåëü

Äîðîøêåâè÷ Å.Þ.

Ãîìåëü 2013

Ñîäåðæàíèå

1. Ñêîëüçÿùèå ãðûæè îïðåäåëåíèå

2. Ïàòîãåíåç è âèäû ñêîëüçÿùèõ ãðûæ

3. Êëèíèêà è ðàñïîçíàâàíèå ñêîëüçÿùèõ ãðûæ

4. Îïåðàöèè ïðè ñêîëüçÿùèõ ãðûæàõ òîëñòîé êèøêè

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû

1.Ñêîëüçÿùèåãðûæèîïðåäåëåíèå

Ñêîëüçÿùàÿ ãðûæà ÿâëÿåòñÿ ðàçíîâèäíîñòüþ ïàõîâûõ ãðûæ. Ïðè ýòîì âèäå ãðûæ â îáðàçîâàíèè ãðûæåâîãî ìåøêà êðîìå ïàðèåòàëüíîé áðþøèíû ïðèíèìàåò ó÷àñòèå è âèñöåðàëüíàÿ. Íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ ñêîëüçÿùèå ãðûæè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, ñëåïîé êèøêè, ìàòêè è ÿè÷íèêîâ, ãîðàçäî ðåæå — ñèãìîâèäíîé è íèñõîäÿùåé êèøêè, ìî÷åòî÷íèêîâ è ïî÷åê.

«Íå ÷àñòî, íî äàëåêî è íå î÷åíü ðåäêî, âñòðå÷àåòñÿ ôîðìà ãðûæè, ïðåäñòàâëÿþùàÿ îñîáûå àíàòîìè÷åñêèå óñëîâèÿ ñî ñòîðîíû ãðûæåâîãî ìåøêà, çàòðóäíèòåëüíûå äëÿ ìàëîîïûòíûõ õèðóðãîâ è òðåáóþùèå äðóãîãî ëå÷åíèÿ, ÷åì îáûêíîâåííûå ãðûæè; ýòî òàê íàçûâàåìàÿ hernia par glissement, ñêîëüçÿùàÿ ãðûæà. Ñ ýòîé ôîðìîé íàäî áûòü çíàêîìûì è îá àíàòîìèè åå íàäî èìåòü ÿñíîå ïðåäñòàâëåíèå, ÷òîáû ñïðàâèòüñÿ ñ òåìè çàòðóäíåíèÿìè, êîòîðûå ïðåäñòàâëÿåò èõ ëå÷åíèå»

Ïðè ñêîëüçÿùèõ ãðûæàõ îäíà èç ñòåíîê ãðûæåâîãî ìåøêà îáðàçóåòñÿ ïðèëåãàþùèì ê ìåøêó îðãàíîì, ðàñïîëîæåííûì çàáðþøèííî . Ýòèìè îðãàíàìè ÷àùå âñåãî ÿâëÿþòñÿ ñëåïàÿ êèøêà, âîñõîäÿùèé è íèñõîäÿùèé îòäåëû (colon iliacum) òîëñòîé êèøêè, ðåæå — ìî÷åâîé ïóçûðü. Ìî÷åòî÷íèêè, ïî÷êè, ìàòêà è åå ïðèäàòêè òàêæå ìîãóò ñïóñêàòüñÿ, ñêîëüçèòü è âûõîäèòü ÷åðåç ñëàáûå ó÷àñòêè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, ïðåèìóùåñòâåííî â ïàõîâîé îáëàñòè, ðåæå — ïîä ïàõîâîé ñâÿçêîé ÷åðåç áåäðåííûé êàíàë.

Òåðìèíîëîãèÿ ãðûæ ðàçíîáðàçíà: «ãðûæè îò ñêîëüæåíèÿ», «ãðûæè îò ñîñêàëüçûâàíèÿ», «ñîñêàëüçûâàþùèå ãðûæè». Áîëüøèíñòâî àâòîðîâ ïðèìåíÿåò òåðìèí «ñêîëüçÿùèå ãðûæè». À.Ï. Êðûìîâ îïðåäåëÿåò ñêîëüçÿùèå ãðûæè â çàâèñèìîñòè îò îðãàíà, ñïóñòèâøåãîñÿ è ïðèëåãàþùåãî ê ãðûæåâîìó ìåøêó — áåäðåííàÿ ãðûæà ñëåïîé êèøêè, ïàõîâàÿ ãðûæà ñëåïîé êèøêè.

Ðèñ.1 Ñêîëüçÿùàÿ ãðûæà ñëåïîé êèøêè (A. Fischer, E. Gohrbandt, F. Sauerbruch).

Ïîä òåðìèíîì «ãðûæà» ñëåäóåò ïîíèìàòü âûõîæäåíèå èç áðþøíîé ïîëîñòè â áðþøèííûé (ãðûæåâîé) ìåøîê îðãàíîâ, êîòîðûå ìîãóò áûòü ââåäåíû îáðàòíî â áðþøíóþ ïîëîñòü. Ñîñêàëüçûâàíèå æå çàáðþøèííûõ îðãàíîâ ìîæåò ïðîèçîéòè è áåç íàëè÷èÿ ãðûæåâîãî ìåøêà, è âûïÿòèâøèåñÿ âíóòðåííîñòè, íå ïîêðûòûå áðþøèíîé, ëèøü óñëîâíî îáîçíà÷àþòñÿ êàê ãðûæà; â äåéñòâèòåëüíîñòè èìååòñÿ âûïàäåíèå, ñîñêàëüçûâàíèå, à ãðûæåâîé ìåøîê ìîæåò ïîÿâèòüñÿ ïîòîì, ïî ìåðå óâåëè÷åíèÿ âûïÿ÷èâàíèÿ. À.Ï. Êðûìîâ óêàçûâàåò, ÷òî ýòè âûïÿ÷èâàíèÿ êëèíè÷åñêè èìåþò âñå ïðèçíàêè îáûêíîâåííûõ ãðûæ, è îòñóòñòâèå ãðûæåâîãî ìåøêà âûÿñíÿåòñÿ ÷àñòî ëèøü âî âðåìÿ îïåðàöèè, à ïîòîìó íàçâàíèå «ãðûæà» äëà ýòèõ âûïÿ÷èâàíèé «îñâÿùåíî âðåìåíåì è êëèíèêîé».

Ñêîëüçÿùèå ãðûæè çàíèìàþò íåáîëüøîå ìåñòî ñðåäè äðóãèõ ãðûæ áðþøíîé ñòåíêè. Îäíàêî òðóäíîñòè â ðàñïîçíàâàíèè, îïåðàòèâíîé òåõíèêå è ÷àñòûå îïàñíûå îñëîæíåíèÿ ïðè õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè ïðèâëåêëè ê ýòèì ãðûæàì âíèìàíèå ìíîãèõ âèäíûõ õèðóðãîâ.

Ïî äàííûì À.Â. Ãèæèöêîãî, ñêîëüçÿøèå ãðûæè ñîñòàâëÿþò 3,5 % âñåõ ãðûæ, ïî äàííûì Ì.È. Ëîòîöêîãî (1958), — 3,06 %. Ïî äðóãèì ñâîäíûì ñòàòèñòèêàì ÷àñòîòà ñêîëü-çÿøèõ ãðûæ êîëåáëåòñÿ ìåæäó 0,5 è 7 % (À.Ã. Ñîñíîâñêèé, Â.Ó. Òàáîëîâà, À.Â. Èëüÿøåíêî).Ïî äàííûì Ñ.ß. Äîëåöêîãî, Ò.Ô. Ãàíæóëåâè÷à, Ðèÿí (Ryan), ñêîëüçÿùèå ãðûæè íàáëþäàþòñÿ è â äåòñêîì âîçðàñòå (îò 2,9 äî 4,5 %).

2.Ïàòîãåíåç è âèäû ñêîëüçÿùèõ ãðûæ

×àñòü ñêîëüçÿùèõ ãðûæ ìîæíî îòíåñòè ê âðîæäåííûì, ÷òî ìîæåò áûòü ñâÿçàíî ñ äåôåêòàìè ðàçâèòèÿ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè è êèøå÷íèêà, â ÷àñòíîñòè ñëåïîé êèøêè — îðãàíà, ÷àùå âñåãî ñïóñêàþùåãîñÿ ÷åðåç ñëàáûé ó÷àñòîê ïàõîâîé îáëàñòè.  ïàòîãåíåçå ñêîëüçÿùèõ ãðûæ èìåþò çíà÷åíèå àíàòîìè÷åñêèå îñîáåííîñòè çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà, ðàñïîëîæåíèå îòäåëüíûõ ó÷àñòêîâ êèøå÷íèêà â íåïîñðåäñòâåííîé áëèçîñòè ê âíóòðåííåìó ïàõîâîìó êîëüöó, êîòîðîå ïðè ñâîåì ðàñøèðåíèè è ïðè ñëàáîñòè ìûøå÷íîé ñòåíêè íà äàííîì ó÷àñòêå ñïîñîáñòâóåò ñîñêàëüçûâàíèþ çàáðþøèííî ðàñïîëîæåííûõ âíóòðåííîñòåé. Ðàçâèòèþ ñêîëüçÿùèõ ãðûæ áëàãîïðèÿòñòâóåò òàêæå äëèòåëüíîå ñóùåñòâîâàíèå ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ, îñîáåííî ó ïîæèëûõ, çíà÷èòåëüíûå ðàçìåðû åãî, à òàêæå ïîñòîÿííîå ïåðåïîëíåíèå òîëñòûõ êèøîê ãàçàìè è îïóñêàíèå ñ âîçðàñòîì ñëåïîé êèøêè ïî ëèíèè ïåðåõîäà ïàðèåòàëüíîé áðþøèíû â âèñöåðàëüíóþ (È. Ë. Öèìõåñ, 1926).

Óâåëè÷åíèå ãðûæåâîãî ìåøêà âåäåò ê ïåðåìåùåíèþ åãî — ÷åðåç ãðûæåâûå âîðîòà âûïÿ÷èâàþòñÿ íàðóæó äàëüíåéøèå ó÷àñòêè áðþøèíû; çà áðþøèíîé ìîãóò ïîñëåäîâàòü îðãàíû, êîòîðûå ïîêðûòû åþ ëèøü ÷àñòè÷íî è ñîåäèíåíû ñ íåé (ïðèêðåïëåíû ê íåé), ñëåïàÿ êèøêà, âîñõîäÿùàÿ è íèñõîäÿùàÿ ÷àñòè òîëñòîé êèøêè, ìî÷åâîé ïóçûðü. Ïðè ïðàâîñòîðîííåé ãðûæå îáû÷íî ñîñêàëüçûâàåò ñëåïàÿ êèøêà, ïðè ëåâîñòîðîííåé — ñàìàÿ íèæíÿÿ ÷àñòü íèñõîäÿùåé òîëñòîé êèøêè è íà÷àëüíàÿ ÷àñòü ñèãìîâèäíîé, êîòîðûå òàêæå îò÷àñòè ëåæàò âíåáðþøèííî, âñëåäñòâèå ÷åãî è ìîãóò îáðàçîâàòü ñêîëüçÿùóþ ãðûæó. Íà ëåâîé ñòîðîíå ó÷àñòîê òîëñòîé êèøêè èìååò ïðèâîäÿùåå è îòâîäÿùåå êîëåíî, ÷òî ïîìîãàåò â ðàñïîçíàâàíèè âèäà ãðûæè.

Ìåõàíèçì îáðàçîâàíèÿ ñêîëüçÿùèõ ãðûæ ïîêàçûâàåò, ÷òî ïðåäïîëàãàòü èõ íàëè÷èå ìîæíî ëèøü ïðè áîëåå èëè ìåíåå áîëüøèõ ïàõîâûõ ãðûæàõ, ñëåäîâàòåëüíî, ÷àùå ó ìóæ÷èí. Ïî äàííûì À.Â. Èëüÿøåíêî, èç 70 îïåðèðîâàííûõ èì áîëüíûõ áûëî 67 ìóæ÷èí.

×àùå âñåãî ñêîëüçÿùèå ãðûæè áûâàþò êîñûìèïðàâîñòîðîííèìè, ðåæå — ïðÿìûìèèñëåâà; ðåäêî âñòðå÷àþòñÿ áåäðåííûåñêîëüçÿùèåãðûæè. Ïî äàííûì Ì.È. Ëîòîöêîãî, íà 50 ñëó÷àåâ ñêîëüçÿùèõ ãðûæ êîñûõ ïàõîâûõ áûëî 41, ïðÿìûõ — 7 (â òîì ÷èñëå ïðàâîñòîðîííèõ 33, ëåâîñòîðîííèõ 15), áåäðåííûå ãðûæè âñòðåòèëèñü âñåãî 2 ðàçà. Ïðèìåðíî òàêèå æå ñîîòíîøåíèÿ ïðèâåäåíû ó À.Ã. Ñîñíîâñêîãî.

 ñâÿçè ñ ìåõàíèçìîì ðàçâèòèÿ è ñëîæèâøèìèñÿ àíàòîìè÷åñêèìè îòíîøåíèÿìè ñêîëüçÿùèå ãðûæè ðàçäåëÿþòñÿ íà òðèâèäà:

1) èíãðàïàðèåòàëüíûåãðûæèñïîëíûìãðûæåâûììåøêîì (ñþäà ìîæíî îòíåñòè è ãðûæè òîëñòîé êèøêè);

2) ïàðàïåðèòîíåàëüíûåãðûæèñíåïîëíûìãðûæåâûììåøêîì(ãðûæè îò ñîñêàëüçûâàíèÿ) — èñòèííûå ñêîëüçÿùèå ãðûæè;

3) ýêñòðàïåðèòîíåàëüíûåãðûæè,êîãäàãðûæåâîéìåøîêîòñóòñòâóåò (âûïàäåíèå ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, ïî÷åê, ìî÷åòî÷íèêîâ, êîòîðûå ìîãóò ñïóñêàòüñÿ â ãðûæåâûå âîðîòà è áåç âûõîæäåíèÿ áðþøèííîãî ìåøêà). Íàèáîëåå ÷àñòûì âèäîì ýêñòðàïåðèòîíåàëüíîé ãðûæè ÿâëÿåòñÿ âûïàäåíèå ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ïðè ïðÿìîé èëè íàäïóçûðíîé ãðûæå (hernia supravesicalis).  ðåäêèõ ñëó÷àÿõ ýêñòðàïåðèòîíåàëüíóþ ñêîëüçÿùóþ ãðûæó ìîæåò îáðàçîâàòü è âîñõîäÿùàÿ òîëñòàÿ êèøêà ïðè ïîäâèæíîé ñëåïîé, êàê èçîáðàæåíî íà ðèñ. 65 (Schaukelbruch — ãðûæà â âèäå êà÷àëêè). Ýòà ðàçíîâèäíîñòü ãðûæè îòíîñèòñÿ ê òàê íàçûâàåìûì ãðûæàì áåç ãðûæåâîãî ìåøêà.  ïðàêòèêå õèðóðãà ÷àùå âñåãî âñòðå÷àþòñÿ ïàðàïåðèòîíåàëüíûå ãðûæè, à ñðåäè íèõ ïåðâîå ìåñòî çàíèìàþò ñêîëüçÿùèå ãðûæè ñëåïîé êèøêè, ðåæå ñèãìîâèäíîé.

3.Êëèíèêàèðàñïîçíàâàíèå

Ðàñïîçíàâàíèå ñêîëüçÿùèõ ãðûæ ïðåäñòàâëÿåò çíà÷èòåëüíûå òðóäíîñòè. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà íà ïåðâûé âçãëÿä ìàëî ÷åì îòëè÷àåòñÿ ïî ñâîåìó òå÷åíèþ è ñèìïòîìàì îò îáû÷íûõ ïàõîâûõ ãðûæ. Îäíàêî ïðè áîëåå âíèìàòåëüíîì ñîáèðàíèè àíàìíåçà è îáñëåäîâàíèè ýòèõ áîëüíûõ äèàãíîç â ðÿäå ñëó÷àåâ óäàåòñÿ ïðàâèëüíî ïîñòàâèòü äî îïåðàöèè èëè õîòÿ áû âûñêàçàòü ïðåäïîëîæåíèå î ñêîëüçÿùåé ãðûæå. À òàêîå ïðåäïîëîæåíèå çàñòàâèò íàñ îáðàòèòüñÿ ê ðåíòãåíîëîãè÷åñêîìó èññëåäîâàíèþ òîëñòîé êèøêè è ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, ê ñîñòàâëåíèþ îïðåäåëåííîãî ïëàíà îïåðàöèè, à òàêæå ïîìîæåò èçáåæàòü äàëåêî íå ðåäêî îïèñûâàåìûå ïîâðåæäåíèÿ êèøêè, ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ïðè îïåðàöèè. Ïî äàííûì Ï.Ñ. Êàõèäçå (1956), íà 94 îïåðàöèè ñêîëüçÿùèõ ãðûæ ðàíåíèå ñëåïîé êèøêè íàáëþäàëîñü 14 ðàç. Íåðàñïîçíàííîå âî âðåìÿ îïåðàöèè ðàíåíèå ìî÷åâîãî ïóçûðÿ äàåò ëåòàëüíîñòü â 27 % ñëó÷àåâ (À.Ì. Ãàñïàðÿí).

Ñëåäóåò îáðàòèòü âíèìàíèå íà âîçðàñò áîëüíîãî, äëèòåëüíîñòü çàáîëåâàíèÿ, áîëüøóþ âåëè÷èíó è ñâîåîáðàçíóþ êîíñèñòåíöèþ ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ, óð÷àíèå ïðè ïîïûòêå ê âïðàâëåíèþ, øèðîêèå ãðûæåâûå âîðîòà, à òàêæå íà äèñïåïñè÷åñêèé ñèíäðîì. Ïðè ñîñêàëüçûâàíèè êèøêè äèçóðè÷åñêèå ÿâëåíèÿ ìîãóò óêàçûâàòü íà âîçìîæíîñòü íåïîñðåäñòâåííîãî ïðèëåãàíèÿ ê ñîñêàëüçûâàþùèì îðãàíàì ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. Ñêîëüçÿùèå ãðûæè óùåìëÿþòñÿ îáû÷íî ÷àùå; êëèíè÷åñêîå òå÷åíèå óùåìëåíèé èõ çíà÷èòåëüíî òÿæåëåå. Ïðè íåâïðàâèìûõ ñêîëüçÿùèõ ãðûæàõ, ÷àùå âñòðå÷àþùèõñÿ, ðàñïîçíàâàíèå çàòðóäíèòåëüíûì.

Âàæíî îáðàòèòü âíèìàíèå íà íå ñîâñåì îáû÷íóþ ñèìïòîìàòèêó è ãëàâíîå ïîìíèòü î âîçìîæíîñòè ñêîëüçÿùåé ãðûæè.

Âåñüìà òðóäåí äîîïåðàöèîííûé äèàãíîç ãðûæè ïðèäàòêîâ ìàòêè.  ñêîëüçÿùèõ ãðûæàõ ñëåïîé êèøêè ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ âîñïàëåíèå ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà, ÷òî çíà÷èòåëüíî îñëîæíÿåò êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó, çàòðóäíÿåò äèàãíîñòèêó. Ïðè÷èíàìè, âåäóùèìè ê ñìåùåíèþ ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà â ãðûæåâûå ìåøêè ïàõîâûõ è áåäðåííûõ ãðûæ, ÿâëÿþòñÿ âðîæäåííûå àíîìàëèè ðàñïîëîæåíèÿ ñëåïîé êèøêè, îñëàáëåíèå ñâÿçî÷íîãî àïïàðàòà êèøå÷íèêà ñ ïîñëåäóþùèì îïóñêàíèåì ñëåïîé êèøêè ñ ÷åðâåîáðàçíûì îòðîñòêîì ïî òèïó ñêîëüçÿùåé ãðûæè, çíà÷èòåëüíàÿ äëèíà îòðîñòêà. ×åðâåîáðàçíûé îòðîñòîê ÷àùå íàõîäÿò â ïðàâîñòîðîííèõ ïàõîâûõ ãðûæàõ, à ïðè îáðàòíîì ðàñïîëîæåíèè âíóòðåííîñòåé — è â ëåâîñòîðîííèõ. Îòðîñòîê ìîæåò íàõîäèòüñÿ â ãðûæåâîì ìåøêå ïîëíîñòüþ èëè æå òîëüêî ñâîåé äèñòàëüíîé ÷àñòüþ, èëè â ãðûæåâîé ìåøîê ìîæåò âîéòè ñðåäíÿÿ ÷àñòü îòðîñòêà, à äèñòàëüíàÿ ÷àñòü åãî áóäåò ðàñïîëàãàòüñÿ â áðþøíîé ïîëîñòè (Í. È. Êðàêîâñêèé). Âåñüìà ðåäêî ÷åðâåîáðàçíûé îòðîñòîê âñòðå÷àåòñÿ â ãðûæàõ áåëîé ëèíèè.

Ðèñ.2 Ñêîëüçÿùàÿ ãðûæà (ãðûæà áåç ãðûæåâîãî óùåìëåíèÿ ìîæåò áûòü ìåøêà)

ñêîëüçÿùèé ãðûæà áðþøíîé õèðóðãè÷åñêèé

Ïàòîëîãè÷åñêèå ÿâëåíèÿ â ÷åðâåîáðàçíîì îòðîñòêå, ñìåñòèâøåìñÿ â ãðûæåâîé ìåøîê, ðàçíîîáðàçíû, íà÷èíàÿ ñ êàòàðàëüíûõ ÿâëåíèé è êîí÷àÿ äåñòðóêòèâíûìè ïðîöåññàìè âïëîòü äî ïåðôîðàöèè (ãðûæåâîé àïïåíäèöèò). Àïïåíäèöèò â ãðûæåâîì ìåøêå ìîæåò íàáëþäàòüñÿ êàê â íåóùåìëåííîé, òàê è â óùåìëåííîé ãðûæå.

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà àïïåíäèöèòà, ðàçâèâàþùåãîñÿ â ãðûæåâîì ìåøêå, íà÷èíàåòñÿ ñ áîëåâûõ îùóùåíèé, êîòîðûå ñîñðåäîòî÷èâàþòñÿ â ñàìîì ãðûæåâîì âûïÿ÷èâàíèè.

Ïðè îñòðîì àïïåíäèöèòå, ðàçâèâøåìñÿ â ãðûæåâîì ìåøêå ïàõîâîé ãðûæè, îòìå÷àåòñÿ çíà÷èòåëüíàÿ ãèïåðåñòåçèÿ êîæè ìîøîíêè, îòåê åå. ßâëåíèÿ íåïðîõîäèìîñòè êèøå÷íèêà ðàçâèâàþòñÿ ïîçäíåå, ÷åì ïðè óùåìëåíèè ãðûæè.

 ñâÿçè ñ äåñòðóêòèâíûìè ïðîöåññàìè â ÷åðâåîáðàçíîì îòðîñòêå íàáëþäàåòñÿ ãíîéíûé ýêññóäàò â ãðûæåâîì ìåøêå, à òàêæå â áðþøíîé ïîëîñòè (ñîîáùàþùèéñÿ ïåðèòîíèò). Ïàëüöåâîå èññëåäîâàíèå ïðÿìîé êèøêè ïîçâîëèò ïîëó÷èòü äàííûå î âîñïàëèòåëüíîì ïðîöåññå â áðþøíîé ïîëîñòè. Ïðè îáû÷íîé óùåìëåííîé ãðûæå áîëåâûå îùóùåíèÿ âûðàæåíû íå òàê ðåçêî, êàê ïðè óùåìëåíèè ãðûæè ñ îäíîâðåìåííûì âîñïàëåíèåì ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà.

Ïðè äåñòðóêòèâíûõ èçìåíåíèÿõ â îòðîñòêå ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ ôëåãìîíà ñ îáðàçîâàíèåì êàëîâîãî ñâèùà â íåîïåðèðîâàííûõ ñëó÷àÿõ (À.Ì. Íå÷àåâ). Ïîñëå óäàëåíèÿ îòðîñòêà òàêòèêà õèðóðãà ñîîòâåòñòâóåò îáùåïðèíÿòîé ìåòîäèêå äëÿ îñëîæíåííûõ óùåìëåííûõ ãðûæ. Çàêðûòèå ïàõîâîãî êàíàëà ïðîèçâîäèòñÿ ïî íàèáîëåå ïðîñòîìó ñïîñîáó. Ïðè ñëó÷àéíîì îáíàðóæåíèè íåèçìåíåííîãî ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà â ãðûæåâîì ìåøêå íåîáõîäèìî îáÿçàòåëüíîå óäàëåíèå åãî.  ñëó÷àå óäàëåíèÿ ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà êàê ïðè íåóùåìëåí-íûõ, òàê è ïðè óùåìëåííûõ ãðûæàõ íåîáõîäèìî â ñïðàâêå, âûäàâàåìîé áîëüíîìó, óêàçàòü îá àïïåíäýêòîìèè.

4.Îïåðàöèèïðèñêîëüçÿùèõ ãðûæàõ òîëñòîé êèøêè

 ñâÿçè ñî ñâîåîáðàçèåì õèðóðãè÷åñêîé àíàòîìèè ýòè îïåðàöèè ìîãóò ïðåäñòàâèòü çíà÷èòåëüíûå òðóäíîñòè, îñîáåííî ïðè ïëîõî âïðàâèìûõ ãðûæàõ áîëüøîé âåëè÷èíû.

Îïåðàòèâíûåìåòîäû ïðè ñêîëüçÿùèõ ãðûæàõ ìîãóò áûòü ðàñïðåäåëåíû íà ñëåäóþùèå ãðóïïû:

1. Âïðàâëåíèå ãðûæåâîãî ñîäåðæèìîãî en masse (ðåïîçèöèÿ).

2. Ïåðèòîíèçàöèÿ ñîñêîëüçíóâøèõ ó÷àñòêîâ òîëñòîé êèøêè ñ ïîñëåäóþùèì âïðàâëåíèåì èõ â áðþøíóþ ïîëîñòü.

3. Ôèêñàöèÿ ñîñêîëüçíóâøåãî ó÷àñòêà êèøêè ê ïåðåä íåé áðþøíîé ñòåíêå.

4. Ìåçåíòåðèàëüíàÿ ïëàñòèêà è ôèêñàöèÿ ñîñêîëüçíóâøåãî ó÷àñòêà ê ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè çàäíåé ñòåíêè æèâîòà. Íà ñõåìå ïî Ì. È. Ïîòîöêîìó (ðèñ. 66) õîðîøî ïðåäñòàâëåíû îñíîâíûå ñïîñîáû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþùèõñÿ ñêîëüçÿùèõ ãðûæ òîëñòîé êèøêè.

Ñïîñîáûîïåðàòèâíîãîëå÷åíèÿñêîëüçÿùèõãðûæ

1. ÑïîñîáÑàâàðèî(Savario): âñêðûâàþò ïàõîâûé êàíàë, îñâîáîæäàþò ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå îò ñïàåê äî ïîïåðå÷íîé ôàñöèè, âñêðûâàþò ãðûæåâîé ìåøîê è ïîñëå îñâîáîæäåíèÿ ñêîëüçÿùåé êèøêè è çàøèâàíèÿ âñêðûòîãî ìåøêà ïîñëåäíèé âìåñòå ñ êèøêîé âïðàâëÿþò â áðþøíóþ ïîëîñòü (ðèñ. 3, à, á).

2. ÑïîñîáÁèâåíà(Beven): ïîñëå âïðàâëåíèÿ ãðûæåâîãî ñîäåðæèìîãî è ðåçåêöèè ãðûæåâîãî ìåøêà íàêëàäûâàþò êèñåòíûé øîâ íà îñòàòêè ãðûæåâîãî ìåøêà è ñòåíêè êèøêè (ðèñ. 3, å, ã).

3. ÑïîñîáÁàðêåðà(Barker),Ãàðòìàíà(Hartmann)èÝðêåña(Erkes): ïîñëå ðåçåêöèè ãðûæåâîãî ìåøêà êóëüòþ ïîñëåäíåãî óøèâàþò, à äëèííûå êîíöû íèòåé ïðîâîäÿò ïîçàäè ïóïàðòîâîé ñâÿçêè, âîçìîæíî âûøå, ÷åðåç ïåðåäíþþ áðþøíóþ ñòåíêó (ñçàäè íàïåðåä) (ðèñ. 3, ä, ¸).

4. Ñïîñîá Ëàðäåíàó — Îêèí÷èöa(Lardenois): ïîñëå ãåðíèîëàïàðîòîìèè è îòäåëåíèÿ çàäíåé ñòåíêè êèøêè îò çàáðþøèííîé êëåò÷àòêè ãðûæåâîå ñîäåðæèìîå âïðàâëÿþò è ïðîèçâîäÿò ðåçåêöèþ ãðûæåâîãî ìåøêà. Âïðàâëåííóþ êèøêó ôèêñèðóþò ê áðþøíîé ñòåíêå íåñêîëüêèìè øâàìè (ðèñ. 3, æ, ç).

5. ÑïîñîáÌîðåñòåíà(Morestin) ðåêîìåíäóåòñÿ ïðè ñêîëüçÿùèõ ãðûæàõ ñèãìîâèäíîé êèøêè. Âî âðåìÿ ëàïàðîòîìèè (èëè ãåðíèîëàïàðîòîìèè) êèøêó, âõîäÿùóþ â ñîñòàâ ãðûæè, âòÿãèâàþò ñî ñòîðîíû áðþøíîé ïîëîñòè, ïðè÷åì â ãðûæåâîì ìåøêå îáðàçóåòñÿ ïî äâå ñêëàäêè, êîòîðûå ñáëèæàþòñÿ òåì áîëüøå, ÷åì áîëüøå âòÿãèâàåòñÿ êèøêà â áðþøíóþ ïîëîñòü. Îáå ýòè ñêëàäêè ñøèâàþò ìåæäó ñîáîé, îáðàçóÿ êàê áû íîâóþ «áðûæåéêó» êèøêè. Âíîâü îáðàçîâàííóþ «áðûæåéêó» ïîäøèâàþò ê ïðèñòåíî÷íîé áðþøèíå (ðèñ. 3, è, ê, ë, ì).

6. ÑïîñîáÀ.Ã.Ñîñíîâñêîãî(1950) îñíîâàí íà ïåðèòîíèçàöèè ñëåïîé êèøêè äâóìÿ ëîñêóòàìè, âûêðîåííûìè èç ãðûæåâîãî ìåøêà; àâòîð íàçâàë ýòîò ñïîñîá «ãàìàêîì».

Ðèñ. 3 Îïåðàöèè ïðè ñêîëüçÿùèõ ãðûæàõ (ïî Ì. È. Ëîòîöêîìó). 1 — òîíêàÿ êèøêà; 2 — ïàðèåòàëüíàÿ áðþøèíà; 3 — àïîíåâðîç; 4 — ãðûøåâîé ìåøîê; 5 — ñëåïàÿ êèøêà ñ âîñõîäÿùåé; 6 —ñèãìîâèäíàÿ êèøêà.

Ñ.Ï. Ôåäîðîâ (1903) ïðè ñêîëüçÿùèõ ãðûæàõ ïîäòÿãèâàë ñëåïóþ è âîñõîäÿùóþ êèøêè â áðþøíóþ ïîëîñòü è ôèêñèðîâàë èõ ê ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè çàäíåé áðþøíîé ñòåíêè; òî æå ðåêîìåíäîâàë è À.Ï. Êðûìîâ (1950).

 ñâÿçè ñî ñâîåîáðàçèåì àíàòîìî-òîïîãðàôè÷åñêèõ óñëîâèé ïðè ñêîëüçÿùèõ ãðûæàõ, çíà÷èòåëüíûìè ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè, à òàêæå äëèòåëüíîñòüþ çàáîëåâàíèÿ è âîçðàñòîì áîëüíûõ (îáðàùàþòñÿ ê õèðóðãó ÷àùå âñåãî ëþäè ïîæèëîãî âîçðàñòà) îïåðàöèè ýòè òåõíè÷åñêè äîâîëüíî òðóäíû äàæå äëÿ îïûòíûõ õèðóðãîâ, è ÷àñòî íàáëþäàþòñÿ ðåöèäèâû.

Ï.Ñ. Êàõèäçå ïðèâîäèò îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû 94 îïåðàöèé ïî ïîâîäó ñêîëüçÿùèõ ãðûæ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, — ðåöèäèâû íàñòóïèëè â 43,6 % ñëó÷àåâ, ïðè÷åì 80,5 % ðåöèäèâîâ ïðèõîäèòñÿ íà ïåðâûå 6 ìåñÿöåâ ïîñëå îïåðàöèè.

Ïðåäóïðåæäåíèåîïàñíûõîñëîæíåíèéïðèîïåðàöèèñêîëüçÿùèõãðûæèâûáîðñïîñîáàîïåðàöèè:

1. Ïðè áîëüøîé íåâïðàâèìîé (èëè íåïîëíîñòüþ âïðàâèìîé) ïàõîâîé ãðûæå ó ïîæèëîãî ìóæ÷èíû, ñîïðîâîæäàþùåéñÿ âûðàæåííûì áîëåâûì ñèíäðîìîì, äèñïåïñè÷åñêèìè ÿâëåíèÿìè, ñêëîííîñòüþ ê ÷àñòè÷íûì óùåìëåíèÿì, íàäî âñåãäà ïîìíèòü î ñêîëüçÿùåé ãðûæå.

2. Ïðè ïðåäïîëîæåíèè î ñêîëüçÿùåé ãðûæå ñëåäóåò äåòàëüíî óòî÷íèòü àíàìíåç, ïðîâåñòè òùàòåëüíîå îáñëåäîâàíèå, âêëþ÷àþùåå èððèãîñêîïèþ, à ïðè ïîêàçàíèÿõ — öèñòîñêîïèþ è öèñòîãðàôèþ. Ñîîòâåòñòâåííî äàííûì èññëåäîâàíèÿ íàäî ñîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé ïëàí îïåðàöèè, âûáðàòü íàèáîëåå öåëåñîîáðàçíûé ñïîñîá óñòðàíåíèÿ ãðûæè. Ïðè ýòîì ñëåäóåò âíèìàòåëüíî âçâåñèòü ïîêàçàííîñòü õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà, âîçðàñò è îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî.

3. Òùàòåëüíî, ïîñëîéíî, îñòîðîæíî ðàññåêàÿ òêàíè, íàäî ïîìíèòü î ñâîåîáðàçíûõ àòèïè÷íûõ àíàòîìè÷åñêèõ ñîîòíîøåíèÿõ ïðè ñêîëüçÿùèõ ãðûæàõ, îá îïàñíîñòè ïîâðåæäåíèÿ êèøêè, ìî÷åâîãî ïóçûðÿ.

4. Åñëè ãðûæåâîé ìåøîê èìååò íå ñîâñåì îáû÷íûé âèä, ñòåíêà åãî òîëñòà, «ìÿñèñòà», íåîáû÷íîãî öâåòà, ëåãêî êðîâîòî÷èò, ïðè âûäåëåíèè ñëåäóåò, íå âñêðûâàÿ ìåøîê, âçÿòü åãî â ñêëàäêó è ïðîùóïàòü ìåæäó áîëüøèì è óêàçàòåëüíûì ïàëüöàìè; ïðè ýòîì ïðèåìå ìîæíî ÿñíî îùóòèòü íåîáû÷íóþ ïàñòîçíîñòü ñòåíêè «ìåøêà», à èíîãäà è ïóëüñàöèþ ñîñóäîâ (÷åãî íèêîãäà íå áûâàåò ïðè îùóïûâàíèè ìåøêà îáû÷íîé ãðûæè). Ïðè òàêîé ñèòóàöèè íàäî îñòîðîæíî âñêðûòü ìåøîê ïî åãî ìåäèàëüíîé ïîâåðõíîñòè â íàèáîëåå òîíêîì ó÷àñòêå.

5. Íå ñëåäóåò ñòðåìèòüñÿ ê îáðàáîòêå ãðûæåâîãî ìåøêà îáû÷íûì ïóòåì (âûäåëåíèå è âûñîêàÿ ïåðåâÿçêà øåéêè). Ýòî íå ïðåäñòàâëÿåòñÿ âîçìîæíûì ïðè ñêîëüçÿùèõ ãðûæàõ, òàê êàê âûïàâøóþ êèøêó íåëüçÿ îòäåëèòü îò ãðûæåâîãî ìåøêà; òàêàÿ ïðåïàðîâêà ìîæåò ïðèâåñòè ê ïîâðåæäåíèþ ñîñóäîâ, ïèòàþùèõ ñòåíêó òîëñòîé êèøêè. Ýòè ñîñóäû íàõîäÿòñÿ ó ëàòåðàëüíîé ïîâåðõíîñòè «ãðûæåâîãî ìåøêà» è èõ ìîæíî íå çàìåòèòü. Ïðîñìîòðåííîå ïîâðåæäåíèå ñîñóäîâ ìîæåò ïîâëå÷ü çà ñîáîé íåêðîç òîëñòîé êèøêè ñî âñåìè âûòåêàþùèìè îòñþäà ïîñëåäñòâèÿìè âïëîòü äî ëåòàëüíîãî èñõîäà.

6. Åñëè õèðóðã ðàñïîçíàë ñêîëüçÿùóþ ãðûæó òîëüêî ïîñëå çíà÷èòåëüíîãî ïîâðåæäåíèÿ îðãàíîâ èëè íàðóøåíèÿ âàñêóëÿðèçàöèè ñòåíêè êèøêè, îí äîëæåí áûñòðî ïðèíÿòü ðåøåíèå î ðàñøèðåíèè äîñòóïà (ãåðíèîëàïàðîòîìèÿ) è óñòðàíèòü îïàñíîå îñëîæíåíèå (òùàòåëüíûé øîâ ïîâðåæäåííîãî îðãàíà, ïðè ïîêàçàíèÿõ — ðåçåêöèÿ êèøêè).

7. Çíà÷èòåëüíóþ îïàñíîñòü ïðè îïåðàöèè ñêîëüçÿùåé ãðûæè ïðåäñòàâëÿåò íåðàñïîçíàííîå ïîâðåæäåíèå ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, êîòîðîå ìîæíî ïðîñìîòðåòü, åñëè â ãðûæåâîé ìåøîê âûïÿ÷èâàåòñÿ èñòîí÷åííàÿ ñòåíêà äèâåðòèêóëà ìî÷åâîãî ïóçûðÿ.  ýòèõ ñëó÷àÿõ ëèøü ïðåäîïåðàöèîííàÿ öèñòîñêîïèÿ (öèñòîãðàôèÿ) ìîæåò ïîìî÷ü ïðåäóïðåäèòü îïàñíîå îñëîæíåíèå.

Ïðè âûïàäåíèè çíà÷èòåëüíîé ÷àñòè ñòåíêè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, âñåõ åãî ñëîåâ ðàñïîçíàâàíèå îáëåã÷àåòñÿ (òîëùèíà ñòåíêè «ìåøêà», ðàçâèòàÿ âåíîçíàÿ ñåòü, ñêîïëåíèå æèðîâîé êëåò÷àòêè). Ðàíó ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ñëåäóåò çàøèòü äâóõýòàæíûì øâîì (íèæíèé — êåòãóòîì, íå çàõâàòûâàÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïóçûðÿ) è ââåñòè ïîñòîÿííûé êàòåòåð íà 2—3 äíÿ.

8. Îò ðàçíîâèäíîñòè ñêîëüçÿùåé ãðûæè, åå âåëè÷èíû, õàðàêòåðà ãðûæåâîãî ìåøêà è åãî ñîäåðæèìîãî, ñòåïåíè ðàçâèòèÿ ñðàùåíèé, âïðàâèìîñòè çàâèñèò ñëîæíîñòü õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà è âûáîð ñïîñîáà îïåðàöèè.

Ïðè íåáîëüøèõ âïðàâèìûõ ãðûæàõ ìîæíî îãðàíè÷èòüñÿ âîññòàíîâëåíèåì öåëîñòè ðàññå÷åííîãî áðþøèííîãî ëèñòêà (ãðûæåâîãî ìåøêà), âïðàâëåíèåì ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ è íàäåæíûì çàêðûòèåì ïàõîâîãî êàíàëà (óêðåïëåíèåì çàäíåé ñòåíêè åãî).

Ïðè áîëüøèõ òðóäíîâïðàâèìûõ ãðûæàõ öåëåñîîáðàçíî ðàñøèðèòü äîñòóï (ãåðíèîëàïàðîòîìèÿ), îñâîáîäèòü ñîñêîëüçíóâøóþ êèøêó îò ñðàùåíèé è çàêîí÷èòü îïåðàöèþ îäíèì èç óêàçàííûõ âûøå ñïîñîáîâ âîññòàíîâëåíèÿ íîðìàëüíûõ àíàòîìè÷åñêèõ ñîîòíîøåíèé (ñîåäèíåíèå ëèñòêîâ áðþøèíû, âåíòðîôèêñàöèÿ). Ñïîñîáû ýòè àíàòîìè÷åñêè îáîñíîâàíû, íî îíè ñëîæíû â ñâîåì âûïîëíåíèè è òðåáóþò õîðîøåé îðèåíòèðîâêè è äîñòàòî÷íîãî îïûòà õèðóðãà.Ïëàñòèêó ïàõîâîãî êàíàëà ïðîèçâîäÿò ñ ó÷åòîì ñîñòîÿíèÿ òêàíåé è âûñîòû ïàõîâîãî ïðîìåæóòêà.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû

1).Â.Â. Êîâàíîâ. Îïåðàòèâíàÿ õèðóðãèÿ è òîïîãðàôè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ;Ìîñêâà,1995ã.;

2).Ã.Å. Îñòðîâåðõîâ, Þ.Ì. Áîìàø, Ä.Í. Ëóáîöêèé., Îïåðàòèâíàÿ õèðóðãèÿ è òîïîãðàôè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ,Êóðñê,1996ã.

3)Èíôîðìàöèÿ èç èíòåðíåòà: https://www.modernlib.ru/books/voskresenskiy_ nikolay_valerianovich/hirurgiya_grizh_bryushnoy_stenki/read/

4)Ëåêöèè è âíóòðèêàôåäðàëüíûå ìåòîäè÷åñêèå ðàçðàáîòêè

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru