Хирургия грыж живота эвентраций

И.В.Фёдоров, Л.Е.Славин, А.Н.Чугунов, Д.А.Славин, А.Л.Фёдоров
Кафедра эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии КГМА, г. Казань
Tension Free sutureless Trabucco Ventral Hernia repair
I.V.Fedorov, L.E.Slavin, A.N.Chugunov, D.A.Slavin, A.L.Fedorov 

Clinical evaluation of the new Tension- Free Trabucco Ventral Hernia Repair,  where rigid mesh is applied without  sutures.

Авторы приводят данные о хирургическом лечении 48 больных с вентральными грыжами с использованием полипропиленового протеза по Трабукко.  Данная макропористая сетка обладает особой ригидностью и памятью формы благодаря специальной системе вязания, что позволяет отказаться от фиксации протеза швами к окружающим тканям. Бесшовная методика упрощает операцию и сокращает её продолжительность, уменьшает частоту и тяжесть специфических осложнений. В статье описаны технические приёмы имплантации по Трабукко, показания и результаты использования метода.

Актуальность проблемы

За последнее десятилетие широкое распространение во всем мере получила пластика вентральных грыж с использованием сетчатых имплантатов. Это позволило значительно улучшить результаты лечения, снизить частоту рецидивов[1-4]. Однако, ряд вопросов, связанных с этой методикой, подлежат дальнейшему осмыслению и анализу. А именно: выбор имплантата, уровень его расположения, способ фиксации, размеры протеза, показания и противопоказания к дренированию раны, тактика послеоперационного ведения.

На сегодня большинство авторов считают, что сетку следует непременно использовать при пластике грыжевых дефектов диаметром более 5 см [5]. Существуют различные методики пластики, но большинство из них включают в себя подшивание протеза к окружающим тканям нитью, что предотвращает его смещение, сморщивание и скручивание [6]. При вентральной герниопластике основное время операции занимает подшивание сетки к подлежащим тканям. Эта процедура весьма продолжительна, может приводить к натяжению в ране с исходом в послеоперационные боли и осложнения. Пластика без фиксации протеза к окружающим тканям швами исключает эти нежелательные последствия. Цель нашей работы – доказать эффективность и безопасность герниопластики по Трабукко в лечении послеоперационных и первичных вентральных грыж живота.

Материалы и методы

С апреля 2003г. по июнь 2007г. нами прооперировано 48 больных с вентральными грыжами в хирургических отделениях казанского госпиталя ветеранов Отечественной войны и отделенческой больницы станции «Казань». Операции выполняли по методике Трабукко без фиксации сетки швами к окружающим тканям [10]. Изначально были исключены больные моложе 35, беременные или планирующие беременность, пациенты с активной кожной инфекцией или симптомами дыхательной недостаточности. Мы не применяли эту методику у больных с экстремально огромными грыжами и полным разрушением брюшной стенкой, когда невозможно ушить брюшину и задний листок фасции без существенного натяжения даже с использованием грыжевого мешка или сальника.

Из 48 больных 41 пациент оперирован в плановом порядке, 4- по поводу ущемленных грыж, а 3 — при острой спаечной кишечной непроходимости в грыжевом мешке.

Средний возраст пациентов составил 58 (36-74) лет. Мужчин было 5, женщин – 43. Пупочную грыжу наблюдали у 8 пациентов, послеоперационную вентральную – у 40. Грыжевые ворота до 5 см в диаметре были у  11 больных, от 5 до 10 см – у 33 и более 10 см – у 4.

Грыжевой мешок по ходу операции иссекали и удаляли. По показаниям выполняли адгезиолизис. Спаянные между собой петли кишечника разделяли. Затем по медиальному краю с обеих сторон вскрывали влагалище прямой мышцы живота, отделяя передний листок от заднего. Задний листок влагалища прямой мышцы выделяли до наружного её края с обеих сторон. Затем правый и левый задние листки фасции вместе с брюшиной сшивали непрерывным не рассасывающимся швом (Рис.1). В случае особого натяжения грыжевой мешок и сальник также можно использовать для закрытия дефекта и ограничения внутренних органов от сетки. Далее сетку располагали предбрюшинно или ретроперитонеально. Использовали один из двух видов протеза: сетку Hertra 0 толщиной 0,71мм и размерами 20х20см или 30х30см., или овальную сетку толщиной 0,52мм и размерами 14х18см. Этот материал был предложен доктором Эрманно Трабукко и выпускается компанией Herniamesh в Турине, Италия. Данная макропористая сетка обладает особой ригидностью и памятью формы благодаря специальной системе вязания. Овальную сетку использовали у худых субъектов с небольшим дефектом, а Hertra 0 – при больших дефектах и при ожирении. Сетку вырезали соответственно форме полученного пространства (будущего ложа) так, чтобы она отступала на 5-7 см от линии шва задней стенки влагалища прямой мышцы живота вправо и влево, вверх и вниз, простираясь за латеральный край прямой мышцы живота с обеих сторон. Переднюю фасцию после имплантации ушивали над сеткой (Рис.2). Один дренаж Редона при необходимости располагали непосредственно над сеткой, а второй – в подкожной клетчатке, в случае выраженного ожирения. Тщательно ушивали подкожную клетчатку и кожу. Все процедуры проводили под общей или спинальной анестезией с антибиотикопрофилактикой. Пациентов побуждали к физической активности и выписывали, как только они начинали чувствовать себя комфортабельно. Средняя продолжительность операции составила 66,6 мин (35-115), а среднее время, необходимое для формирования ложа и укладывания сетки — 12 мин. Средняя продолжительность нахождения в стационаре составила 11,36 койко-дня (5-20). Сетку расположили ретромускулярно, между листками влагалища прямой мышцы живота у 40 пациентов (83%) больных, и у 8 (17%) – преперитонеально. Грыжевой мешок и сальник ни разу не использовали для предотвращения контакта сетки с внутренними органами. Во всех случаях задняя фасция была ушита без натяжения. Hertra 0 или овальный протез были имплантированы у 40 (83%) и 8 (17%) больных соответственно. Послабляющие разрезы передней фасции не потребовались ни у одного пациента. Уровень послеоперационных болей был ниже у физически активных, подвижных больных. Продолжительность госпитализации составила в среднем 11,36  дня (5-20). Дренаж применили в 5 случаях (10%). Его удаляли на 1-2 день. Больные возвращались к привычному образу жизни через 2-3 недели. Средняя продолжительность наблюдения составила 24 месяца (12-40). Не было хронических болей или нарушения физической активности из-за сетки в последующем.

Рис.1. Ушивание заднего листка влагалища прямой мышцы живота.

Рис.2. Ушивание переднего листка влагалища прямой мышцы живота.

Результаты

Из осложнений в раннем послеоперационном периоде в двух случаях наблюдали образование серомы и в одном — нагноение раны. Лечение  сером заключалось в динамическом наблюдении и однократной пункции тонкой иглой. В обоих случаях серома на сроке 7 дней после операции подтверждена при ультразвуковом обследовании. Её диаметр составлял 2-4 см. Эти образования клинически себя никак не проявляли. Нагноившаяся послеоперационная рана была раскрыта, произведена санация и дренирование с последующим заживлении вторичным натяжением. Рецидива нагноения или образования свищей в данном случае при наблюдении на сроках до 2 лет не обнаружено.

Средняя продолжительность наблюдения за больными, оперированными по методике Трабукко, составила 24 месяца (12-40). Рецидива заболевания не выявлено ни в одном случае. Также не было хронических болей или нарушения физической активности из-за сетки в последующем. Все пациенты расценили результат операции, как отличный или хороший. Никто из них не отмечал ощущения инородного тела в брюшной стенке.

Обсуждение

Около 100000 послеоперационных грыж оперируют ежегодно в США и 25000 в Англии. Частота рецидива колеблется от 10 до 50% с определенной смертностью и частотой осложнений. Применение имплантатов для пластики грыж существенно улучшило результаты, однако оптимальный вид материала и зона его размещения до конца не определены [7, 8].

Бесшовная герниопластика по Трабукко до последнего времени была известна, как эффективный метод лечения паховых грыж [10]. Для этого используют специальную макропористую полипропиленовую сеть, которая, благодаря особому плетению, ригидна и обладает памятью формы. Эта сеть сохраняет плоскую форму, не мигрирует, не сморщивается и не свёртывается, будучи имплантированной в замкнутое пространство без фиксации швами. Свойства сетки и субфасциальное расположение обеспечивают эффективность данного метода лечения паховых грыж [10].

Те же принципы были распространены и на лечение вентральных грыж. Использование сетки со специальными физическими свойствами – первый и главный принцип пластики по Трабукко. Оптимальный протез должен быть выполнен из макропористой монофиламентной полипропиленовой сетки, что обеспечивает инфильтрацию фибробластами и макрофагами. Этот процесс способствует прорастанию тканями и защищает имплантат от бактерий с исходом в быструю интеграцию протеза в брюшную стенку. Более того, сетка обладает ригидностью и памятью формы, остается плоской без фиксации швами. Хорошие адгезивные свойства предотвращают миграцию сетки в раннем послеоперационном периоде. Такие протезы, как Hertra 0 (0.71mm) и овальная сетка Oval Patch (0.52mm) (Herniamesh SRL, Turin, Italy), пригодны для лечения различных грыж. Второй важный принцип – помещение сетки в закрытое замкнутое анатомическое пространство. Может быть рекомендован преперитонеальный и ретромускулярный доступ. Мы отдаём предпочтение второму варианту. При этом нет свободного пространства для миграции сетки и, соответственно, нет необходимости в её фиксации в этом положении при помощи шва.

Третий принцип един для всех пластик, выполняемых без натяжения. Размеры сетки должны быть больше ушиваемого дефекта. Примерно на 5 см латеральнее, выше и ниже линии шва фасции. Адекватное субфасциальное пространство должно быть создано для сетки.

Наш опыт показал, что бесшовная пластика эффективна. В большинстве случаев брюшину и заднюю фасцию сближают без натяжения. Когда размеры дефекта велики и края не сопоставимы, тогда возможно использование большого сальника или грыжевого мешка для закрытия дефекта или нанесение релаксирующих насечек для уменьшения натяжения переднего листка фасции.

Послеоперационный дренаж показан, так как предотвращает скопления жидкости. Пациент быстро возвращался к активности при минимальных послеоперационных болях. Даже при имплантации больших ригидных сеток не было хронических болей и нарушения активности больных.

Бесшовная методика имеет ряд преимуществ перед другими техниками. Она легче для выполнения, технически проще, занимает меньше времени, чем другие виды герниопластики. Отсутствие необходимости в подшивание сетки сокращает время операции и снижает техническую её сложность. Эта операция менее травматична для больного. Сеть не вызывает натяжения других тканей, так как швы отсутствуют и уровень послеоперационных болей меньше. Плоская ригидная сетка, расположенная в интрафасциальном пространстве, быстро включается в состав брюшной стенки, усиливает истончённые ткани и помогает предотвратить рецидив заболевания.

Эта операция не показана всем больным с вентральными грыжами, однако может быть использована в большинстве случаев. Процедура очень эффективна, когда закрытие брюшины, заднего и переднего листков фасции выполнимо без особого натяжения. При обширных разрушениях брюшной стенки дефект может быть закрыт грыжевым мешком или сальником, пришитым по краю к брюшине или заднему листку фасции. Это позволяет отграничить сетку от внутренних органов. Известная альтернатива – закрытие отверстия лоскутом широчайшей мышцы спины, пересаженной с использованием микрохирургии.

Другая популярная методика при огромных дефектах брюшной стенки – вшивание неадгезивного протеза непосредственно в грыжевой дефект [7, 11]. С учётом низкой устойчивости к инфекции и плохих адгезивных свойств PTFE, эта сетка недавно была заменена двухслойной. Однако, в нескольких работах сообщалось об осложнениях данного имплантата, включая образование спаек, развития кишечных и мочепузырных свищей, а также перфораций полых органов. Полагают, что только длительное наблюдение позволит рекомендовать двухслойный материал для широкого применения [7].

 В сравнении с техникой Stoppe тканевая диссекция при Трабукко более ограничена. Стопа рекомендует использовать гигантские простыни полипропиленовой сетки для полного окутывания висцерального мешка. Тканевая диссекция и последующее рубцевание при этой операции более значительны [12]. Кроме того, обильный фиброз затрудняет дальнейшие операции на органах малого таза, например, при развитии рака простаты или мочевого пузыря. Небольшая мягкая или полужесткая сетка, имплантированная в преперитонеальное пространство, не очень эффективна в профилактике осложнений, особенно рецидива грыжи [12]. При верхнесрединных вентральных грыжах Stoppe и Rives фиксируют сетку швами в ретромускулярной позиции [7]. Эта техника столь эффективна, что американское общество герниологов объявило её золотым стандартом в лечении грыж живота. Однако, позже выяснилось, что фиксация швами вызывает существенные боли по краю имплантированной сетки, а частота инфекции достигает 5-12% [7,9,13]. Мы полагаем, что расположение ригидной сетки ретромускулярно без фиксации её швами — хорошая мера для предотвращения послеоперационных болей, но без потери эффективности. Ригидная плоская сетка не скручивается и не сморщивается, не создает мертвого пространства для скопления жидкости и её возможного инфицирования в последующем.

Ригидный протез не универсален в герниохирургии. Есть данные, что полипропиленовая сетка может вызывать «ощущение корсета», когда протез расположен непосредственно над апоневрозом [8]. Мы полагаем, что это ощущение вызвано поверхностным расположением сетки в подкожной клетчатке или натяжением швов. Мы не наблюдали посторонних эффектов при имплантации, когда располагали сетку в межфасциальном пространстве.

Полученные результаты позволяют говорить об эффективности методики Трабукко в лечении грыж живота, хотя окончательное суждение может быть высказано после накопления значительного материала и длительного наблюдения за прооперированными больными. Кроме того, бесшовная техника может быть использована для профилактики образования грыж после таких процедур, как хирургия ожирения, при диабете и операций по поводу аневризмы аорты, где частота послеоперационных грыж достигает 30-65% [14, 15]. По нашему мнению, широкое распространение герниопластики по Трабукко при вентральных грыжах вполне целесообразно. В заключении мы приводим несколько фотографий, иллюстрирующих герниопластику по Трабукко при вентральных грыжах (рис. 3-10).

Рис. 3. Эпигастральная грыжа.

Рис. 4. Пластика при эпигастральной грыже.

Рис. 5. Пупочная грыжа.

Рис. 6. Пластика при пупочной грыже.

Рис. 7. Послеоперационная срединная грыжа.

Рис. 8. Пластика при послеоперационной грыже.

Рис. 9. Люмбальная грыжа.

Рис. 10. Пластика люмбальной грыжи.

Выводы

1. Использование полипропиленовой сетки Herniamesh может быть с успехом применено для лечения вентральных грыж живота по методике Трабукко.
2. Бесшовная методика имплантации позволяет упростить операцию, сэкономить время, необходимое для фиксации сетки и предотвратить осложнения, связанные с использованием для подшивания лигатур.
3. Герниопластика по Трабукко позволяет предотвратить рецидив заболевания. Для окончательного суждения об эффективности метода необходимо изучение отдалённых результатов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Биряльцев В.Н., Шаймарданов Р.Ш. Аутодермально-монопрофильная пластика больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж. – Казань: из-во КГТУ. – 2002. – 78с.
2. Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К., Атлас оперативной хирургии грыж. – М.: Медпрактика, 2003. – 228 с.
3. Емельянов С.И., Протасов А.В., Рутенбург Г.М. Эндохирургия паховых и бедренных грыж. – СПб: Фолиант, 2000. – 220с.
4. Жебровский В.В., Мохамед Том Эльбашир. Хирургия грыж живота и эвентраций. – Симферополь. «Бизнес-Информ»., 2002. – 438с.
5. Cлавин Л.Е., Фёдоров И.В., Сигал Е.И. Осложнения хирургии грыж живота. М., «Профиль», 2005, 175с.
6. Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. М., «Триада-Х», 2003, 144с.
7. Millican KW Incisional hernia repair. //Surg Clin N Am, 2003, V.83, p. 1223-1234.
8. Korenkov M et. al. Classification and surgical treatment of incisional hernia. Results of an experts’ meeting. //Langenbeck’s Archives of Surgery, 2001, V.386,  p. 65–73.
9. Flament JB, Avisse C, Palot JP, Delatte JF. Complication in incisional hernia repairs by the placement of retromuscular prosthesis. //Hernia, 2002, V.4, p. S25-S29.
10. Trabucco EE, Trabucco AF Tension-Free Sututeless Preshaped Mesh Hernioplasty. //In: Fitzgibbons RJ, Greenburg AG (eds) Nyhus and Condons Hernia, 2002, 5th edn. Lippincott Williams & Wilkins, Philadephia, pp 159-164.
11. Willis S, Schumpelick V. Use of progressive pneumoperitoneum in the repair of giant hernias. //Hernia, 2000 V.4, p. 105-111.
12. Stoppa RE. Wrapping the visceral sac into a bilateral mesh prosthesis in groin hernia repair. //Hernia, 2003, V.7, p. 2-12.
13. Thomas DS, Phililips EH. Current status of laparoscopic ventral hernia repair. //Surg Endoscopy, 2002, V.16, p. 939-942.
14. Arribas D, Elía M, Artigas C, Jiménez A, Aguilella V. Martínez M. Incidence of incisional hernia following vertical banded gastroplasty. //Hernia, 2004, V.8 (2), p. 135-7.
15. Strzelczyk J, Czupryniak L, Loba J, Wasiak J (2002) The use of polypropylene mesh in midline incision closure following gastric by-pass surgery reduces the risk of postoperative hernia. //Langenbecks Arch Surg, 2002, V.387, p. 294-7.

07.03.2013