Ход операции при грыже
Техника грыжесечения при паховой грыже
а) Показания для операции при паховой грыже:
— Абсолютные показания: при установленном диагнозе паховой грыжи. Сроки операции: вскоре после установления диагноза или срочно при ущемлении.
— Противопоказания: нет, кроме абсолютных общих противопоказаний или отсутствия согласия.
— Альтернативные мероприятия: обоснованная альтернатива отсутствует.
б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, допплерография сосудов яичек перед повторными операциями.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Повреждение семенного канатика (1% случаев)
— Раневая инфекция (2% случаев)
— Хроническая паховая боль (менее 5% случаев)
— Рецидив (1-10% случаев)
— Летальность (менее 0,2% случаев)
г) Обезболивание. Местное обезболивание является предпочтительным для пациентов, способных к общению, возможно также спинальное, эпидуральное или общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Оперативный доступ при паховой грыже. Поперечный или немного косой разрез выше паховой складки.
ж) Этапы операции при паховой грыже:
— Доступ
— Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I
— Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II
— Защита нервов
— Продольное рассечение ножки кремастера
— Разделение кремастера
— Резекция кремастера
— Диссекция грыжевого мешка
— Диссекция шейки грыжевого мешка
— Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен
— Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже
— Обработка грыжевого мешка I
— Обработка грыжевого мешка II
— Обработка грыжевого мешка III
— Обработка грыжевого мешка IV
— Удаление предбрюшинной липомы
— Оценка поперечной фасции
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Поперечная фасция — структура, определяющая успех операции. Поэтому ее необходимо тщательно выделить и восстановить.
— В обычных случаях восстановление с реконструкцией все еще предпочтительнее имплантации какого-либо аллопластического материала.
и) Меры при специфических осложнениях:
— Повреждение сосудов: ушивание под контролем зрения (полипропилен от 5-0 до 7-0).
— Повреждение семявыносящего протока: немедленное ушивание (7-0 PGA).
к) Послеоперационный уход при паховой грыже:
— Медицинский уход: удалите активный дренаж, если он использовался, на 2-й день. В течение первых нескольких дней пациенты мужского пола должны носить обтягивающее нижнее белье. Сообщите пациенту о постепенном возобновлении физической активности или спортивных занятий.
— Возобновление питания: немедленно.
— Функция кишечника: возможна клизма небольшого объема. — Активизация: сразу же.
— Физиотерапия: нет необходимости.
— Период нетрудоспособности: 1-2 недели.
л) Этапы и техника грыжесечения при паховой грыже:
1. Доступ
2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I
3. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II
4. Защита нервов
5. Продольное рассечение ножки кремастера
6. Разделение кремастера
7. Резекция кремастера
8. Диссекция грыжевого мешка
9. Диссекция шейки грыжевого мешка
10. Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен
11. Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже
12. Обработка грыжевого мешка I
13. Обработка грыжевого мешка II
14. Обработка грыжевого мешка III
15. Обработка грыжевого мешка IV
16. Удаление предбрюшинной липомы
17. Оценка поперечной фасции
1. Доступ. Доступ через поперечный разрез кожи в нижней трети паховой складки. Альтернативно может быть выбран косой паховый разрез. 1 — подвздошно-подчревный нерв; 2 — подвздошнопаховый нерв.
2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I. После углубления разреза через подкожную ткань выделяется апоневроз наружной косой мышцы, а также наружное паховое кольцо. От наружного кольца апоневроз наружной косой мышцы рассекается в краниальном направлении.
3. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II. Если наружное паховое кольцо трудно идентифицировать, апоневроз наружной косой мышцы можно рассечь скальпелем в направлении наружного кольца. Края апоневроза разводятся зажимами с зубцами. Наружный косой апоневроз вместе с наружным паховым кольцом должен быть обнажен полностью.
4. Защита нервов. После вскрытия пахового канала обнажается внутренняя косая мышца и мышца, поднимающая яичко. Подвздошно-паховый нерв обычно идет по внутренней косой мышце, где он тупо выделяется и защищается крючком. Половая ветвь бедреннополового нерва редко видна сразу; она обычно лежит дорзальнее и не видна до рассечения кремастера.
5. Продольное рассечение ножки кремастера. Мышца, поднимающая яичко, продольно рассекается ножницами при экспозиции тремя крючками Ру. Рассечение идет вниз, до блестящей внутренней фасции кремастера, которая легко отделима от лежащего ниже семенного канатика. Тупое отделение предотвращает повреждение структур семенного канатика.
6. Разделение кремастера. Семенной канатик отделяется от мышцы, поднимающей яичко, комбинацией тупой и острой диссекции. Лежащая дорзально половая ветвь бедренно-полового нерва тщательно предохраняется. Обычно она проходит во внутреннем паховом кольце вместе с наружными кремастерными венами. Вокруг канатика обводится держалка, и оба узких мышечных пучка кремастера отводятся тупо в краниальном и каудальном направлениях.
7. Резекция кремастера. Затем оба пучка кремастера пересекаются между зажимами, резецируются, и культи перевязываются лигатурами.
8. Диссекция грыжевого мешка. Осторожная тракция резиновой петли, обведенной вокруг канатика, и в случае необходимости захват грыжевого мешка зажимом Дюваля позволяют постепенно, тупым и острым путем отделить мешок от канатика и от поперечной фасции. При значительных спайках и в неясных ситуациях для более точной идентификации структур может быть полезно вскрытие грыжевого мешка уже на этом этапе диссекции.
9. Диссекция шейки грыжевого мешка. Диссекция грыжевого мешка должна продолжаться до грыжевого дефекта в поперечной фасции. Если при косой грыже дефект находится во внутреннем паховом кольце, то его необходимо выделить полностью. Для идентификации бифуркации семявыносящего протока и семенных вен диссекция семенного канатика ведется до внутреннего кольца. Грыжевой мешок выделяется из внутреннего кольца со всех сторон и отделяется от всех спаек с поперечной фасцией.
10. Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен. Наружные кремастерные вены, которые впадают в нижние эпигастральные вены, должны быть пересечены и перевязаны с прошиванием. В этой области почти всегда встречается половая ветвь бедренно-полового нерва, и авторы стремятся по возможности сохранить ее. Пересечение наружных кремастерных вен не обязательно, но оно действительно обеспечивает лучшую экспозицию вокруг внутреннего пахового кольца.
11. Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже. При прямых паховых грыжах грыжевой мешок в поперечной фасции рассекается по окружности, чтобы создать краниальный и каудальный фасциальные лоскуты, которые могли бы надежно удерживать швы.
12. Обработка грыжевого мешка I. Работая с грыжевым мешком, следует рассматривать различные варианты его обработки. Он может быть закручен и перевязан с прошиванием на уровне внутреннего кольца. Избыточная часть мешка иссекается. Это — самый простой метод обработки грыжевого мешка, он используется наиболее часто.
13. Обработка грыжевого мешка II. Если вправление содержимого грыжевого мешка затруднено, или если подозревается внутрибрюшной патологический процесс (ущемление, метастазы и т.д.), грыжевой мешок следует вскрыть. С этой целью мешок захватывается зажимами, рассекается продольно, и края разреза разводятся в стороны между четырьмя зажимами (а, б). Фиксированные сегменты кишки, если они подпаяны не слишком широко, могут быть отделены ножницами (в). Кишка не должна отделяться на большом протяжении; вместо этого грыжевой мешок должен быть закрыт и погружен в ткани наружным кисетным швом.
14. Обработка грыжевого мешка III. Прямые паховые грыжи, к грыжевому мешку которых припаяны трудноотделимые сегменты кишки, и скользящие грыжи погружаются в ткани наружным кисетным швом. Кисетный шов должен накладываться тщательно, чтобы не повредить внутренние структуры.
15. Обработка грыжевого мешка IV. Вскрытия прямого грыжевого мешка обычно не требуется; такой мешок может быть погружен в ткани наружным кисетным швом. После вправления мешка шов затягивается, и мешок опускается ниже уровня фасции. Во время этого маневраважно сначала полностью рассечь поперечную фасцию и развести ее зажимами (а). Это единственный способ погрузить мешок, не вовлекая поперечную фасцию, которая позднее будет нужна для пластики (б).
16. Удаление предбрюшинной липомы. После (а иногда до) обработки грыжевого мешка необходимо удалить предбрюшинную липому, если она имеется. Липома отделяется от семенного канатика острым путем, перевязывается с прошиванием у основания и отсекается (а-в).
17. Оценка поперечной фасции. После обнажения задней стенки пахового канала оценивается состояние поперечной фасции путем введения во внутреннее паховое кольцо указательного пальца. Если фасция легко смещается и нестабильна, то требуется полное восстановление задней стенки. Затем производится интраоперационное определение типа грыжи; авторы различают латеральные (L) = косые грыжи и медиальные (М) = прямые грыжи с грыжевым отверстием размера I ( 3 см). Грыжевые дефекты LI и Ml можно устранить простым ушиванием, грыжевые дефекты LII и МП — путем полной пликации фасции, при больших грыжевых дефектах применяется полипропиленовая сетка. Далее будут описаны наиболее важные операции, обеспечивающие успех в 85-95% случаев всех паховых грыж. При небольших косых паховых грыжах может быть выполнено изолированное восстановление внутреннего пахового кольца по Циммерманну. Однако в этих случаях также предпочтительно полностью рассекать поперечную фасцию и восстанавливать ее, используя метод пликации по Шолдайсу.
Видео урок анатомии грыжи и хода грыжесечения
Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь
— Также рекомендуем «Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу»
Оглавление темы «Операция при грыже»:
- Техника местной анестезии при паховой грыже
- Техника грыжесечения при паховой грыже
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Бассини
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи сеткой по Лихтенштейну
- Этапы и техника чреспаховой предбрюшинной пластики сеткой пахового канала при грыже (TIPP)
- Этапы и техника предбрюшинной герниопластики паховой грыжи по Вонтцу, Стоппе
- Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой
- Этапы и техника пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу
- Этапы и техника пластики бедренной грыжи по МакВэю-Лотейссену, Мошковичу
Источник
Хирургические консультации и операции
Грыжесечение (иссечение грыжи).
О том, что такое грыжи и почему они возникают вы можете посмотреть в нашем разделе заболевания. В данном тексте мы расскажем в чем заключается принцип операций при грыжах передней брюшной стенки.
Операции на грыжах могут выполняться как в плановом, так и экстренном порядке.
Показание для плановой операции: наличие грыжи.
Противопоказание для плановой операции: наличие тяжелой сопутствующей патологии, которая может резко осложнить состояние больного во время операции и после неё.
Показание к экстренной операции: наличие ущемленной грыжи.
Противопоказаний для экстренной операции практически нет!
Не зависимо от вида грыжи существуют два этапа в операции: грыжесечение (удаление грыжевого мешка) и пластика грыжевых ворот (закрытие дефекта в передней брюшной стенке).
Анестезия: местная, общая или спинномозговая. В зависимости от размера грыжи, ее расположения и способа пластики грыжевых ворот.
Грыжесечение при паховой грыже.
Ход операции: После обработки кожи растворами антисептиков производится разрез в паховой области. Находится, выделяется и отсекается грыжевой мешок. Затем выполняется пластика пахового канала. Укрепляется слабое место в передней брюшной стенке, через которое и вылезает грыжа. Существуют несколько способов пластики пахового канала, в зависимости от того каким образом пришиваются слои передней брюшной стенки к паховой связке. Основные способы пластики пахового канала: Постемпского, Бассини, Жирара.
Способ Постемпского один из самых надежных, но применяется только у пожилых мужчин, так при нем происходит пережатие семенного канатика, с возможным развитием бесплодия.
При слабой передней брюшной стенке и рецидивных паховых грыжах целесообразно использование сетчатого аллотрансплантата (операция сеткой).
Данный вид пластики дает меньше всего рецидивов, но требует от хирурга достаточного опыта.
Разрез кожи зашивается внутрикожным косметическим швом.
В настоящее время все шире применяются лапароскопические методики – лапароскопическая герниопластика. Операция выполняется через «проколы в животе», в которые вводятся специальные лапароскопические инструменты. Лапароскопическая операция менее травматична, чем открытая. От этой операции практически не остается следов на коже – она косметична. И еще один плюс – восстановление после эндоскопических операций происходит быстрее.
Однако для качественного выполнения лапароскопической герниопластики необходим достаточный опыт хирурга и наличие специального дорогостоящего оборудования.
Грыжесечение при пупочной грыже.
Ход операции: После обработки кожи растворами антисептиков производится разрез в области пупка. Отыскивается грыжевой мешок, который выходит под кожу через расширенное пупочное кольцо (в норме диаметр пупочного кольца около 1 мм), отделяется от окружающих тканей и отсекается. Затем выполняется пластика расширенного пупочного кольца, путем сшивания листков апоневроза нахлестом с дополнительным укреплением (пластика дубликатурой апоневроза). Основной способ пластики пупочного кольца – способ Мейо. Разрез кожи зашивается внутрикожным косметическим швом.
В настоящее время при пупочных грыжах также, как и при паховых используются лапароскопические методики, позволяющие уменьшить травматичность операции и избавить пациента от послеоперационных рубцов.
Грыжесечение при послеоперационной вентральной грыже.
Ход операции: После обработки кожи растворами антисептиков производится разрез (чаще выполняются два окаймляющих разреза) в области грыжи. Выделяется и отсекается грыжевой мешок. Как привило при послеоперационных грыжах грыжевой мешок спаян с петлями кишечника и большим сальником, поэтому при выделении надо быть очень осторожным! Дефект в апоневрозе закрывается либо при помощи дубликатуры (сшивание листков друг с другом нахлестом с дополнительным укреплением), либо при помощи сетчатого аллотрансплантата
(«операция сеткой»). Сетка может устанавливаться как над апоневрозом, так и под апоневрозом. Разрез кожи зашивается внутрикожным косметическим швом.
Лапароскопическая герниопластика при послеоперационных грыжах применяется редко.
Восстановление после операции:
На 2-3 часа после операции человек начинает вставать и ходить. Также ему разрешается пить воду. Через день пациенту разрешается пить нежирные бульоны, компоты, кефир или ряженку. Перевод больного на общий стол осуществляется на 3-4 день.
В больнице пациент проводит 5 – 7 дней, после чего выписывается на долечивание в поликлинику. На 7-10 день после операции снимаются швы с кожи. Средние сроки нахождения на больничном при открытой операции – 21 день, при лапароскопической герниопластике – 15 дней.
В послеоперационном периоде необходимо ограничивать физические нагрузки (при лапароскопических — 1 месяц, при открытых операциях – 6 месяцев). Также после открытых операций, выполненных по поводу послеоперационных грыж показано ношение бандажа!
Анализы и исследования, необходимые для плановой операции при грыже:
1. Общий анализ мочи.
2. Общий анализ крови.
3. Биохимия крови (глюкоза, билирубин, общий белок, мочевина, креатинин).
4. ЭКГ (электрокардиография).
5. ФГДС (фиброгастродуоденоскопия) – для пупочной грыжи.
6. УЗИ органов брюшной полости (для послеоперационных грыж).
7. Консультация терапевта (для пациентов старше 40 лет).
8. Спирография (для больших послеоперационных грыж).
Мы работаем для того, чтобы каждый пациент, нуждающийся в оперативном лечении попадал к опытному и грамотному хирургу, способному максимально безопасно выполнить операцию!
Источник
