In lay on lay грыжи

— Открытые операции ненатяжными методиками с помощью синтетических сетчастых имплантов.

Открытые ненатяжные методики предусматривают использование плоскостных сеток прямоугольной или овальной формы, позволяющих выполнить пластику без натяжения собственных тканей в зоне грыжевого дефекта. В зависимости от локализации сетчатого импланта различают несколько методик или технологий пластики.

— «on lay» — сетчатый имплант располагается поверх сшитого мышечно-апоневротического слоя;
— «in lay» — сетчатый имплант располагается в линию с несшитым мышечно-апоневротическим слоем;
— «sub lay» — сетчатый имплант располагается под сшитым мышечно-апоневротическим слоем.

Размеры сетчатого импланта подбираются индивидуально в зависимости от величины грыжевого дефекта и выраженности атрофически-дегенеративных изменений тканей образующих грыжевые ворота. Операции при послеоперационных вентральных грыжах очень часто бывают травматичными так как сопровождаются спаечным процессом. Выполняются под общим наркозом или проводниковой анестезией. Болевой синдром, как правило, выражен, период реабилитации длительный.

— Открытые операции ненатяжными методиками интраабдоминальной пластики с помощью специальных синтетических сетчастых имплантов (Proceed).

Открытые операции без натяжения тканей могут выполняться при помощи пластики специальными сетчатыми имплантами, которые можно фиксировать в брюшной полости. Для этого используются высокотехнологичные многослойные сетки которые с одной стороны хорошо прорастают соединительной тканью и образующие крепкий рубец, а, с другой стороны, препятствующие образованию спаечного процесса между сеткой и содержимым брюшной полости. Благодаря этой особенности минимально травмируется брюшная стенка и значительно уменьшается риск возникновения послеоперационных осложнений и болевой синдром. Период реабилитации длительный. Вид обезболивания – общий наркоз. Единственным недостатком является дороговизна сетчатого импланта.

— Открытые операции натяжными методиками (Воскресенского, Сапежко, Напалкова).

Открытые операции натяжными методиками характеризуются пластикой местными тканями в виде сшивания их или дубликатурой мышечно-апоневротического слоя, или послойным сшиванием фасций апоневрозов и мышц исходя из клинической ситуации в каждом конкретном случае. Недостатком является натяжение тканей и риск возникновения повышения внутрибрюшного давления, что приводит к появлению целого ряда послеоперационных, иногда опасных для жизни, осложнений. При натяжных методиках болевой синдром, как правило, выражен и период реабилитации максимально длительный.

— Лапароскопические операции с помощью синтетических сетчастых имплантов (Proceed).

Лапароскопические операции при послеоперационных вентральных грыжах стали возможными благодаря развитию современных технологий в медицинской науке и технике. Использование современного лапароскопического оборудования позволяет ликвидировать спаечный процес в брюшной полости и установить специальный сетчатый имплант. Это высокотехнологичные многослойные сетки которые с одной стороны хорошо прорастают соединительной тканью и образуют крепкий рубец, а, с другой стороны, препятствующие образованию спаечного процесса между сеткой и содержимым брюшной полости (желудок, сальник, петли кишечника). Благодаря этой особенности минимально травмируется брюшная стенка и значительно уменьшается риск возникновения послеоперационных осложнений и болевой синдром. Период реабилитации величины грыжи и травматичности операции. Недостатком, значительно сдерживающим развитие этих методик, является использование дорогостоящего оборудования и расходных материалов.

Источник

Авторы
Резюме
Файлы
Ключевые слова

Васильев М.Н., Ванюшин П.Н., Григорьев К.Ю., Морозов В.С.

Предложен способ комбинированной аллогерниопластики послеоперационных срединных вентральных грыж. Предусмотренное этим способом расположение эксплантата внутри дупликатуры, образованной листками и лоскутами влагалищ прямых мышц живота, позволяет исключить вероятность развития осложнений, характерных для подкожного и предбрюшинного расположения эксплантата. С использованием предлагаемого способа оперировано 7 пациентов, получены удовлетворительные результаты, рецидивов не отмечено.

послеоперационная грыжа

аллопластика

Введение

Лечение послеоперационных вентральных грыж остается актуальной задачей абдоминальной хирургии. Это заболевание возникает у 2‒20 % больных, перенесших лапаротомию, и по частоте занимает второе место после паховых грыж [2]. В современной герниологии чаще используют синтетические материалы [4].

Частота раневых осложнений после пластики передней брюшной стенки по поводу послеоперационной вентральной грыжи варьирует от 20,9 до 67 % [4]. Существует мнение, что применение сетчатых протезов увеличивает частоту раневых осложнений.

В настоящее время при пластике грыж эндопротез используют в одном из нескольких вариантов расположения по отношению к мышечно-апоневротическому слою передней брюшной стенки on lay или sub lay.

Основным недостатком пластики сетчатым протезом является развитие послеоперационных осложнений: нагноение, серома, гематома, отторжение протеза, формирование кишечных спаек и свищей [3‒5].

Эти обстоятельства побудили нас искать способ, позволяющий улучшить результаты лечения послеоперационных вентральных грыж, снизив количество послеоперационных осложнений.

Цель исследования

Оценить результаты применения разработанного способа пластики передней брюшной стенки у больных с послеоперационными срединными вентральными грыжами.

Материал и метод исследования

В исследование были включены 50 больных, оперированных в плановом порядке в хирургическом отделении ГУЗ УОКБ за период с 2007 по 2010 гг. Все пациенты были женского пола, у всех грыжи сформировались после верхнесрединной лапаротомии. В основную группу вошли 7 пациентов, оперированных по разработанной нами методике (заявка на изобретение № 2010112912). В контрольную группу включили 43 пациента, оперированных по методике on lay. Обе группы были сопоставимы по возрасту (средний возраст в основной группе — 56,57 лет, средний возраст в контрольной группе — 57,65 лет), размерам грыжевого дефекта (по классификации J.Chevrel-A.Rath, в основной группе W1 — 2 больных (28,8 %), W2 — 5 больных (71,2 %); в контрольной группе W1 — 13 больных (30,2 %), W2 — 30 больных (69,8 %)). В основной группе различная сопутствующая патология встречалась у 4 пациентов (57,14 %), в контрольной группе — у 27 (62, 8 %).

Разработанный нами метод осуществляется следующий образом. Двумя окаймляющими разрезами в проекции грыжи рассекают кожу с подкожной клетчаткой (рис. 1, 2), выделяют грыжевой мешок до грыжевых ворот. Грыжевой мешок вскрывают и выполняют внутрибрюшной этап операции (рассечение спаек, ликвидация непроходимости, симультанные операции на внутренних органах). Потом производят сшивание без натяжения между собой брюшины и рассеченных оболочек грыжевого мешка, в зависимости от размеров, «край в край» или с формированием дупликатуры.

Рис. 1. 1 — кожа; 2 — подкожная клетчатка;
3 — лоскут переднего листка влагалища левой прямой мышцы живота; 4 — передний листок влагалища
левой прямой мышцы живота; 5 — левая прямая
мышца живота; 6 — ушитые листки брюшины;
7 — лоскут заднего листка влагалища правой прямой мышцы живота; 8 — задний листок влагалища
правой прямой мышцы живота;
9 — правая прямая мышца живота

Рис. 2. 1 — кожа; 2 — подкожная клетчатка; 3 — лоскут переднего листка
влагалища левой прямой мышцы
живота; 4 — передний листок
влагалища левой прямой мышцы
живота; 6 — ушитые листки брюшины; 7 — лоскут заднего листка влагалища правой прямой мышцы живота;
8 — задний листок влагалища правой прямой мышцы живота;
9 — правая прямая мышца живота

Необходимый участок заднего листка влагалища правой прямой мышцы живота освобождают на всю длину грыжевого дефекта, отслаивая подлежащую брюшину. Необходимый участок переднего листка влагалища левой прямой мышцы живота освобождают от подкожной клетчатки на всю длину грыжевого дефекта.

Таким образом, изолировав брюшную полость и освободив необходимые участки листков влагалищ прямых мышц живота, переходят непосредственно к пластике.

Сначала, отступив на 1-1,5 см от края грыжевых ворот, выполняют полуовальный разрез переднего листка влагалища левой прямой мышцы живота на всю длину грыжевого дефекта, затем такого же размера полуовальный разрез заднего листка влагалища правой прямой мышцы живота (рис. 1, 2). Расправляют лоскут переднего листка влагалища левой прямой мышцы живота и лоскут заднего листка влагалища правой прямой мышцы живота.

Затем расправленный лоскут переднего листка влагалища левой прямой мышцы живота сшивают с задним листком влагалища правой прямой мышцы живота.

После этого выкраивают сетчатый эксплантат в виде буквы Н. Размеры сетчатого эксплантата по ширине превышают на 1-2 см края швов лоскутов влагалищ прямых мышц живота, а по длине — на 1,5-2 см больше грыжевого дефекта. Формируют ложе для расположения сетчатого эксплантата, образованное расправленным лоскутом переднего листка влагалища левой прямой мышцы живота и задним листком влагалища правой прямой мышцы живота путем частичного отслаивания правой и левой прямых мышц живота. Сетчатый эксплантат укладывают под правую и левую прямые мышцы живота на сформированное ложе, верхние и нижние концы сетчатого эксплантата располагают за края ушитого дефекта в соответствующих влагалищах прямых мышц живота и без натяжения подшивают его по периметру и по центру к сформированному ложу с помощью синтетических нитей редкими узловыми швами. Затем поверх сетчатого эксплантата правой и левой прямых мышц живота ушивают расправленный лоскут заднего листка влагалища правой прямой мышцы живота с передним листком влагалища левой прямой мышцы живота (рис. 3, 4). Таким образом, формируют дупликатуру, образованную листками и лоскутами влагалищ прямых мышц живота. Операцию завершают установкой дренажей внутри дупликатуры для последующей вакуумной аспирации. Кожную рану зашивают.

Рис. 3. 1 — кожа; 2 — подкожная клетчатка;
3 — лоскут переднего листка влагалища левой прямой мышцы живота; 4 — передний листок влагалища левой прямой мышцы живота; 5 — левая прямая мышца
живота; 6 — ушитые листки брюшины; 7 — лоскут
заднего листка влагалища правой прямой мышцы
живота; 8 — задний листок влагалища правой прямой мышцы живота; 9 — правая прямая мышца живота;
10 — имплантат (эндопротез)

Рис. 4. 8 — задний листок влагалища правой прямой мышцы живота;
9 — правая прямая мышца живота;
10 — имплантат (эндопротез)

В качестве сетчатого эксплантата в обеих группах использовались полипропиленовая сетка и шовный материал пролен.

Все пациенты проходили тщательное догоспитальное обследование и осмотр смежных специалистов. Проводилась предоперационная подготовка с учетом сопутствующей патологии. Всем больным проводилась неспецифическая профилактика тромбоэмболических осложнений: эластическая компрессия нижних конечностей, ранняя активизация больных. При наличии факторов риска производилось введение низкомолекулярного гепарина: начиная с первых 12 часов после операции и в течение 5-7 дней послеоперационного периода. Для профилактики послеоперационных раневых осложнений за 30 минут до операции или интраоперационно вводились антибиотики цефалоспоринового ряда. Во всех случаях выполнялось дренирование раны в течение 2-5 дней. В послеоперационном периоде выполнялся ультразвуковой контроль течения раневого процесса на 3, 10 сутки.

Результаты исследования и их обсуждение

Среднее количество койко-дней в основной группе было 12,3, в контрольной группе — 16,26. В основной группе раневых послеоперационных осложнений не наблюдалось. В контрольной группе осложнения отмечены у 7 — (16,28 %) пациентов. У 2 — (4,66 %) — длительная серозная экссудация из раны, у 1 — (2,33 %) некроз краев раны, у 1 — (2,33 %) инфильтрат. Гематома наблюдалась у 3 — (6,96 %) пациентов контрольной группы, из которых в одном случае гематома была инфицированная. При анализе причин инфицирования было выяснено, что присутствовала инфекция в зоне оперативного вмешательства (гнойные гранулемы). В послеоперационном периоде в контрольной группе умерла 1 (2,33 %) больная от острого нарушения мозгового кровообращения. Летальных случаев в основной группе не было. Рецидивов грыж в обеих группах не отмечено (сроки наблюдения основной группы
9 месяцев, контрольной группы до 3 лет).

Выводы

Использование предложенного способа позволяет выполнить пластику дефектов стенки живота без значительного уменьшения объема брюшной полости, уменьшить число послеоперационных раневых осложнений и летальных исходов.

Список литературы

Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости — М.: Медицина, 1965. — 608 с.
Деметриашвили З.М., Магалашвили Р.Д., Лобжанидзе Г.В. Лечение послеоперационных вентральных грыж// Хирургия. — 2008. — №11. — С. 44-46.
Загиров У.З., Салихов М.А., Исаев У.М. Анатомо-функциональное обоснование нового способа комбинированной пластики срединных вентральных грыж // Хирургия. — 2008. — №7. — С. 41-42.
Мирзабекян Ю.Р., Добровольский С.Р. Прогноз и профилактика раневых осложнений после пластики передней брюшной стенки по поводу послеоперационной вентральной грыжи // Хирургия. — 2008. — №1. — С. 66-71.
Нелюбин П.С., Галота Е.А., Тимошин А.Д. Хирургическое лечение больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами // Хирургия. — 2007. — №7. — С. 69-74.
Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота. — М.: Медицина, 1983. — 240 с.

Библиографическая ссылка

Васильев М.Н., Ванюшин П.Н., Григорьев К.Ю., Морозов В.С. СПОСОБ АЛЛОПЛАСТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ // Фундаментальные исследования. – 2010. – № 11. – С. 33-36;
URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=14012 (дата обращения: 19.07.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

Источник

Парастомальная грыжа – это позднее осложнение кишечной стомы, представляющее собой выхождение органов брюшной полости в грыжевой мешок через отверстие в передней брюшной стенке. Факторы, способствующие образованию парастомальных грыж аналогичные, как и при вентральных грыжах — повышение внутрибрюшного давления и его резкие колебания, избыточные физические нагрузки, погрешности в технике операции и т.д. Заболеваемость парастомальной грыжей составляет от 30% до 50%. Концевая колостома имеет самую высокую частоту возникновения грыж — 4–48,1%, илеостома — 1,8–28,3%. Следует отличать истинные парастомальные грыжи от ложных. Истинными считают грыжи, когда в грыжевой мешок, помимо кишки, несущей стому, выходят другие органы брюшной полости. Ложными называют грыжи, когда под кожу перемещается кишка, несущая стому, как правило без формирования грыжевого мешка. Ложные парастомальные грыжи также называют подкожным пролапсом стомы.

Показания к операции:

Неотложные состояния: некроз, ишемия, перфорация, непроходимость.
Переходящая обструкция, язва кожи над грыжей, парастомальная боль.
Трудности ухода за стомой.

Существует три подхода в лечении парастомальных грыж (первые два имеют более историческое, чем практическое значение):

1. Первичная пластика местными тканями.

Имеет высокую частоту рецидивов и не является долгосрочным решением. Рекомендуется к применению при ущемлении парастомальной грыжи и нарушении кишечной проходимости. Также возможно применение данной методики при случайном обнаружении малой бессимптомной парастомальной грыжи во время операции по поводу другого заболевания.
Производится разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки до фасции, затем фасция очищается от окружающих тканей по окружности грыжевого дефекта. Грыжевой мешок вскрывается, производится ревизия органов грыжевого мешка и их вправление. Далее грыжевой мешок иссекается, и фасция над ним ушивается нерассасывающимся шовным материалом на кончике зажима, во избежание повреждения нижележащих петель кишки.

2. Перемещение стомы на противоположную сторону с пластикой грыжи.

Имеет более низкую частоту рецидивов по сравнению с первым способом. Как правило, стома перемещается на противоположную сторону живота с пластикой места грыжи сетчатым имплантом. Операцию транспозиции целесообразно выполнять в случае больших и гигантских парастомальных грыж, когда имеются гнойно-воспалительные осложнения или рецидив рака, требующие обширного иссечения тканей передней брюшной стенки в области стомы.

3. Пластика грыжи с помощью сетчатых имплантов.

Наиболее распространенный способ пластики при рецидивирующих парастомальных грыжах. Существует несколько вариантов расположения импланта: на поверхности апоневроза (on-lay), между мышечно-апоневротическим слоем и брюшиной (sub-lay), замещение дефекта мышечно-апоневротического слоя имплантом (in-lay) или же на внутренней поверхности париетальной брюшины (under-lay). Большинство авторов не рекомендуют к применению методику in-lay и on-lay, в связи с высоким процентом осложнений и рецидивов, склоняясь к применению способов sub-lay и under-lay. Установка сетчатого импланта возможна через лапаротомный или лапароскописекий доступ. Выбирается подходящий размер сетки и вырезается до нужного размера. Затем фиксируется узловыми п-образными швами по окружности. В качестве шовного материала чаще всего применяют PDS или Prolene.

При расположении импланта under-lay существует три наиболее применяемых подхода: keyhole technique — «техника замочной скважины», операция Sugarbaker и sandwich technique.
При использовании keyhole technique сетчатый имплант закрывает дефект в апоневрозе и окружает кишку, создавая подобие «замочной скважины».

Операция Sugarbaker заключается в том, что дефект в передней брюшной стенке со стороны брюшины закрывается сетчатым имплантом, который фиксируется к брюшине таким образом, что ход кишки идёт параллельно передней брюшной стенке и повышение внутрибрюшного давления не только не является фактором риска рецидива, а наоборот, дополнительно фиксирует кишку в тканях передней брюшной стенки.

Sandwich technique является комбинацией двух выше представленных техник. Сначала устанавливается сетчатый имплант по подобию «замочной скважины», который затем покрывается вторым сетчатым имплантом по методу Sugarbaker. Данная методика рекомендуется к применению при больших парастомальных грыжах.

Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и нажмите +

Источник